《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南(第三版)》要點之歐陽治創(chuàng)編

歐陽治創(chuàng)編2021.03.10 歐陽治創(chuàng)編2021.03.1007間0 治（pss，DVT）是血液在深脈內(nèi)不正凝結(jié)引的靜脈回流障礙性病，多發(fā)于下肢血栓脫落引起肺動脈栓塞（PE，DVT與E統(tǒng)稱為靜脈血栓栓塞癥（VTE）。是同種疾病在不同階段的表現(xiàn)形式。DVT的主不良反應(yīng)是PE和血栓后綜合征（PS），顯響的質(zhì)甚導(dǎo)致死。一、病因和危險因素DVT的主原因是靜壁損傷血流緩慢血液高凝狀。危險因包括原性因素（表1）和歐陽治創(chuàng)編2021.03.10 歐陽治創(chuàng)編2021.03.10歐陽治創(chuàng)編2021.03.10 歐陽治創(chuàng)編2021.03.10繼發(fā)性因素（表2）。DVT多見于大術(shù)或嚴(yán)創(chuàng)傷后、長臥床、肢制動、瘤患者等。表1深靜脈血栓形成的原發(fā)性危險因素抗凝血酶缺乏/先天性異常纖維蛋白原血癥/高同型半胱氨酸血癥/抗心磷脂抗體陽性/纖溶酶原激活物抑制劑過多/凝血酶原20210基異/Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ因子增高/蛋白C缺乏/V因子Leiden突變(活化蛋白C抵抗)/纖溶酶原缺乏/異常纖溶酶原血癥/蛋白S缺乏/Ⅻ因子缺乏表2深靜脈血栓形成的繼發(fā)性危險因素髂靜脈壓迫綜合征/損傷/骨折/腦卒中、癱瘓或長期臥床/高齡/中心靜脈留置導(dǎo)管/下肢靜脈功能不全/吸煙/妊娠/產(chǎn)后/Crohn病/合征/血液高凝狀(紅細(xì)胞增多癥Waldenstrom巨球蛋白血癥、骨髓增生異常綜合)/血小異常/手術(shù)與制動/長期使用雌激素/惡性腫瘤堯化療患者/肥胖/心、肺功能衰竭/長時間乘坐交通歐陽治創(chuàng)編2021.03.10 歐陽治創(chuàng)編2021.03.10歐陽治創(chuàng)編2021.03.10 歐陽治創(chuàng)編2021.03.10工具/口服避孕藥/狼瘡抗凝物/人工血管或血管腔內(nèi)移植物/VTE病史/重癥感染二、臨床表現(xiàn)根據(jù)發(fā)病時間DVT分急性期、急性期和慢性期。急性期是發(fā)病14d以內(nèi)；亞性期指病15～30d；發(fā)病0d以后慢；期DVT包括急性和亞急性。急性下肢DVT主要現(xiàn)為患肢突然腫、疼痛等，體患肢呈凹性水腫軟組織張增高、皮膚溫度高，在小后側(cè)和/或大腿內(nèi)側(cè)股三角區(qū)及患側(cè)窩有壓痛發(fā)病1～2周后，患肢可現(xiàn)淺靜脈顯或擴(kuò)張。栓位于腿肌肉靜叢時，Homas征和Neuhof征陽。嚴(yán)重的肢DVT，患者可出現(xiàn)青腫，是肢DVT中最重的情況臨床表為下肢極腫脹、劇痛、皮發(fā)亮呈青色、皮低伴有水，足背歐陽治創(chuàng)編2021.03.10 歐陽治創(chuàng)編2021.03.10歐陽治創(chuàng)編2021.03.10 歐陽治創(chuàng)編2021.03.10動脈搏動消失，全身反應(yīng)強(qiáng)烈，提問升高。如不及時處理，可發(fā)生休克和靜脈性壞疽。靜脈血栓一旦脫落，可隨血流漂流、堵塞肺動脈主干或分支，根據(jù)肺循環(huán)障礙的不同程度引起相應(yīng)E。為PTS，一般指急性下肢DVT6個月后，出現(xiàn)慢性下肢靜脈功能不全的臨床表現(xiàn)，包括患肢的沉重、脹痛、靜脈曲張、皮膚瘙癢、色素沉著、濕疹等，嚴(yán)重者出現(xiàn)下肢的高度腫脹、脂性硬皮病、經(jīng)久不愈的潰瘍。在診斷為下肢DVT最初2年內(nèi)即使經(jīng)規(guī)范的抗治療，仍約20%～55%的患位S，其中5%～10%的患者發(fā)展位嚴(yán)重的PTS，從而嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。三、診斷歐陽治創(chuàng)編2021.03.10 歐陽治創(chuàng)編2021.03.10歐陽治創(chuàng)編2021.03.10 歐陽治創(chuàng)編2021.03.10對于下肢DVT的診，無論臨表現(xiàn)典與否，均需一步的實室檢查影像學(xué)檢，明確診斷，免漏診和診。（一）輔助檢查1.血漿-：D-二聚體測定檢查的敏感性較高、特異性差?？捎糜诩毙訴TE的篩查、特殊情況下DVT的診、療效評和VTE復(fù)發(fā)的危險程度評估。2.彩色多普勒超聲檢查：靈較高是DVT診斷的首選法，適用于篩查和測。該檢對股腘脈血栓診的準(zhǔn)確率高（>90%），對周圍型小靜脈叢和央型髂靜脈血栓診的準(zhǔn)確率低。3.CT靜脈成像：主干下腔確用CTV及T肺動脈造影檢查，可增加VTE的確診率。歐陽治創(chuàng)編2021.03.10 歐陽治創(chuàng)編2021.03.10歐陽治創(chuàng)編2021.03.10 歐陽治創(chuàng)編2021.03.104.核磁靜脈成像：能準(zhǔn)確顯示髂、股、腘靜脈血栓。5.靜脈造影準(zhǔn)仍肢DVT的金準(zhǔn)。目前臨床上逐步用超檢查來替代靜脈影。（二）臨床可能性評估和診斷流程1.DVT的臨床可能性評估：肢VT診斷的臨床特征分（表3）。臨床可能：低度≤0；中度1～2分；高度≥3。2.DVT診斷流程：見圖1。推薦：對于血栓發(fā)病因素顯、癥體征典型的患者，選超聲檢。當(dāng)患無明顯血發(fā)生的誘因、癥體征不典、Wells評分為度能時，行-步。四、治療（一）DVT的早期治療歐陽治創(chuàng)編2021.03.10 歐陽治創(chuàng)編2021.03.10歐陽治創(chuàng)編2021.03.10 歐陽治創(chuàng)編2021.03.101.抗凝抗是DVT的基本治療?？梢种蒲?、利于血栓自溶和管腔再通，降低E率降低S發(fā)。藥括肝低肝素維素K拮抗和口凝后括直凝抑、Ⅹa因子制。（1）普素：治療，用時一始劑量為80～100U/kg靜脈推注，之后以10～20U·kg-1·h1每4～6凝（AT）板（T素5d后出現(xiàn)，在使用的第3～10天復(fù)血板計。（2）低子素如曲素等：使大多數(shù)血重次100U/kg，每12時1全。歐陽治創(chuàng)編2021.03.10 歐陽治創(chuàng)編2021.03.10歐陽治創(chuàng)編2021.03.10 歐陽治創(chuàng)編2021.03.10（3）維生素K拮抗劑（如華法林）：是期抗物測IR。量2.5～6.0mg/d,2～3天后始定R，當(dāng)R在2.0～3.0并持續(xù)24小時后停低分子肝素，繼續(xù)華法林治療。（4）直接a因子抑制劑：在國內(nèi)，利伐沙班已經(jīng)被批準(zhǔn)用于DVT的預(yù)防和治療，輕、中度腎功能不全的患者可以正常使用。推薦用法：前三周15mgBid，維劑為mD。（5）直Ⅱa因抑：阿加曲班：主要適用于急性期HIT及存在HIT風(fēng)險的患者。推薦一：早期DVT非腫患者，議直接使用新型口抗凝藥物如利伐班），或用低分子肝素聯(lián)維生素K拮抗劑，在INR達(dá)標(biāo)且穩(wěn)定24h后，停用分肝素。歐陽治創(chuàng)編2021.03.10 歐陽治創(chuàng)編2021.03.10歐陽治創(chuàng)編2021.03.10 歐陽治創(chuàng)編2021.03.10推薦二：早期DVT腫瘤者，建首選低分子肝素抗，也可以用維生素K拮抗劑或新型口服抗凝藥。高度懷疑DVT者，無禁忌，等待檢結(jié)果期間，可行抗凝治，然后據(jù)確診結(jié)決定是否繼續(xù)抗。有腎功不全的者建議使普通肝素、直接Ⅹa因子抑制劑。2.溶栓治療（1）溶栓藥物：尿激性的治好。常見一為4000U/kg，30min內(nèi)靜脈注繼以60～120萬U/d，持續(xù)72～96h，必時長至5～7d。重鏈激，栓效果好但敏反多出發(fā)率高重組織型溶原活劑溶效好出血生率低，重使。新溶藥包瑞替酶（rPA）、替普（TN-tA）等溶效果、歐陽治創(chuàng)編2021.03.10 歐陽治創(chuàng)編2021.03.10歐陽治創(chuàng)編2021.03.10 歐陽治創(chuàng)編2021.03.10單次給藥有效，使用方便，不需調(diào)整劑量，且半衰期長。（2）降纖藥物：常用血纖維血療DVT的安全性高。（3）溶栓治療的應(yīng)證：急性近端DVT（髂、股腘靜脈）全身狀好；預(yù)期命>1年。（4）：①溶栓藥物過敏；②近期2～4周）有活動性出血，包括嚴(yán)重的顱內(nèi)、胃腸、泌尿道出血；③近期接受過大手術(shù)、活檢、心肺復(fù)蘇、不能實施壓迫的穿刺；④近期有嚴(yán)重的外傷；⑤嚴(yán)重難以控制的高血壓（>160/110mmH）；⑥嚴(yán)重的肝腎功能不全；⑦細(xì)菌性心內(nèi)膜炎；⑧出血性或缺血性腦卒中病史者；⑨動脈瘤、主動脈夾層、動靜脈畸形患者；⑩年齡>75歲和妊娠者慎。歐陽治創(chuàng)編2021.03.10 歐陽治創(chuàng)編2021.03.10歐陽治創(chuàng)編2021.03.10 歐陽治創(chuàng)編2021.03.10溶栓方法：包括導(dǎo)管接觸性溶栓和系統(tǒng)溶栓。導(dǎo)管接觸性溶栓（T）優(yōu)勢明顯，能顯著提高血栓的溶解率，降低PS的發(fā)生率，治療時間短，并發(fā)癥少。為臨床首選的溶栓方法T要效。：（1）：（2）：（3）：3.手術(shù)取栓：是清除血栓有效治方法，可迅速解靜脈梗。常用Fogarty導(dǎo)管經(jīng)股靜脈取出髂靜脈血栓，用擠壓驅(qū)栓或順行取栓清除股腘靜脈血栓。4.機(jī)械血栓清除術(shù)：經(jīng)性術(shù)（PT主采旋輪體的打碎抽栓而迅除少負(fù)荷解脈的。歐陽治創(chuàng)編2021.03.10 歐陽治創(chuàng)編2021.03.10歐陽治創(chuàng)編2021.03.10 歐陽治創(chuàng)編2021.03.10推薦：對于急性期央型混合型DVT，對全身情況好預(yù)期生存≥1年、出血風(fēng)險小的患者，可首選T。行PMT與CT?；騊T、CDT等治療。對于病史7d以內(nèi)的中央型或混合型VT患者，全身情況好，無要臟器功能障礙，也用手術(shù)取。5.合并髂靜脈狹窄或閉塞的處理：推薦：成功行CT或栓影髂靜窄>%，建選張置，必采手髂塞。6.下腔靜脈濾器：推薦：對單純凝療的DVT患者不推薦常規(guī)應(yīng)用下靜脈濾器對于抗治療有禁或有并發(fā)癥或在充分凝治療情況下仍生PE者器.歐陽治創(chuàng)編2021.03.10 歐陽治創(chuàng)編2021.03.10歐陽治創(chuàng)編2021.03.10 歐陽治創(chuàng)編2021.03.10對置濾器：（1）下栓；（2）性DVT擬行T、PMT或手術(shù)取栓等血栓清除術(shù)者；3）具有急性DT、PE高危因素的行腹部、盆腔或下肢手術(shù)的患者。7.壓力治療：血栓清除后，患肢可使用間歇加壓充氣治療或彈力襪，以預(yù)防血栓復(fù)發(fā)。（二DVT的慢性期治療DVT患者長期抗凝治療以止血栓蔓和/或血栓復(fù)。1.抗凝治療：推薦一：對于不伴腫瘤下肢DVT或,使用口藥生素K拮抗。其中于一險初發(fā)DVT患者，抗凝治療3個月；無誘因首次近端DVT或E、的VTE患者抗凝3個月后，建議延長抗凝治歐陽治創(chuàng)編2021.03.10 歐陽治創(chuàng)編2021.03.10歐陽治創(chuàng)編2021.03.10 歐陽治創(chuàng)編2021.03.10療。推薦二：伴有腫瘤的下肢DVT或E分凝3個治療.維素K拮抗劑在整個治療過程中應(yīng)使IR持在2.0～3.0，需定期監(jiān)測。 2.其他治療：3.物：推：對于慢性期患，建議服靜脈活藥物，有條者可使用體循環(huán)動治療。五、血栓后綜合征的診斷、治療血栓后綜合征的治療：（1）壓力：是S的礎(chǔ)，于或善PTS癥狀。包分級壓襪（ECSs）和間氣治。（2）運動訓(xùn)練能減輕PTS的癥狀，提高患者生活質(zhì)量。（3）藥物治療：靜脈活性藥如黃酮或七葉皂苷類，可以在短期內(nèi)改善PS的癥狀，其長期有效性和安全性尚需進(jìn)一步評估。4）血管腔內(nèi)治療：現(xiàn)有的歐陽治創(chuàng)編2021.03.10 歐陽治創(chuàng)編2021.03.10歐陽治創(chuàng)編2021.03.10 歐陽治創(chuàng)編2021.03.10方法只能改善癥狀，無法恢復(fù)深靜脈已被破壞的結(jié)構(gòu)，而且缺乏大樣本10年以上遠(yuǎn)期療效結(jié)果，所以對于年齡較小預(yù)期壽命較長Villata評分為輕度和中度的患者，以保守治療為主。Villata評分為重度或發(fā)生靜脈性潰瘍，造影或T見下腔靜脈通暢，患側(cè)股腘