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衛(wèi)生室設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)申請書一、申請機構(gòu)基本情況機構(gòu)名稱：機構(gòu)法定代表人：機構(gòu)地址：機構(gòu)聯(lián)系電話：機構(gòu)類型：申請醫(yī)療機構(gòu)名稱：二、申請醫(yī)療機構(gòu)概況地址：面積：租賃性質(zhì)或物業(yè)證明：建筑材料：結(jié)構(gòu)形式：片區(qū)基本情況（人口，社區(qū)數(shù)量）：附近有無醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)：竣工日期：裝修情況：安全設(shè)施是否達到要求：三、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)設(shè)置方案科室名稱：科室面積：醫(yī)療服務(wù)范圍：醫(yī)療技術(shù)條件：醫(yī)療設(shè)備名稱及數(shù)量：醫(yī)療設(shè)備購置證明：人力資源配置：醫(yī)師、護士等專業(yè)人員證明專業(yè)技術(shù)人員證明醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)費用：醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時間：四、醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施情況基本醫(yī)療設(shè)施：衛(wèi)生室：門診：戶外窗口：廣告宣傳設(shè)施：醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施：環(huán)境衛(wèi)生：門診等候區(qū)：門診診室：醫(yī)療用品：配套設(shè)施：空氣凈化設(shè)備：醫(yī)療器械：緊急救護車：五、醫(yī)療服務(wù)流程患者預(yù)約和掛號：患者就診流程：醫(yī)生診斷和治療流程：醫(yī)技服務(wù)流程：六、擬安排人員情況醫(yī)師、護士等專業(yè)人員數(shù)量及資質(zhì)：專業(yè)技術(shù)人員數(shù)量及資質(zhì)：其他工作人員數(shù)量及資質(zhì)：七、申報材料組織機構(gòu)代碼證：法人身份證復(fù)印件：地產(chǎn)產(chǎn)權(quán)證書或房屋租賃合同復(fù)印件：稅務(wù)登記證明復(fù)印件：運行場所平面圖：設(shè)施設(shè)備購置證明復(fù)印件：高清攝像頭裝配位置說明：衛(wèi)生許可證復(fù)印件：出入證申請表八、申報流程準備申報材料在相關(guān)政府部門進行網(wǎng)上申報網(wǎng)上繳費線下提交紙質(zhì)材料部門審批領(lǐng)取證件九、承諾及其他附條件按照標準建設(shè)醫(yī)療服務(wù)中心嚴格按照國家衛(wèi)生部門的規(guī)定開展醫(yī)療服務(wù)申請機構(gòu)承諾按照規(guī)定作為相關(guān)部門的職責(zé)和義務(wù)不得以不正當?shù)氖侄位蛘叻椒ǚ欠I利十、申

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