中醫(yī)住院病歷體格檢查基本內(nèi)容

住院病歷體格檢查基本內(nèi)容1.生命體征：體溫搏吸壓2.一般情況望神：神志精神狀況情望色：面容色澤病容望形：發(fā)育營養(yǎng)體型體質(zhì)望態(tài)：體位姿勢(shì)步態(tài)聲音：語言清晰度語言強(qiáng)弱如前輕后重、低微異常聲音如咳嗽、呃逆噯氣、哮鳴、吟氣味：是否正常有無特殊氣味舌象：舌體的形態(tài)、舌下脈絡(luò)、舌色、苔質(zhì)、苔色、有液脈象：各種脈象3.皮膚、粘膜包括色、彈性、溫度白、疤痕、腫物、血管征、蜘色素沉著等，并明確記錄其、大小及程度。4.全身淺表淋巴結(jié)有無瘰疬（核），若有，應(yīng)記錄其大小、活動(dòng)度、部位、數(shù)目、壓痛、質(zhì)地等。5．頭部及其器官頭部：有無畸形、腫物、壓痛、頭發(fā)情況（疏密、色澤、分布），有無癤、癬、疤痕眼：眉毛（有無脫落）、睫毛（有無倒睫）、眼瞼（水腫、下垂、閉合、斜）、眼球（活動(dòng)情況、震顫、斜視）、結(jié)膜（充血、水腫、蒼白、出血、濾泡）、鞏膜（黃染、充血）、角膜（渾濁、瘢痕、反射）、瞳神（大小、兩側(cè)是否等大、等圓、得神、失神、神1/5呆）、對(duì)光反射等耳：耳廓形狀，外耳道是否通暢，有無分泌物，乳突有無壓痛，聽力情況鼻：有我畸形，中隔偏曲或穿孔，有無鼻甲肥大或阻塞，鼻腔分泌物性狀，出部位、數(shù)量），竇有無壓痛及嗅況等口腔：口唇（顏色、皰疹、皸裂、潰瘍），牙齒（齲齒、缺齒、義齒、殘根、并注明其位置），齒齦（色澤、腫脹、溢膿、出血、鉛線、萎縮），口腔粘膜有無發(fā)疹、出血潰瘍及腮腺導(dǎo)管口情況，扁桃體（大小及有無充血和分泌物、假膜），咽（充血及反射等），懸雍垂是否居中.6．頸部：頸部是否對(duì)稱，有無抵抗強(qiáng)直、壓痛、腫塊，活動(dòng)度是否受限。頸動(dòng)脈有無異常搏動(dòng)及雜音，頸靜脈有無怒張。有無肝頸靜脈回流征。氣管位置是否居中。有無癭瘤（如有，應(yīng)描述其形態(tài)、硬度、壓痛，有無結(jié)節(jié)、震顫及雜音）7.胸部胸廓：是否對(duì)稱，有無畸形、局部隆起、凹陷、壓痛，有無水腫、皮下氣腫、腫塊，筋脈有無怒張及回常乳房：大小，有無紅腫、橘皮樣外觀、壓痛，有無結(jié)節(jié)、腫塊，若有應(yīng)記錄其部位、大小、活動(dòng)度、數(shù)質(zhì)地肺臟：呼吸類型、動(dòng)度（兩側(cè)對(duì)比是否對(duì)稱）、呼吸速度和特征、肋間隙（增寬、變窄、隆起、凹陷）。語顫摩擦音、皮下氣腫、捻發(fā)音。叩診音（清音、濁音、鼓音、實(shí)音、異常者應(yīng)注明部位）。肝濁音界、肺下界、呼吸時(shí)肺下緣移動(dòng)度。呼吸音的性質(zhì)（肺泡音、支氣管肺泡音、管狀性呼吸音）、強(qiáng)度（減弱、增強(qiáng)、消失）、有無干濕啰音，語音傳導(dǎo)有無異常。有2/5無胸膜摩擦音、哮鳴音。心臟：心尖搏動(dòng)的性質(zhì)及位置（最強(qiáng)點(diǎn)），有無震顫或摩擦音（部位、時(shí)間和強(qiáng)度）。心臟左右濁音界（見下表）。心臟搏動(dòng)的節(jié)律、頻率，心音強(qiáng)弱、右cm） 肋間 左（cm）IIIIIVV鎖骨距正中線（）m分裂，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二音與主動(dòng)脈瓣區(qū)第二音的比較，額外心音、奔馬律等。有無心臟雜音及雜音的部位、性質(zhì)、心動(dòng)周期的傳導(dǎo)方向。、何處最響、強(qiáng)度。心包摩擦音。心律不齊時(shí)應(yīng)比較心率和脈率。血管：橈動(dòng)脈的頻率、節(jié)律，有無奇脈，股動(dòng)脈及肱動(dòng)脈有無槍擊音。毛細(xì)血管搏動(dòng)征，射槍音，水沖脈，動(dòng)脈異常搏動(dòng)Durziez征（杜羅濟(jì)埃征）。8.腹部視診：對(duì)稱、大小、膨隆、凹陷、呼吸運(yùn)動(dòng)、皮疹、色素、條紋、疤痕、體毛、臍疝、靜脈曲張與血流方向、胃腸蠕動(dòng)波、腹圍測(cè)量（有腹水或腹部包塊時(shí)）觸診：腹部柔軟、緊張，有無壓痛、反跳痛（壓痛部位及其程度），拒按或喜按。叩診：有無移動(dòng)性濁音、包塊（部位、大小、形態(tài)、軟硬度、壓痛、移動(dòng)度）聽診：鼓音，有無移動(dòng)性濁音。腸鳴音，有無氣過水聲，血管雜音及其部位、性質(zhì)等。3/5肝臟：大小、質(zhì)地、邊緣鈍或銳、壓痛。表面光滑與否，有無結(jié)節(jié)。肝濁音界。如有肝腫大，應(yīng)圖示。膽囊：觸及、大小、形壓痛。脾臟：可否觸及、大小、硬度、壓痛、表面光滑度及邊緣鈍或銳。肝濁音界。如有脾臟腫大，應(yīng)圖示。腎臟：、硬度、叩擊痛動(dòng)度。膀胱：可否觸及、上界，輸尿管。9.直腸肛門直腸：根據(jù)進(jìn)行檢查。肛門：有腫、痔瘡、裂口、瘺脫肛。10.外生殖器男性莖、陰囊有脹、硬結(jié)、潰及形態(tài)改變。女性：需要由婦科醫(yī)生檢查。11.柱有無畸形直、叩擊痛，活動(dòng)度受限，兩側(cè)肌肉有無、壓痛12.肢肌力、肌張力，有無外傷、骨折、肌萎縮。關(guān)節(jié)有無紅腫、疼痛、壓痛、積液、脫臼、活動(dòng)度，有無畸形（強(qiáng)直），下肢有無水腫、靜脈曲張。指（趾）甲（榮枯、色澤、形）13.神經(jīng)系統(tǒng)感覺覺、溫度覺覺、音叉振動(dòng)及關(guān)節(jié)位置覺運(yùn)動(dòng)：肌肉有無緊張及萎縮，有無癱瘓（部位和程度，系遲緩性或痙攣性），有無不正常的動(dòng)作，共濟(jì)運(yùn)動(dòng)及步態(tài)如何。淺反射：腹壁反射，趾反射，及肛門反射深反射：三頭肌射，橈骨骨膜反射腱反射腱反射4/5病理反射：在