肝性腦病病例討論培訓課件

患者男，58歲，嘔血，黑便4天，神志恍惚3天。4天前患者因進食較硬食物，嘔吐咖啡色物約350ml，排出黑色大便3次/日，速到醫(yī)院就診。治療過程中患者出現(xiàn)多言多語、躁動不安、吐詞不清、神志恍惚等表現(xiàn)。該患者肝硬化病史10年，曾因腹水多次住院治療。體格檢查：T36.3℃，P58次/分，BP90/60mmHg，慢性肝病面容，嗜睡，回答問題不切題，理解力、計算力減退、定向力差，腹壁可見靜脈曲張，脾在肋下2cm，撲翼樣震顫（+），踝痙攣（+）。輔助檢查：血糖及電解質正常，血氨為108μmol/L，B超檢查顯示脾腫大，食管吞鋇檢查顯示食管靜脈曲張，肝功能檢查正常。護理評估護理診斷急性意識障礙：與血氨升高，干擾腦細胞能量代謝引起大腦功能紊亂有關。營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量，與肝功能衰竭，消化吸收障礙，限制蛋白攝入有關。照顧者角色緊張：與病人意識障礙有關。知識缺乏：缺乏相關護理知識。護理目標護理措施臥床休息有腹水時協(xié)助半臥位，下肢水腫嚴重時，協(xié)助患者抬高下肢，以利水腫消退。注意患者安全，防止因乏力或腹水量多而導致摔傷、碰傷。飲食護理1、每日總熱量保持在6.3～8.4kJ，以碳水化合物為主?；杳圆∪艘员秋?5%葡萄糖液供給熱量，既可減少組織蛋白質分解產(chǎn)氨，又有利于促進氨與谷氨酸結合形成谷氨酰胺而降低血氨。

2、蛋白質的供給：昏迷時禁用蛋白質，病情好轉或清醒后可逐步增加蛋白質飲食，每天20g，以后每隔3—5天增加重10g，全日蛋白質<30—40g，給予支鏈氨基酸為主的豆制品（即植物性蛋白），不用動物性蛋白。但短期內(nèi)不能超過40-50g/d.（3）脂肪的供給：脂肪盡量少用，因脂肪可延緩胃的排空。3、維生素的供給：食物配制應注意含豐富維生素如維生素C、B、K、E等，不宜用維生素B6，因其可使多巴在周圍神經(jīng)處轉為多巴胺，影響多巴進入腦組織，減少中樞神經(jīng)的正常遞質。

4、注意水、電解質的平衡：肝性腦病多有水潴留傾向，水不宜攝人過多，一般每日2000ml左右。對有腦水腫可疑的病人，尤應限制。除腎功能有障礙者，鉀應補足，但鈉鹽要限制。正確記錄出入量，按需要測定血鈉、鉀、氯化物、血氨、尿素等。消除誘因，減少吸收1、避免使用鎮(zhèn)靜安眠藥、麻醉劑等，以防抑制大腦和呼吸中樞，造成缺氧加重肝臟損害。2、防止大量輸液，過量輸液可導致低血鉀、稀釋性低鈉血癥,腦水腫等，從而加重肝性腦病等。避免快速利尿及大量放腹水，防止有效循環(huán)血量減少及大量蛋白質和水電解質丟失，肝臟損害加重。3、避免使用含氮藥物、催眠藥、麻醉藥及對肝臟有毒的藥物。煩躁不安或抽搐者，可注射地西泮5～10mg，忌用水合氯醛、嗎啡、硫噴妥鈉等藥物。4、注意保持水、電解質和酸堿平衡。避免使用快速和大量的排鉀利尿劑和大量放腹水。5、防止感染。感染可加重肝臟吞噬、免疫及解毒功能的負荷，并引起機體分解代謝增高，使氨的產(chǎn)生和耗氧量增加。5、保持大便通暢，便秘使氨及其它有毒物質在腸道內(nèi)停留時間過長，促進毒物吸收，可用生理鹽水加食醋保留灌腸。忌用肥皂水灌腸，因其為堿性，可增加氨的吸收。7、上消化道出血可使腸道產(chǎn)氨增多，故出血停止后也應灌腸和導瀉，以清除腸道內(nèi)積血，減少氨的產(chǎn)生。8、禁食或限食者，避免發(fā)生低血糖。用藥護理

(1)使用谷氨酸鈉或谷氨酸鉀時，應注意觀察尿量、腹水和水腫狀況，尿少時慎用鉀劑，明顯腹水和水腫時慎用鈉鹽。應用精氨酸時，滴注速度不宜過快，以免引起流涎，面色潮紅與嘔吐。

(2)應用苯甲酸鈉時注意有無飽脹、腹絞痛、惡心、嘔吐等。

(3)根據(jù)醫(yī)囑及時糾正水、電解質、酸堿失衡，做好出入量的記錄。

(4)保護腦細胞功能，可用冰帽降低顱內(nèi)溫度，以減少耗氧量。遵醫(yī)囑快速滴注高滲葡萄糖、甘露醇以防治腦水腫心理護理1.評估照顧者存在的困難和應對能力:與照顧者建立良好的關系，了解他們的基本情況，如年齡、教育程度、護理知識、經(jīng)濟實力、在家庭中的地位等，以及存在的具體困難，如時間上、體力上、經(jīng)濟上、照顧知識和能力上的困難，或是家庭成員關系的問題等，以正確估計照顧者所具備的應對能力。2.給照顧者提供各種社會支持:對照顧者表示關心和信任，給予情感上的支持。對其照顧病人所起的重要作用給予積極肯定，使其確定自我價值。與照顧者討論其他可能的資源和社會支持，如病人的工作單位、居委會等。告訴照顧者一些可以利用的條件，如社區(qū)服務設施、交通情況等。幫助解決經(jīng)濟上的困難或安排人力分擔照顧任務。3.協(xié)助照顧者制定照顧計劃:與照顧者一起討論護理問題，讓其了解本病的特點，做好充分的心理準備。幫助照顧者合理安排時間，制定一個切實可行的照顧計劃，將各種需要照顧的內(nèi)容和方法進行講解和示范，幫助照顧者進入角色。健康指導1.讓病人認識到疾病嚴重性和自我護理保健的重要性。2.鼓勵病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。3.向