【基層常見疾病診療指南】2019頭暈眩暈基層診療指南(實踐版)

【基2019）一、概述（一）定義一直以來國內(nèi)外存在多種頭暈或眩暈的定義或分類方式隨著頭暈/眩暈基礎(chǔ)和臨床研究的發(fā)展，頭暈、眩暈的概念有了很大的更新，二者內(nèi)容界定清晰，每一種癥狀具有一定的特異性，便于臨床統(tǒng)一界定標(biāo)準(zhǔn)[1,2,3,4]。頭暈（dizziness）：（非眩暈性）頭暈，是指空間定向能力受損或障礙的感覺沒有運動的虛假或扭曲的感覺即無或非旋轉(zhuǎn)性的感覺。眩暈（vertigo）：（內(nèi)在的）眩暈，是指在沒有自身運動時的自身運動感覺或在正常頭部運動時扭曲的自身運動感覺涵蓋了虛假的旋轉(zhuǎn)感（旋轉(zhuǎn)性眩暈及其他虛假感覺如搖擺傾倒浮動、彈跳或滑動（非旋轉(zhuǎn)性眩暈）。頭暈的定義不包括眩暈性感覺眩暈和頭暈術(shù)語是明確區(qū)分的在患者描述的癥狀中一些癥狀可以共存或依次出現(xiàn)如眩暈合并頭暈一個癥狀的存在并不排斥同時合并存在其他的癥（如患者存在眩暈的癥狀，不排斥患者還可以并存非眩暈性頭暈）。（二）分類在病因?qū)W診斷方面國內(nèi)較多采用既有解剖部位又有疾病性質(zhì)的分類[1,2,3,4,5]分為前庭系統(tǒng)性頭暈/眩（前庭周圍性頭暈/眩暈、前庭中樞性頭暈/眩暈）和非前庭系統(tǒng)性頭暈/眩暈（眼源性、本體感覺性、全身疾病性和頸源性）。臨床常以腦干前庭神經(jīng)核為界將前庭系統(tǒng)劃分為前庭周圍系統(tǒng)和前庭中樞系統(tǒng)，對應(yīng)不同的臨床表現(xiàn)，分別稱為前庭周圍性頭暈/眩暈和前庭中樞性頭暈/眩暈。其中大部分為周圍性頭暈/眩暈占50%~70%，預(yù)后結(jié)果常常較好；小部分為中樞性頭暈/眩暈，占20%~30%，但預(yù)后常常較差，嚴(yán)重時危及生命。前庭周圍性頭暈/眩暈與前庭中樞性頭暈/眩暈二者的鑒別要點見表1。前庭周圍性頭暈/眩暈主要由前庭器官和第八對顱神經(jīng)病變引起；前庭中樞性頭暈/眩暈主要為前庭中樞性結(jié)構(gòu)病變引起，包括前庭神經(jīng)核以上傳導(dǎo)通（常為腦干小腦或前庭皮層及皮層下白質(zhì)；非前庭系統(tǒng)性頭暈/眩暈主要由于各種原因損傷維持平衡的其他系統(tǒng)如眼部和頸部本體感覺系統(tǒng)患者多表現(xiàn)為頭暈和姿勢性癥狀。二、發(fā)病機制人體平衡的維持主要依靠由前庭系統(tǒng)視覺系統(tǒng)和本體感覺系統(tǒng)組成的平衡三聯(lián)其中前庭系統(tǒng)是維持平衡感知機體與周圍環(huán)境之間關(guān)系的最重要器官。大部分頭暈/眩暈疾病主要由該系統(tǒng)通路病變損壞或受刺激后導(dǎo)致。三、診斷、鑒別診斷與轉(zhuǎn)診（一）診斷頭暈/眩暈疾病的病因診斷中病史問診至關(guān)重要，根據(jù)病史可使70%~80%的患者明確診斷方向。在詳細(xì)的病史詢問、體格檢查之后有針對性地選擇輔助檢查進行診斷佐證綜合分析得出病因診斷。1．病史問診：詳細(xì)全面的病史問診能夠為頭暈/眩暈的診斷提供重要依據(jù)針對"暈"的癥狀問診應(yīng)包括以下方面內(nèi)容：起病形式及發(fā)作頻率、表現(xiàn)形式（暈的性質(zhì)）、持續(xù)時間、誘發(fā)因素、伴隨癥狀，此外還需詢問既往史、用藥史及家族史。須高度警惕的一些診斷陷阱：無常規(guī)神經(jīng)科體格檢查陽性發(fā)現(xiàn)（如偏癱、言語障礙等）的眩暈不一定就是周圍性眩暈，伴有聽力損害的眩暈也不一定是周圍性眩暈。（1）起病形式、發(fā)作頻率：分為急性單次持續(xù)性、反復(fù)發(fā)作性、慢性持續(xù)性。①急性單次持續(xù)性：常見于前庭神經(jīng)炎、伴眩暈的突發(fā)性聾、后循環(huán)卒中等。②反復(fù)發(fā)作性包括良性陣發(fā)性位置性眩（benignparoxysmalpositionalvertigoBPPV）、前庭性偏頭痛、梅尼埃病、前庭陣發(fā)癥、短暫性腦缺血發(fā)作（transientischemicattack，TIA）、驚恐發(fā)作、癇性發(fā)作、發(fā)作性共濟失調(diào)Ⅱ型等。③慢性持續(xù)性：慢性進行性加重常見于顱內(nèi)占位性疾?。ㄈ缒X干、小腦腫瘤中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病和副腫瘤性亞急性小腦變性等，慢性穩(wěn)定性常見于精神心理性頭暈[如持續(xù)性姿勢知覺性頭暈（persistentpostural-percepturaldizziness，PPPD）]、雙側(cè)前庭神經(jīng)病慢性中毒等此外許多全身系統(tǒng)性疾病如低血壓、貧血睡眠呼吸暫停綜合征等藥物源性也會表現(xiàn)為慢性持續(xù)性頭暈，尤其老年人需注意。（2）表現(xiàn)形式（"暈"的性質(zhì)）：頭暈、眩暈的表現(xiàn)形式參考本指南中定義內(nèi)容。此外，臨床上患者還常主訴一些易與頭暈、眩暈混淆的癥狀，在進行頭暈或眩暈的概念區(qū)分時需要進行鑒別。①暈厥前（presyncope）狀態(tài)：指大腦血液供應(yīng)普遍下降后出現(xiàn)黑矇、快失去意識知覺、即將暈倒的感覺。暈厥前狀態(tài)常伴發(fā)頭昏沉、胸悶、心悸、乏力等癥狀。②頭昏：概念相對含糊，常指頭重腳輕、身體漂浮、眼花等。與眩暈最主要的區(qū)別是患者無自身或外界環(huán)境的運動錯覺。③前庭-視覺癥狀[2]（vestibulo-visualsymptoms）：由于前庭病變或視覺-前庭相互作用產(chǎn)生的視覺癥狀包括運動的虛假感覺、視景的傾斜及因前庭功（而非視力喪失相關(guān)的視覺變（模糊?？杀憩F(xiàn)為振動幻視、視覺延遲、視覺傾斜或運動引發(fā)的視物模糊。④姿勢性癥狀[2（posturalsymptoms指發(fā)生在直立體（如站位）時，與維持姿勢穩(wěn)定相關(guān)的平衡癥狀，可表現(xiàn)為不穩(wěn)感和摔倒感。姿勢癥狀發(fā)生在直立體位（坐、站、行），但不包括改變體位時與重力有關(guān)的一系列癥狀（如"站起來"這一動作）。（3）持續(xù)時間：①數(shù)秒鐘：常見于BPPV、前庭性偏頭痛、梅尼埃病晚期、前庭陣發(fā)癥、外淋巴瘺、上半規(guī)管裂綜合征、心律失常等。②數(shù)分鐘：常見于TIA、前庭性偏頭痛、驚恐發(fā)作等。③數(shù)十分鐘~數(shù)小時：常見于梅尼埃病、前庭性偏頭痛、TIA等。④數(shù)天：常見于前庭神經(jīng)炎、迷路炎、伴眩暈的突發(fā)性聾、前庭性偏頭痛、腦血管病或脫髓鞘病等。⑤數(shù)月~數(shù)年：常見于精神心理性頭暈（如PPPD）、雙側(cè)前庭病、慢性中毒、中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病等。（4）誘發(fā)因素BPPV常與頭位或體位變化有關(guān)，如起床、翻身、低頭仰頭時出現(xiàn)前庭性偏頭痛發(fā)作期也可出現(xiàn)與頭位或體位變化有關(guān)的頭暈直立性低血壓嚴(yán)重椎基底動脈狹窄可在站立體位時誘發(fā)長期嗜煙酒史為動脈粥樣硬化疾病的危險因素情緒不穩(wěn)、失眠、入睡困難、早醒或多夢，常見于合并或并發(fā)精神心理性頭暈（如PPPD）；月經(jīng)前期或月經(jīng)期出現(xiàn)，伴隨偏頭痛，常見于前庭性偏頭痛；Valsalva動作（排便、屏氣）、大聲等誘發(fā)的眩暈可見于外淋巴瘺、上半規(guī)管裂綜合征等。（5）伴隨癥狀：伴隨癥狀對于鑒別診斷有重要作用。①自主神經(jīng)癥狀惡心嘔吐心動過緩血壓變（升高或降低、腸蠕動亢進、便意頻繁，因前庭迷走神經(jīng)反射功能亢進所致，常見于前庭周圍性眩暈和部分前庭中樞性眩暈疾病。②耳部癥狀：耳鳴、耳悶脹感、聽力下降或聽覺過敏可見于梅尼埃??；眩暈伴聽力下降及耳或乳突疼痛可見于突發(fā)性聾、迷路炎、中耳炎，偶可見于小腦前下動脈供血區(qū)梗死等。③中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：復(fù)視、構(gòu)音障礙、面部及肢體感覺、運動障礙或共濟失調(diào)提示腦干小腦病變?nèi)缂毙哉聿刻弁闯掷m(xù)存在需警惕椎基底動脈夾層上述癥狀急性發(fā)作并持續(xù)存在提示可能后循環(huán)梗死或出血緩慢出現(xiàn)持續(xù)存在的面部及肢體感覺運動障礙或共濟失調(diào)提示顱頸交界區(qū)畸形、遺傳性或獲得性小腦性共濟失調(diào)。④心血管癥狀：心悸、胸悶、胸痛、面色蒼白、暈厥提示心臟病變可能，如急性冠脈綜合征或心律失常、肺栓塞。⑤精神情緒癥狀：緊張、擔(dān)心、坐立不安、情緒低落、恐懼、睡眠障礙（如入睡困難、易醒、早醒）等提示可能合并或并發(fā)焦慮、抑郁狀態(tài)，或PPPD。⑥眼部癥狀：雙眼復(fù)視提示腦干、眼動神經(jīng)、眼外肌或神經(jīng)肌肉接頭病變；單眼復(fù)視、單眼黑矇、單眼視力下降、斜視等提示眼球、眼內(nèi)肌或視神經(jīng)病變。⑦頸部癥狀：頸肩痛、與頸部活動相關(guān)的頭暈/眩暈、上肢或手指麻木，可能提示頸椎關(guān)節(jié)不穩(wěn)、頸椎病、顱頸部發(fā)育異常。（6）既往史及家族史：①既往高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙飲酒、心腦血管病史的急性頭暈/眩暈患者需先鑒別腦血管病。②既往有耳部疾病史，如慢性中耳炎的患者，后期易并發(fā)迷路炎、瘺管形成等。③顳骨骨折、外淋巴瘺常有外傷手術(shù)史。④藥物使用史有助于鑒別藥物所致的頭暈/眩暈以及藥物所致的體位性低血壓老年人中藥物不良反應(yīng)引起的頭暈值得重視尤其注意有無近期新增加藥物也可能是導(dǎo)致患者頭暈不適的原因容易導(dǎo)致頭暈不適的藥物有抗癲癇藥物如卡馬西平、鎮(zhèn)靜藥如氯硝安定、抗高血壓藥物如普萘洛爾、利尿劑如呋塞米等。⑤暈動病患者常有暈車暈船史前庭性偏頭痛患者常有頭痛眩暈家族史或暈車史。⑥前庭性偏頭痛梅尼埃病遺傳性小腦性共濟失調(diào)患者可有家族史。結(jié)合發(fā)病形式及病變部位的綜合分析對病因診斷有一定提示作用，常見病因見表2。2．體格檢查：在頭暈/眩暈的臨床診斷思路中，需要優(yōu)先除外腦干小腦病變所致惡性中樞性眩暈疾病因此需要注意提示中樞病變的體征當(dāng)出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征時轉(zhuǎn)診神經(jīng)科就診。頭暈/眩暈患者一定注意檢查聽力，如發(fā)現(xiàn)急性聽力下降，請耳鼻喉科會診。除提示中樞病變的典型體征外，還應(yīng)注意神經(jīng)-耳科專項檢查（表3），尤其注意眼球位置、眼球運動、眼球震顫的檢查。對于急性發(fā)作的頭暈/眩暈患者，為了快速識別惡性眩暈，應(yīng)注意重點查體（表4）。此外，基層醫(yī)院普通門診常會接診以慢性頭暈為主訴就診的患者。對慢性持續(xù)性姿勢性頭暈或平衡障礙的患者需要進行較為系統(tǒng)的頭暈/眩暈查體，尤為重點關(guān)注臥立位血壓、眼球運動、眼震、共濟運動、姿勢步態(tài)、深感覺、平衡功能的檢查，因為此類頭暈需要較多方面的鑒別診斷以除外慢性雙側(cè)前庭病變各種原因所致的小腦性或感覺性共濟失調(diào)等。3．輔助檢查：頭暈/眩暈疾病的病因很多，輔助檢查的選擇應(yīng)根據(jù)病史和體格檢查而定（具體建議參見指南完整版）。基層醫(yī)院需根據(jù)各醫(yī)院所配備的檢查設(shè)備酌情選擇如不具備相應(yīng)檢查設(shè)備建議轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院。血液指標(biāo)檢查，如血常規(guī)、肝腎功能、血糖、血脂、電解質(zhì)篩查貧血或電解質(zhì)代謝紊亂必要時甲狀腺功能免疫學(xué)指標(biāo)檢查篩查甲狀腺功能亢進或甲狀腺功能減退免疫功能異常心肌酶學(xué)檢查除外心肌梗死等。臨床上大多數(shù)出現(xiàn)眩暈的患者不需要實驗室檢查?；加新约膊。ɡ缣悄虿?，高血壓）的患者可能需要血糖和電解質(zhì)檢測。懷疑前庭功能障礙的患者除進行前庭功能檢查外還應(yīng)進行聽力學(xué)檢測對所有眩暈患者尤其伴隨耳鳴聽力下降或耳悶脹等癥狀，均應(yīng)進行純音測聽檢查單側(cè)聽力下降者更應(yīng)予以重視根據(jù)純音測聽圖，可以很好地區(qū)分傳導(dǎo)性聾和感音神經(jīng)性聾。基層醫(yī)院醫(yī)生對頭暈/眩暈診療不建議常規(guī)進行影像學(xué)檢查，情況允許可轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院的耳鼻喉?？苹蛏窠?jīng)科進一步診療但對于急性眩暈起病，迅速出現(xiàn)意識障礙的患者高度懷疑為小腦出血時，首選頭部CT檢查。此外精神心理評估有助于識別慢性持續(xù)性頭暈患者的情緒心理因素懷疑暈厥或暈厥前的患者應(yīng)進行心電圖動態(tài)心電圖監(jiān)測等心臟相關(guān)檢查，懷疑癲癇性眩暈時可行腦電圖檢查。注意出現(xiàn)以下情況常常提示中樞損害可能應(yīng)立即轉(zhuǎn)診至綜合醫(yī)院或上級醫(yī)療機構(gòu)進行頭顱MRI檢查：（1）起病急驟，在幾秒內(nèi)即出現(xiàn)眩暈癥狀，并呈持續(xù)性。（2）急性眩暈并出現(xiàn)頭痛，尤其是位于單側(cè)后枕部的新發(fā)頭痛。（3）急性眩暈并出現(xiàn)明顯耳聾癥狀者，其臨床癥狀不符合梅尼埃病表現(xiàn)，考慮突發(fā)性聾伴眩暈需要排除小腦前下動脈供血區(qū)卒中時。（4）急性眩暈，體格檢查頭脈沖試驗正常。（5）急性眩暈，體格檢查發(fā)現(xiàn)任何中樞損害體征。（6）單側(cè)聽力進行性下降，臨床需要排除聽神經(jīng)瘤時。4．急診室頭暈/眩暈診斷流程：急診室頭暈/眩暈診斷流程見圖1。此處急診室頭暈/眩暈包括急診中常見的急性和發(fā)作性頭暈/眩暈疾病。注a急診室頭暈/眩暈包括急診中常見的急性和發(fā)作性頭暈/眩暈疾病BPPV良性陣發(fā)性位置性眩暈HINTS誘發(fā)性眼震、頭脈沖、眼偏斜；TIA短暫性腦缺血發(fā)作圖1急診室頭暈/眩暈診斷流程（二）鑒別診斷1．常見的不同類型的頭暈/眩暈疾病的臨床特征及注意事項見表5，表6，表7。2．其他原因頭暈/眩暈疾?。海?）頸源性頭暈：既往一些醫(yī)生常將頭暈/眩暈，尤其老年人頭暈的常見原因歸結(jié)于頸椎病這樣的認(rèn)識需要糾正多數(shù)國內(nèi)外專家對頸源性頭暈的概念和機制仍持謹(jǐn)慎的態(tài)度[28,29,30]。頸源性頭暈不應(yīng)代指某一種疾?。ㄈ珙i椎病），而可能是頸部相關(guān)結(jié)構(gòu)（頸椎、肌肉、神經(jīng)、血管等）損害導(dǎo)致的頭暈/眩暈類型的總稱。推測有3種病理機制參與了頸源性頭暈的發(fā)生，包括旋轉(zhuǎn)性椎動脈閉塞頸部交感神經(jīng)損傷以及頸部本體覺損傷旋轉(zhuǎn)性椎動脈閉塞是指當(dāng)頭頸部轉(zhuǎn)向一側(cè)時椎動脈受到牽拉或被壓迫在側(cè)支循環(huán)缺乏的情況下導(dǎo)致一過性后循環(huán)血流的下降其本質(zhì)為后循環(huán)缺血。此外，頸部本體覺異常，多與揮鞭樣損傷相關(guān)。對頸源性頭暈的深入認(rèn)識需要更多的臨床研究提供證據(jù)。（2）藥物引起的頭暈/眩暈[31,32,33]：很多藥物可能導(dǎo)致頭暈/眩暈的不良反應(yīng)機制可能與耳毒性低血壓低血糖中樞鎮(zhèn)靜、骨骼肌松弛等機理有關(guān)。藥物源性頭暈/眩暈特點多為發(fā)生于用藥一定時期以后（過敏反應(yīng)例外）；頭暈/眩暈產(chǎn)生較快，但很少呈發(fā)作性；周圍環(huán)境不穩(wěn)，有顛簸不定的感覺，較少是旋轉(zhuǎn)性的，可伴或不伴眼球震顫；由于受損部位不一或有所側(cè)重，故癥狀各異。①影響心臟導(dǎo)致低血壓體位性低血壓尖端扭轉(zhuǎn)型室速等的藥物或毒物：如酒精、毒品、Ⅰa類抗心律失常藥物、抗癡呆藥物、抗癲癇藥物、抗組胺藥（鎮(zhèn)靜劑）、抗高血壓藥物、抗感染藥（抗流感藥、抗真菌藥、喹諾酮類藥）、抗帕金森病藥物、治療注意力缺陷/多動的藥物、洋地黃甙、雙嘧達莫、硝酸鹽、磷酸二酯酶5型抑制劑、骨骼肌松弛劑、鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白-2抑制劑、抗膽堿能藥等。②中樞抗膽堿能作用藥物如骨骼肌松弛劑泌尿和胃腸道解痙劑。③小腦毒性藥物：如抗癲癇藥、苯二氮類藥物、鋰劑。④引發(fā)低血糖的藥物：如降糖藥、β腎上腺素受體阻滯劑。⑤耳毒性藥物：如氨基糖苷類、抗風(fēng)濕藥。（3病因不明的頭暈/眩暈疾病由于對疾病認(rèn)識的局限性以及患者處于疾病的不同階段目前仍有部分頭暈/眩暈患者的病因不明。對于此類患者經(jīng)過仔細(xì)的問診和查體以及必要的輔助檢查排除惡性疾病之后，應(yīng)該密切隨訪。（三）轉(zhuǎn)診頭暈/眩暈患者出現(xiàn)以下情況時建議基層醫(yī)生將患者轉(zhuǎn)診至綜合醫(yī)院或上級醫(yī)療機構(gòu)。1．緊急轉(zhuǎn)診：（1）出現(xiàn)意識障礙或合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累的體征時，如復(fù)視、肢體無力或肌張力異常、肢體或軀干共濟失調(diào)、嚴(yán)重平衡失調(diào)、交叉性或偏身感覺障礙構(gòu)音障礙吞咽困難飲水嗆咳視野缺損、霍納綜合征。如患者有血壓過高、異常呼吸及意識變化等，需適當(dāng)控制血壓、穩(wěn)定生命體征后盡快首先轉(zhuǎn)診神經(jīng)科。（2）急性眩暈伴隨以下表現(xiàn)：伴隨頭痛，尤其是位于單側(cè)后枕部的新發(fā)頭痛體格檢查頭脈沖試驗正常建議首先轉(zhuǎn)診神經(jīng)科診療。伴隨聽力下降考慮突發(fā)性聾伴眩暈建議首先轉(zhuǎn)診耳鼻喉?？圃\療。（3）頭部CT顯示有可能需要手術(shù)治療的腦干小腦出血的患者，應(yīng)盡早轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院神經(jīng)科或神經(jīng)外科治療。2．普通轉(zhuǎn)診：（1）懷疑有器質(zhì)性疾病，需要較為復(fù)雜的專業(yè)檢查設(shè)備或診斷評估如單側(cè)聽力進行性下降需要進一步影像學(xué)檢查排除聽神經(jīng)瘤等占位性疾病時，建議首先轉(zhuǎn)診耳鼻喉科。（2）慢性持續(xù)性頭暈患者，如為雙側(cè)前庭病變所致，可轉(zhuǎn)診至康復(fù)專科進行連續(xù)個體化的前庭康復(fù)方案治療。（3）患者病情遷延，頭暈癥狀持續(xù)存在不緩解，對初步經(jīng)驗性治療反應(yīng)不佳，建議首先轉(zhuǎn)診神經(jīng)科。（4）合并嚴(yán)重精神或心理異常（如自傷、自殺傾向）建議轉(zhuǎn)診精神?？啤Ｋ?、治療（一）治療原則1．急性期或發(fā)作期治療：如基層醫(yī)院暫時無法轉(zhuǎn)診患者，眩暈發(fā)作期可使用以下藥物治療，臨床常用藥物見表8。（1）前庭抑制劑：如抗組胺類、苯二氮類、抗膽堿能類，可有效控制眩暈急性發(fā)作，原則上使