中國血液凈化的現狀與對策

中國血液凈化(jìnghuà)的現狀與對策解放軍總醫(yī)院腎臟病?？漆t(yī)院腎臟疾病國家(guójiā)重點實驗室陳香美第一頁，共五十一頁。精選ppt提綱我國終末期腎病防治的關鍵問題中國與美國透析登記系統(tǒng)特點分析(fēnxī)2011全國血液凈化登記情況血液凈化臨床研究進展防治ESRD的對策和展望第二頁，共五十一頁。精選ppt腎臟病防治的核心(héxīn)任務早期診斷延緩進展防治CKD并發(fā)癥改進血液凈化技術減少尿毒癥發(fā)生提高治療率第三頁，共五十一頁。我國慢性(mànxìng)腎臟病防治的關鍵問題慢性腎臟病患者數量多，危害大我國慢性腎臟病患者超過1億尿毒癥患者100～200萬如果全部尿毒癥患者接受血液凈化治療，每年醫(yī)療費用1000億尿毒癥救治率低下目前接受血液凈化治療的患者不足30萬，仍有80%以上尿毒癥患者因經濟原因不能接受血液凈化治療而無奈(wúnài)死亡減少尿毒癥發(fā)生，提高尿毒癥救治率，是我國腎臟病防治(fángzhì)的核心任務第四頁，共五十一頁。我國血液(xuèyè)透析治療率及覆蓋率低美國(měiɡuó)2016/pmp日本1892/pmp韓國664/pmp菲律賓400/pmp巴西356/pmpESRD患者(huànzhě)的血液透析治療率與社會經濟發(fā)展水平密切相關臺灣地區(qū)1920/pmp上海552/pmp，北京486/pmp中南地區(qū)103/pmp西南地區(qū)65/pmp西北地區(qū)27/pmp大陸地區(qū)血液透析患者減少的原因：經濟原因沒能接受血液透析治療治療延遲而發(fā)生合并癥、早期死亡現有的血液透析中心及血液透析設備數量無法滿足需要第五頁，共五十一頁。精選ppt提綱我國終末期腎病防治的關鍵問題中國與美國透析登記系統(tǒng)特點分析2011全國血液凈化(jìnghuà)登記情況血液凈化研究新進展防治ESRD的對策和展望第六頁，共五十一頁。精選ppt美國透析登記系統(tǒng)(xìtǒng)的特點--USRDS美國腎臟病數據系統(tǒng)(USRDS)產生的年度報告是目前(mùqián)腎臟病界引用最多的文獻資料USRDS始建于1988年；登記對象主要為ESRD患者；由美國(měiɡuó)國立衛(wèi)生研究院（NIH）糖尿病、腎臟及泌尿疾病分會提供基金和管理；USRDS不僅涉及美國國內，近年來還涵蓋了其他數十個國家或地區(qū)的發(fā)病率數據(包括我國的臺灣地區(qū))。第七頁，共五十一頁。精選ppt美國透析登記系統(tǒng)(xìtǒng)的特點--USRDS描述ESRD患病人群的特征；描述ESRD的發(fā)病率和患病率以及死亡率和發(fā)病率的趨勢(qūshì)；研究ESRD患者人口學、治療模式和疾病的關系；為腎臟病研究提供新的領域以及為研究者提供基本的研究數據。USRDS數據(shùjù)內容第八頁，共五十一頁。精選ppt美國透析登記系統(tǒng)(xìtǒng)的特點--USRDSMedicalEvidenceForm：患者進入腎臟替代治療時填寫；記錄了患者性別、年齡(niánlíng)等一般資料以及進入透析前的疾病情況、治療情況和進入透析時重要的化驗指標。ClaimData醫(yī)生接診患者時填寫;記錄患者每次就診的診斷名稱、輔助檢查、使用的藥物及采用的治療手段。USRDS主要(zhǔyào)的數據來源第九頁，共五十一頁。精選ppt美國ESRD患者的腹膜透析只占5%；在2009年新接受(jiēshòu)腹膜透析治療的患者占6%UnitedStatesRenalDataSystem2011AnnualDataReport美國腹膜透析應用(yìngyòng)情況（USRD2011年度報告）第十頁，共五十一頁。美國腹膜透析應用(yìngyòng)情況（USRD2011年度報告）UnitedStatesRenalDataSystem2011AnnualDataReport2009年美國(měiɡuó)ESRD患者新增加腹膜透析的患者為7094人；總的腹膜透析患者為27522人第十一頁，共五十一頁。各國腹膜透析應用(yìngyòng)情況（USRD2011年度報告）UnitedStatesRenalDataSystem2011AnnualDataReport香港地區(qū)為最高（78.1%）墨西哥（57.6%）新西蘭（35%）哥倫比亞(ɡēlúnbǐyà)（31.8%）瑞典（23.6%）2005—2009年接受腹膜透析的患者占腎臟替代(tìdài)治療的比例第十二頁，共五十一頁。腹膜透析患者的住院(zhùyuàn)情況（USRD2011年度報告）UnitedStatesRenalDataSystem2011AnnualDataReport1993-2009年，腹膜(fùmó)透析患者的全因住院率下降了14%，住院天數由18.1天/年下降至11.8天/年第十三頁，共五十一頁。中國(zhōnɡɡuó)血透、腹透登記系統(tǒng)采用3級權限管理衛(wèi)生部醫(yī)政司閱讀所有數據權限建立和管理省級用戶省廳級用戶(yònghù)透析中心(zhōngxīn)用戶一級二級三級閱讀所轄透析中心數據權限建立和管理所轄透析中心用戶增加、修改、刪除本單位信息維護單位信息和設備檢測記錄第十四頁，共五十一頁。精選ppt中國(zhōnɡɡuó)血液凈化病例登記系統(tǒng)的特點收集的數據項目更豐富：除國際上血透登記系統(tǒng)常見的信息外，我們增加了對透析中心規(guī)模、透析設備及工作人員的登記；參與登記透析中心數多：由于有政府政策法規(guī)的保證，目前已有3600余家透析中心參與登記，登記覆蓋率較高；登記數據結構更完善：透析登記數據不僅有橫斷面數據，而且還有隊列隨訪數據，數據內容更全面。采用實時(shíshí)登記制度：對患者信息采用實時登記制度，避免回顧性登記造成患者信息的丟失及不準確。第十五頁，共五十一頁。精選ppt完善的透析登記(dēngjì)系統(tǒng)應具備的條件政府的持續(xù)支持政策的強制保證方便有效的登記(dēngjì)系統(tǒng)充足資金的投入醫(yī)護人員的熱情與配合完善規(guī)范的管理團隊系統(tǒng)維護數據稽查和監(jiān)督數據統(tǒng)計(tǒngjì)數據報告撰寫與發(fā)行中國透析登記的優(yōu)勢美國數據系統(tǒng)具備的優(yōu)勢，我們仍需改善和提高第十六頁，共五十一頁。精選ppt提綱我國終末期腎病防治的關鍵問題中國與國際透析登記系統(tǒng)特點分析2011全國血液(xuèyè)凈化登記情況血液凈化臨床研究進展防治ESRD的對策和展望第十七頁，共五十一頁。精選ppt2011年血液(xuèyè)透析登記情況年份透析中心數透析機臺數實際存活在透例數數據截止日期2010年3,58326,361154,0412010-12-312011年3,69630,053170,3762011-12-31增加1133,69216,335第十八頁，共五十一頁。精選ppt2011年血液透析登記(dēngjì)情況2011年血液透析患者年齡及性別(xìngbié)分布情況201年底(niándǐ)存活患者平均年齡53.8±15.33歲，男女比為1.45:1第十九頁，共五十一頁。精選ppt2011年血液透析登記(dēngjì)情況國產(guóchǎn)20.7%(2010年:18.9%)，進口79.3%(2010年:81.1%)高通量21.4%(2010年:18.8%)，低通量78.6%(2010年:81.2%)透析膜面積(miànjī)透析膜材料百分比聚砜膜52.8%聚甲基丙烯酸甲酯膜3.3%其它合成膜11.9%醋酸纖維膜28.7%血仿膜1.1%其它2.1%0.2%23.5%48.3%24.6%2.9%＜1.21.2～1.4～1.6～＞1.8透析器使用情況第二十頁，共五十一頁。精選ppt2011年血液(xuèyè)透析登記情況達標標準(biāozhǔn)：透析前血壓≤140/90mmHg；血紅蛋白≥110g/L；轉鐵蛋白飽和度≥20%；鐵蛋白100-800ug/L；白蛋白>40g/L；血鈣2.10-2.37mmol/L;

血磷；PTH150-300og/ml。2010年2011年平均值達標率平均值達標率透析前血壓(mmHg)147/8639.1%148/8539.2%血紅蛋白(g/L)89.118.4%92.423.0%轉鐵蛋白飽和度(%)28.664.7%29.365.7%鐵蛋白(ug/L)370.663.3%373.864.6%白蛋白(g/L)36.333.9*%37.536.9%血鈣(mmol/L)2.0836.7%2.1237.9%血磷(mmol/L)2.0132.9%2.033.4%PTH(pg/ml)437.324.2%409.523.4%第二十一頁，共五十一頁。精選ppt2011年血液透析登記(dēngjì)情況原發(fā)疾病2010年新導入2011年新導入原發(fā)性腎小球疾病55.7%54.2%糖尿病腎病17.3%19.4%高血壓腎損害9.6%9.9%腎結石3.0%2.8%多囊腎病2.7%2.7%其它11.7%10.9%2011年新導入患者(huànzhě)41,760例，平均年齡53.0歲，男女比2010為1.5:1。第二十二頁，共五十一頁。精選ppt2011年中國腹膜透析登記(dēngjì)情況——全國登記數量截止2011年12月31日，全國腹膜(fùmó)透析登記病例數為27245例。登記病例數量持續(xù)增長。第二十三頁，共五十一頁。精選ppt2011年中國腹膜透析登記情況——全國各地區(qū)(dìqū)病例及醫(yī)院登記數量華東,1209744%西北，14235%西南，14355%東北，21768%華北，21818%中南，793329%列次地區(qū)登記病例數登記醫(yī)院數1華東地區(qū)120974932中南地區(qū)79332063華北地區(qū)2181674東北地區(qū)2176555西南地區(qū)1435666西北地區(qū)142351合計27245938第二十四頁，共五十一頁。精選ppt省患者人數省患者人數江蘇2584北京520上海2589天津517廣東3650海南405浙江2880黑龍江358遼寧1520云南385湖南1413內蒙古296山東1500寧夏262安徽1097吉林298河南1002新疆258四川812重慶183湖北813山西168陜西755貴州55福建744新疆建設兵團40河北680青海42江西703甘肅66廣西650西藏02011年中國腹膜透析登記情況——各省病例(bìnglì)登記數量第二十五頁，共五十一頁。精選ppt患者(huànzhě)基本情況全國共登記腹膜透析患者27245例性別比例(bǐlì)(男:女)：1:1.2

平均年齡：53.7±15.3歲血壓：145±22/86±18mmHg

血紅蛋白：92.9±20.6g/L

白蛋白：34.5±5.3g/L第二十六頁，共五十一頁。精選ppt提綱我國終末期腎病防治的關鍵問題中國與美國透析登記系統(tǒng)特點分析2011全國血液凈化登記情況血液凈化臨床(línchuánɡ)研究進展防治ESRD的對策和展望第二十七頁，共五十一頁。精選ppt長時間透析治療(zhìliáo)可能改善患者存活率選擇DOPPS研究中37414例院內透析的患者，所有患者都為一周(yīzhōu)透析3次，每次透析時間在120至420分鐘，平均隨訪19個月，回歸分析不同透析時間患者生存率。研究結果提示，長時間透析患者存活率高于短時間透析患者，且長時間透析患者血紅蛋白、血磷、血白蛋白及透析前血壓等指標都優(yōu)于短時透析患者，提示長時間透析更有益于患者的治療。第二十八頁，共五十一頁。精選ppt血液透析和腹膜透析患者生存率無顯著(xiǎnzhù)差異1991-2004年加拿大腎臟替代治療登記系統(tǒng)35625例患者病例(bìnglì)資料，隨訪至2007年底，比較血液透析和腹膜透析患者的生存率。研究發(fā)現，血液透析和腹膜透析患者總體生存率無明顯差別，只是在65歲以上的女性糖尿病患者中，腹膜透析的生存率比血液透析高25%。第二十九頁，共五十一頁。精選ppt提早(tízǎo)透析時間對患者并無明顯益處2011年AJKD發(fā)表的文章調查了大洋洲772例透析患者，發(fā)現早期開始透析治療患者（GFR:10-14ml/min)治療費用高于晚開始透析（GFR:5-7ml/min)的患者，但生活(shēnghuó)質量并無明顯改善。2010年新英格蘭雜志發(fā)表的一篇隨機對照研究，按照患者進入透析時的GFR，將828例成年透析患者分為早期透析組（GFR:10-14ml/min)和晚期透析組（GFR:5-7ml/min)，比較分析透析開始(kāishǐ)時間和預后的關系，發(fā)現早開始(kāishǐ)透析并未改善患者的生存率和預后。第三十頁，共五十一頁。精選pptrt-PA可有效(yǒuxiào)改善透析導管使用時間2011年新英格蘭雜志發(fā)表的一篇隨機對照研究，分析使用重組組織型纖維蛋白酶原激活劑作為(zuòwéi)封管藥物對導管使用的影響，發(fā)現一周使用一次rt-PA封管相對于傳統(tǒng)的一周三次肝素封管，可以明顯減少導管功能不良和感染發(fā)生率。第三十一頁，共五十一頁。精選ppt高超濾率可增加(zēngjiā)透析患者心血管死亡率Jennifer等人利用HEMO研究的數據分析了透析超濾率與患者全因死亡和心血管疾病死亡發(fā)生率的關系。研究發(fā)現(fāxiàn)超濾率超過13ml/h/kg時，患者的全因死亡率和心血管死亡率明顯升高。第三十二頁，共五十一頁。精選pptDOPPS研究進入中國——2010年研究方法：前瞻、隨機、抽樣研究對象：隨機選取不同地域不同類型的透析中心（具備一定規(guī)模的透析中心，患者數>20），每個透析中心隨機選取20-40個患者；主要的研究方向(fāngxiàng)：實踐模式對患者預后的影響患者預后死亡率住院治療血管通路生存質量DOPPS的研究(yánjiū)設計患者人口統(tǒng)計學資料患者的合并疾病實踐模式2010年初DOPPS在中國的北京、上海、廣州三個城市開展試點研究，隨機選取了45家透析中心（其中三甲醫(yī)院比例平均為56%），每家中心患者抽樣數為13-40。第三十三頁，共五十一頁。精選pptDOPPS（2009-2011）CNRDS（2011）美國大洋洲日本中國年齡>55歲70%72%80%64%48%透析齡>4年37%45%64%45%29%原發(fā)病為糖尿病的比例43%33%32%20%16%新導入原發(fā)病為糖尿病49%39%45%29%19%心血管并發(fā)癥發(fā)生率72%60%54%69%體重指數（18-24）34%39%71%72%68%DOPPS在中國的初步研究結果

第三十四頁，共五十一頁。精選ppt每周透析<3次的患者特征中國(n=346)歐洲-澳大利亞-新西蘭(n=95)日本(n=58)北美(n=139)年齡(y)58.768.664.867.1女性比例(%)5247

3356透析齡(y)3.33.23.12.7BMI(kg/m2)21.624.621.227.0透析治療時間(min)252.6224.4206.0201.5透析血液流速(ml/min)231.8306.0195.6395.1血清鈣Alb(mg/dl)8.79.28.99.1血清白蛋白(g/dl)4.03.73.73.9血清PTH(pg/ml)388.4287.4147.8295.9血清磷(mg/dl)6.345.025.274.85血紅蛋白(g/dl)10.211.310.111.3ESRD的致病原因是糖尿病的患者%15204748透析后BUN(mg/dl)16.218.924.415.2DOPPS在中國的初步研究結果

第三十五頁，共五十一頁。精選ppt每周透析=3次的患者特征中國(n=983)歐洲-澳大利亞-新西蘭(n=3772)日本(n=1491)北美(n=4559)年齡(y)59.666.064.762.8女性比例(%)45413844發(fā)病年份(y)5.14.98.74.1BMI(kg/m2)21.926.021.128.5透析治療時間(min)239.6246.1238.4218.1透析血液流速(ml/min)235.1316.8202.1410.3血清鈣Alb(mg/dl)9.29.29.29.2血清白蛋白(g/dl)3.93.73.73.8血清PTH(pg/ml)376.8315.0161.7373.7血清磷(mg/dl)6.024.965.475.33血紅蛋白(g/dl)10.611.510.411.5ESRD的致病原因是糖尿病的患者%24313251Kt/V≥1.2,%*72908193透析后BUN(mg/dl)15.717.221.115.0DOPPS在中國的初步研究結果

第三十六頁，共五十一頁。精選ppt如何合理的進行抽樣，反映中國透析治療的真實情況；國外的治療指南(zhǐnán)是否適用于中國透析患者

需要結合借鑒(jièjiàn)CNRDS的數據結果合理借鑒DOPPS在中國的研究結果

第三十七頁，共五十一頁。精選ppt丙肝陽性(yángxìng)的ESRD患者行HD或PD生存率相同Bose等通過ANZDATA（澳大利亞新新西蘭腎病數據庫）的分析，發(fā)現1994-2008年間(niánjiān)的424例在開始透析時即有丙肝陽性的病人中，無論HD或PD，他們的全因死亡率是相似的。第三十八頁，共五十一頁。精選ppt低的血紅蛋白水平(shuǐpíng)與PD患者死亡相關Molnar對9269例ESA治療的腹透患者進行(jìnxíng)了血紅蛋白水平的分析，發(fā)現降低的(<11g/L)而非高的血紅蛋白水平與PD患者的死亡率（全因和心血管病）相關。第三十九頁，共五十一頁。精選ppt模型預測(yùcè)3年內腹膜透析死亡率Wagner等研究5447例來自UKRenalRegistry的初始PD病例，發(fā)現通過患者的基本情況、并發(fā)癥、實驗室數據可以建立公式，相當(xiāngdāng)精確的預計PD患者的3年死亡率。第四十頁，共五十一頁。精選ppt課題(kètí)負責單位：解放軍總醫(yī)院血液(xuèyè)凈化質量改進及腎臟疾病(jíbìng)十二五支撐計劃項目——課題8項目組織單位：衛(wèi)生部科教司

臨床應用評價研究2012.0~2015.12課題編號：2011DAI10B08第四十一頁，共五十一頁?？傮w研究(yánjiū)目標整合國內資源，建立腎臟病防治研究的新型組織模式、專業(yè)隊伍、研究平臺和基地，促進腎臟病防治研究的可持續(xù)發(fā)展提高慢性腎臟病的早期診治水平，規(guī)范腎臟疾病診治，減少合并癥，降低尿毒癥發(fā)生率建立血液凈化設備及產品評價、示范應用基地，研制適合(shìhé)中國國情的血液凈化新產品，降低治療費用，提高尿毒癥患者救治率和生存率第四十二頁，共五十一頁。任務設置及課題(kètí)目標建立覆蓋全國的終末期腎病患者人群動態(tài)監(jiān)測網點；構建血液凈化質量控制和患者管理的信息化網絡，探索新型血液凈化管理模式，實現醫(yī)療資源的合理利用。持續(xù)評價、改進全國血液凈化病例信息登記模式的關鍵技術，獲得縱向全國性血液凈化的動態(tài)數據。明確(míngquè)我國尿毒癥的病因疾病構成、并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率及其死亡危險因素，為國家制定相應政策提供數據。完成2～3種國產腹膜透析液和自動腹膜透析機的評價、改良和推廣，降低腹膜透析費用20%以上，大幅度提高我國尿毒癥患者的救治率。第四十三頁，共五十一頁。任務設置(shèzhì)及課題目標完成2～3種血液透析設備和3～4種血液透析器/濾器的臨床應用評價，并提出改進意見。提出國家血液凈化行業(yè)評價標準，為國家制定產業(yè)政策提供幫助。解析血液透析患者的危險因素和有效防治策略，提出中國血液透析充分性評價方法和標準，提高血液透析充分性達標率5%以上。提出腹膜透析的腹膜炎和腹膜失功的防治方案，減少(jiǎnshǎo)腹膜透析并發(fā)癥的發(fā)生。第四十四頁，共五十一頁。提綱我國終末期腎病防治的關鍵問題中國與美國透析登記(dēngjì)系統(tǒng)特點分析2011全國血液凈化登記情況