肺癌切除術(shù)圍手術(shù)風(fēng)險控制與獲益_第1頁
肺癌切除術(shù)圍手術(shù)風(fēng)險控制與獲益_第2頁
肺癌切除術(shù)圍手術(shù)風(fēng)險控制與獲益_第3頁
肺癌切除術(shù)圍手術(shù)風(fēng)險控制與獲益_第4頁
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肺癌切除術(shù)圍手術(shù)(shǒushù)風(fēng)險控制與獲益

——干預(yù)COPD改善肺功能第一頁,共四十四頁。整理課件內(nèi)容(nèiróng)綱要肺癌與COPD1噻托溴銨改善肺功能臨床研究

2天晴速樂處方簡介3第二頁,共四十四頁。整理課件肺癌圍手術(shù)(shǒushù)期關(guān)注肺功能目前觀點主張在重度COPD合并肺癌患者中,以肺病灶楔形或局部(júbù)切除術(shù)為宜,但有肺功能損傷的肺癌病人被排除在手術(shù)治療之外COPD不僅是肺癌發(fā)生的危險因索,而且與肺癌患者的預(yù)后有關(guān)慢性阻塞性肺癌患者心肺儲備功能低下,術(shù)后的并發(fā)癥(尤其是肺部并發(fā)癥)相應(yīng)增多,是影響圍術(shù)期安全的危險因子KearneyDJ.Chest1994;105:753–9.BolligerCT.Functionalevaluatiooofthelungresectioncandidate.EurRespirJ,1998,l1:198—21第三頁,共四十四頁。整理課件肺癌(fèiái)合并COPD延誤手術(shù)機會慢性阻塞性肺疾病(COPD)是我國的常見病和多發(fā)病,一些肺癌患者常合并嚴重(yánzhòng)的COPD而喪失手術(shù)治療機會資料顯示:肺癌病人合并有慢阻肺(COPD)者高達50~70%(國內(nèi)高達80%)慢性阻塞性肺疾病合并肺癌行肺葉切除后呼吸(hūxī)功能變化中華結(jié)核和呼吸感染1998年第11期第0卷第四頁,共四十四頁。整理課件合并(hébìng)COPD會增加術(shù)后并發(fā)癥KroenkeK.Postoperativecompicationsafterthoraceandmajorabdominalsurgeryinpatientswithandwithoutobstructivelungdisease.Chest,1993.104:1445-145123%4%2%19%“Kroenke”報道在胸部和上腹部(fùbù)手術(shù)中第五頁,共四十四頁。整理課件重度COPD手術(shù)(shǒushù)風(fēng)險增加24.5%71.4%第六頁,共四十四頁。整理課件呼吸功能障礙、術(shù)后漏氣時間延長(>7天)肺部感染、缺氧、肺不張、肺水腫、肺栓塞咳痰困難、手術(shù)傷口(shāngkǒu)裂開、切口疝術(shù)后疼痛加重COPD發(fā)作、呼吸困難肺功能(gōngnéng)保護不利對術(shù)后的危害第七頁,共四十四頁。整理課件

肺癌合并慢性阻塞性肺病并非手術(shù)的禁忌證。正確(zhèngquè)、積極的圍術(shù)期處理是減少患者術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵因素。Liptay統(tǒng)計,有效的圍術(shù)期處理可使術(shù)后肺部并發(fā)癥下降50%

LiptayM,F(xiàn)ryw.Complicationsfrominductionregimensforthoracicmalignancies.Periopera一tiveconsiderations.ChestSurgClinNorthAm1999,9:79—9KroenkeK.OperativeriskinDatientswithsevere0bstructiyepulm0narydisease_ArchInternMed.1992,152:967—971.積極(jījí)保護肺功能減少術(shù)后并發(fā)癥第八頁,共四十四頁。整理課件針對各種影響因素采取(cǎiqǔ)綜合性保護措施以維護肺的功能為目標,將不利影響減到最小,幫助手術(shù)患者安全渡過圍手術(shù)期保護措施要從術(shù)前開始,貫穿于術(shù)中和術(shù)后

如何保護(bǎohù)肺功能第九頁,共四十四頁。整理課件控制COPD急性發(fā)作,在緩解期手術(shù),抗感染祛痰(qūtán)、解痙、吸氧等吸入支氣管擴張劑:抗膽堿能藥、茶堿對于氣道高反應(yīng)的患者:抗膽堿能藥、糖皮質(zhì)激素等功能鍛煉:深慢呼吸、吹皮球戒煙:術(shù)前至少禁煙2周主要保護肺功能(gōngnéng)的措施第十頁,共四十四頁。整理課件

術(shù)后FEV1%小于60%是預(yù)測術(shù)后呼吸并發(fā)癥及其發(fā)生率的一個(yīɡè)指標

而低于40%則是不能被接受的1、LickerMJ.Ann.Thorac.Surg.2006;81:1830–7.2、Guidelinesontheselectionofpatientswithlungcancerforsurgery.Thorax2001;56:89–108.3、ColiceGL,Chest2007;132:161S–77S.楊魯民等2004年第44卷第27期山東(shāndōnɡ)醫(yī)藥FEV1預(yù)測(yùcè)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率第十一頁,共四十四頁。整理課件術(shù)前加強對肺功能評估與監(jiān)測提高COPD診斷率,加大對COPD的干預(yù)增加肺功能儲備保障圍手術(shù)(shǒushù)期呼吸道通暢

以上是降低手術(shù)風(fēng)險、降低術(shù)后并發(fā)癥提高手術(shù)質(zhì)量的重要措施!如何確保(quèbǎo)手術(shù)成功第十二頁,共四十四頁。整理課件內(nèi)容(nèiróng)綱要肺癌與COPD

1噻托溴銨改善肺功能臨床研究

2天晴速樂處方簡介3第十三頁,共四十四頁。整理課件噻托溴銨藥理(yàolǐ)機制

第十四頁,共四十四頁。整理課件

膽堿能性氣道收縮是引起COPD氣流受限、氣體陷閉、肺過度充氣(chōnɡqì)的主要可逆機制第十五頁,共四十四頁。整理課件作用機制:正常氣道有一定的膽堿能張力使氣道輕微收縮在COPD,氣道狹窄,同樣程度的膽堿能張力會導(dǎo)致氣道阻力(zǔlì)

明顯增加*抗膽堿能藥通過阻斷乙酰膽堿和M受體的結(jié)合而發(fā)揮效應(yīng)正常

COPD乙酰膽堿迷走神經(jīng)張力增高

Poiseuille流體力學(xué)定律:R=8Lη/Лr4

R指流體流經(jīng)管道所遇到的阻力,η指某種流體的粘滯系數(shù)(在人體是空氣,應(yīng)視為不變量)L指管理(guǎnlǐ)長度(在某一人體應(yīng)視為不變量)r指流體流經(jīng)管道的半徑第十六頁,共四十四頁。整理課件

可逆因素中央和外周氣道平滑肌

的收縮支氣管內(nèi)炎癥細胞的聚集、粘液的分泌和血漿滲出物運動時肺動態(tài)(dòngtài)充氣過度

不可逆因素(yīnsù)氣道纖維化性狹窄肺泡破壞使彈性回縮力減弱

肺泡支撐破壞使小氣道關(guān)閉

COPD治療主要(zhǔyào)針對可逆因素姚婉貞,徐永健,主編。《慢性阻塞性肺疾病》,北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2007年,第一版第十七頁,共四十四頁。整理課件18

氣道內(nèi)膽堿受體亞型

副交感神經(jīng)(jiāogǎn-shénjīng)結(jié)節(jié)后膽堿能神經(jīng)(shénjīng)氣道平滑肌神經(jīng)(shénjīng)肌肉接頭節(jié)前膽堿能神經(jīng)

加速神經(jīng)纖維傳導(dǎo)抑制乙酰膽堿釋放引起平滑肌收縮和粘液分泌理想的抗膽堿能藥是:選擇性拮抗M1和M3受體而不影響M2受體第十八頁,共四十四頁。整理課件噻托溴銨對M3選擇性更強異丙托溴銨

0.11 0.035 0.26噻托溴銨 14.60 3.600 34.70

中國(zhōnɡɡuó)倉鼠卵細胞上人毒蕈堿受體解離(jiělí)半衰期(小時)

M1 M2 M3

DisseBetal.LifeSci(1999)第十九頁,共四十四頁。整理課件用于治療(zhìliáo)COPD的抗膽堿能藥短效抗膽堿藥長效抗膽堿藥常用的支擴藥異丙托溴銨非選擇性M受體阻斷噻托溴銨高M3受體選擇性阻斷引起支氣管平滑肌舒張和腺體分泌減少完全起效時間30-60分鐘30分鐘作用維持時間6-8小時24小時第二十頁,共四十四頁。整理課件引自:HanselT/BarnesP.AnAtlasofCOPD.2004

氣道上皮中樞神經(jīng)系統(tǒng)迷走神經(jīng)副交感神經(jīng)節(jié)AChAChACh炎癥細胞介質(zhì)粘膜下腺膽堿能受體刺激物(如吸煙、細菌、病毒)氣道平滑肌收縮粘液分泌過多BarnesPJ.MechanisminCOPD.Chest2000:117;10s-14s第二十一頁,共四十四頁。整理課件膽堿能神經(jīng)(shénjīng)氣道平滑肌收縮(shōusuō)粘液(zhānyè)分泌氣道反應(yīng)性增高ACh乙酰膽堿噻托溴銨氣道平滑肌舒張氣道反應(yīng)性降低粘液分泌減少第二十二頁,共四十四頁。整理課件噻托溴銨除支擴作用(zuòyòng)還具有的獨特藥理作用(zuòyòng):具有抗炎作用(zuòyòng),噻托溴銨可以拮抗乙酰膽堿誘導(dǎo)的炎癥反應(yīng)具有抗氣道重塑作用,噻托溴銨抗纖維細胞增生等作用保護氣道重塑噻托溴銨對金屬蛋白酶有抑制作用噻托溴銨抑制呼吸合胞病毒(RSV)繁殖噻托溴銨可降低痰、血與尿液中的鎖鏈素第二十三頁,共四十四頁。整理課件抗膽堿能藥與β2受體激動劑抗膽堿藥的作用優(yōu)勢安全性更好β2受體激動劑有較明顯心臟和中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮副作用長期使用無受體耐受現(xiàn)象(xiànxiàng),可以長期使用β2受體激動劑長期使用有受體耐受現(xiàn)象異丙托溴銨曾被推薦為“黃金標準”治療藥噻托溴銨從受體選擇性、作用時間、安全性、有效性等方面全面替代異丙托溴銨第二十四頁,共四十四頁。整理課件噻托溴銨的臨床(línchuánɡ)研究

第二十五頁,共四十四頁。整理課件國外噻托溴銨治療(zhìliáo)COPD的結(jié)論UPLIFT(對肺功能的潛在長期療效研究)5593例中重度COPD患者為期4年治療證實:1、能顯著推遲(tuīchí)患者首次急性加重的發(fā)生時間2、減少每年加重次數(shù)3、降低急性加重導(dǎo)致患者住院的風(fēng)險和治療期間死亡的風(fēng)險4、能明顯持續(xù)提高患者的健康相關(guān)生活質(zhì)量5、明顯降低呼吸道和心臟合并癥發(fā)生率,具有良好安全性第二十六頁,共四十四頁。整理課件

肺癌伴有COPD患者術(shù)前應(yīng)用(yìngyòng)吸入性噻托溴銨的臨床研究Respirology.14(5):675-679,July2009

SEIICHIKOBAYASHI,SATOSHISUZUKI,HIROMICHINIIKAWA,TAKAFUMISUGAWARAANDMASARUYANAIDepartmentsofRespiratoryMedicineandThoracicSurgery,JapaneseRedCrossIshinomakiHospital,Ishinomaki,Japan第二十七頁,共四十四頁。整理課件

該研究回顧了102名原發(fā)性肺癌要實施擇期手術(shù)病人。在37名合并有COPD病人中,有36名在入院后才被診斷合并COPD

其中24名肺癌伴有中、重度COPD患者術(shù)前接受了噻托溴銨治療,并在使用(shǐyòng)噻托溴銨前、后兩周及術(shù)后三個月接受肺功能檢查Respirology.14(5):675-679,July2009

第二十八頁,共四十四頁。整理課件Respirology.14(5):675-679,July2009

第二十九頁,共四十四頁。整理課件Respirology.14(5):675-679,July2009

第三十頁,共四十四頁。整理課件Respirology.14(5):675-679,July2009第三十一頁,共四十四頁。整理課件

術(shù)前及術(shù)后應(yīng)用(yìngyòng)的益處

術(shù)前兩周應(yīng)用噻托溴銨顯著改善呼吸系統(tǒng)癥狀及肺功能:

FVC(治療前中位數(shù)3.43L對治療后3.52L)

FEV1

(治療前中位數(shù)2.06L

對2.32L)

FEV1%(治療前中位數(shù)73.2%

對81.0%)(allP<0.001)

術(shù)后FEV1%顯著增加,從中位數(shù)56.0%增加至63.4%(P<0.001)FEV1

增加與COPD嚴重程度(chéngdù)負相關(guān)(r=-0.59,P<0.005).應(yīng)用噻托溴銨組病人肺切除術(shù)非常成功,亦無術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后兩組FEV1對比結(jié)果是中位數(shù)術(shù)后FEV11.65L對FEV1

1.96L(P<0.001).接受噻托溴銨治療組術(shù)后優(yōu)勢明顯第三十二頁,共四十四頁。整理課件結(jié)論

術(shù)前及術(shù)后應(yīng)用(yìngyòng)噻托溴銨有利于肺癌伴COPD患者接受手術(shù)治療規(guī)避手術(shù)風(fēng)險,降低術(shù)后并發(fā)癥Respirology.14(5):675-679,July2009

第三十三頁,共四十四頁。整理課件中華(Zhōnghuá)結(jié)核.呼吸病雜志2010年7月第3卷第7期噻托溴銨粉吸入劑(天晴速樂)

治療COPD的臨床(línchuánɡ)研究研究目的:采用多中心、隨機雙盲、安慰劑平行對照試驗,客觀評價速樂(國產(chǎn)(guóchǎn)噻托溴銨粉吸入劑)治療COPD的臨床療效和安全性研究時間:2003年8月至2005年3月第三十四頁,共四十四頁。整理課件天晴速樂顯著(xiǎnzhù)改善FEV1

兩組患者用藥(yònɡyào)12周后肺功能上升率的比較噻托溴銨組安慰劑組19.18%FEV1(ml)中華(Zhōnghuá)結(jié)核.呼吸病雜志2010年7月第3卷第7期第三十五頁,共四十四頁。整理課件

天晴速樂顯著(xiǎnzhù)改善肺功能

噻托溴銨組受試病人(bìngrén)治療6周后FEV1、FVC和FEV1/FVC(%)上升值均顯著高于對照組(P<0.05)治療12周后噻托溴銨組病人FEV1上升218.93ml,F(xiàn)VC值上升204.75ml,F(xiàn)EV1/FVC(%)上升4.07%,而對照組基本沒有什么變化兩組比較噻托溴銨組顯著高于對照組(P<0.01)PP分析兩組治療12周后結(jié)果與ITT一致(P<0.01)

中華(Zhōnghuá)結(jié)核.呼吸病雜志2010年7月第3卷第7期第三十六頁,共四十四頁。整理課件天晴速樂顯著改善(gǎishàn)呼吸困難

兩組病人用藥12周后癥狀累計(lèijì)減少率比較

中華(Zhōnghuá)結(jié)核.呼吸病雜志2010年7月第3卷第7期第三十七頁,共四十四頁。整理課件小結(jié)肺癌圍手術(shù)期患者,尤其是合并COPD

一定要保護肺功能噻托溴銨能改善肺功能,術(shù)前和術(shù)后應(yīng)用規(guī)避手術(shù)風(fēng)險,降低術(shù)后并發(fā)癥肺癌圍手術(shù)期患者的肺保護措施是綜合性的。其中噻托溴銨改善肺功能,療效(liáoxiào)確切,是目前圍手術(shù)期肺功能保護的最佳用藥第三十八頁,共四十四頁。整理課件內(nèi)容(nèiróng)綱要肺癌與COPD

1噻托溴銨改善肺功能臨床研究

2天晴速樂處方簡介3第三十九頁,共四十四頁。整理課件天晴速樂基本(jīběn)信息通用(tōngyòng)名:噻托溴銨粉吸入劑類別:長效抗膽堿能藥物性狀:供吸入用的硬膠囊,內(nèi)含白色粉末用法用量:18μg/次,一日一次,通過特定裝置吸入服用規(guī)格及價格:

18μg*10粒/盒:?元

18μg*10粒+吸入裝置/盒:?元

第四十頁,共四十四頁。整理課件天晴速樂進入(jìnrù)醫(yī)保目錄天晴速樂在2009年進入國家(guójiā)醫(yī)保目錄天晴速樂是COPD治療一線用藥呼吸系統(tǒng)用藥平喘藥物

抗膽堿類藥物

乙類噻托溴銨吸入劑

β受體激動藥物

乙類沙美特羅吸入劑限二線用藥*

福莫特羅

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