三級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施細(xì)則核心條款（2012版）任務(wù)分解

三級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施細(xì)則核心條款（2012版）任務(wù)分解院解性務(wù)點(diǎn)1將支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作納入院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有實(shí)）13將對口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡稱受援醫(yī)院）及支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作納入院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有實(shí)施方C】1.支援下級醫(yī)院工作納入院長目標(biāo)責(zé)任制管理，有計(jì)劃和具體實(shí)。(院)2。(科)3.針對受援醫(yī)院的需求，制訂重點(diǎn)扶持計(jì)劃并組織實(shí)施，在一、擇3理。()4。(科)【B并主管部門加強(qiáng)對口支援工作監(jiān)督管理，尤其是醫(yī)院管理、學(xué)科建設(shè)、醫(yī)療質(zhì)量與安全等方面，定期對受援情況進(jìn)行實(shí)地檢查總結(jié)，提?？?【并通過三年對口幫扶，使受援縣醫(yī)院整體達(dá)到二級甲等醫(yī)院水平。原來受援醫(yī)院是二級甲等醫(yī)院的，通過幫扶，其重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)取得顯?？?理1加揮）1421建立健全醫(yī)院應(yīng)急管理組織和應(yīng)急指揮系統(tǒng)，負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理C】1。()2。辦)3()4.有各部門、各科室負(fù)責(zé)人在應(yīng)急工作中的具體職責(zé)與任務(wù)。(院辦)5。)6.有應(yīng)急隊(duì)伍，人員構(gòu)成合理，職責(zé)明確。(人事科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理)7。)【B并1.有院內(nèi)、外和院內(nèi)各部門、各科室間的協(xié)調(diào)機(jī)制，有明確的協(xié)。辦)2(辦)3.應(yīng)急隊(duì)伍組成垂直和水平關(guān)系明晰，跨度合理，覆蓋應(yīng)急反應(yīng)的各個(gè)方面，確保應(yīng)急行動的協(xié)調(diào)和高效，能夠得到后勤系統(tǒng)和醫(yī)學(xué)。辦)【并1.有應(yīng)急演練或應(yīng)急實(shí)踐總結(jié)分析，對應(yīng)急指揮系統(tǒng)的效能進(jìn)行評價(jià)，持續(xù)改進(jìn)應(yīng)急管理工作。(院辦、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、保衛(wèi)科、總務(wù))2.有新聞發(fā)言人制度，根據(jù)法律法規(guī)和有關(guān)部門授權(quán)履行信息發(fā)）14開展災(zāi)害易損性分析，明確醫(yī)院需要應(yīng)對的主要突發(fā)事件及應(yīng)對C】組織有關(guān)人員對醫(yī)院面臨的各種潛在危害加以識別，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評應(yīng)對(科)【B并有災(zāi)害易損性分析報(bào)告，對突發(fā)事件可能造成的影響以及醫(yī)院的，提出加強(qiáng)醫(yī)院應(yīng)急管理的措施。(院辦、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、保衛(wèi)科、總務(wù))并定期進(jìn)行災(zāi)害易損性分析，對應(yīng)對的重點(diǎn)進(jìn)行調(diào)整，對相應(yīng)預(yù)案進(jìn)行修訂，并開展再培訓(xùn)與教育。(院辦、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、保衛(wèi)科、總務(wù))14）)】1.根據(jù)災(zāi)害易損性分析的結(jié)果制訂各種專項(xiàng)預(yù)案，明確應(yīng)對不同突發(fā)公共事件的標(biāo)準(zhǔn)操作程序。(院辦、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、保衛(wèi)科、總務(wù))2.制訂醫(yī)院應(yīng)對各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和部門預(yù)案，明確在應(yīng)急狀態(tài)下各個(gè)部門的責(zé)任和各級各類人員的職責(zé)以及應(yīng)急反應(yīng)行動的程序(科)3.有節(jié)假日及夜間應(yīng)急相關(guān)工作預(yù)案，配備充分的應(yīng)急處理資源，包括人員、應(yīng)急物資、應(yīng)急通訊工具等。(院辦、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、保科)【B并編制醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊，方便員工隨時(shí)查閱，各部門各級各類人(院)【并。)務(wù)道點(diǎn)23加強(qiáng)急診檢診、分診，落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，及時(shí)救治急危重癥患者。(各室【】1.有專人負(fù)責(zé)急診檢診、分診工作，有效分流非急危重癥患者。(急)2.落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，急危重癥患者實(shí)行“先搶救、后付費(fèi)”。(急科)3.落實(shí)急會診制度，保障急危重癥患者得到及時(shí)救治。(急診科、室)4.建立急危重癥患者搶救協(xié)作協(xié)調(diào)機(jī)制，保障患者優(yōu)先收住入院，與120障。科)【B并急診搶救登記完善，病歷資料完整，入院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科有病情交接)【并有急診信息網(wǎng)絡(luò)支持系統(tǒng)，有急診與院前急救、急診與院內(nèi)各相關(guān)科室、急診與衛(wèi)生行政部門的信息對接，急診科能夠在患者送達(dá)前獲取急救中心轉(zhuǎn)送或基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診患者信息，院內(nèi)相關(guān)各科室在。()23建立急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范。（★重點(diǎn)）（急診科、心內(nèi)科（介入科）、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、呼吸內(nèi)1.建立急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、。2。3.重點(diǎn)病種相關(guān)科室及醫(yī)務(wù)人員熟悉本科室重點(diǎn)病種急診搶救流程?！綛并?！静ⅰ＃┗颊叩暮戏?quán)益(各臨床科室、實(shí)施治療和實(shí)施有創(chuàng)檢查的室點(diǎn)2醫(yī)院有相關(guān)制度保障患者及其近親屬充分了解其權(quán)利。（★重點(diǎn)）26患者及其近親屬對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等具有知情選擇的權(quán)利。醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)。（★重點(diǎn)）【】1）2.醫(yī)務(wù)人員尊重患者的知情選擇權(quán)利，對患者或其近親屬、授權(quán)委托人進(jìn)行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知的同時(shí)，能提供不）3）【B并1.患者或近親屬對醫(yī)務(wù)人員的告知情況能充分理解并在病歷中體）2.職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措【并）理點(diǎn)27貫徹落實(shí)《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時(shí)處理C】1）2）3）【B并1.實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，科室、職能部門處置投訴的職責(zé)明確，）2）3.職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措【并）27）】1.有醫(yī)療糾紛范圍界定、處理制度與操作流程，妥善處理醫(yī)療糾紛。2。3?！綛并1。2.職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！静?。2。全份點(diǎn)3在、年齡兩項(xiàng)核對患者身份，確保對正確的患者實(shí)施正確的操作。（★重點(diǎn)）31在診療活動中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對患者身份，確保對正確的患者實(shí)施正確的操作。(各)】1.有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動、方法和核對程序。核對時(shí)應(yīng)讓患者或其近親屬陳述患者姓名。(各)2.至少同時(shí)使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）()3.相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行相應(yīng)職責(zé)。(各臨床科室、室)【B并1。2.職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施部)并查對方法正確，診療活動中查對制度落實(shí)，持續(xù)改進(jìn)有成效。(各)（三）確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式點(diǎn)3有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度與工作流程。（★重點(diǎn)）33有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度與流程。（★重點(diǎn)）(各手術(shù))】1.有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度與流程。(各手術(shù)科室、醫(yī)務(wù))2()第一步：麻醉實(shí)施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假。第二步：手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)理人員執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。第三步：患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手皮。3.準(zhǔn)備切開皮膚前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士共同遵照“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估”制度規(guī)定的流程，實(shí)施再次核對患者身份、手術(shù)部位、。4?！綛并職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。(醫(yī)科)【并率%手)度點(diǎn)3。36嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與流程。（★重點(diǎn)）(各臨床、醫(yī)技科C】1.醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠有()2.接獲危急值報(bào)告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)完整、準(zhǔn)確記錄患者識別信息、危急值內(nèi)容、和報(bào)告者的信息，按流程復(fù)核確認(rèn)無誤后，及時(shí)向經(jīng)治(室)3(室)【B并信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，相關(guān)科室能夠通過網(wǎng)絡(luò)及時(shí)向臨床科室發(fā)出危急值報(bào)告，并有語音或醒目的文字提示。（計(jì)算機(jī)中心）【并有網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能，保障危急值報(bào)告、處置及時(shí)、有效。（計(jì)算機(jī)中心）件點(diǎn)3有流）39有主動報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（★重點(diǎn)）(醫(yī)室C】1.有醫(yī)療安全（不良）事件的報(bào)告制度與流程。(各臨床、醫(yī)技科室)2.有對員工進(jìn)行不良事件報(bào)告制度的教育和培訓(xùn)。(各臨床、醫(yī)技科)3.有途徑便于醫(yī)務(wù)人員報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件。(各臨床、醫(yī)技科)40(室)5率1。(各臨醫(yī)技科室)【B并1.有指定部門統(tǒng)一收集、核查醫(yī)療安全（不良）事件。（醫(yī)務(wù)科）2.有指定部門向相關(guān)機(jī)構(gòu)上報(bào)醫(yī)療安全（不良）事件。（醫(yī)務(wù)科）3）45）5率0）【并1.建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全（不良）事件直報(bào)系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫。(計(jì)算機(jī)中)20()3.持續(xù)改進(jìn)安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報(bào)率科)進(jìn)理點(diǎn)4對員）4351實(shí)行高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員授權(quán)制度。（★重點(diǎn)）(外科系統(tǒng)、麻醉科、介入科、內(nèi)鏡相關(guān)科室及其它高風(fēng)險(xiǎn)操作技術(shù)科室)【】1.有實(shí)施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生）2）【B并1.主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)監(jiān)管情況，定期更新授權(quán)項(xiàng)目。（）2.相關(guān)人員能知曉本部門、本崗位的管理要求。（醫(yī)務(wù)科、臨床科室）【并有醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目操作人員的技能及資質(zhì)數(shù)據(jù)庫，定期更新。（醫(yī)務(wù)科）4352建立相應(yīng)的資格許可授權(quán)程序及考評標(biāo)準(zhǔn)，對資格許可授權(quán)實(shí)施動態(tài)管理。（★重點(diǎn)）(外科系統(tǒng)、麻醉科、介入科、內(nèi)鏡相關(guān)科室及1）2）3.申請資格許可授權(quán)，應(yīng)通過考評認(rèn)定，根據(jù)分級管理原則，經(jīng)）4）【B并主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)監(jiān)管情況，對授權(quán)情況實(shí)施動態(tài)管）醫(yī)療技術(shù)分級分類管理執(zhí)行良好，無越級手術(shù)或未經(jīng)授權(quán)擅自開務(wù)）1進(jìn)點(diǎn)45對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。（★重點(diǎn)）(各室C】1()2。(科)⑴有解決影響縮短平均住院日的各個(gè)瓶頸環(huán)節(jié)等候時(shí)間的措施（如患者預(yù)約檢查、院內(nèi)會診、檢查結(jié)果、手術(shù)前等）。(醫(yī)務(wù)科、醫(yī)技科)⑵有提升醫(yī)院信息化建設(shè),合理配置和利用現(xiàn)有醫(yī)療資源的措施。(計(jì)心)3。(醫(yī))【B并相關(guān)管理人員與醫(yī)師均知曉縮短平均住院日的要求，并落實(shí)各項(xiàng)措施()【并(室)45過30天(科室)1過0。(醫(yī)科)2過30天析。(室)3(科)【B：主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，有定期監(jiān)管檢查，并有分析、反饋和改?？艫并根據(jù)對超過30天住院患者的分析持續(xù)改進(jìn)住院管理質(zhì)量。(臨床科)進(jìn)46醫(yī)院對手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室能定期評價(jià)，有能夠顯示持續(xù)改進(jìn)效果的記錄。（★重點(diǎn)）(外科系統(tǒng)、麻醉科、室)【】1.醫(yī)院對手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，建立手術(shù)質(zhì)量管理的()（1）住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計(jì)劃重返再次手術(shù)例數(shù)。（2。（3。（4。（5。2.定期分析本科室手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢，衡量本科室。科)根據(jù)數(shù)據(jù)分析，采取有針對性的改進(jìn)措施。(臨床手術(shù)科室、醫(yī)務(wù)科)并。)46有“非計(jì)劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系。（★重點(diǎn)）(外科系統(tǒng)、麻醉科、介入科、其它實(shí)施有創(chuàng)操作的科室)1(醫(yī))2.將控制“非計(jì)劃再次手術(shù)”作為對手術(shù)科室質(zhì)量評價(jià)的重要指標(biāo)科)3.把“非計(jì)劃再次手術(shù)”指標(biāo)作為對手術(shù)醫(yī)師資格評價(jià)、再授權(quán)。科)4.對臨床手術(shù)科室醫(yī)師與護(hù)理人員培訓(xùn)。(臨床手術(shù)科室、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理)【B并主管部門對“非計(jì)劃再次手術(shù)”有監(jiān)測、原因分析、反饋、整改。(醫(yī)科)【并?？?進(jìn)點(diǎn)4有記）4751位(科【】1于1∶?？?2.麻醉復(fù)蘇室配備醫(yī)護(hù)人員滿足臨床需要，至少有一位能獨(dú)立實(shí)）3.復(fù)蘇室每床配備吸氧設(shè)備，包括無創(chuàng)血壓和血氧飽和度在內(nèi)的監(jiān)護(hù)設(shè)備，復(fù)蘇室配備足夠的呼吸機(jī)、搶救用藥及必需設(shè)備等，滿足）【B并1.對麻醉復(fù)蘇室的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行定期培訓(xùn)與考核。（麻醉科、醫(yī)務(wù)科）2）【并）4752）(麻科)【】1?？?2(麻)3.轉(zhuǎn)出的患者有評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（全身麻醉患者d評分），評價(jià)(科)4。(科)5(麻)【B并1。2）【并患者的監(jiān)護(hù)和處理記錄真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，病歷記錄完整率1%）進(jìn)點(diǎn)48有保證相關(guān)人員及時(shí)參加急診搶救和會診的相關(guān)制度。其他科室接到急診科會診申請后，應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行急診會診。（★重點(diǎn)）【】1.醫(yī)院有急診搶救和會診的相關(guān)制度。(急診科等各臨床科室、醫(yī)務(wù))2()3.相關(guān)科室與人員均能知曉與遵循。(急診科等各臨床科室、醫(yī)務(wù)科)【B并(科)【并有會診實(shí)施記錄，會診人員具備相應(yīng)資質(zhì)，會診時(shí)限符合規(guī)定，()進(jìn)點(diǎn)4重制符合《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。（★重點(diǎn)）4重癥醫(yī)學(xué)科布局、設(shè)備設(shè)施、人力資源配置符合《重癥醫(yī)。4重癥醫(yī)學(xué)科布局、設(shè)備設(shè)施符合《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南】1.重癥醫(yī)學(xué)科布局合理，病房配置設(shè)備設(shè)施符合《重癥醫(yī)學(xué)科建。(I)2.信息系統(tǒng)有檢驗(yàn)、影像等醫(yī)技檢查信息的及時(shí)傳遞。（計(jì)算機(jī)中心）【B并1于15于，)2)3.信息系統(tǒng)有支持醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)院感染監(jiān)控的功能。(計(jì)算機(jī)科)【并重癥醫(yī)學(xué)科與手術(shù)室、輸血科、影像科等緊密相關(guān)科室距離半徑)4重癥醫(yī)學(xué)床位設(shè)置與人力資源配置符合《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理。(C】1的～%。2醫(yī)數(shù)床之0.護(hù)員與位比達(dá)到-，3留1張空。4.醫(yī)護(hù)人員經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，掌握重癥醫(yī)學(xué)的基本技能要求，具備?！綛并1于。2。3【并1到。2。4有。重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征，實(shí)行“危重程度評分”，定期評價(jià)收住患者的適宜性及臨床診療質(zhì)量，并能以此評價(jià)改進(jìn)措施的有效）49有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征，實(shí)行“危重程度評分”。（★重點(diǎn)）(UC】1.有重癥醫(yī)學(xué)科各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程)2.有重癥醫(yī)學(xué)科收住患者的范圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)及轉(zhuǎn)出流程。3)4。(I)5。(I)6.有對上述制度、職責(zé)、規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)、流程的培訓(xùn)。工作人員知。()【B并1)2）【并1）2(，)3率0。，進(jìn)點(diǎn)4155醫(yī)等）415抗菌藥物管理有適當(dāng)?shù)慕M織，并制定章程，明確職責(zé)，對抗菌藥】1.藥事管理組織有抗菌藥物管理小組，人員結(jié)構(gòu)合理、職責(zé)明確。2次。3。4）【B）1。2。3.醫(yī)院將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核指標(biāo)。【）1.根據(jù)本院抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測的結(jié)果，抗菌藥物使用強(qiáng)度和。（1%（2%2。415根據(jù)《指導(dǎo)原則》結(jié)合本院實(shí)際情況制定“抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則”和“抗菌藥物分級管理制度”，并檢查落實(shí)情況。C）1.有“抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則”,“抗菌藥物分級管理制度”，有明確的限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應(yīng)用程。2.感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗(yàn)專業(yè)技術(shù)人員和臨床藥師能夠提供。3.有本院檢驗(yàn)、院感、藥學(xué)三方聯(lián)合完成的細(xì)菌耐藥情況分析與每6?！綛）1.有“特殊管理的抗菌藥物”臨床應(yīng)用評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，并實(shí)施監(jiān)控和。2。3.藥學(xué)部會同醫(yī)務(wù)處、質(zhì)量管理和醫(yī)院感染管理部門對抗菌藥物方歷?！荆┛咕幬锖侠響?yīng)用情況作為院、科兩級綜合目標(biāo)考核的重要指標(biāo)。415落實(shí)各類手術(shù)（特別是Ⅰ類清潔切口）預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的有關(guān)規(guī)定。（劑科、感科，醫(yī)科）C】（藥科、感科，務(wù)科）1.有圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物管理相關(guān)規(guī)定，對各類手術(shù)圍術(shù)。2.對外科系統(tǒng)圍術(shù)期抗菌藥物的使用進(jìn)行常規(guī)監(jiān)控和有效管理，B）Ⅰ類切口（手術(shù)時(shí)間≤2小時(shí)）手術(shù)，預(yù)防性抗菌藥物使用率≤【）。415】1.醫(yī)院抗菌藥物采購目錄（包括采購抗菌藥物的品種、劑型和規(guī)。2.有特殊感染患者治療需使用本院采購目錄以外抗菌藥物，可以?！綛并?！静ⅰ?156有，按規(guī)定報(bào)告藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)，并將不良反應(yīng)記錄在病歷之中。（★重點(diǎn)）41561實(shí)施藥品不良反應(yīng)和用藥錯(cuò)誤報(bào)告制度，建立有效的藥害事件調(diào)查、處程序（各床科，藥科，務(wù)科【C】，）1。2.醫(yī)師、藥師、護(hù)士及其他醫(yī)護(hù)人員相互配合對患者用藥情況進(jìn)行監(jiān)測。重點(diǎn)監(jiān)測非預(yù)期（新發(fā)現(xiàn)）的、嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)。有原。3.發(fā)生嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)或藥害事件，積極進(jìn)行臨床救治，做好醫(yī)療記錄，保存好相關(guān)藥品、物品的留樣，并對事件進(jìn)行及時(shí)的調(diào)查、。4?！綛）1。2?！荆┙⑺幤凡涣际录?bào)告信息平臺，與醫(yī)療安全（不良）事件統(tǒng)一管理。41562有完善的突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案，藥學(xué)人員可熟練執(zhí)行。C】1.有完善的突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案，組織層次清晰，人員分工明確，體現(xiàn)良好的合作，各部門無縫隙銜接，對突發(fā)事件善后工作。2?！綛并1.有突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案執(zhí)行培訓(xùn)，相關(guān)人員熟悉預(yù)案流。2?！静?。點(diǎn)4．9．4．3建立輸血標(biāo)本采集流程，執(zhí)行輸血前核對制度。各）1。2符3．輸血前，按照規(guī)定的流程檢查從輸血科領(lǐng)出血液，做到準(zhǔn)確無誤。（1）血液發(fā)出前，必須核對用于輸血的血液，其標(biāo)簽標(biāo)記的血型與受血者的血型無誤。（2）按規(guī)定檢查領(lǐng)取的血液必須與輸血記錄單。（3。（4）血液發(fā)出前，還要檢查全血和成分血是否發(fā)生溶血、是否有。4．由輸血科發(fā)血者和臨床科室領(lǐng)血者共同按規(guī)定或流程執(zhí)行核對。5。）輸血科與臨床科室按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對存在問。）職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追.41開展輸血質(zhì)量全程監(jiān)控，制訂、實(shí)施控制輸血感染的方案，）451息）1。2。（1）不同血型的全血、成分血分型分層存放或在不同冰箱存放，標(biāo)。（2。（3。（4。（5。3。4。5。【B）科室能按照制度和流程要求，檢查落實(shí)情況，對存在問題及時(shí)整改。【）職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追。452有臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價(jià)的制度與流程。（★重點(diǎn)（輸科各臨科，醫(yī)科【C】）（血科各床科室）1。（1。（2）輸血前在患者的床旁由兩名工作人員來核對受血者和血液信息。（3（4）制定使用輸血器和輔助設(shè)備（如血液復(fù)溫）的操作規(guī)范與流程。（5。（6）、輸血中要監(jiān)護(hù)輸血過程，及時(shí)發(fā)現(xiàn)輸血不良反應(yīng)及時(shí)處理。（7。【B）科室能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對存在問題及時(shí)整改?！荆┞毮懿块T按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追。有控制輸血嚴(yán)重危害T的方案與實(shí)施情況記錄。（★重點(diǎn)）(輸）1T。（1）監(jiān)測輸血的醫(yī)務(wù)人員經(jīng)培訓(xùn)，能識別潛在的輸血不良反應(yīng)癥狀。（2。（3）發(fā)生疑似輸血反應(yīng)時(shí)醫(yī)務(wù)人員有章可循，并應(yīng)立即向輸血科和患者的主管醫(yī)師報(bào)告。（4）一旦出現(xiàn)可能為速發(fā)型輸血反應(yīng)癥狀時(shí)（不包括風(fēng)疹和循環(huán)超負(fù)荷），立即停止輸血，并調(diào)查其原因。要有。（5）輸血科應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)的原因，確定是否：1）患者和血袋標(biāo)簽確認(rèn)輸給患者的血是與患者進(jìn)行過交叉配血的血。2。3）肉眼觀察受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的血清或血漿是否溶血。如果。4。（6）實(shí)驗(yàn)室應(yīng)制定加做其他相關(guān)試驗(yàn)的要求，以及做相關(guān)試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)。（7）輸血科主任負(fù)責(zé)解釋上述試驗(yàn)結(jié)果并永久記錄到受血者的臨床。（8）當(dāng)輸血反應(yīng)調(diào)查結(jié)果顯示存在血液成分管理不當(dāng)?shù)认到y(tǒng)問題。（9存天現(xiàn)。（10）職能部門會同輸血科對輸血不良反應(yīng)評價(jià)結(jié)果的反饋率為1%。2。3．相關(guān)部門對相關(guān)人員進(jìn)行確定識別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急【并1．科室能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對存在問題及時(shí)整改。2。3。4。【并1．相關(guān)醫(yī)務(wù)人員熟悉輸血嚴(yán)重危害（T）方案、處置規(guī)范與率2存。進(jìn)點(diǎn)42按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》，監(jiān)測重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素，采用監(jiān)控指標(biāo)管理，控制并降低醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)。（★重點(diǎn)）有重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的監(jiān)測。對下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實(shí)施。（★重點(diǎn)）（院感科對環(huán)。2.有對感染較高風(fēng)險(xiǎn)的科室與感染控制情況進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估，并制。3重導(dǎo)（CRBSI）千日感染率；呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（P）千日感染率；尿路感染（UTI）千日感染率（工作量，。4.有對下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染的預(yù)防控制的相關(guān)制度與措施，并落實(shí)。【B并1.科室落實(shí)自查情況及存在問題總結(jié)、分析、報(bào)告機(jī)制，有改進(jìn)措施。2.主管部門對科室監(jiān)測情況進(jìn)行定期核查指導(dǎo)，對存在的問題，?！静?手位染數(shù)。2。3.醫(yī)院信息系統(tǒng)定期對重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素監(jiān)測及。42有多藥（M）管范，）451有多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)。C】1.針對多重耐藥菌醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測、預(yù)防和控制等各個(gè)環(huán)節(jié)，結(jié)合實(shí)際工作，制訂并落實(shí)多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度和防。2.有對多重耐藥菌控制落實(shí)的有效措施，包括手衛(wèi)生措施、隔離。3.根據(jù)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測情況，加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，落實(shí)。4（球菌（B并1.有對多重耐藥菌感染患者或定植高危患者監(jiān)測，細(xì)菌耐藥性監(jiān)。2.有主管部門對多重耐藥菌醫(yī)院感染情況的監(jiān)督檢查，根據(jù)監(jiān)管。【并1。2.醫(yī)院臨床微生物實(shí)驗(yàn)室能滿足臨床對多重耐藥菌檢測及抗菌藥。452有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機(jī)制。（★重點(diǎn)）（院C】1.有臨床科室、微生物實(shí)驗(yàn)室或檢驗(yàn)部門、醫(yī)院感染管理部門等。2微生物室定期為臨床提供耐藥菌的趨勢與抗菌藥物敏感性報(bào)告?！綛并1.有醫(yī)院感染管理部門、微生物實(shí)驗(yàn)室（檢驗(yàn)部門）、藥學(xué)部門、臨床科室對多種耐藥菌管理定期聯(lián)席會制度，有牽頭部門，分工明確，職。2.各部門信息通報(bào)渠道暢通，有對存在問題定期分析、反饋，有。1.多部門合作機(jī)制有效，醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠支持相關(guān)信息快捷獲得。2.至少每季度年向全院公布一次臨床常見分離細(xì)菌菌株及其藥敏情況，包括全院和重點(diǎn)部門多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨勢等。453】對臨床醫(yī)務(wù)人員和微生物實(shí)驗(yàn)室或檢驗(yàn)部門的人員進(jìn)行預(yù)防多重?！綛并有相關(guān)人員多重耐藥菌感染危險(xiǎn)因素、流行病學(xué)以及預(yù)防與控制。【并應(yīng)。進(jìn)點(diǎn)42類I類I-93，對出院病案進(jìn)行分類編碼；建立科學(xué)的病案庫管理體系，）451類類I3】1.對出院病案進(jìn)行疾病分類，編碼符合衛(wèi)生部規(guī)定。（病案科、）2）3）【B并1.落實(shí)培訓(xùn)計(jì)劃，提供技術(shù)支持，提升培訓(xùn)與教育質(zhì)量。（病案科）2.病案科（室）定期與不定期對疾病分類編碼員的準(zhǔn)確性進(jìn)行評）【并1）2）3）452C】1）2）3供2年以）【B并1）（1）根據(jù)病案首頁內(nèi)容的任意項(xiàng)目，單一條件查詢住院患者的病。（2）根據(jù)病案首頁內(nèi)容的兩個(gè)或兩個(gè)以上的項(xiàng)目，復(fù)合查詢住院