中國腦血管病防治指南全參考模板

中南 全文：章腦血管病的一級預(yù)防1我國腦血管病的流行現(xiàn)狀與發(fā)展趨勢2腦血管的險(xiǎn)因及干管理3健康教育的內(nèi)容與方法第二章腦卒中的二級預(yù)防1腦卒中復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素2腦卒中復(fù)發(fā)的二級預(yù)防措施第三章卒中單元第四章腦卒中的院前處理第五章急診診斷及處理第六章常見腦血管病的診斷和治療1短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）2腦梗死1/2023腦出血4蛛網(wǎng)膜下腔出血5顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成第七章腦血管病的外科治療第一節(jié)出血性腦血管病第二節(jié)缺血性腦血管病第八章腦血管病的血管內(nèi)介入治療第一節(jié)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤第二節(jié)腦動(dòng)靜脈畸形第三節(jié)動(dòng)脈粥樣硬化性腦血管病第九章主要并發(fā)癥的處理1顱內(nèi)壓增高2血壓的調(diào)控3肺炎及肺水腫4血糖改變2/2025吞咽困難6上消化道出血7尿失禁與尿路感染8腦卒中后抑郁與焦慮狀態(tài)9心臟損害10急性腎功能衰竭11水電解質(zhì)紊亂12深部靜脈血栓形成與肺栓塞13腦卒中繼發(fā)癲癇14壓瘡15體溫異常第十章腦血管病的護(hù)理1急診常規(guī)護(hù)理2昏迷的理3癱瘓的理3/2024上消化出的護(hù)理5壓瘡的護(hù)理第十一章腦血管病的康復(fù)第一節(jié)腦卒中康復(fù)的基本條件第二節(jié)主要神經(jīng)功能障礙的康復(fù)附錄Ⅰ腦血管疾病分類（195年）附錄Ⅱ常用腦中表附錄Ⅲ相關(guān)疾臨常用物考第一腦管的一預(yù)（述）腦血病一預(yù)防指病的防通過期變不健康生方積極動(dòng)控各種險(xiǎn)素而到腦血管不生推遲病齡目流病角看有一級防能低疾的群病以對病率致殘率很高腦管來說視并強(qiáng)展級預(yù)的義遠(yuǎn)于二級防。第一我腦管病流現(xiàn)與展趨勢4/202國的死大人命測無腦近都的二在20紀(jì)0年代初腦血管病死亡列第三位90年代期至二位國完成的7城和21省農(nóng)村神經(jīng)疾病流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示我國城市腦血管病的年發(fā)病率死亡率和時(shí)點(diǎn)患病率分別為21910萬116/10萬和719/10萬農(nóng)村地區(qū)分別為185/10萬142/10萬和39410萬，全約200約50萬人；活患數(shù)（括痊者）600～700。腦血病致率很的病據(jù)統(tǒng)在存的血病患者約有分三同程地失動(dòng)力中度殘者約占40%要在100億以上加各間經(jīng)濟(jì)失每因病支接近200億人民，國和多家造沉的濟(jì)負(fù)。與西工發(fā)國家比不同是國血管的病率和亡大高于血疾原尚不分確值引起重視是前國高壓者數(shù)正在速增多數(shù)者5/202想此化到2030年我國60歲以上的人口將達(dá)到3億以上，而腦血管病首次發(fā)病者約有2/3是在60歲以上的老年人口另一個(gè)不容忽視的原因即很多人由于缺乏科學(xué)的防病保健知識養(yǎng)成了不健康的生活方式。因此，預(yù)計(jì)腦血管病近期在我國還會繼續(xù)上升，造成的危害也將日趨嚴(yán)重所以進(jìn)一步加大防治力度盡快降低卒中的發(fā)病率和死亡率，已成為當(dāng)前一項(xiàng)刻不容緩的重要任務(wù)。第二節(jié)腦血管病的危險(xiǎn)因素及其干預(yù)管理腦血管病的危險(xiǎn)因素分為可干預(yù)與不可干預(yù)兩種年齡和性別是兩個(gè)不可干預(yù)的危險(xiǎn)因素隨著年齡的增長腦卒中的危險(xiǎn)性持續(xù)增加，55歲后每10年卒中的危險(xiǎn)性增加1倍世界各國普遍存在性別之間的明顯差異從總體看卒中的發(fā)病率男性高于女性，男女之比約為1.1～1.5∶1。此外,不可干預(yù)的危險(xiǎn)因素還有種族和家族遺傳性可干預(yù)的一些主要危險(xiǎn)因素包括窄：壓重十6/202并且是獨(dú)立的。近年研究表明，老年人單純收縮期高血壓（收縮壓≥160mmHg，舒張壓<90mmHg）是腦卒中的重要危險(xiǎn)因素。國內(nèi)有研究顯示：在控制了其他危險(xiǎn)因素后，收縮壓每升高10mmHg，腦卒中發(fā)病的相對險(xiǎn)增加49，舒張壓每增加5mmHg腦中發(fā)的相危險(xiǎn)加6東亞人（中國、日本等匯總分析結(jié)果血壓升高對腦卒中發(fā)病的作用強(qiáng)度約為西方國家人群的1.5倍控制高血壓可明顯減少腦卒中同時(shí)也有助于預(yù)防或減少其他靶器官損害包括充血性心力衰竭一項(xiàng)中國老年收縮期高血壓臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)結(jié)果顯示，隨訪4年后，降壓治療組比安慰劑對照組腦卒中的死亡率降低8%，兩組有常著統(tǒng)計(jì)差。盡管年我已開重對血的防別是宣傳教育面了量的作但總情尚顯著善與達(dá)國家距大對壓的我曉患的理藥率壓控制等處較低平有待采更積極理對進(jìn)一步大康育和預(yù)理度使上指盡得到高。本指采的18照199年公《國血防治南薦國際類（表。表1血壓水平的定義和分類（WHO/ISH,中國高血防治指南）7/202的并患且在上平<140/90mmHg時(shí)可明顯減少腦卒中的發(fā)生有糖尿病和腎病的高血壓患者降壓目標(biāo)應(yīng)更低一些以<130/80mmHg為宜倡健的生活式對防高血壓非重要是防治血壓不可的組成分血壓平在正常值的群尤重要。治高壓的藥物措見表。治療高壓常的藥包括幾（詳附錄Ⅲ-1對于服用單藥療效不好的患者可考慮聯(lián)合用藥或選用固定配方制劑。表2防治高血壓的非藥物措施8/202與者，。求圖1）。圖1藥物治療開始后患者的隨診9/202注：①低危組：男性年齡＜55歲、女性＜65，血１級、其危因素。②中危組血２或１２時(shí)１２個(gè)險(xiǎn)因素。10/202③危無。④很高危組高血壓３級同時(shí)有１種以上危險(xiǎn)因素或靶器官疾病，或高血壓１～３級并有臨床相關(guān)疾病。建議：（1）進(jìn)一步加強(qiáng)宣傳教育力度，努力提高居民預(yù)防腦卒中的意識主動(dòng)關(guān)心自己的血壓建議≥35歲者每年測量血壓1次高血壓患者應(yīng)經(jīng)常測量血（至少每～3個(gè)月測量1次，以調(diào)整服藥劑量（見表9）。（2）各級醫(yī)院應(yīng)盡快建立成年人首診測量血壓制度；（3）各地應(yīng)積極創(chuàng)造條件建立一定規(guī)模的示范社區(qū)，定期篩查人群中的高血壓患者并給予恰當(dāng)?shù)闹委熀碗S診。（4）于患用式3個(gè)月不抗物錄Ⅲ-1）。二、心臟病各種類型的心臟病都與腦卒中密切相關(guān)美國明尼蘇達(dá)的一項(xiàng)前瞻性研究結(jié)果表明無論在何種血壓水平有心臟病的人發(fā)11/202險(xiǎn)高2倍以上。對缺血性卒中為2天為7。。研。瓣為 3～5約的50％。據(jù)國Frmingham究房顫患者生中危險(xiǎn)與齡高正相0～59發(fā)率為1.5%0～89歲增加至23.5國外有5項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)觀察了華法令和阿司匹林治療房顫預(yù)防腦卒中的效果綜合分析結(jié)果表明應(yīng)用華法令治療可使血栓栓塞性卒中發(fā)生的相對危險(xiǎn)減少68％。其他型臟包括張心病瓣膜心（如尖瓣脫內(nèi)炎人工膜天卵閉、房缺房動(dòng)等血性增的有20些達(dá)0％的隱源卒與在的臟子源關(guān)。急性肌死近期有0.8％的人發(fā)腦中6年發(fā)卒中者為10％。建議：12/202（1）成年人（≥40歲）應(yīng)定期體檢，早期發(fā)現(xiàn)心臟?。唬?）確診為心臟病的患者，應(yīng)積極找專科醫(yī)師治療；（3）對非瓣膜病性房顫患者，在有條件的醫(yī)院可使用華（R在0～0＞75者，INR在.6～2.5之為；或口阿匹林50～300mg/d或其他抗血小板聚集藥（見表9）。（4）冠心病高危患者也應(yīng)服用小劑量阿司匹林50～150mg/d，或其他抗小聚藥。三、尿病糖尿是血病重的險(xiǎn)素行病研表在糖尿病發(fā)歐國家糖尿是血卒中獨(dú)危因Ⅱ型糖病者生卒的險(xiǎn)增加2倍999年國內(nèi)通過對“首鋼23糖病患者∶1病加6中加6和應(yīng)國TIA防治指南建議：空腹血糖應(yīng)7mmol/（126mg/dl），必要時(shí)通過控制飲食、口服降糖藥或使用島素控高血糖。13/202建議：（1）要紅（HAc）病中表3、表4）。（2，2～3者,治表5。（3低。表3糖尿診標(biāo)準(zhǔn)中糖病治指南-2003）表4糖尿病及IGT/IFG的血糖診斷標(biāo)（中國糖尿病防治指南-200）14/202表5洲-區(qū)2型糖尿病政策組）15/202脂常究（T）、低密度脂蛋白（LDL（HDL關(guān)低有3項(xiàng)關(guān)于他汀類藥物的大規(guī)模二級預(yù)防研究（北歐的4S美的CARE以及澳大利亞的LIPD試驗(yàn)顯他汀藥物防治可使血性中發(fā)生危險(xiǎn)少19～3%另一面，流病學(xué)究表明,血清總膽醇水平（l）期的1項(xiàng)大型隨機(jī)對照試驗(yàn)（HPS）未證實(shí)該結(jié)果。1、血脂異常的診斷及治療標(biāo)準(zhǔn)血脂異常的診斷及治療標(biāo)準(zhǔn)國內(nèi)外尚無完全統(tǒng)一的意見卒中患者血脂水平的控制標(biāo)準(zhǔn)正在總結(jié)之中目前國內(nèi)腦血管病患16/202治表6調(diào):（1有（2）（3）低LDL-C為治療的首要目標(biāo)，目標(biāo)值為＜100mg/dl。2、處理原則（1）對已有卒中冠心病險(xiǎn)因素或病史的患者以及家族型高脂血癥者應(yīng)定（3～6個(gè)月進(jìn)行血脂檢（TC、LDL-C、HDL-C、TG等。（2）根據(jù)者無腦中冠病危險(xiǎn)素及脂水平定療式。者療生方式變（Theraeuice,C貫LC包減少飽和脂肪（<總熱量的7%）和膽固醇<300mg/）的攝入、選擇能加強(qiáng)降低LDL果的食物,如植物（2g/d和溶粘纖（10～25g/d、戒煙減體、增有律體活動(dòng)。（3）藥物擇根據(jù)者血水以及脂常分型決（見錄II-2）。單純C高以TC、LDL增高為主的混合型患者選用他汀類藥物治療單純TG高或以G增高為的合患者用丁類物治，要可聯(lián)用17/202時(shí)免。表6血脂異常防治建議標(biāo)準(zhǔn)（mmol/L）建議：（1）血脂異常，尤其合并有高血壓、糖尿病、吸煙等其他危險(xiǎn)因素者首先應(yīng)改變不健康的生活方式，并定期復(fù)查血脂。改變生活方式無效者采用藥物治療。（2有A且C于5mmol/L的者用汀類物療。TG增高選貝酸類藥治。五、煙經(jīng)常煙一公認(rèn)缺性卒的危因?qū)C(jī)體產(chǎn)生病生作用多面要影全血和血系統(tǒng)降。18/202htn對22項(xiàng)究果行Meta分析表明吸煙是腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素其危險(xiǎn)度隨吸煙量而增加大量前瞻性研究和病例對照研究結(jié)果證實(shí)吸煙者發(fā)生缺血性卒中的相對危險(xiǎn)度約為2.5～5.6。長期被動(dòng)吸煙也可增加腦卒中的發(fā)病危險(xiǎn)有證據(jù)顯示約90％的不吸者檢到血可寧（N-甲-2-5-吡咯烷酮，考是于露吸環(huán)致因人的暴率對單個(gè)影很但是個(gè)常要危素報(bào)道顯，露吸環(huán)者狀脈件生危由0％升高到70％動(dòng)脈化可導(dǎo)腦卒也致心病因有理由信動(dòng)煙也造部卒的原之。Bonita其影者加2。建：（1）勸吸煙者戒煙（動(dòng)員吸煙者親屬參與勸說，提供有效的戒煙方法）。（2）動(dòng)員全社會參與，在社區(qū)人群中采用綜合性控?zé)煷胧ξ鼰熣哌M(jìn)行干預(yù)。19/202（3）、供被。、飲酒究接長急同大究血呈“J者酒2“k（1“k”于11～14g酒精含量），每周飲酒4天以上時(shí)對心腦血管可能有保護(hù)作用也是說男每喝白不過0m（1含量<3g），啤不過640ml，葡萄酒超過200ml（女性飲酒量需減半可能會減少心腦血管病的發(fā)生而每天飲酒大于5個(gè)“drink”者發(fā)生腦梗死的危險(xiǎn)性明顯增加。酒精可能通過多種機(jī)制導(dǎo)致卒中增加包括升高血壓導(dǎo)致高凝狀態(tài)心律失常降低腦血流量等國內(nèi)迄今尚無飲酒與腦卒中之間關(guān)系的大樣本研究報(bào)道。建議：20/202（1）；。（2）酒過20～30g，性應(yīng)超過5～20g。七、動(dòng)狹窄國外些究現(xiàn)，65歲以上人群中有7～10%的男性和5～7的女性頸動(dòng)脈狹窄大于0北美癥狀性頸動(dòng)脈狹窄內(nèi)膜切除試驗(yàn)的醫(yī)生回顧分析了他們的研究數(shù)據(jù)在狹窄程度為60～9%的人群中卒中年發(fā)病率為3.2%（經(jīng)5年以上觀察同側(cè)卒中年發(fā)病危險(xiǎn)在狹窄60%～74%的患者中為3.0，狹窄程度在75%～94%的患者中上升為3.7而狹窄95%～99的患者中則降為2.9，頸動(dòng)脈完全閉塞的患者中僅為1.9%。關(guān)于評價(jià)無癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者行頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)治療效果的隨機(jī)對照研究，有一項(xiàng)Meta分析包括了5個(gè)臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示雖然手術(shù)可以減輕同側(cè)腦卒中的發(fā)病率但手術(shù)的絕對數(shù)量很小同時(shí)采用內(nèi)科治療的對照組發(fā)生卒中的危險(xiǎn)本身就很低，所以目前多采用內(nèi)科治療無癥狀性頸動(dòng)脈狹窄。ACAS是一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)研究了無癥狀性重度頸動(dòng)脈狹窄患者行內(nèi)膜切除術(shù)的效果1662例者隨機(jī)成術(shù)藥物治21/202（n=828）和單純藥治療組（n=834），在觀期間隨機(jī)抽取424例造影查患，行分，現(xiàn)關(guān)發(fā)癥的危性為1.2%，手術(shù)致中危為2.3%。由于發(fā)現(xiàn)外科手術(shù)有顯著益處該研究在隨訪2.7年后提前結(jié)束估計(jì)手術(shù)組5年以上同側(cè)卒中、所有手術(shù)所致的卒中或死亡合計(jì)發(fā)生率為5，而在藥物治療組為11（降低了53的發(fā)病危險(xiǎn)）。目前尚未見到有關(guān)頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)與血管內(nèi)介入治療的療效比較研究結(jié)果。國內(nèi)有關(guān)這方面的研究資料也有待總結(jié)分析。建議：（1）對無癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者一般不推薦手術(shù)治療或血管內(nèi)介入治療，首選阿司匹林等抗血小板藥或他汀類藥物治療。（2（>70的術(shù)前狀。胖22/202群致脂。Miall等在南威爾士的研究顯示，超過標(biāo)準(zhǔn)體重20％上肥胖患血、尿病或冠病危性明增內(nèi)對0人的瞻性究表明，胖缺性卒發(fā)的對險(xiǎn)度為.2。近年幾大研究示腹肥比體指（BMI）增高或均勻性肥胖與中的關(guān)更為密切Walker等查了年在40～75歲的8643名男性健康自由職業(yè)者。在調(diào)整了年齡等其他影響因素后相對于低體重指數(shù)的男性而言高體重指數(shù)者卒中相對危險(xiǎn)度為1.29但以腰/臀圍比進(jìn)行比較時(shí)其相對危險(xiǎn)度為2.33。有人研究了女性超重和腦卒中之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)隨著BMI的增加其血性卒中相對危也隨之增BMI在27～28.9時(shí)相危度為1.75，29～31.9時(shí)為1.90,到2以上時(shí)為2.3還有一些證據(jù)顯示18歲以后體重增加也會增加缺血性卒中的危險(xiǎn)。因此認(rèn)為男性腹部肥胖和女性BMI高是卒中一個(gè)獨(dú)立危因素。目前世界生組織的類標(biāo)準(zhǔn)以BM（m20～9MI≥30數(shù)一以BI23/202230～24.9為超重≥25為肥這個(gè)義依并包括中國的究據(jù)最近國家據(jù)多研分結(jié)定出了合人超重肥標(biāo)（表7。表7中國成年人超重和肥胖的界限值*相關(guān)疾病指高血壓，糖尿病，血脂異常和危險(xiǎn)因素聚集建議：（1）勸說超重者和肥胖者通過采用健康的生活方式、增加體力活動(dòng)等措施減輕體重，降低卒中發(fā)病的危險(xiǎn)。（2）提倡健康的生活方式和良好的飲食習(xí)慣。成年人的BMI（kg/m2）應(yīng)控制在<28或腰/臀圍<，體波范圍在10％內(nèi)。24/202他素高癥國和Fihm病例-對分相半高在5～5μmol/L之間屬于正常范圍≥16μmol/L可定為高半胱氨酸血癥。美國研究提出高半胱氨酸血癥的人群特異危險(xiǎn)度（ek性40～59歲為26%60歲為35％；女性40～59歲為1，60歲為37％國有同型胱氨酸腦中系的瞻研或例對研目可查料不多尚進(jìn)步研。葉酸維素B６和B2聯(lián)合應(yīng)用，可降低血漿半胱氨酸水平但是否減少卒中發(fā)生目前還不清楚所以建議一般人群應(yīng)以飲食調(diào)節(jié)為主對高半胱氨酸血癥患者可考慮應(yīng)用葉酸和維生素B族予以治療。（二）代謝綜合征“代謝綜合征”是一種近期認(rèn)識并引起廣泛重視的綜合征，1988年由Reaven首次提出1999年被WHO征或25/202常被抗的其以醇組第3（PⅢ征表8對代綜征治目在（1）控其（肥體力活過（2治之時(shí)的脂脂危素。表8代謝綜合征的臨床確定（ATPⅢ）具有上表中所列出的3個(gè)危險(xiǎn)因素者，即可作出代謝綜合征的診斷（三）缺乏體育活動(dòng)26/202體明適可。升中的提漿t-PA的活性和HDL-C的水平并可使血漿纖維蛋白原和血小板活動(dòng)度降低。建議：成年人每周至少進(jìn)行3～4次適度的體育鍛煉活動(dòng)，每次活動(dòng)的時(shí)間不少于30其。周3-5動(dòng)規(guī)，。理約為9（95％可信區(qū)間為0.52～0.92）。每天增加１份（或１盤）水果和蔬菜可以使卒中的危險(xiǎn)性降低6％。我國居民的飲食習(xí)慣與西方人差異較大近年來由于生活水平的普遍提高飲食習(xí)慣正在發(fā)生明顯的變化人們吃動(dòng)物性食物的比例明顯上升特別是脂肪的攝入量增長較快脂肪和膽固27/202可常入人形日密。建議：日平（<8g/d）（詳表9）。（五口避藥關(guān)于服孕是否加中發(fā)率目并定多數(shù)已知卒與服避藥關(guān)報(bào)是源早高量的物制劑究基的雌激含較的二代第代服避孕藥數(shù)究未發(fā)卒危性加但對35歲以上的吸煙女性同時(shí)伴有高血壓糖尿病偏頭痛或以前有血栓病事件者，如果應(yīng)用口服避孕藥可能會增加卒中的危險(xiǎn)故建議在伴有上述腦血管病危險(xiǎn)因素的女性中，應(yīng)盡量避免長期應(yīng)用口服避孕藥。（六）促凝危險(xiǎn)因素28/202為小維子Ⅶ對的或與。表9中國腦血病治指—險(xiǎn)素預(yù)治建（合表）29/20230/20231/202S=收縮壓；DBP舒張壓；B血；CH=冠心；I=國際標(biāo)準(zhǔn)化比；TC=血清總膽固醇*CHD危險(xiǎn)因素：男性5歲,女性≥55歲,或早期絕無激素替代療,吸煙,高血壓,糖尿病,HDL<35mg/dl#房顫危險(xiǎn)因素：高血壓,糖尿病,左心功能不風(fēng)心病,有TIA或卒中史,修復(fù)的心臟瓣膜（可能需更高的INR值）第三節(jié)健康教育的內(nèi)容與方法健康教育是通過信息傳播和行為干預(yù)幫助個(gè)體或人群掌握防病保健知識樹立健康觀念自愿采納有益于健康的行為和生活方式從而達(dá)到預(yù)防疾病或提高生活質(zhì)量的目的國內(nèi)外研究證明，健康教育和健康促進(jìn)是預(yù)防疾病最重要、最有效的手段。同時(shí)廣大醫(yī)護(hù)人員也要重視對患者或家屬進(jìn)行教育使他們掌握必要的知識最大限度地減少疾病復(fù)發(fā)的機(jī)會提高生存質(zhì)量。一、健康教育的內(nèi)容32/202血內(nèi)：（1）什么是腦血管病（或腦卒中）；（2）腦血管病包括哪幾種主要類型；（3）形成腦血管病的基本原因是什么；（4）腦血管病的危害如何；（5）腦血管病的主要危險(xiǎn)因素包括哪些；（6）腦血管病的早期癥狀；（7）腦卒中的就診時(shí)機(jī)；（8）腦卒中的治療原則；（9）腦卒中早期康復(fù)及其重要性；上述宣教內(nèi)容可大致歸納為三個(gè)主要方面：（1）讓人們了解腦血管病的嚴(yán)重危害使人們能夠引起足夠的重視主動(dòng)采取預(yù)（2）告訴人們腦血病發(fā)病主要危險(xiǎn)因素和發(fā)素知如預(yù)；（3）發(fā)生腦卒后應(yīng)如何應(yīng)對例如發(fā)病后時(shí)去病時(shí)最佳首先選擇么樣的33/202何育腦：了測及物無高血壓病史的中年人和小于5歲但有高壓族者也該年一測量壓次一確診為高血后即開始藥治或物治，要之以。（二檢40以上人期檢是常要保健措施一每年查次宜可解己心臟能無常，特別有房或缺性變同也應(yīng)測糖血脂平，發(fā)現(xiàn)常即積極療。（三改不健的活式健康生方包括體力活動(dòng)少休時(shí)間規(guī)膳營成攝入合等要教育們意用健的活式多參一體鍛煉動(dòng)，注意逸合多吃些蛋質(zhì)纖維較的物和菜、水果，吃和高飲。（四克不習(xí)慣吸、酒好的稱不習(xí)慣。吸煙定健有害更易引腦管應(yīng)決徹戒除。否則但己而且響人健。飲要度不能量。二、康育方法34/202育劑愿生理制對。居明方：、和面普有。、保對服導(dǎo)。利用大眾媒體開展健康教育報(bào)紙雜志電視廣播、醫(yī)學(xué)網(wǎng)站都是可利用的宣傳教育媒體上述媒體面向各個(gè)層次的人群教育的覆蓋人口數(shù)會大大增加尤其是利用電視開展健康教育，城鄉(xiāng)家庭都適用，有著其他方式不可比擬的優(yōu)點(diǎn)。35/202第二章腦卒中的二級預(yù)防(概述)能后6個(gè)月內(nèi)是卒中復(fù)發(fā)危險(xiǎn)性最高的階段有研究將卒中早期復(fù)發(fā)的時(shí)限定為初次發(fā)病后的90天內(nèi)所以在卒中首次發(fā)病后有必要盡早開展二級預(yù)防工作。二級預(yù)防的主要目的是為了預(yù)防或降低再次發(fā)生卒中的危險(xiǎn)，減輕殘疾程度。針對發(fā)生過一次或多次腦血管意外的患者，通過尋找意外事件發(fā)生的原因治療可逆性病因糾正所有可干預(yù)的危險(xiǎn)因素，在中青年（<50歲）患者中顯得尤為重要。第一節(jié)腦卒中復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素卒中復(fù)發(fā)的相關(guān)危險(xiǎn)因素包括不可干預(yù)的危險(xiǎn)因素與可干預(yù)的危險(xiǎn)因素兩方面可干預(yù)的危險(xiǎn)因素又分為生理學(xué)危險(xiǎn)因素和。節(jié)腦卒中復(fù)發(fā)的二級預(yù)防措施36/202次估次制,對的重為4死算（CT）檢查結(jié)可為性或見徑≤15mm的（MRI比CT床或包、死性梗果司缺必加物出些37/202實(shí)管降合顱血需中。經(jīng)進(jìn)考檢（包括全血細(xì)胞計(jì)數(shù)生化全套、心電圖、頭顱CT、頸動(dòng)脈B超、頭顱MRI、磁共振血管造影（MRA超聲心動(dòng)圖心臟Holter經(jīng)顱多普勒超（TCD）甚至腦血造（DSA）等。如果要還檢血同半胱氨酸平血、C應(yīng)白、心脂體等。建議：對已生卒者選必的像其他驗(yàn)檢可能明患的中類及關(guān)險(xiǎn)素便針病采合理的治措。二、中的壓管理腦卒無是發(fā)還再發(fā)血壓是種切相關(guān)的危因。者血水高于160/100mmHg可使卒中再發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加首次卒中后的患者不論既往有否高血壓史，均需密切監(jiān)測血壓水平。近來有研究表明雖然腦卒中患者約38/20280伴高壓但在中生由腦血自調(diào)作，僅1/3患繼存在壓平高。中急期度降會導(dǎo)致腦灌或腦質(zhì)松是中后呆生重要礎(chǔ)，因此壓平所有者應(yīng)改變活式基上理選用壓物療非存高壓病及壁動(dòng)瘤特殊情況否血水平宜得低快，以制張壓主。系統(tǒng)究明舒張保在80mmHg以上時(shí)，每降低5mmHg，卒中再發(fā)風(fēng)降低15%。大樣本機(jī)盲對研究（PRGRSS）果，前卒或TIA史的患者實(shí)施降壓治療可以減少卒中再發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)并可降低發(fā)生癡呆與認(rèn)知障礙的危險(xiǎn)。建議：（1）改變不良生活方式。（2）積極控制高血壓，在患者可耐受的情況下，最好能將血壓降至<140/90mmHg中。（3一后4周）開始。三、抗血小板聚集39/202血議研低險(xiǎn)（E-2ontetnTril）結(jié)果提示，阿司匹林和潘生丁緩釋劑的聯(lián)合應(yīng)用比單獨(dú)使用其中一種藥物的預(yù)防效果更好且不增加出血等副作用抗血小板藥物的應(yīng)用應(yīng)根據(jù)患者的接受程度及實(shí)際情況（包括經(jīng)濟(jì)情況等）做出合理的選擇。建議：（1）單獨(dú)應(yīng)用阿司匹林的劑量為50～15mg/d，一次服用。（2（g劑（g，2次/d。（3）有條者高危群對司林不耐者選用氯吡格，75mg/d。四、凝療使用凝有加顱出的險(xiǎn)只有診為（特別是瓣病性房發(fā)心性塞患者適應(yīng)抗凝劑大抗并，測INR的推薦指標(biāo)為2.0～3.0。40/202建議：確者可令劑為2～4mgdNR在2.0～3.0如測NR件則法，只司。五臟預(yù)除心者取措，其心大性風(fēng)，建因發(fā)例卒與復(fù)關(guān)因往死發(fā)生死心給β-受體劑、ACI制及抗抗藥治善危險(xiǎn)感心可感非栓故抗生行而使劑。建議：針種的理病積癥治療最地中風(fēng)。六動(dòng)的預(yù)41/202（TIA或小卒中）的輕、中度頸動(dòng)脈狹窄者首先選擇內(nèi)科保守治療無癥狀性頸動(dòng)脈狹窄更應(yīng)慎重處理必要時(shí)可考慮是否行外科手術(shù)（參見第一章和第七章）。七、高同型半胱氨酸血癥的干預(yù)（同型半胱氨酸血癥也是心腦血管病發(fā)生和復(fù)發(fā)的重要危險(xiǎn)因素大劑量聯(lián)合應(yīng)用葉酸維生素B6和維生素B2，。豆、VitB6以及VitB12的推薦需要量。國際上目前正在進(jìn)行的VISP和ITATPS項(xiàng)，旨進(jìn)步價(jià)合應(yīng)葉、維生素B6和維生素B12預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)的效果。建議：（1）合理膳食（參見“第一章”）。（2酸dVitB630mg/d、VitB12500μg/d。八、預(yù)暫腦缺發(fā)（TIA）TIA的患者都有發(fā)生完全性卒中或二次卒中的危險(xiǎn)且很可能在初次卒中后兩周內(nèi)發(fā)生。因此，尋找并治療TIA的原因，預(yù)防第二次更嚴(yán)重的卒中在中青年卒中患者顯得十分重要應(yīng)42/202脂現(xiàn)A，。理于240mg/dl，卒中復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性增加因此在首次卒中發(fā)生后需積極監(jiān)控血脂水平并進(jìn)行飲食控制和藥物治療等干預(yù)措施使患者的血脂水平穩(wěn)定在理想的范圍內(nèi)藥物首選他汀類以減少冠心病發(fā)生危險(xiǎn)而間接降低心臟源性栓塞的再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)目前尚缺乏直接的數(shù)據(jù)證實(shí)他汀類藥物在干預(yù)卒中復(fù)發(fā)中所起的作用。正在開展的SPARCL研究（StrokePreventionbyAggressiveReductioninColseolLees）旨在估他汀8mg/d對低卒中發(fā)保用關(guān)血水監(jiān)調(diào)的尚存爭。究為水大于140mg/dl的患者，卒中再發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)升高GIST研究已經(jīng)證實(shí)在卒中發(fā)生后早期靜脈滴注GIK液（葡萄糖-氯化鉀-胰島素）以維持正常血糖平是一項(xiàng)安全而用的干措施。也有研認(rèn)為血糖化血蛋白（HbA1c）水平的高低與中的再與否并密切聯(lián)。建議：43/202（1）鍛物。（2）國南?？殿A(yù)一。第元念（set管心作言以（1通（2）卒中單元是種法而一病管系；（3）新（msryesystem），也就是多學(xué)科的切合作（4）患者除了接受藥物治還應(yīng)該受康復(fù)療和健教育但中單元44/202并不等于藥物治（integratedcare）或組織化醫(yī)療（organizedcar）的特殊類型；（5）卒中單元體現(xiàn)對患者的人文關(guān)懷體現(xiàn)了以人為本它把患者的功能預(yù)后以及患者和家屬的滿意度作為重要的臨床目標(biāo)而不像傳統(tǒng)的理念僅強(qiáng)調(diào)神經(jīng)功能的恢復(fù)和影像學(xué)的改善。二、分類按照收治的患者對象和工作方式，卒中單元可分為以下4種基本類型：（eet期病1住過1。（net收病1康。（net

ded）：稱綜卒單元（compehesivestokenit），聯(lián)合急和康的共功能。收急性患者但住院周，果需，可延至數(shù)。45/202（eet動(dòng)（ee。方卒。義果優(yōu)單患。度患（1采根（2人員與者其屬之的通多（3）在言治和理治療，增患面面流會（4）重的在中單強(qiáng)人懷生士康復(fù)師更注重患者的生存質(zhì)量。46/202有育中卒，案容加務(wù)識利于務(wù)人員繼續(xù)教和知識更新。四、卒單元的立和實(shí)施（一）院的醫(yī)條件及施建立卒單元需一定的療環(huán)境條件這醫(yī)療條是收治卒患者的本要求包括：（1）24小時(shí)內(nèi)隨時(shí)可以做CT檢查（2（3）有經(jīng)科內(nèi)、經(jīng)和經(jīng)科密合；（4有經(jīng)特培護(hù)隊(duì)；（5）有基本康復(fù)施，括語言治療、作和療（6）有血聲查顱內(nèi)和外管色碼能聲顱勒聲（7有。擇述4種臨床類型，即急性卒中單元、康復(fù)卒中單元綜合卒中單元和移動(dòng)卒中單元選擇何種適合本單位47/202式和醫(yī)選單擇。改構(gòu)中加時(shí)于和須造。組組元小方的科業(yè)員結(jié)。制準(zhǔn)元（guideline）。建立卒中單元必須首先建立符合自己單位條件的臨床操作規(guī)程和標(biāo)（或稱結(jié)規(guī)48/202（clialpathways），是一種多學(xué)科的醫(yī)療計(jì)劃。這個(gè)計(jì)患確最作南。標(biāo)表普組及時(shí)式。建議：（1）者單。（2）小作。（3）單。第章腦卒中的院前處理49/202發(fā)好鍵（3～6緊診患。別的：（1）癥狀突然發(fā)生。（2）一側(cè)肢體（伴或不伴面部）無力、笨拙、沉重或麻木。（3）一側(cè)面部麻木或口角歪斜。（4）說話不清或理解語言困難。（5）雙眼向一側(cè)凝視。（6）一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊。（7）視物旋轉(zhuǎn)或平衡障礙。（8）既往少見的嚴(yán)重頭痛、嘔吐。50/202（9）上述癥狀伴意識障礙或抽搐。建議：（1）當(dāng)具有腦卒中危險(xiǎn)因素（例如高血壓、心臟病、糖尿病等者突然出現(xiàn)上述表現(xiàn)時(shí)高度懷疑腦卒中應(yīng)立即送往醫(yī)院。（2）突然出現(xiàn)神志模糊或昏迷者也要意識到腦卒中的可能性，立即送往醫(yī)院。二、腦卒中患者的運(yùn)送保持生命體征穩(wěn)定，盡早送至醫(yī)院。（一發(fā)現(xiàn)可疑患者應(yīng)盡快直接平穩(wěn)送往急診室或撥打急救電話由救護(hù)車運(yùn)送。應(yīng)送至有急救條件（能進(jìn)行急診CT檢查，有24好。卒之。：51/202關(guān)要表1）。關(guān)于發(fā)病時(shí)間的信息尤其重要，因關(guān)系到急診治療方法（如溶栓）的選擇。表1急救人員現(xiàn)或救車應(yīng)集信息（二急措及相處：1、監(jiān)和持命體。要吸、建靜通及心電監(jiān)。2保呼吸通解患衣假牙應(yīng)法出，必要吸、除口嘔物分物。52/2023、昏患應(yīng)臥位轉(zhuǎn)途注車速穩(wěn)保患者頭部受動(dòng)。4、對處，高壓血壓高過、搐的理（詳?shù)谡隆?、盡可采集血標(biāo)本便血常、生和凝血能試驗(yàn)?zāi)茉诘结t(yī)院時(shí)即進(jìn)。6、救護(hù)上工作員應(yīng)前通知診室做好準(zhǔn)及時(shí)搶救。第五章診診斷處理腦卒中神經(jīng)科見的癥在急時(shí)即應(yīng)快采病史、完成必的檢查作出確診斷及時(shí)行搶救收住院療。一、診斷（一病史采集和體格檢查盡快進(jìn)行病史采集和體格檢查，以免延誤治療時(shí)間窗。1臨床病史仍然是診斷的重要依據(jù)典型者是突然發(fā)病，迅速進(jìn)展的腦部受損的征象，如意識障礙、局灶體征。53/2022、經(jīng)統(tǒng)：點(diǎn)現(xiàn)受征如癱失統(tǒng)。驟1、卒還他病視形、時(shí)，時(shí)低障。2、是一型卒中是血還缺血卒，據(jù)起病方臨床現(xiàn)合要的像檢來定非其原因不檢或者條不許動(dòng)有疑卒的者都盡（I血。3、缺血卒中者否有溶治療指：腦?；颊哌M(jìn)溶栓之前必須進(jìn)行應(yīng)的影學(xué)（CT/MRI）檢查。二、處理（一）基本生命支持1、氣道和呼吸54/202（1）確患的氣通：明呼吸難窒時(shí)，可采氣插或機(jī)通以障氣。（2）嘔吐上化道血患，及時(shí)出吐，保道，入炎（3）對氧者以氧，必要時(shí)輔機(jī)械氣。2、心功能腦卒患者觀心臟況常規(guī)查電圖嚴(yán)的心律失心衰心臟血應(yīng)及進(jìn)處理要請臟科醫(yī)生會（見第章相內(nèi)）。3、血調(diào)控詳?shù)诰畔鄡?nèi)容）（二緊急處的情況如重高顱消化道血癇、血糖異常發(fā)熱等需緊急理（詳?shù)诰耪玛P(guān)內(nèi)容。三、急診理流程55/202第六章療(概述)表，。辯，療是病求。（A）（Ttctk，TIA）功56/202續(xù)10～15分多在1小內(nèi)不超過24小。不留經(jīng)能損癥和征結(jié)性影學(xué)（C、MRI）檢查無責(zé)任病灶。TIA異?；RIA機(jī)制（1）微（2）脈的情可環(huán)一性（3量與A的發(fā)病有關(guān)（4或脈-發(fā)A。A次A后1約4～1年內(nèi)約2～13%5年則達(dá)24～2%。TIA者生中第1年內(nèi)較一般人群高13～16倍，5年內(nèi)也達(dá)7倍之多。不同病因的TIA患者預(yù)后不同。表現(xiàn)為大腦半球癥狀的TIA和伴有頸動(dòng)脈狹窄的患者有70％的人后佳，2內(nèi)發(fā)生卒的率是40統(tǒng)A發(fā)生腦梗死的比例較少相比較而言孤立的單眼視覺癥狀的患者預(yù)后較好年輕的TIA患者發(fā)生卒中的危險(xiǎn)較低。在評價(jià)TIA患者時(shí)，應(yīng)盡快確定病因以判定預(yù)后和決定治療。57/202斷臨點(diǎn)1齡：TIA。2A（1（2視（3般10～15分，多在1小時(shí)內(nèi)，最長不超過4小時(shí)；（4）恢復(fù)完全，不遺留神經(jīng)功能缺損體征；5）多有反復(fù)發(fā)作的病史。3、TIA的癥狀：是多種多樣的，取決于受累血管的分布。頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)的TI：多表現(xiàn)為單眼（同側(cè)）或大腦半球黑矇有體，難的。椎-的A障動(dòng)、由TIA椎-暫，現(xiàn)。58/202輔查查的TIA找。1顱CT和MRI頭顱CT有助于排除與TIA類似表現(xiàn)的顱內(nèi)病變頭顱MRI的陽性率更高，但是臨床并不主張常規(guī)應(yīng)用MRI進(jìn)行篩查。2、超聲檢查（1）頸動(dòng)脈超聲檢查：應(yīng)作為TIA患者的一個(gè)基本檢查手段?？娠@示動(dòng)脈硬化斑塊但其對輕中度動(dòng)脈狹窄的臨床價(jià)值較低，也無法辨別嚴(yán)重的狹窄和完全頸動(dòng)脈阻塞。（2）經(jīng)顱彩色多普勒超聲：是發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)大血管狹窄的有力手段能發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的顱內(nèi)血管狹窄判斷側(cè)支循環(huán)情況進(jìn)行栓子監(jiān)測、在血管造影前評估腦血液循環(huán)的狀況。（3（EE超可缺化。59/2023血影（1），DSA）標(biāo)發(fā)為%～%。（2T和MR（磁共振顯像如A的。4查于50歲的人群或未發(fā)現(xiàn)明確原因的TIA患者、或是少見部位出現(xiàn)靜脈血栓、有家族性血栓史的TIA患者應(yīng)做血栓前狀態(tài)的特殊檢查如發(fā)現(xiàn)血紅蛋白紅細(xì)胞壓積血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間或部分凝血酶原時(shí)間等常規(guī)檢查異常須進(jìn)一步檢查其他的血凝指標(biāo)。臨床上沒有TIA的常規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)化評估順序和固定的輔助診斷檢查項(xiàng)目，常需因人而異，如一位老年有高血壓的男性患者，有多次的單眼矇發(fā)作應(yīng)盡快檢查頸動(dòng)脈而若是個(gè)年輕女性患者，有自發(fā)性流產(chǎn)史、靜脈血栓史，多灶性的TIA就應(yīng)該檢查抗磷脂抗體等。60/202療IA應(yīng)。控）藥療1血物對預(yù)對A生TIA的患者應(yīng)首先考慮選用抗血小板藥物。（1（A。國內(nèi)CAST試驗(yàn)曾提出150mg/d的治療劑量能有效減少卒中再發(fā)。（2）雙嘧達(dá)莫DP）：環(huán)核苷酸磷酸二酯酶抑制劑，DPA緩釋劑聯(lián)合應(yīng)用小劑量ASA可加強(qiáng)其藥理作用目前歐洲急性腦卒中治療指南已將ASA和DPA緩釋劑的復(fù)合制劑作為首先推薦應(yīng)用的藥物。（3噻氯匹定抗血小板作用與阿司匹林或雙嘧達(dá)莫不同，不影響環(huán)氧化酶，而抑制二磷酸腺苷AD）誘導(dǎo)的血小板聚集，但可出現(xiàn)中性粒細(xì)胞減少等嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)引起注意。61/202（4屬P誘導(dǎo)血小板聚集的抑制劑，但不良反應(yīng)較前者為少，常用劑量為75mg/。（5）其他：目前已有一些靜脈注射的抗血小板藥物，如奧扎格雷等也可考慮選用但目前尚缺乏大規(guī)模臨床試驗(yàn)證實(shí)。建議：（1）大多數(shù)TIA患者首選阿司匹林治療，推薦劑量為50～300mg/d。（2）也可使用小劑量阿司匹林（25mg）加潘生丁緩釋劑（200m）的復(fù)合制劑（片劑或膠囊）2次/d。（3）有條者、危人群對阿匹林能耐受可選用氯吡格雷，75mg/d。（4如果使用噻氯匹定在治療過程中應(yīng)注意檢測血常規(guī)。（5作A藥。2物療A的為TIA的常規(guī)治療，但臨床上62/202作IA或椎-基底動(dòng)脈A患者可考慮選用抗凝治療。建議：（1）抗凝治療不作為常規(guī)治療。（2的A治。（3）A慮。3物A如纖維蛋白原含量明顯增高，或頻繁發(fā)作患者可考慮選用巴曲酶或降纖酶治療。（三）TIA的外科治療（參見第七、八章有關(guān)內(nèi)容）第二節(jié)腦梗死腦梗死指因腦部血液循環(huán)障礙缺血缺氧所致的局限性腦組織的缺血性壞死或軟化血管壁病變血液成分和血液動(dòng)力學(xué)改變是引起腦梗死的主要原因。腦梗死發(fā)病率為110/10萬人口，約占全部腦卒中的60～0%。腦死的治在據(jù)發(fā)病時(shí)、床現(xiàn)、因病進(jìn)分型期綜全身態(tài)，63/202療措。斷一斷1床點(diǎn)（1）梗病有A。（2）狀或。（3）灶損、部。2助查（1）。（2）梗位，組學(xué)擇。64/202①頭顱計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）頭顱CT平掃是最常用的檢查但是對超早期缺血性病變和皮質(zhì)或皮質(zhì)下小的梗死灶不敏感特別是后顱窩的腦干和小腦梗死較難檢出。病6CT可發(fā)一些微的狀足行T癥。②頭顱磁共振（MRI）標(biāo)準(zhǔn)的MRI（T1T2時(shí)（DWI）可以早顯示血組織大位至可示質(zhì)腦和腦小梗灶。早期死診敏感達(dá)到88%～100%，特性到9%～100。灌注權(quán)像（PWI）是脈注順性影后顯腦組織對液力學(xué)變成注加改的域較散加權(quán)改范大目前為散-灌注不配域?yàn)榘?。③?jīng)顱多普勒超聲（TCD）65/202顱管枝程意。④血像代水對斷（DSA）方面SA很有幫助，但仍有一定的風(fēng)險(xiǎn)。磁共振血管成像（MRA）、CT血管成像（CTA）等是創(chuàng)的檢查對斷累血、療果一定幫。⑤其他（T強(qiáng)C計(jì)（SPC）等，多在有條件的單位用于研究。（二）臨床分型（OCSP分型）由于腦梗死的部位及大小側(cè)支循環(huán)代償能力繼發(fā)腦水腫等的差異可有不同的臨床病理類型其治療有很大區(qū)別這就要在性，其超（3～6h）分牛（OCSP規(guī)C、MRI尚未能發(fā)現(xiàn)病灶時(shí)就可根據(jù)臨床表現(xiàn)迅速分型，并提示閉66/202灶評價(jià)。OCP臨床分型標(biāo)準(zhǔn)：1（I腦（MCA）綜合征的表現(xiàn)：大腦較高級神經(jīng)活動(dòng)障礙（意三多為MCA近段主干少數(shù)為頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段閉塞引起的大片腦梗死。2（I或，較I局限提示是MCA遠(yuǎn)段主干各級分支或ACA及分支閉塞引起的中小梗死。3、后循環(huán)梗死POI）：表現(xiàn)為各種不同程度的椎-基動(dòng)脈綜合征可表現(xiàn)為同側(cè)腦神經(jīng)癱瘓及對側(cè)感覺運(yùn)動(dòng)障礙雙側(cè)感覺運(yùn)動(dòng)障礙雙眼協(xié)同活動(dòng)及小腦功能障礙無長束征或視野缺損等。為-基動(dòng)脈及分支閉塞引起的大小不等的腦干、小腦梗死。4（LACI性拙-不67/202大隙。療的、病、個(gè)酌循?。?（2～6期（6宜防在<6時(shí)時(shí)間內(nèi)適證者行栓療。第））環(huán)的措：1、溶栓治療68/202織即期時(shí)善的顱因。切病3h內(nèi)應(yīng)用重組（rt-PA著者國A及歐洲國家均已批準(zhǔn)了其臨床應(yīng)用我“九五攻關(guān)的隨機(jī)雙盲研究結(jié)果表明對腦CT無明顯密改、意清的性血性卒患，在病6h進(jìn)行3個(gè)鏈激酶靜脈栓治的隨機(jī)照研，但因死亡增加或結(jié)不好提前止試驗(yàn)因此現(xiàn)有的料不持臨采用鏈激溶栓療缺性腦卒。動(dòng)脈溶較靜溶栓療有較的血再通其優(yōu)被耽誤的間所消。個(gè)隨機(jī)照研顯示對發(fā)病6h之內(nèi)采用重組尿激酶（r-proUK動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療大腦中動(dòng)脈閉塞的缺血性卒中患者初步證實(shí)是安全有效的一論需進(jìn)步實(shí)病研提對底脈時(shí)較的采用栓療能益由底脈形的亡常69/202能而窗適藥卒。（1）適應(yīng)證①年齡18～75歲。②發(fā)病在6h以內(nèi)。③腦功能損害的體征持續(xù)存在超過1小時(shí)，且比較嚴(yán)重（NIHSS～2分。④腦CT已排除顱內(nèi)出血且無早期腦梗死低密度改變及其他明顯早期腦梗死改變。⑤患者或家屬簽署知情同意書。（2）禁忌證①既往有顱內(nèi)出血包括可疑網(wǎng)膜下腔血；近3月近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；近2周內(nèi)進(jìn)行過大的外科手術(shù)；近1周內(nèi)有不可壓迫部位的動(dòng)脈穿刺。②近3個(gè)有腦死心肌死史但陳小隙未留神經(jīng)能體者除。70/202③嚴(yán)。④體。⑤已且INR>1.58時(shí)接過素治療（aPT超出正常范圍）。⑥血小板計(jì)數(shù)<100m3糖L（g。⑦：收縮壓>180mmHg，或舒張壓>100mmHg。⑧妊娠。⑨不合作。（3）溶栓藥物治療方法①尿激酶：100萬IU-150萬IU，溶于生理鹽水100-200ml中，持續(xù)靜滴30min。②rtPA：劑量為0.9mg/kg(最大劑量90mg)，先靜脈推注10%(1min)，其余劑量連續(xù)靜滴60min滴完。（4）溶栓治療時(shí)的注意事項(xiàng)①將患者收到ICU或者卒中單元進(jìn)行監(jiān)測。71/202②定期進(jìn)行經(jīng)功評估在靜點(diǎn)滴栓藥過程中1次/15min；隨后6h內(nèi)，1次/30min；此后1次/60min，直至24h。③患者出嚴(yán)的頭、性壓高、心嘔，應(yīng)立即用栓物，急行顱CT檢查。④血壓的監(jiān)測：溶栓的最初2h內(nèi)1次/15min，隨后6h內(nèi)為1次/30min，此后，1次/60min，直至24h如果收縮壓≥185mmHg或者舒張壓≥105mmHg，更應(yīng)多次檢查血壓?？勺们檫x用-受體阻滯劑如拉洛爾、壓g或壓>140mmHg，可靜滴硝普鈉。⑤靜脈溶栓后繼續(xù)綜合治療根據(jù)情選個(gè)體方案。⑥溶栓治療后2424小時(shí)后無忌者可阿司匹林300mg/d共10天，以后改為維量75～100mg/d。⑦不要太放鼻管、尿或脈內(nèi)壓管。建議：72/202（1）對經(jīng)過嚴(yán)格選擇的發(fā)病3h內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者應(yīng)積極采用靜脈溶栓治療。首選rtPA，無條件采用rtPA時(shí)，可用尿激酶替代。（2）發(fā)病3-6h的急性缺血性腦卒中患者可應(yīng)用靜脈尿激酶溶栓治療，但選擇患者應(yīng)該更嚴(yán)格。（3）對發(fā)病6h以內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者，在有經(jīng)驗(yàn)和有條件的單位，可以考慮進(jìn)行動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療研究。（4）基動(dòng)血栓成溶治時(shí)間和應(yīng)可以適當(dāng)寬。（5）超時(shí)窗溶多會加療效，會加再灌注傷出并發(fā)不溶栓恢復(fù)期患者應(yīng)禁用溶栓治療。2、降纖治療很多證據(jù)顯示腦梗死急性期血漿中纖維蛋白原和血液粘滯增高蛇毒制劑可以顯著降低血漿纖維蛋白原水平尚有增加纖溶活性及抑制血栓形成作用更適用于合并高纖維蛋白原血癥患者。（1）巴曲酶73/202應(yīng)累內(nèi)中病72小時(shí)內(nèi)的內(nèi)脈統(tǒng)腦死者果顯巴酶療急腦死有效可著降纖蛋原平癥改快較明良反應(yīng)，亦注意血向。（2）降纖酶近期內(nèi)成大樣多心機(jī)雙劑的臨驗(yàn)國纖有降死血中纖白平改功減中發(fā)病6小效佳注是蛋降至130mg/dl以下時(shí)增加出血傾。（3）其他降纖制劑如蚓激酶、蘄蛇酶等臨床也有應(yīng)用。建議：（1腦梗死早（特別是2時(shí)以可選降治；高纖蛋原癥患更積降治療。（2）應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、禁忌證。3、抗凝治療74/202療的塞但療。（1）普通肝素（unfractionatedheparin,UF）雖然UFH在國外常用于腦梗死的治療，但全量的UFH作量H注驗(yàn))顯低。（2）低分子肝素（LowMolecularWeightHeparin，LMWH）國外一些研究對低分子肝素治療缺血性卒中療效的評價(jià)不一，香港對兩種劑量LMWH進(jìn)行臨床觀察，皮下注射低分子肝素治療發(fā)病48時(shí)的缺性中10天，顯示大劑量組（4100U皮下注射，每日2次）6個(gè)月時(shí)死亡率明顯降低。但是歐洲3個(gè)臨床試驗(yàn)沒有顯示同樣的結(jié)果。（3）類肝素美國的TOAST試驗(yàn)顯示類肝素不降低卒中復(fù)發(fā)率，也不緩解病情的發(fā)展但在卒中亞型分析時(shí)發(fā)現(xiàn)類肝素可能對大動(dòng)脈硬化型卒中有效。75/202（4）抗凝作為輔助治療靜脈溶栓后使用肝素可以增加血管再通率但是出血并發(fā)癥也增加。對防止血管再閉塞的作用尚需進(jìn)行更多的臨床試驗(yàn)。國外多數(shù)研究認(rèn)為溶栓后24小時(shí)內(nèi)不主張使用抗凝治療使用抗凝治療時(shí)，應(yīng)該密切監(jiān)測，使用抗凝劑量要因人而異。建議：（1）一般急性腦梗死患者不推薦常規(guī)立即使用抗凝劑。（2在4小時(shí)內(nèi)使用抗凝劑。（3）如果無出血傾向、嚴(yán)重肝腎疾病、血壓>180/100mmHg等禁忌證時(shí)，下列情況可考慮選擇性使用：?①心伴。?②缺血性卒中伴有蛋白C缺乏蛋白S缺乏活性蛋白C抵抗等易栓癥患者；癥狀性顱外夾層動(dòng)脈瘤患者；顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄患者。76/202?③臥的MW。4劑一缺果。（1阿林型果(ITCAS)顯示缺血卒早使用阿司匹對降死亡和疾有定效狀性出無顯著增，與栓藥同應(yīng)可加出的險(xiǎn)。（2）其抗小制劑已經(jīng)單使或者合蛋白Ib/IIa受體抑制劑治療腦梗死的研究。小樣本研究顯示這類制劑還是安全的。建議：（1）多數(shù)無禁忌證的不溶栓患者應(yīng)在卒中后盡早（最好48小內(nèi)）始用司林。（2栓4阿。77/202（3林50～300mg/d4周后為預(yù)防劑。5、擴(kuò)容對一缺性梗死者言前尚充的機(jī)臨對照研支擴(kuò)升壓改預(yù)對于血低注所的急性腦死分嶺?？汕閼]容治應(yīng)注可加重腦水、功衰竭并癥。6、中治療動(dòng)物驗(yàn)經(jīng)示一中單分者多藥組如丹參芎杏葉制等可以降血小板集、抗凝改善腦流降低粘滯度作用臨經(jīng)驗(yàn)也示對缺血性卒中預(yù)后有助但是目前有大樣隨機(jī)對照研究顯示臨床效果和安全性。（四）神經(jīng)保護(hù)劑已經(jīng)進(jìn)行了許多實(shí)驗(yàn)和臨床研究探討了各種神經(jīng)保護(hù)劑的效果不少神經(jīng)保護(hù)劑在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)時(shí)有效但缺乏有說服力的大樣本臨床觀察資料目前常用的有胞二磷膽堿腦復(fù)康鈣通道阻滯劑等。78/202可究壓。使，謝、結(jié)。外。血?？怠５诠?jié)腦血是為60～80/10萬口/年在我國占急性腦血管病的30%左右急性期病死率約為30%～40%，急腦管病最的在腦血中，腦球血約占80，腦干和小腦出血約占2%。腦CT掃描診腦血有效迅的法。出的療要是對指者及時(shí)除腫積極低內(nèi)保護(hù)腫圍腦組。一、斷（一一性斷79/2021床點(diǎn)（1）多在動(dòng)態(tài)下急性起病；（2）突發(fā)出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀，常伴有頭痛、嘔吐，可伴有血壓增高、意識障礙和腦膜刺激征。2、輔助檢查（1）血液檢查：可有白細(xì)胞增高，血糖升高等；（2）影像學(xué)檢查：①頭顱CT掃描：是診斷腦出血安全有效快捷的方法，可入。血CT掃描示CT值為75～80Hu被。②顱MRI檢查：腦出血后隨著時(shí)間的延長，完整紅細(xì)胞內(nèi)的含氧血紅蛋（Hb2逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)槿パ跹t蛋（DHb）及正鐵血紅蛋白MHb），紅細(xì)胞破碎后，正鐵血紅蛋白析出呈游離狀態(tài)最終成為含鐵血黃素上述演變過程從血腫周圍向中心發(fā)展，因此出血后的不同時(shí)期血腫的MRI表現(xiàn)也各異。對急性期腦出血的診斷CT優(yōu)于MRI但MRI檢查能更準(zhǔn)確地顯80/202程如瘤現(xiàn)AM動(dòng)等。③腦血管造影（DS）：中青年非高血壓性腦出血，或CT和MRI檢查懷疑有血管異常時(shí)，應(yīng)進(jìn)行腦血管造影檢查。腦血管造影可清楚地顯示異常血管及顯示出造影劑外漏的破裂血管和部位。（3）腰穿檢查：腦出血破入腦室或蛛網(wǎng)膜下腔時(shí)，腰穿行CT腰為60左右。對大量的腦出血或腦疝早期，腰穿應(yīng)慎重，以免誘發(fā)腦疝。（4）血量的估算：臨床可采用簡便易行的多田氏公式，根據(jù)CT影像估算出血量。方法如下：出血量=5（cm×最大面積短（cm）×層面數(shù)（二）各部位腦出血的臨床診斷要點(diǎn)1、殼核出血：是最常見的腦出血，約占50%～60%，出血經(jīng)常波及內(nèi)囊。（1）對側(cè)肢體偏癱，優(yōu)勢半球出血常出現(xiàn)失語。81/202（2）。（3）對側(cè)偏盲。（4）凝視麻痹，呈雙眼持續(xù)性向出血側(cè)凝視。（5）尚可出現(xiàn)失用、體像障礙、記憶力和計(jì)算力障礙、意識障礙等。2、丘腦出血：約占20。（1）丘腦感障礙對半深感覺退感過敏或發(fā)疼。（2）運(yùn)動(dòng)礙出血及囊出對側(cè)體瘓多為下重上。（3）丘腦失：言緩而清重復(fù)語發(fā)困難、述，讀正。（4）丘腦性呆：憶力退、算力降、感障、人格變。（5）眼球運(yùn)障礙眼球上注麻痹常向下方凝視。82/2023占0%腦。（1或失現(xiàn)Weber或Benedikt現(xiàn)。（2不快死現(xiàn)如e、Millard-Gubler和閉鎖綜合征等。（3）延髓出血：①突然意識障礙，血壓下降，呼吸節(jié)律不規(guī)則，心律紊亂，繼而死亡；②輕者可表現(xiàn)為不典型的Wallenberg綜合征。4、小腦出血：約占10。（1）突發(fā)暈嘔吐后部痛無偏。（2）有眼、立和走穩(wěn)肢共濟(jì)調(diào)肌力降低頸強(qiáng)。83/202（3）顱CT掃描示小腦半球或蚓部高密度影及四腦室、腦干受壓。5、腦葉出血：約占5%～0%。（1）額葉血①前痛嘔、性發(fā)較見②對側(cè)癱共偏視精障優(yōu)勢球血可出運(yùn)動(dòng)性失。（2）頂葉血①偏較，偏感覺礙著②對側(cè)象盲③優(yōu)半出時(shí)出現(xiàn)合失。（3）顳葉血①表為側(cè)樞面舌及肢主的癱②對上限③優(yōu)半出時(shí)可現(xiàn)覺失語或混性語④可顳癲、嗅、視。（4）枕葉血①對同性盲并有斑避象,可有過黑矇和視物變形；②無肢體瘓。6、腦室血：約占3～5%。（1）突然痛嘔吐迅進(jìn)昏或昏逐加。（2）雙瞳縮，肢張?jiān)?，理射性早期出去腦直腦刺征性。84/202（3常出現(xiàn)丘腦下部受損的癥狀及體征如上消化道出血、崩。（4。（5限顱CT掃描確診。（三腦血病因腦出的因種多應(yīng)可能確因以治下面介常的因及斷索。1、高壓腦血（1）50歲以上者多見。（2）有高血壓病史。（3）常見的出血部位是殼核、丘腦、小腦和腦橋。（4）無外傷、淀粉樣血管病等腦出血證據(jù)。2、腦血管畸形出血（1）年輕人多見。85/202（2）常見的出血部位是腦葉。（3）影像學(xué)可發(fā)現(xiàn)血管異常影像。（4）確診需依據(jù)腦血管造影。3、腦淀粉樣血管?。?）多見于老年患者或家族性腦出血的患者。（2）多無高血壓病史。（3）常見的出血部位是腦葉，多發(fā)者更有助于診斷。（4）常有反復(fù)發(fā)作的腦出血病史。（5）確定診斷需做病理組織學(xué)檢查。4、溶栓治療所致腦出血（1）近期曾應(yīng)用溶栓藥物。（2）出血多位于腦葉或原有的腦梗死病灶附近。5、抗凝治療所致腦出血（1）近期曾應(yīng)用抗凝劑治療。（2）常見腦葉出血。86/202（3）多有繼續(xù)出血的傾向。6、瘤卒中（1）腦出血前即有神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀。（2）出血常位于高血壓腦出血的非典型部位。（3）影像學(xué)上早期出現(xiàn)血腫周圍明顯水腫。二、治療（一）急性腦出血的內(nèi)科治療1、一般治療（1息～4動(dòng)。（2利隨。（3象（O2g或PCO2>50mmHg）的患者應(yīng)給予吸氧。87/202（4第2～3鼻。（5；。（6道防。（7）觀察情嚴(yán)注患的識瞳大、血、呼吸改，條時(shí)對迷者行護(hù)。2、調(diào)血壓腦出患血的制無定標(biāo)，視者年齡、既往無血有顱壓高出血原因發(fā)病時(shí)間等情況而定。一般可遵循下列原則：（1）腦出血患者不要急于降血壓，因?yàn)槟X出血后的血壓升高是對顱內(nèi)壓升高的一種反射性自我調(diào)節(jié)，應(yīng)先降顱內(nèi)壓后，再根據(jù)血壓情況決定是否進(jìn)行降血壓治療。（2≥g重或g在170～200mmHg或舒張壓88/202100～110mmHg，暫脫水，過壓g壓g，。（3）。3壓壓水鉀不。應(yīng)。4、止藥物一不用若有血能障，可用時(shí)間不過1周。5、亞溫治療亞低治療輔治療出血一方法初的礎(chǔ)與臨床研認(rèn)為低是一有前的療措，而越用越。有條的單可試用并總經(jīng)。6、康治療89/202患早、。手療腦的內(nèi)其次是盡可能早期減少血腫對周圍腦組織的壓迫，降低致殘率國內(nèi)很多醫(yī)院正在探討手術(shù)治療的方法和療效主要采用的方法有以下幾種去骨瓣減壓術(shù)小骨窗開顱血腫清除術(shù)鉆孔穿刺血腫碎吸術(shù)內(nèi)窺鏡血腫清除術(shù)微創(chuàng)血腫清除術(shù)和腦室穿刺引流術(shù)等。去骨瓣減壓術(shù)對顱壓非常高的減壓較充分但創(chuàng)傷較大已經(jīng)較少單獨(dú)采用內(nèi)窺鏡血腫清除術(shù)只有少數(shù)醫(yī)院在試行階段鉆孔穿刺碎吸術(shù)對腦組織損傷較大已基本不用目前不少醫(yī)院采用小骨窗血腫清除術(shù)和微創(chuàng)血腫清除術(shù)但對手術(shù)結(jié)果的評價(jià)目前很不一致小骨窗手術(shù)止血效果較好比較適合血腫靠外的腦出血對深部的血腫止血往往不夠徹底對顱壓較高者減壓不夠充分微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)適用于各種血腫，但由于不能在直視下止血，可能發(fā)生再出血，優(yōu)點(diǎn)是簡單、方便易行在病房及處置室即可完成手術(shù)同時(shí)由于不需要復(fù)雜的儀器設(shè)備術(shù)后引流可放置時(shí)間較長感染機(jī)會較少現(xiàn)已在國內(nèi)廣泛開展。目前正在利用YL-Ⅰ型穿針進(jìn)多中、隨機(jī)照研不久能取較客的評全腦出血用腦90/202加?。?。建議：（1）神狀考腦。首頭部CT破。（2：①血血≥30ml丘腦出血15ml可根據(jù)病情出血部位和醫(yī)療條件在合適時(shí)機(jī)選擇微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)或小骨窗開顱血腫清除術(shù)及時(shí)清除血腫大量出血或腦疝形成者多需外科行去骨片減壓血腫清除術(shù)，以挽救生命。②小腦出血易形成腦疝出血量≥10m或直徑≥3cm，或合并明顯腦積水，在有條件的醫(yī)院應(yīng)盡快手術(shù)治療。③腦葉出血：高齡患者常為淀粉樣血管病出血，除血腫較大危及生命或由血管畸形引起需外科治療外，宜行內(nèi)科保守治療。91/202④腦重（。（3）控第。第血蛛（sbcodrge，SAH）是腦面管裂后,血液入網(wǎng)下而。發(fā)病率為5～20/0常病為顱動(dòng)瘤,其次為腦血管畸形還有高血壓性動(dòng)脈硬化也可見于動(dòng)脈炎腦底異常血管網(wǎng)、結(jié)締組織病、血液病、抗凝治療并發(fā)癥等。一、診斷（一）臨床特點(diǎn)蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床表現(xiàn)主要取決于出血量、積血部位、腦脊液循環(huán)受損程度等。1、起病形式：多在情緒激動(dòng)或用力等情況下急驟發(fā)病。92/2022；癥癲。3要，性神。4級（1用Hunt和Hess表1性H。表1Hunt和Hess分級法（2根據(jù)格拉斯哥昏迷評（wae，C（WFNS）分級（表2）廣泛用臨。表2WFNS分級法（1988年）93/2025、、急（1再出血以5～11天為高峰，81%發(fā)生在1月內(nèi)。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤初次出血后的24小時(shí)內(nèi)再出血率最高約為4.1%至第14天時(shí)累計(jì)為19%。臨床現(xiàn)在經(jīng)療情定好的況突然生烈頭痛心吐意識障礙加重原有局灶癥狀和體征重新出現(xiàn)等。（2）血管痙攣：通常發(fā)生在出血后第～2周，表現(xiàn)為病情穩(wěn)定后再出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)定位體征和意識障礙因腦血管痙攣所致缺血性腦梗死所引起，腰穿或頭顱CT檢查再血現(xiàn)。（3）急性交性積水指SAH后1內(nèi)生急性亞性腦室擴(kuò)所的積水機(jī)制要腦內(nèi)積臨床現(xiàn)要為顱T可以診。（4）正常顱腦水出現(xiàn)于AH的期表為精神礙步異常尿禁。（二輔檢查1、頭顱CT：是診斷SAH的首選方法T顯示蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)高密度影可以確診SAH。根據(jù)CT結(jié)果可以初步判斷或提94/202的積多則基態(tài)CT檢查還助了出血吸情有再出繼腦死腦積水其度。2、腦液（CSF）檢查：常T檢查已確診者，腰穿不作為臨床常規(guī)檢查。如果出血量少或者距起病時(shí)間較長T檢查可陽發(fā)，而床疑網(wǎng)下腔血要腰穿查CSF新如F膽的SAH。3、腦血管影像學(xué)檢查：有助于發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)的異常血管。（1）腦血管造影（DSA）：是診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤最有價(jià)值的方法，陽性率達(dá)95可以楚示脈的位、小、與載動(dòng)的系有血管攣條具情許時(shí)應(yīng)爭取早全腦DSA判脈的血3或3周后進(jìn)行為宜。95/202（2）CT血管成像（CTA）和MR血管成像MRA）：是無創(chuàng)性的腦血管顯影方法主要用于有動(dòng)脈瘤家族史或破裂先兆受A查的。4（TCD）動(dòng)態(tài)檢測顱內(nèi)主脈（CV痙的方局以血可用于測。二療（對療1命H件，密和變持穩(wěn)系。2、低內(nèi)適限體、治血、度換等有降顱臨上是脫的有甘醇尿甘油果糖或甘油氯化鈉也可以酌情選用白蛋白。若伴發(fā)的腦內(nèi)血腫體積較大時(shí)應(yīng)盡早手術(shù)清除血腫降低顱內(nèi)壓以搶救生命。96/2023、糾水電質(zhì)平紊：意體出量衡適當(dāng)補(bǔ)液鈉整飲和脈液晶體體比可以效防低鈉癥低鉀癥較見及時(shí)正以免引或重心律失。4、對治：躁者鎮(zhèn)藥頭予鎮(zhèn)藥注慎用阿司林可影響血能非體類炎痛物或啡、杜冷等能響呼功的物性發(fā)時(shí)以期采抗癲癇物安、卡西或丙酸鈉。5、加強(qiáng)理：地診，臥休息減少視，免聲光可，施預(yù)果A查證介入。（血1、床4～6力和。2、脈壓1mg壓>0Hg，用97/202使水離或AEI等。3、抗纖藥物為了止動(dòng)脈周圍血塊解引起度出血，用抗維蛋溶解劑以抑纖維白溶解的形。常用6-氨基己（EACA），初次劑量4～6g溶于00ml生理鹽或者5%葡萄糖中靜滴（15～30分）一維靜滴1g/h，12～24g/d，使用2～3周或到手術(shù)前，也可用止血芳（PAMBA低加CVS和腦梗死的發(fā)生率，建議與鈣離子通道阻滯劑同時(shí)使用。4、外科手術(shù)：動(dòng)脈瘤性SAH，Hunt和Hess分級≤Ⅲ級時(shí)，多早期行手術(shù)夾閉動(dòng)脈瘤或者介入栓塞。（三）防治腦動(dòng)脈痙攣及腦缺血1、維正血和血量血偏給予壓療在動(dòng)脈瘤理血壓低首先去誘如減停水降壓升。2量10～20mg/d，靜脈滴注1mg/h，共0～14，注其血的作用。98/2023穿放CSF或CSF置換術(shù)：多年來即有人應(yīng)用此等方法但缺乏多中心隨機(jī)對照研究在早（起病后～3天）行腦脊液置換可能利于預(yù)防腦血管痙攣減輕后遺癥狀劇烈頭痛、煩躁等嚴(yán)重腦膜刺激征的患者，可考慮酌情選用，適當(dāng)放CSF或CSF置換治療。注意有誘發(fā)顱內(nèi)感染、再出血及腦疝的危險(xiǎn)。（四）防治腦積水1、藥物治療：輕度的急、慢性腦積水都應(yīng)先行藥物治療，給予醋氮酰胺等藥物減少CSF。2刺F：F于H后仍嚴(yán)以攣使50%～80的患者臨床癥狀改善，引流術(shù)后盡快夾閉動(dòng)脈瘤。CSF外引流術(shù)可與CSF置換術(shù)聯(lián)合應(yīng)用。3CSF內(nèi)室F外引流效果不佳，CT或MRI見腦室明顯擴(kuò)大者要及時(shí)行腦-心房或腦-腹腔分流術(shù)以防加重腦損害。99/202理1、血內(nèi)入療：入療需顱和身醉對循環(huán)影小近年已廣應(yīng)用顱動(dòng)瘤療前控制行A檢查確定動(dòng)脈瘤部位及大小形態(tài)，選擇栓塞材料行瘤體栓塞或者載瘤動(dòng)脈的閉塞術(shù)。顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形AM）有適者以介療閉病脈。2、外手術(shù)需綜合慮動(dòng)瘤復(fù)雜、手難程性H傾（3般Hunt和Hess分級≤Ⅲ級時(shí)多主張?jiān)缙谑中g(shù)。Ⅳ、Ⅴ級患者經(jīng)藥物保守治療情況好轉(zhuǎn)后可行延遲性手術(shù)10～14天）。對AM出，年患病圍和出的首微切除。3、體放療γ-刀治療）主用于型VM以栓手療余的。建議：（1）有條件的醫(yī)療單位，SAH患者應(yīng)由神經(jīng)外科醫(yī)師首診并收住院診治如為神經(jīng)內(nèi)科首診者亦應(yīng)請神經(jīng)外科會診，盡早查明病因，進(jìn)行治療。100/202（2H腦T動(dòng)態(tài)觀察有助了解出血吸收、再出血、繼發(fā)腦損害等。（3而T穿F。（4疑行A檢查，如患者不愿做DSA時(shí)也可先行MRA或TA。（5）積極內(nèi)治療助穩(wěn)病和功恢。防再出、發(fā)血等可慮纖藥與通阻劑合。（6）依據(jù)腦血管異常病變、病情及醫(yī)療條件等，來考慮選用血管內(nèi)介入治療、開顱手術(shù)或放射外科等治療。第五節(jié)顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成是由多種病因所導(dǎo)致的以腦靜脈回流受阻腦脊液吸收障礙為特征的一組特殊類型腦血管病依病變的性質(zhì)可分為感染性和非感染性前者常繼發(fā)于頭面部或其他部位化膿性感染灶故又稱化膿性靜脈血栓形成或血栓性靜脈炎及靜脈竇炎后者的發(fā)生多與高凝狀態(tài)血液瘀滯及管壁損傷有內(nèi)研101/202白C（R）是素血栓為栓血膜血栓。。又、腦，在是CTMRI和MRV的臨床應(yīng)用為及時(shí)正確診斷提供了無創(chuàng)且可靠的檢查手段。一、診斷（一）臨床特點(diǎn)顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓的臨床表現(xiàn)主要取決于血栓的性質(zhì)大小及部位等，與腦動(dòng)脈血栓形成相比較，有如下臨床特點(diǎn)：1、起病方式：有多種，其中亞急性4h～30d）、慢性（30d以上）起病者占多數(shù)（73%）。2、臨床表現(xiàn)：102/202（1特壓障。（2累布。（3或/及。（4、。查多學(xué)。1，。（1部CT可：CT平掃可103/202（dn（ee）和CT增強(qiáng)掃描后可見到的Delta征又稱空三角征（emptyen。括：腦白質(zhì)低密度，靜脈性腦梗（包括出血性梗死和非出血性梗死條索狀高密度影。在已經(jīng)證實(shí)的顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓中約有20%的病例T掃描正的在表為純內(nèi)壓高患中其率更是高達(dá)50。因此如果僅憑頭顱CT查有部分者被漏診誤故床高懷疑顱靜系統(tǒng)栓患使行頭顱CT掃描是正常的，也要盡早行MRI和MRV檢查，以免延誤診斷和治療。（2MRI：示靜顯示種勢既可栓礎(chǔ)及演脈質(zhì)，MRI也比CT斷的MRI成像包括兩部分：①腦靜脈（竇）內(nèi)血栓的MRI成像：MRI上腦靜脈（竇）內(nèi)血栓信具特異，診本病靠直接像急期（0～3天，血靜（竇表現(xiàn)T1加權(quán)像信、T2加權(quán)像（4～30現(xiàn)T1T2加權(quán)像高信號；慢性期（30天后）血靜（竇不同104/202②病：MRI所顯示的腦實(shí)質(zhì)病變比T更為敏感和準(zhǔn)確，而且還能反映顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓的病理生理過程病變早期表現(xiàn)為腦腫脹，MRI影像上T1加權(quán)像可見腦溝變窄、腦室變小，T2加，MRI影像上T2T1加權(quán)像病為信號病繼進(jìn)可表為脈的梗死和血對內(nèi)靜系血腦質(zhì)MRI異常表現(xiàn)的分析，不僅有助于早期診斷而且對評估病變嚴(yán)重程度及判斷預(yù)后有重要作用。（3）腦磁共振靜脈血管造影（MR）：頭顱MRV診斷顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓的直接征象為發(fā)育正常的腦靜（竇高血流信號缺失或表現(xiàn)為邊緣模糊且不規(guī)則的較低的血流信號前明，阻流。（4）腦血管造影（DSA）：腦血管造影的靜脈期及竇期可以觀察靜脈竇及腦靜脈的情況靜脈竇血栓形成表現(xiàn)為病變的靜脈竇不顯影與此同時(shí)可以觀察到其他的靜脈途徑的代償吻合或引流。105/202：CT掃描常診本的首影學(xué)法有異征束“Detal靜能醫(yī)管以前CT和MRI甚至MRA所不能替代的作用。但是腦血管造影不能顯示血栓本身，亦不能顯示靜脈竇血栓形成繼發(fā)的腦組織的病理改變及其程度；其檢查的創(chuàng)傷性和可能加重患者的顱內(nèi)高壓的危險(xiǎn)性也影響了其及時(shí)應(yīng)用MRI具有T和腦血管造影的優(yōu)點(diǎn)除與CT相同可以顯示栓成后發(fā)腦織病理改及程外，MRI還可直接顯示靜脈竇和血栓本身又能反映血栓的病理基礎(chǔ)及演變過程，尚可用于觀察治療效果，但急性期容易漏診MRI和MRV形最MRV顯示下矢狀竇等較小靜脈竇的能力不如腦血管造影不能顯示靜脈竇血栓形成后靜脈回流的改道及代償循環(huán)的血流方向，為其主要不足之處。106/2022、檢：血和檢查對顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成本身的診斷雖無特異性但炎癥改變對感染性者卻有定性的價(jià)值其細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感實(shí)驗(yàn)有助于查找病原菌及指導(dǎo)臨床用藥與凝血機(jī)制相關(guān)的血液學(xué)檢查有利于發(fā)現(xiàn)患者有無高凝狀態(tài)及監(jiān)測抗栓治療對非感染性血栓形成者為確定病因尚應(yīng)進(jìn)行性白C白S或抗凝血酶Ⅲ缺乏系統(tǒng)性紅斑狼瘡白塞氏病及各種癌腫等疾病相關(guān)的特殊檢查，以期發(fā)現(xiàn)病因，也有約0的病例一時(shí)難以查出確切病因者，則應(yīng)追蹤隨訪。（三）常見部位血栓形成的診斷要點(diǎn)1、海綿竇血栓形成（1）多繼發(fā)于眶周、鼻及上面部“危險(xiǎn)三角區(qū)”的化膿性感染?；颊呖捎忻娌堪X腫擠壓史。（2）常急性起病，多有全身感染中毒癥狀。（3）眶內(nèi)靜脈回流受阻而致眶周、眼瞼及結(jié)膜水腫、眼球突出。（4）行于海綿竇側(cè)壁的動(dòng)眼、滑車、外展及三叉神經(jīng)的至107/202反。（5）因雙側(cè)海綿竇經(jīng)環(huán)竇左右相連，發(fā)病早期病變居一側(cè)，不久可波及對側(cè)，但多仍以始發(fā)側(cè)為重。（6）MRI和MRV檢查有助診斷和排除其他原因所致的海綿竇綜合征。（7）若為感染引起者，腦脊液可見白細(xì)胞增高等炎性改變。2、上矢狀竇血栓形成（1）多為非感染性，以產(chǎn)褥期婦女、嬰幼兒及老年患者居多。（2）急性或亞急性起病。（3）以顱內(nèi)壓增高為主癥，早期即可出現(xiàn)頭痛、嘔吐、視乳頭水腫嬰兒嘔吐可呈噴射狀前囟膨隆及其周圍靜脈怒張、顱縫分離可有不同程度的意識障礙嗜睡甚至昏迷也可有癲癇發(fā)作（部分或全身）或精神癥狀。（4）其他神經(jīng)功能缺損的表現(xiàn)因受累腦組織的部位不同而異也常因側(cè)支循環(huán)的建立而有變化若旁中央小葉受損可致108/202、引。（5）CT增強(qiáng)掃描、MRI、MV及DSA等有助診斷。3、橫竇、乙狀竇血栓形成（1）多有化膿性中耳炎、乳突炎病史，可有全身感染、局部乳突區(qū)周圍水腫、靜脈曲張的表現(xiàn)。（2）主癥為顱內(nèi)壓增高，多無局灶性神經(jīng)定位體征。（3）若血栓擴(kuò)及頸內(nèi)靜脈，則頸靜脈增粗、壓痛；如累及頸靜脈孔附近影響舌咽迷走副神經(jīng)則可表現(xiàn)為頸靜脈孔綜合征。（4）腰穿查腦脊液壓力增高，可呈炎性改變。謹(jǐn)慎行壓頸（Quecken-Stedt）試驗(yàn)：壓迫對側(cè)頸內(nèi)靜脈腦脊液壓力顯著上升壓迫患側(cè)頸內(nèi)靜脈則壓力不上升或上升甚（Ayer征。（5）CT增強(qiáng)掃描、MRI、MV及DSA等有助診斷。4、大腦大靜脈血栓形成（1）多為非感染性，青壯年女性多見。109/202（2，。（3）表現(xiàn)復(fù)雜，主要累及丘腦、穹隆、底節(jié)、內(nèi)囊等深體。（4、：CT示低密度灶MRI可見長T1長T2信號直接征為大腦大靜脈CT示高密度條索征MRI見T1、T2高信號栓。二、療由于病見大宗例床療研資的道多加之其床現(xiàn)病病及后差異大療方上范統(tǒng)一尚完，但針具患予以體的合治療,包括因?qū)翱怪巍＃ㄒ徊≈委煂Ω行运ǔ蓱?yīng)極制染處理發(fā)灶生素的應(yīng)應(yīng)調(diào)及用合選量足及程長的原不，療110/202液用致多聯(lián)生、般2～3月或在局部或全身癥狀消失后再繼續(xù)用藥2～4的。盡。療露質(zhì)生。識。療除效111/202到。1、抗：素抗凝療靜系血栓成于止血栓擴(kuò)，止關(guān)靜血形性梗死改靜側(cè)枝環(huán)，增加償流也有于維白的行解使塞管道部分完再目前國內(nèi)傾性意見肝抗治是安全有的可為靜系統(tǒng)栓成一線療法靜脈給普肝與皮注低子素最常今雖缺乏兩者效較研究料由于者依患者重整物劑量勿需驗(yàn)監(jiān)凝指標(biāo)及發(fā)血較的點(diǎn)較多應(yīng)。2、溶：腦脈系血形的身靜給的栓療導(dǎo)，險(xiǎn)-效。建：（1）對疑似病例，特別是原因不明的高顱壓患者，可首選CT掃必要時(shí)再進(jìn)行MR檢查；對臨床已擬診靜脈竇血栓形成者應(yīng)首選MR掃描應(yīng)用MRI和MRV技術(shù)進(jìn)行綜合112/202斷之A；行A。（2治。療(概述)施發(fā)在符合外科手術(shù)適應(yīng)證的基礎(chǔ)上，針對不同患者制定個(gè)體化的治療方案包括術(shù)前評估規(guī)范的手術(shù)操作和輔助治療方案以及術(shù)后療效評價(jià)等，以提高腦血管病外科治療的生存率和減低致殘率。第一節(jié)出血性腦血管病出血性卒中是指非創(chuàng)傷性的自發(fā)性顱內(nèi)出血，常見病因包括高血壓腦動(dòng)脈硬化顱內(nèi)動(dòng)脈瘤或血管畸形腦淀粉樣血管病煙霧病以及凝血障礙性疾病等臨床上可表現(xiàn)為腦實(shí)質(zhì)和腦室內(nèi)出血及蛛網(wǎng)膜下腔出血等及時(shí)明確出血原因和實(shí)施積極有效的外科治療將可大大提高其治療效果。一、自發(fā)性腦內(nèi)出血113/202血選擇科療的準(zhǔn)無論。則手術(shù)療達(dá)：（1）盡可迅和徹地除凝塊（2最限度減腦傷，如制高，正灌壓（3）明和原?。?）防腦出并癥如積等的生治療應(yīng)循體化原則包括者的體經(jīng)能狀血量多少出部位年齡及人和庭疾的關(guān)程等。（一手術(shù)應(yīng)證1病的意障礙輕經(jīng)功有定程的留，其后情漸惡，顱持升高經(jīng)術(shù)療可逆者；2、GCS評分≥5分，呈淺昏迷至中度昏迷，不完全或完全性偏癱，腦疝早期；3≥或徑≥m和；4≥,核；5、非高患者腦內(nèi)血，其腔容代償力較差手術(shù)耐受力較者應(yīng)術(shù)治療；114/2026、因血畸形或脈瘤致的腦出血通過去血腫和原發(fā)病可能達(dá)較好果。（二）術(shù)禁忌證出血后情進(jìn)展猛短時(shí)間即陷入度昏者發(fā)病后血壓持升高≥200/120mmHg,腎。法1、直開術(shù)是腦出的用術(shù)方。在視下徹底除腫迅速除位應(yīng)和血統(tǒng)去瓣顱由于創(chuàng)大少。目有醫(yī)采微創(chuàng)骨法對皮下、殼核小出均適此深部出血延伸至淺處者也可采用。在縣級以上醫(yī)院均可就地施行，縮短了救治時(shí)間。2、CT導(dǎo)立定血腫除：傷小，腫位精確但能完地除腫止血如用窺較好地解決述題。3、腦外流腫溶術(shù)對室出血效。4、其他創(chuàng)顱血腫除術(shù)：微創(chuàng)腫穿清除術(shù)錐顱血腫吸引術(shù)等，方法簡便行，適用于層醫(yī)和不具備行復(fù)雜術(shù)條的醫(yī)院。115/202述234如K、rA。建：（1）對于幕上的腦葉或殼核出血≥30ml、小腦半球出血10ml、出現(xiàn)進(jìn)行性神經(jīng)功能惡化，尤其是青壯年患者可考慮手術(shù)治療。（2）可根據(jù)實(shí)際情況，通過小骨窗開顱、微創(chuàng)穿刺或錐顱施用CT定。（3得。二、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤（AH病是，H第1天的發(fā)生率最高。手術(shù)治療的延誤足以造成再出血的時(shí)間窗臨床上血管痙攣也很少發(fā)生于SAH后的3天以內(nèi)。因而目前對于SAH患者進(jìn)行腦血管造影和選擇手術(shù)時(shí)機(jī)與以往有明顯不同即提倡早期造影和實(shí)96在2夾116/202性,血。）手術(shù)適應(yīng)證1、直徑10mm的未破裂動(dòng)脈瘤。2、動(dòng)脈蛛網(wǎng)下腔血后，者一情況好和神功s≤96小時(shí)。3、蛛膜腔血后隨占效的大腫盡手術(shù)。4、CT描現(xiàn)顯水腫伴持性管痙的現(xiàn)和Hunt&Hess分級≥Ⅲ級，應(yīng)在病情穩(wěn)定和神經(jīng)功能改善后選擇手術(shù)治療。（二）手術(shù)方法理想的手術(shù)治療目標(biāo)是放置動(dòng)脈瘤夾夾閉動(dòng)脈瘤頸將動(dòng)脈瘤排除于循環(huán)以外而不造成載瘤動(dòng)脈的狹窄或閉塞和動(dòng)脈瘤的殘留應(yīng)根據(jù)患者的臨床狀況動(dòng)脈瘤的解剖位置大小和復(fù)雜程度外科醫(yī)師的技能實(shí)施手術(shù)近年來包括導(dǎo)航系統(tǒng)和內(nèi)窺鏡輔助下的微創(chuàng)手術(shù)正在逐步開展，進(jìn)一步提高了治療效果。117/202建：對SAH患者行早期血管造影對已發(fā)現(xiàn)的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤進(jìn)行早期手術(shù)治療但需結(jié)合患者的臨床情況和具體的醫(yī)療條件予以實(shí)施。三、腦血管畸形（一）分類1（1（2；（3（4后3種于血管造影片中多不顯影故有人稱隱匿性血管畸形手術(shù)治療的目的是防止出血和改善神經(jīng)功能。2、根據(jù)畸形大小分為：1）小型：最大徑2cm；（2）中型2～4cm；（3）大型4～6cm；④巨型＞6cm。3（1；（2。療1形118/202（AVM的發(fā)病率僅次于動(dòng)脈瘤治療措施包括顯微外科手術(shù)治療血管內(nèi)栓塞和立體定向放射治療上述療法可單獨(dú)應(yīng)用或并用。（1）手術(shù)切除的適應(yīng)證并非所有動(dòng)靜脈畸形均需手術(shù)切除，除非臨床癥狀日益加重否則要認(rèn)真權(quán)衡手術(shù)危險(xiǎn)性和術(shù)后生存質(zhì)量特別是對功能區(qū)及中線深部的畸形。下列情況可考慮行外科手術(shù)：①畸形出血伴血腫形成或多次小量出血伴進(jìn)行性神經(jīng)功能障礙。②藥物不能控制的癲癇頻繁發(fā)作者。③無出血但有進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征加重如頭痛、精神或智力障礙等。④無法一次手術(shù)根治的巨大、高流量的動(dòng)靜脈畸形，一期行血管內(nèi)栓塞或主要供血?jiǎng)用}結(jié)扎，準(zhǔn)備二期病灶切除。（2）手術(shù)方法應(yīng)使用顯微技術(shù)切除動(dòng)靜脈畸形以防止顱內(nèi)出血和通過阻止畸形血管盜血改善神經(jīng)功能以及控制癲癇發(fā)作手術(shù)應(yīng)遵循先切斷供血?jiǎng)用}→游離畸形血管團(tuán)→結(jié)扎切斷引流靜脈→最后摘119/202用NCA栓塞供血?jiǎng)用}，超聲吸引器分離動(dòng)靜脈畸形盡可能使用雙極電凝處理畸形血管必要時(shí)也可采用微型動(dòng)脈瘤夾夾閉供血?jiǎng)用}此外還可術(shù)中應(yīng)用血液回收等。手術(shù)或血管內(nèi)栓塞治療均可引起顱內(nèi)血液動(dòng)力