食品經(jīng)營許可證申請表

A.1-1《食品經(jīng)營許可證》申請書

NO：《食品經(jīng)營許可證》申請書敬告1擔(dān)的義務(wù)。2敬告1擔(dān)的義務(wù)。2申請材料的真實性、有效性、合法性負(fù)責(zé)。3（委托代理人）簽字（蓋章。4、提交的申請材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)使用A4紙。5、填寫申請書應(yīng)當(dāng)字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍(lán)色或者黑色。6、在申請許可過程中，申請人應(yīng)當(dāng)認(rèn)真閱讀申請書的內(nèi)容。填報說明經(jīng)營者名稱應(yīng)當(dāng)與營業(yè)執(zhí)照上標(biāo)注的名稱一致。注冊號；個體經(jīng)營者填寫相關(guān)身份證件號碼。本申請書內(nèi)所稱法定代表人（負(fù)責(zé)人）；⑤個體工商戶業(yè)主；⑥農(nóng)民專業(yè)合作社的法定代表人。住所應(yīng)當(dāng)與營業(yè)執(zhí)照上標(biāo)注的住所一致。上要求一致。中打√。全負(fù)責(zé)人。附申報資料資料名稱《食品經(jīng)營許可證》申請書；營業(yè)執(zhí)照或者其他主體資格證明文件復(fù)印件；與食品經(jīng)營相適應(yīng)的主要設(shè)備設(shè)施布局、操作流程等文件；故處置等保證食品安全的規(guī)章制度；設(shè)備的產(chǎn)品合格證明、具體放置地點，經(jīng)營者名稱、住所、聯(lián)系方式、食品經(jīng)營許可證的公示方法等材料；（合同），提交生產(chǎn)單位的《食品生產(chǎn)許可證》復(fù)印件；第三方機(jī)構(gòu)出具的對成品安全性的檢驗合格報告；委托書以及代理人的身份證明文件?！妒称方?jīng)營許可證》申請表經(jīng)營者名稱社會信用代碼（證件號碼）省省市省省市市縣(市區(qū))縣(市區(qū))□是，□否省市縣(市/區(qū))倉庫地址（如有）□食品銷售經(jīng)營者□餐飲服務(wù)經(jīng)營者□單位食堂備注：是否含網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營：□是，□否；網(wǎng)絡(luò)銷售：□是，□否；網(wǎng)絡(luò)餐：□是，□否；如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營，請?zhí)顚懀壕W(wǎng)站地址 ，并上傳網(wǎng)站截圖。利用自動售貨設(shè)備從事食品銷售：□是，□否。主體業(yè)態(tài) 3.食品銷售經(jīng)營者（1）商場超市□大型（2000㎡）□中型（＞2002000（≦200㎡連鎖（2（＜200㎡（3）（4）無實體門店食品經(jīng)營者：餐飲服務(wù)經(jīng)營者：□特大型餐飲（＞3000）□大型餐飲（＞500㎡，≦3000）□中型餐飲（＞150㎡，≦500㎡）□小型餐飲㎡）□小微餐飲㎡）□房□集體用餐配送單位事業(yè)單位食堂□養(yǎng)老機(jī)構(gòu)食堂□其他食堂?！躅A(yù)包裝食品銷售經(jīng)營項目□預(yù)包裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售□預(yù)包裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售□散裝食品銷售□散裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售□散裝食品（含冷藏冷凍食品、含熟食制品）銷售□散裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售□散裝食品（不含冷藏冷凍食品、含熟食制品）銷售□特殊食品銷售□保健食品銷售□特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品銷售□嬰幼兒配方乳粉銷售□其他嬰幼兒配方食品銷售□其他類食品銷售□熱食類食品制售6.□冷食類食品制售□生食類食品制售□糕點類食品制售糕點類食品制售（含裱花蛋糕）糕點類食品制售（不含裱花蛋糕）□自制飲品制售（□普通類□自釀酒□鮮奶吧）□其他類食品制售申請副本數(shù)（份經(jīng)濟(jì)性質(zhì)職工人數(shù)（人郵政編碼

（年）□企業(yè)□個體工商戶□農(nóng)民專業(yè)合作社應(yīng)體檢人數(shù)（人）E-mail保證申明保證申明申請人承諾，本申請書中所填內(nèi)容及所附資料均真實、合法、有效，復(fù)印文本均與原件一致。如有不實之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。申請人簽字（蓋章：委托代理人簽字：年月日年月日法定代表人（負(fù)責(zé)人）情況登記表姓 名民 族戶籍登記住證件類型固定電話

性 別職 務(wù)省 市 縣(市區(qū))證件號移動電話法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽字： 年 月 日備注：食品經(jīng)營單位法定代表人（負(fù)責(zé)人）應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明章。法定代表人（負(fù)責(zé)人）承諾（聲明：務(wù)）許可證的情形。同時，本單位將嚴(yán)格遵守《食品安全法》的規(guī)定。謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認(rèn)。簽字（蓋章年 月 （身份證件復(fù)印件粘貼處）人員分類姓名人員分類姓名性別民族戶籍登記住址證件類型證件號人員食品安全管理人員1.11.1食品經(jīng)營單位食品安全管理人員應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明，并簽字加蓋單位公章。食品安全管理人員承諾（聲明：本人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔(dān)任直接負(fù)責(zé)的主管人員和食品安全管理人員備 注食品生產(chǎn)經(jīng)營（衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)）許可證的情形。謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認(rèn)。簽字（蓋章年月日序號序號姓名性別民族戶籍登記住址證件類型證件號職務(wù)聯(lián)系電話任免單位食品安全設(shè)施設(shè)備登記表食品安全設(shè)施設(shè)備：序號設(shè)備名稱 數(shù)量 位置 備注保證申明申請人保證：本申請書中所填內(nèi)容及所附資料均真實、合法。如有不實之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。申請人（簽名： 法定代表人（負(fù)責(zé)人或業(yè)主（簽名：年 月 日委托書茲委托 （代表或代理人姓名）向食品藥品監(jiān)督管理部門辦理（名稱） 的《食品經(jīng)營許可證》申請相關(guān)手續(xù)委托事項及權(quán)限：1、□同意□不同意核對申請材料中的復(fù)印件并簽署核對意見；2、□同意□不同意修改自備材料中的填寫錯誤；3、□同意□不同意修改有關(guān)表格的填寫錯誤；4、□同意□不同意領(lǐng)取《食品經(jīng)營許可證》和有關(guān)文書；、其他委托事項及權(quán)限（請詳細(xì)注明：委托的期限：自 年 月 日至 年 月 委托代理人簽字：委托代理人聯(lián)系方式：固定電話移動電話委托人簽字或加蓋公章年 月 日備注：1蓋章。2、委托事項及權(quán)限，由委托人選擇“同意”或“不同意5填寫。（委托代理人身份證明復(fù)印件粘貼處）A.1-2《食品經(jīng)營許可證》申請審核意見表《食品經(jīng)營許可證》申請審核意見表經(jīng)營者名 稱社會信用碼（證件號碼）住 所（如有

省 市 (市/區(qū)省 市 (市/區(qū)省 市 (市/區(qū)

法定代表人（負(fù)責(zé)人）經(jīng)營項目是否舉聽

□是 □否 聽證舉日 聽證結(jié)論是否現(xiàn)核 負(fù)責(zé)人

□是 □否 現(xiàn)場核日 核查結(jié)論受理意見受理人員簽字： 年 月 日審查意見審查人員簽字： 年 月 日核準(zhǔn)意見審核人員簽字：

年 月

審批人員簽字：年 月 日理機(jī)構(gòu)理人員備 注A.1-3核發(fā)《食品經(jīng)營許可證》情況登記表核發(fā)《食品經(jīng)營許可證》情況登記表發(fā)證人員簽字 發(fā)證日期 年