內(nèi)科學(xué)哮喘課件

支氣管哮喘是由多種細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、嗜中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性變應(yīng)性炎癥。這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性的增加，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解長期反復(fù)發(fā)作可并發(fā)阻塞性肺氣腫、肺心病、嚴(yán)重者可窒息死亡。定義流行病學(xué)我國發(fā)病率較低，1%左右，兒童3%全球有2億患者，我國2000萬以上大多數(shù)在12歲以前發(fā)病，有1/3的人有過敏史或者家族史，或過敏性鼻炎也有后天因素導(dǎo)致的世界公認(rèn)的衛(wèi)生難題，被WHO列為疾病中的四大頑疾之一，每年5月份的第一個(gè)周二列為世界哮喘日哮喘的本質(zhì)--此“炎”非彼“炎”Inflammation

非特異性變應(yīng)性炎癥

嗜酸性粒細(xì)胞浸潤為主吸入糖皮質(zhì)激素為主的抗炎治療

Infection

特異性炎癥：

紅，腫，痛，熱

中性粒細(xì)胞浸潤為主抗生素為主的抗感染治療一、病因

遺傳

哮喘患兒雙親存在氣道反應(yīng)性增高，親屬患病率高環(huán)境因素

吸入物∶塵螨、花粉、真菌、動(dòng)物毛屑、SO2、蟑螂的排泄物、感染∶如病毒、細(xì)菌、寄生蟲等食物∶如魚、蝦蟹、蛋、牛奶藥物∶心得安、阿司匹林氣候變化、運(yùn)動(dòng)精神緊張?jiān)古?/p>

病因和發(fā)病機(jī)制

二、發(fā)病機(jī)制

發(fā)病機(jī)制不完全清楚多認(rèn)為哮喘與變態(tài)反應(yīng)、氣道炎癥、氣道反應(yīng)性增高及神經(jīng)等因素相互作用有關(guān)

早期肉眼可無異常疾病發(fā)展肉眼可見肺膨脹及肺氣腫，支氣管及細(xì)支氣管內(nèi)含有粘液栓鏡下可見氣道上皮下有肥大細(xì)胞、肺泡巨噬細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞與中性粒細(xì)胞浸潤氣道黏膜下組織水腫，微血管通透性增加支氣管平滑肌痙攣，杯狀細(xì)胞增殖反復(fù)發(fā)作，肌層肥厚，氣道上皮細(xì)胞下纖維化病理急性炎癥慢性炎癥氣道重塑增加炎癥細(xì)胞數(shù)量上皮損傷支氣管收縮黏膜水腫氣道分泌增多氣道狹窄氣道高反應(yīng)性降低氣道可逆性癥狀哮喘惡化/加重細(xì)胞增殖增加細(xì)胞外基質(zhì)多發(fā)生于12歲以內(nèi)反復(fù)發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽常在夜間和(或)清晨發(fā)作、加劇可自行或經(jīng)治療緩解，緩解后如同常人

臨床表現(xiàn)支氣管平滑肌痙攣，杯狀細(xì)胞增殖2．抗組胺藥物哮喘患者的病情嚴(yán)重程度分級(jí)應(yīng)分為三個(gè)部分須密切觀察，及時(shí)采取相應(yīng)處理。表6哮喘患者長期治療方案的選擇典型表現(xiàn)端坐呼吸、兩手前撐、兩肩聳立、張口抬肩呼吸、大汗淋漓，口唇輕度紫紺，發(fā)作時(shí)間不等，短則幾分鐘，長則數(shù)小時(shí)，一般不超過24小時(shí)表6哮喘患者長期治療方案的選擇糾正低氧血癥3、哮喘反復(fù)發(fā)作甚至死亡的原因是誤診（漏診）藥物∶心得安、阿司匹林2．抗組胺藥物***間歇發(fā)作哮喘，但發(fā)生嚴(yán)重急性發(fā)作者，應(yīng)按中度持續(xù)患者處理可減輕哮喘癥狀、改善肺功能、減少哮喘的惡化可減輕哮喘癥狀、改善肺功能、減少哮喘的惡化①發(fā)作性：當(dāng)遇到誘發(fā)因素時(shí)呈發(fā)作性加重。①發(fā)作性：當(dāng)遇到誘發(fā)因素時(shí)呈發(fā)作性加重。廣泛的哮鳴音伴呼氣音延長。(五)白三烯調(diào)節(jié)劑每日定時(shí)吸入糖皮質(zhì)激素(200～600μg)或加用抗膽堿藥食物∶如魚、蝦蟹、蛋、牛奶典型發(fā)作發(fā)作先兆突然鼻、咽、眼部發(fā)癢、流鼻涕、打噴嚏、流眼淚、胸悶、喉部發(fā)緊，持續(xù)幾秒鐘到幾分鐘典型表現(xiàn)端坐呼吸、兩手前撐、兩肩聳立、張口抬肩呼吸、大汗淋漓，口唇輕度紫紺，發(fā)作時(shí)間不等，短則幾分鐘，長則數(shù)小時(shí)，一般不超過24小時(shí)

哮喘的發(fā)病特征是①發(fā)作性：當(dāng)遇到誘發(fā)因素時(shí)呈發(fā)作性加重。②時(shí)間節(jié)律性：常在夜間及凌晨發(fā)作或加重。③季節(jié)性：常在秋冬季節(jié)發(fā)作或加重。④可逆性：平喘藥通常能夠緩解癥狀，可有明顯的緩解期

二、體檢胸部成過度充氣狀廣泛的哮鳴音伴呼氣音延長。輕癥或極嚴(yán)重哮喘者可聽不到哮鳴音。嚴(yán)重哮喘者：心率增快、奇脈、胸腹反常運(yùn)動(dòng)和發(fā)紺。1、血液檢查2、痰液檢查3、呼吸功能檢查

FEV1、FEV1/FVC％、PEF均減少，緩解期可恢復(fù)正常4、動(dòng)脈血?dú)夥治?、胸部X線檢查6、特異性變應(yīng)原的檢測實(shí)驗(yàn)室和其它檢查一、血液常規(guī)檢查發(fā)作時(shí)可有嗜酸粒細(xì)胞增高。如并發(fā)感染可有白細(xì)胞總數(shù)增高，分類中性粒細(xì)胞比例增高二、痰液檢查涂片在顯微鏡下可見較多的嗜酸粒細(xì)胞，尖棱結(jié)晶（Charcort-Leyden結(jié)晶體），粘液栓（Curschmann螺旋體）和透明的哮喘珠（Laennec珠）。三、呼吸功能檢查在哮喘發(fā)作時(shí)有關(guān)呼氣流速的全部指標(biāo)均顯著下降：一秒鐘用力呼氣量、一秒鐘用力呼氣量占用力肺活量比值、最大呼氣中期流速、以及呼氣流速峰值均減少。緩解期可逐漸恢復(fù)。有效的支氣管舒張劑可使上述指標(biāo)好轉(zhuǎn)。可有肺活量減少、殘氣容積增加。四、血?dú)夥治鱿l(fā)作時(shí)如有缺氧，可有PaO2降低，由于過度通氣可使PaCO2下降，pH值上升，表現(xiàn)呼吸性堿中毒。如重癥哮喘，氣道阻塞加重，可使CO2潴留，PaCO2上升，表現(xiàn)呼吸性酸中毒。如缺氧明顯，可合并代謝性酸中毒。五、胸部X線檢查早期在哮喘發(fā)作時(shí)可見兩肺透亮度增加，呈過度充氣狀態(tài)；在緩解期多無明顯異常。如并發(fā)呼吸道感染，可見肺紋理增加及炎性浸潤陰影。六、特異過敏原的補(bǔ)體試驗(yàn)可用放射性過敏原吸附試驗(yàn)測定特異性lgE,也可測定血液及呼吸道分泌中l(wèi)gE、lgA、lgM等免疫球蛋白。七.24小時(shí)呼氣峰速（PEF）變異率測定

采用微型峰流速儀監(jiān)測

計(jì)算方法為：

PEF最高－PEF最低

24小時(shí)PEF變異率=×100%

?（PEF最高+PEF最低）

若變異率≥20%

則為陽性表3哮喘急性發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重程度的分級(jí)根據(jù)臨床表現(xiàn)支氣管哮喘可分為急性發(fā)作期（exacerbation）、慢性持續(xù)期（persistent）和緩解期。有效的支氣管舒張劑可使上述指標(biāo)好轉(zhuǎn)。支氣管平滑肌痙攣，杯狀細(xì)胞增殖早期在哮喘發(fā)作時(shí)可見兩肺透亮度增加，呈過度充氣狀態(tài)；食物∶如魚、蝦蟹、蛋、牛奶輕癥或極嚴(yán)重哮喘者可聽不到哮鳴音。每日定時(shí)吸入糖皮質(zhì)激素(200～600μg)或加用抗膽堿藥不能講話

嗜睡或意識(shí)模糊

胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)

減弱、乃到無

脈率變慢不規(guī)則

無，提示呼吸肌疲勞茶堿，過遲使用皮質(zhì)激素）。不良發(fā)應(yīng)有口干、嗆咳、惡心、頭暈、一般多能自行消失，嚴(yán)重者減量停藥。防止并發(fā)癥持續(xù)霧化吸入β2受體激動(dòng)劑，或霧化吸入抗膽堿藥家長可以與醫(yī)生一起制備一份包括日常治療、緊急治療和康復(fù)治療等多方面內(nèi)容在內(nèi)的管理哮喘患兒的計(jì)劃：①告訴醫(yī)生患兒的觸發(fā)因素是什么，學(xué)習(xí)如何控制那些觸發(fā)因素，不能避免時(shí)應(yīng)采取什么樣的措施等。③季節(jié)性：常在秋冬季節(jié)發(fā)作或加重。1．色甘酸鈉·吸入糖皮質(zhì)激素（>1000ugBDP或相當(dāng)劑量），聯(lián)合吸入長效β2激動(dòng)劑，需要時(shí)可再增加1種或1種以上下列藥物：

·緩釋茶堿·白三烯調(diào)節(jié)劑

·長效口服β2激動(dòng)劑

·口服糖皮質(zhì)激素采用微型峰流速儀監(jiān)測③季節(jié)性：常在秋冬季節(jié)發(fā)作或加重。Inflammation

非特異性變應(yīng)性炎癥

嗜酸性粒細(xì)胞浸潤為主幾種常見的簡易峰流速儀七、皮膚敏感試驗(yàn)在哮喘緩解期用可疑的過敏原作皮膚劃痕或皮內(nèi)試驗(yàn)。應(yīng)注意高度敏感的患者有可能誘發(fā)哮喘和全身反應(yīng)，甚至出現(xiàn)過敏性休克。須密切觀察，及時(shí)采取相應(yīng)處理。1.反復(fù)發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理化學(xué)剌激、病毒感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)

2.可聞哮鳴音

3.上述癥狀可經(jīng)治療或自行緩解

4.癥狀不典型者(如無明顯喘息和體征)至少應(yīng)有下列三項(xiàng)中的一項(xiàng)陽性∶（1）支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性；（2）支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性；（3）呼氣流量峰值（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率≥20％

5.除外其他疾病所引起的喘息、胸悶和咳嗽符合1～4條或4、5條者，可診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)

(一)分期

根據(jù)臨床表現(xiàn)支氣管哮喘可分為急性發(fā)作期（exacerbation）、慢性持續(xù)期（persistent）和緩解期。緩解期系指經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持4周以上

(二)病情嚴(yán)重程度分級(jí)

哮喘患者的病情嚴(yán)重程度分級(jí)應(yīng)分為三個(gè)部分

1、治療前哮喘病情嚴(yán)重程度的分級(jí)：包括新發(fā)生的哮喘患者和既往已診斷為哮喘而長時(shí)間未應(yīng)用藥物治療見表1表1正規(guī)治療前哮喘嚴(yán)重度分級(jí)治療前的臨床表現(xiàn)癥狀夜間癥狀PEFSTEP4重度持續(xù)STEP3中度持續(xù)STEP2輕度持續(xù)STEP1間歇發(fā)作連續(xù)有癥狀限制日?；顒?dòng)每天又有癥狀每天需用2-激動(dòng)劑發(fā)作時(shí)影響活動(dòng)>1次/周但<1次/天<1次/周頻繁>1次/周>2次/月<2次/月<60%預(yù)計(jì)值變異率>30%>60%-<80%預(yù)計(jì)值變異率>30%>80%預(yù)計(jì)值變異率20-30%>80%預(yù)計(jì)值變異率<20%全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA2003年)表3哮喘急性發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重程度的分級(jí)

臨床特點(diǎn)輕度中度重度危重氣短

體位

講話方式

精神狀態(tài)

出汗

呼吸頻率

輔助呼吸肌活動(dòng)及三凹征

哮鳴音

脈率

奇脈

使用β2激動(dòng)劑后PEF預(yù)計(jì)值PaO2（吸空氣）

PaCO2

SaO2（吸空氣）

PH步行、上樓時(shí)

可平臥

連續(xù)成句

可有焦慮尚安靜

常無

輕度增加

常無

散在，呼吸末期

<100次／min

無，<10mmHg

>80％

正常

<45mmHg

>95％

稍事活動(dòng)

喜坐位

單詞

時(shí)有焦慮或煩燥

有

增加

可有

響亮、彌漫

100～120次可有

60％～80％

≥60mmHg

≤45mmHg

91％一95％

休息時(shí)

端坐呼吸

單字

常有焦慮、煩躁

大汗淋漓

常>30次／min

常有

響亮、彌漫

>120次／min

常有，

<60％或<100％

<60mmHg

>45mmHg

≤90％

不能講話

嗜睡或意識(shí)模糊

胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)

減弱、乃到無

脈率變慢不規(guī)則

無，提示呼吸肌疲勞

降低

一、心源性哮喘二、喘息性慢性支氣管炎三、支氣管肺癌四、變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤鑒別診斷哮喘病能治愈嗎？

由于哮喘發(fā)病原因復(fù)雜，發(fā)病機(jī)制尚未明確，所以目前尚無根治辦法?，F(xiàn)行的治療目標(biāo)，是減少發(fā)作次數(shù)；減輕發(fā)作程度；預(yù)防和控制發(fā)作；使患兒生長發(fā)育不受影響。對絕大多數(shù)哮喘兒童，如果系統(tǒng)治療，可以達(dá)到這個(gè)目的。如果是成人，其生活質(zhì)量也將大大提高。所以假如自己的小孩不幸患有哮喘，大可不必過分地憂慮與絕望，應(yīng)與醫(yī)師配合，積極治療。家長可以與醫(yī)生一起制備一份包括日常治療、緊急治療和康復(fù)治療等多方面內(nèi)容在內(nèi)的管理哮喘患兒的計(jì)劃：①告訴醫(yī)生患兒的觸發(fā)因素是什么，學(xué)習(xí)如何控制那些觸發(fā)因素，不能避免時(shí)應(yīng)采取什么樣的措施等。②發(fā)現(xiàn)患兒出現(xiàn)先兆征象時(shí)，應(yīng)立即告訴醫(yī)生，及時(shí)治療。③要向醫(yī)生了解患兒所用的各種哮喘藥物。有些藥物需要每天用，以預(yù)防哮喘癥狀(如吸入丙酸培氯松和色甘酸鈉)；而一旦出現(xiàn)癥狀，另一些藥物則能緩解癥狀(如吸入舒喘靈)。④哮喘控制后，應(yīng)與醫(yī)生共同制定康復(fù)計(jì)劃，以增強(qiáng)孩子的體質(zhì)，控制哮喘的發(fā)生?？傊m不能被根治，但通過適當(dāng)、長期地治療，可以被很好地控制。在治療中強(qiáng)調(diào)的幾個(gè)觀點(diǎn)：1、哮喘是一種慢性氣道炎癥，抗炎治療十分重要2、盡管多數(shù)病人無法根治，但能有效被控制。3、哮喘反復(fù)發(fā)作甚至死亡的原因是誤診（漏診）或治療不當(dāng)（特別是過量使用β2受體激動(dòng)劑或茶堿，過遲使用皮質(zhì)激素）。4、設(shè)計(jì)分級(jí)藥物治療（見附表），總的原則是用最少的藥物達(dá)到完全控制哮喘癥狀。5、除了偶發(fā)或輕度哮喘（每周僅發(fā)作一次）以外，加用抗炎治療較單用解痙劑治療有效得多

治療

一、治療目標(biāo)

1．有效控制急性發(fā)作癥狀并維持最輕的癥狀，甚至無任何癥狀

2．防止哮喘加重

3．盡可能使肺功能維持在接近正常水平

4．保持正?；顒?dòng)（包括運(yùn)動(dòng)）的能力

5．避免哮喘藥物的不良反應(yīng)

6．防止發(fā)生不可逆的氣流受限

7．防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率

二、哮喘控制的標(biāo)準(zhǔn)

1．最少（最好）沒有慢性癥狀，包括夜間癥狀

2．哮喘發(fā)作次數(shù)減至最少

3．無需因哮喘而急診

4．最少（或最好不）按需使用β2受體激動(dòng)劑

5．沒有活動(dòng)(包括運(yùn)動(dòng))限制

6．PEF晝夜變異率<20％

7．PEF正?；蚪咏?/p>

8．最少或沒有藥物不良反應(yīng)

三、治療原則

脫離變應(yīng)原

藥物治療常用藥物治療(一)糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素是最有效的抗變態(tài)反應(yīng)炎癥的藥物給藥途徑包括吸入、口服和靜脈應(yīng)用等1.吸入給藥：局部抗炎作用強(qiáng)藥物直接作用于呼吸道，所需劑量較少全身性不良反應(yīng)較少

每日定時(shí)吸入糖皮質(zhì)激素(200～600μg)或加用抗膽堿藥③要向醫(yī)生了解患兒所用的各種哮喘藥物。廣泛的哮鳴音伴呼氣音延長。<60％或<100％

<60mmHg

>45mmHg

≤90％≥60mmHg

≤45mmHg

91％一95％支氣管平滑肌痙攣，杯狀細(xì)胞增殖·吸入糖皮質(zhì)激素（500～1000ugBDP或相當(dāng)劑量），合用緩釋茶堿，或

·吸入糖皮質(zhì)激素（500～100ugBDP或相當(dāng)劑量），合用長效口服β2激動(dòng)劑，或

·吸入大劑量糖皮質(zhì)激素（>1000ugBDP或相劑量），或

·吸入糖皮質(zhì)激素（500～1000ugBDP或相當(dāng)劑量），合用白三烯調(diào)節(jié)劑休息時(shí)

端坐呼吸

單字

常有焦慮、煩躁

大汗淋漓

常>30次／min

常有

響亮、彌漫表3哮喘急性發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重程度的分級(jí)支氣管哮喘是由多種細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、嗜中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性變應(yīng)性炎癥。25g加入10％葡萄糖40ml中，緩慢靜注<60％或<100％

<60mmHg

>45mmHg

≤90％2．抗組胺藥物>120次／min

常有，24小時(shí)呼氣峰速（PEF）變異率測定④可逆性：平喘藥通常能夠緩解癥狀，可有明顯的緩解期?（PEF最高+PEF最低）PaO2（吸空氣）

PaCO2

SaO2（吸空氣）

PH3．可能減少口服激素劑量的藥物·吸入糖皮質(zhì)激素（>1000ugBDP或相當(dāng)劑量），聯(lián)合吸入長效β2激動(dòng)劑，需要時(shí)可再增加1種或1種以上下列藥物：

·緩釋茶堿·白三烯調(diào)節(jié)劑

·長效口服β2激動(dòng)劑

·口服糖皮質(zhì)激素表4常用吸入型糖皮質(zhì)激素劑量高低與互換關(guān)系

藥物低劑量（ug）

中劑量（ug）

高劑量（ug）

二丙酸倍氯米松200～500500～1000>1000布地奈德200～400400～800>800丙酸氟替卡松100～250250～500>5002.口服給藥：急性發(fā)作病情較重的哮喘或重度持續(xù)（四級(jí)）哮喘吸入大劑量激素治療無效的患者一般使用半衰期較短的糖皮質(zhì)激素，如潑尼松、甲潑尼龍

3.靜脈用藥：嚴(yán)重急性哮喘發(fā)作時(shí)，靜脈大劑量琥珀酸氫化可的松（400～1500mg／d）或甲潑尼龍（80～500mg／d）無糖皮質(zhì)激素依賴傾向者，可在短期（3～5天）內(nèi)停藥有激素依賴傾向者應(yīng)延長給藥時(shí)間，控制哮喘癥狀后改為口服給藥，并逐步減少激素用量(二)β2受體激動(dòng)劑

表表55吸入吸入ββ22受體激動(dòng)劑的分類受體激動(dòng)劑的分類沙美特羅沙美特羅慢效慢效福莫特羅福莫特羅沙丁胺醇沙丁胺醇特布他林特布他林班布特羅班布特羅速效速效長長效效短短效效起效時(shí)間起效時(shí)間近年來推薦聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素和長效β2受體激動(dòng)劑治療哮喘舒張支氣管平滑肌，強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、興奮呼吸中樞和呼吸肌等作用低濃度茶堿具有抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用

1、口服給藥：包括氨茶堿和控（緩）釋型茶堿用于輕～中度哮喘發(fā)作和維持治療劑量每日6～l0mg／kg

(三)茶堿

2、靜脈給藥：氨茶堿加入葡萄糖溶液中緩慢靜脈注射或靜脈滴注適用于哮喘急性發(fā)作且近24h內(nèi)未用過茶堿類藥物的病人負(fù)荷劑量為4～6mg／kg，維持劑量為0.6～0.8mg／(kg·h)

多索茶堿的作用與氨茶堿相同，但不良反應(yīng)較輕(四)抗膽堿能藥物

吸入抗膽堿能藥物：短效如異丙托溴銨，長效如噻托溴銨等可阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)傳出支，降低迷走神經(jīng)張力而舒張支氣管其擴(kuò)張支氣管的作用比β2受體激動(dòng)劑弱起效慢，長用不易產(chǎn)生耐藥，老年人的療效好

包括半胱氨酰白三烯受體拮抗劑和5-脂氧化酶抑制劑

半胱氨酰白三烯受體拮抗劑：可減輕哮喘癥狀、改善肺功能、減少哮喘的惡化作用不如吸入型糖皮質(zhì)激素，也不能取代糖皮質(zhì)激素本品可減少激素的劑量，提高激素療效

(五)白三烯調(diào)節(jié)劑

1．色甘酸鈉

2．抗組胺藥物

3．可能減少口服激素劑量的藥物

4.變應(yīng)原特異性免疫療法（SIT）

5.中藥：可辨證施治，并酌情使用某些確有療效的中（成）藥

(六)其他治療哮喘藥物可阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)傳出支，降低迷走神經(jīng)張力而舒張支氣管4、設(shè)計(jì)分級(jí)藥物治療（見附表），總的原則是用緩慢靜脈注射或靜脈滴注表6哮喘患者長期治療方案的選擇哮喘的本質(zhì)--此“炎”非彼“炎”每日定時(shí)吸入糖皮質(zhì)激素(200～600μg)或加用抗膽堿藥·吸入糖皮質(zhì)激素（200～1000ugBDP或相當(dāng)劑量），聯(lián)合吸入長效β2激動(dòng)劑≥60mmHg

≤45mmHg

91％一95％如并發(fā)呼吸道感染，可見肺紋理增加及炎性浸潤陰影。緩慢靜脈注射或靜脈滴注預(yù)防呼吸道感染，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡早期在哮喘發(fā)作時(shí)可見兩肺透亮度增加，呈過度充氣狀態(tài)；糖皮質(zhì)激素是最有效的抗變態(tài)反應(yīng)炎癥的藥物有效的支氣管舒張劑可使上述指標(biāo)好轉(zhuǎn)。第１級(jí)

間歇發(fā)作******間歇發(fā)作哮喘，但發(fā)生嚴(yán)重急性發(fā)作者，應(yīng)按中度持續(xù)患者處理反復(fù)發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽在緩解期多無明顯異常。如并發(fā)呼吸道感染，可見肺紋理增加及炎性浸潤陰影。大多數(shù)在12歲以前發(fā)病，有1/3的人有過敏史或者家族史，或過敏性鼻炎<100次／min

無，<10mmHg

>80％④可逆性：平喘藥通常能夠緩解癥狀，可有明顯的緩解期

急性發(fā)作期治療

目的∶盡快緩解氣道阻塞糾正低氧血癥恢復(fù)肺功能預(yù)防進(jìn)一步惡化或再次發(fā)作防止并發(fā)癥

根據(jù)病情的分度進(jìn)行治療

1.輕度

效果不佳時(shí)加用小劑量茶堿控釋片或口服β2受體激動(dòng)劑控釋片吸入β2受體激動(dòng)劑每日定時(shí)吸入糖皮質(zhì)激素(200～600μg)或加用抗膽堿藥

2.中度

規(guī)則吸入β2受體激動(dòng)劑或口服長效β2受體激動(dòng)劑氨茶堿0.125～0.25g加入10％葡萄糖40ml中，緩慢靜注加大糖皮質(zhì)激素吸入劑量(>600μg/d)或口服潑尼松20～60mg/d

3.重度至危重度

靜滴氨茶堿或沙丁胺醇口服白三烯拮抗劑靜滴糖皮質(zhì)激素如琥珀酸氫考100～300mg/d

病情緩解改為口服激素，逐漸減量持續(xù)霧化吸入β2受體激動(dòng)劑，或霧化吸入抗膽堿藥預(yù)防呼吸道感染，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡病情惡化缺氧不能糾正，進(jìn)行機(jī)械通氣表6哮喘患者長期治療方案的選擇

嚴(yán)重度每天控制治療藥物其它治療選擇**第１級(jí)

間歇發(fā)作***·不必第２級(jí)

輕度持續(xù)·吸入糖皮質(zhì)激素（≤-500ugBDP或相當(dāng)劑量）·緩釋茶堿，或

·色甘酸鈉，或·白三烯調(diào)節(jié)劑第3級(jí)

中度持續(xù)·

吸入糖皮質(zhì)激素（200～1000ugBDP或相當(dāng)劑量），聯(lián)合吸入長效β2激動(dòng)劑·吸入糖皮質(zhì)激素（500～1000ugBDP或相當(dāng)劑量），合用緩釋茶堿，或

·吸入糖皮質(zhì)激素（500～100ugBDP或相當(dāng)劑量），合用長效口服β2激動(dòng)劑，或

·吸入大劑量糖皮質(zhì)激素（>1000ugBDP或相劑量），或

·吸入糖皮質(zhì)激素（500～1000ugBDP或相當(dāng)劑量），合用白三烯調(diào)節(jié)劑第4級(jí)

重度持續(xù)·吸入糖皮質(zhì)激素（>1000ugBDP或相當(dāng)劑量），聯(lián)合吸入長效β2激動(dòng)劑，需要時(shí)可再增加1種或1種以上下列藥物：

·緩釋茶堿·白三烯調(diào)節(jié)劑

·長效口服β2激動(dòng)劑

·口服糖皮質(zhì)激素

注：*各級(jí)治療中除了規(guī)則的每日控制藥物治療以外，需要時(shí)可吸入短效β2激動(dòng)劑以緩解癥狀，但每日吸入次數(shù)不應(yīng)多于3～4次**其它選擇的緩解藥包括：吸入抗膽堿能藥物、口服短效β2激動(dòng)劑、短作用茶堿***間歇發(fā)作哮喘，但發(fā)生嚴(yán)重急性發(fā)作者，應(yīng)按中度持續(xù)患者處理

哮喘氣霧劑的選擇舒喘靈氣霧劑迅速緩解呼吸困難，運(yùn)動(dòng)前吸入可預(yù)防運(yùn)動(dòng)性哮喘。每次1-2噴（0.1-0.2mg）,1次/4h,24h不超過8次。不良發(fā)應(yīng)有口干、嗆咳、惡心、頭暈、一般多能自行消失，嚴(yán)重者減量停藥。喘康氣霧劑1-2噴/次，3-4次/天，嚴(yán)重者可增至6噴，最大劑量不超過24噴，不良反應(yīng)少，少數(shù)人有口干，聲嘶，喉部不適。

上述方案為基本原則，必須個(gè)體化，聯(lián)合應(yīng)用，以最小量、最簡單的聯(lián)合，副作用最少，效果最佳為原則每3～6個(gè)月對病情進(jìn)行一次評估，然后根據(jù)病情進(jìn)行調(diào)整治療方案，或升級(jí)或降級(jí)治療機(jī)械通氣治療哮喘重度發(fā)作（急性重癥哮喘），屬臨床危重狀態(tài)，可發(fā)生猝死。及時(shí)皮質(zhì)激素，β2受體激動(dòng)劑和茶堿還應(yīng)予氧療、補(bǔ)充足量液體、糾正酸堿和電解質(zhì)平衡失調(diào)。

支氣管哮喘是由多種細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、嗜中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性變應(yīng)性炎癥。這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性的增加，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解長期反復(fù)發(fā)作可并發(fā)阻塞性肺氣腫、肺心病、嚴(yán)重者可窒息死亡。定義3、哮喘反復(fù)發(fā)作甚至死亡的原因是誤診（漏診）計(jì)算方法為：氨茶堿加入葡萄糖溶液中*各級(jí)治療中除了規(guī)則的每日控制藥物治療以外，需要時(shí)可吸入短效β2激動(dòng)劑以緩解癥狀，***間歇發(fā)作哮喘，但發(fā)生嚴(yán)重急性發(fā)作者，應(yīng)按中度持續(xù)患者處理25g加入10％葡萄糖40ml中，緩慢靜注采用微型峰流速儀監(jiān)測在緩解期多無明顯異常。>60%-<80%預(yù)計(jì)值支氣管平滑肌痙攣，杯狀細(xì)胞增殖表6哮喘患者長期治療方案的選擇·緩釋茶堿，或

·色甘酸鈉，或·白三烯調(diào)節(jié)劑反復(fù)發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽PaO2（吸空氣）

PaCO2

SaO2（吸空氣）

PH預(yù)防進(jìn)一步惡化或再次發(fā)作負(fù)荷劑量為4～6mg／kg，維持劑量為0.支氣管平滑肌痙攣，杯狀細(xì)胞增殖·吸入糖皮質(zhì)激素（>1000ugBDP或相當(dāng)劑量），聯(lián)合吸入長效β2激動(dòng)劑，需要時(shí)可再增加1種或1種以上下列藥物：

·緩釋茶堿·白三烯調(diào)節(jié)劑

·長效口服β2激動(dòng)劑

·口服糖皮質(zhì)激素計(jì)算方法為：④哮喘控制后，應(yīng)與醫(yī)生共同制定康復(fù)計(jì)劃，以增強(qiáng)孩子的體質(zhì)，控制哮喘的發(fā)生?！ぞ忈尣鑹A，或

·色甘酸鈉，或·白三烯調(diào)節(jié)劑多認(rèn)為哮喘與變態(tài)反應(yīng)、氣道炎癥、氣道反應(yīng)性增高及神經(jīng)等因素相互作用有關(guān)

哮喘的發(fā)病特征是①發(fā)作性：當(dāng)遇到誘發(fā)因素時(shí)呈發(fā)作性加重。②時(shí)間節(jié)律性：常在夜間及凌晨發(fā)作或加重。③季節(jié)性：常在秋冬季節(jié)發(fā)作或加重。④可逆性：平喘藥通常能夠緩解癥狀，可有明顯的緩解期五、胸部X線檢查早期在哮喘發(fā)作時(shí)可見兩肺透亮度增加，呈過度充氣狀態(tài)；在緩解期多無明顯異常。如并發(fā)呼吸道感染，可見肺紋理增加及炎性浸潤陰影。表3哮喘急性發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重程度的分級(jí)

臨床特點(diǎn)輕度中度重度危重氣短

體位

講話方式

精神狀態(tài)

出汗

呼吸頻率

輔助呼吸肌活動(dòng)及三凹征

哮鳴音

脈率

奇脈

使用β2激動(dòng)劑后PEF預(yù)計(jì)值PaO2（吸空氣）

PaCO2

SaO2（吸空氣）

PH步行、上樓時(shí)

可平臥

連續(xù)成句

可有焦慮尚安靜

常無

輕度增加

常無

散在，呼吸末期

<100次／min

無，<10mmHg

>80％

正常

<45mmHg

>95％

稍事活動(dòng)

喜坐位

單詞

時(shí)有焦慮或煩燥

有

增加

可有

響亮、彌漫

100～120次可有

60％～80％

≥60mmHg

≤45mmHg

91％一95％

休息時(shí)

端坐呼吸

單字

常有焦慮、煩躁

大汗淋漓

常>30次／min

常有

響亮、彌漫

>120次／min

常有，

<60％或<100％

<60mmHg

>45mmHg

≤90％

不能講話

嗜睡或意識(shí)模糊

胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)

減弱、乃到無

脈率變慢不規(guī)則

無，提示呼吸肌疲勞

降低

(二)β2受體激動(dòng)劑

表表55吸入吸入ββ22受體激動(dòng)劑的分類受體激動(dòng)劑的分類沙美特羅沙美特羅慢效慢效福莫特羅福莫特羅沙丁胺醇沙丁胺醇特布他林特布他林班布特羅班布特羅速效速效長長效效短短效效起效時(shí)間起效時(shí)間近年來推薦聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素和長效β2受體激動(dòng)劑治療哮喘

2.中度

規(guī)則吸入β2受體激動(dòng)劑或口服長效β2受體激動(dòng)劑氨茶堿0.125～0.25g加入10％葡萄糖40ml中，緩慢靜注加大糖皮質(zhì)激素吸入劑量(>600μg/d)或口服潑尼松20～60mg/d表6哮喘患者長期治療方案的選擇

嚴(yán)重度每天控制治療藥物其它治療選擇**第１級(jí)

間歇發(fā)作***·不必第２級(jí)

輕度持續(xù)·吸入糖皮質(zhì)激素（≤-500ugBDP或相當(dāng)劑量）·緩釋茶堿，或

·色甘酸鈉，或·白三烯調(diào)節(jié)劑第3級(jí)

中度持續(xù)·

吸入糖皮質(zhì)激素（200～1000ugBDP或相當(dāng)劑量），聯(lián)合吸入長效β2激動(dòng)劑·吸入糖皮質(zhì)激素（500～1000ugBDP或相當(dāng)劑量），合用緩釋茶堿，或

·吸入糖皮質(zhì)激素（500～100ugBDP或相當(dāng)劑量），合用長效口服β2激動(dòng)劑，或

·吸入大劑量糖皮質(zhì)激素（>1000ugBDP或相劑量），或

·吸入糖皮質(zhì)激素（500～1000ugBDP或相當(dāng)劑量），合用白三烯調(diào)節(jié)劑第4級(jí)

重度持續(xù)·吸入糖皮質(zhì)激素（>1000ugBDP或相當(dāng)劑量），聯(lián)合吸入長效β2激動(dòng)劑，需要時(shí)可再增加1種或1種以上下列藥物：

·緩釋茶堿·白三烯調(diào)節(jié)劑

·長效口服β2激動(dòng)劑

·口服糖皮質(zhì)激素④可逆性：平喘藥通常能