慢支肺氣腫肺心病

關(guān)于慢支肺氣腫肺心病第1頁(yè)，講稿共84頁(yè)，2023年5月2日，星期三第一節(jié)慢性支氣管炎第二節(jié)慢性阻塞性肺疾病第三節(jié)慢性肺源性心臟病第2頁(yè)，講稿共84頁(yè)，2023年5月2日，星期三第一節(jié)慢性支氣管炎Chronic

Bronchitis第3頁(yè)，講稿共84頁(yè)，2023年5月2日，星期三課堂目標(biāo)掌握：慢支的定義、臨床表現(xiàn)、護(hù)理熟悉：實(shí)驗(yàn)室檢查了解：病因病理機(jī)制、診斷及治療第4頁(yè)，講稿共84頁(yè)，2023年5月2日，星期三定義*：氣管、支氣管黏膜、黏膜下層、基底層、外膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。臨床上以反復(fù)發(fā)作的咳嗽、咳痰或伴有喘息為特征。病情進(jìn)展可發(fā)展為慢性阻塞性肺氣腫、肺動(dòng)脈高壓、肺源性心臟病。第5頁(yè)，講稿共84頁(yè)，2023年5月2日，星期三病因和發(fā)病機(jī)制空氣污染吸煙——主要因素感染——重要因素（病毒和細(xì)菌）其他——過(guò)敏因素、氣候、機(jī)體內(nèi)因病理柱狀上皮纖毛、粘液杯狀細(xì)胞、黏膜下平滑肌、管壁毛細(xì)血管的病理改變。第6頁(yè)，講稿共84頁(yè)，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)*癥狀

咳（晨、睡前）、痰（白色黏痰或漿液泡沫痰）、喘（常伴有哮鳴音）體征早期→無(wú)異常體征

急性發(fā)作期→干濕性啰音

喘息型→哮鳴音

肺氣腫→肺氣腫征

混有濕啰音和哮鳴音且呼氣相延長(zhǎng)第7頁(yè)，講稿共84頁(yè)，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)*臨床分型單純型（咳、痰）和喘息型臨床分期急性發(fā)作期：1周內(nèi)出現(xiàn)膿性或粘液性痰，量多或伴發(fā)熱；咳痰喘任一癥狀加重慢性遷延期：癥狀持續(xù)1個(gè)月以上臨床緩解期：癥狀自然緩解，偶有輕微咳嗽、少量痰液，持續(xù)2個(gè)月以上并發(fā)癥阻塞性肺氣腫、支氣管肺炎、支擴(kuò)等。第8頁(yè)，講稿共84頁(yè)，2023年5月2日，星期三實(shí)驗(yàn)室及其他檢查血常規(guī)痰液的檢查Ｘ線檢查呼吸功能的檢查

通氣功能障礙：最大呼氣-流量曲線在25%、50%肺活量時(shí)明顯降低

FEV1、FEV1/FVC下降、MVV下降第9頁(yè)，講稿共84頁(yè)，2023年5月2日，星期三診斷

咳嗽、咳痰或伴喘息，每年發(fā)病持續(xù)3個(gè)月，連續(xù)兩年或以上，并排除其他心肺疾患。如每年發(fā)病持續(xù)不足3個(gè)月，有明確的客觀檢查依據(jù)亦可診斷。肺結(jié)核支氣管哮喘支氣管擴(kuò)張鑒別診斷第10頁(yè)，講稿共84頁(yè)，2023年5月2日，星期三治療急性發(fā)作期治療控制感染：選擇合適的抗菌素祛痰鎮(zhèn)咳：常用氯化銨合劑；忌用強(qiáng)鎮(zhèn)咳藥如可待因等，以免痰液不能排出解痙平喘：氨茶堿、沙丁胺醇……霧化吸入：氣道濕化利于排痰。第11頁(yè)，講稿共84頁(yè)，2023年5月2日，星期三治療緩解期治療加強(qiáng)鍛煉、增強(qiáng)體質(zhì)。預(yù)防感冒、防止反復(fù)發(fā)作。避免誘因。提高免疫功能。第12頁(yè)，講稿共84頁(yè)，2023年5月2日，星期三護(hù)理程序一、護(hù)理評(píng)估病情+心理社會(huì)情況二、護(hù)理診斷清理呼吸道無(wú)效睡眠型態(tài)紊亂知識(shí)缺乏三、預(yù)期目標(biāo)正確有效咳嗽并減輕；指導(dǎo)休息；了解疾病知識(shí)第13頁(yè)，講稿共84頁(yè)，2023年5月2日，星期三四、護(hù)理措施1.促進(jìn)排痰，保持呼吸道通暢（必要時(shí)霧化）2.提供有利于睡眠的休息環(huán)境3.飲食護(hù)理：高蛋白、高熱量、多維生素4.病情觀察：痰；癥狀與睡眠5.心理護(hù)理第14頁(yè)，講稿共84頁(yè)，2023年5月2日，星期三6.出院指導(dǎo)：戒煙+避免各種煙霧、粉塵、刺激性氣體及過(guò)敏原鍛煉；保暖；自我監(jiān)測(cè)五、護(hù)理評(píng)價(jià)癥狀睡眠知識(shí)第15頁(yè)，講稿共84頁(yè)，2023年5月2日，星期三第二節(jié)阻塞性肺氣腫

ObstructivePulmonaryemphysema第16頁(yè)，講稿共84頁(yè)，2023年5月2日，星期三課堂目標(biāo)掌握：阻塞性肺氣腫的定義、臨床表現(xiàn)、護(hù)理措施熟悉：實(shí)驗(yàn)室檢查了解：病因病理機(jī)制、診斷及治療第17頁(yè)，講稿共84頁(yè)，2023年5月2日，星期三定義*：阻塞性肺氣腫，簡(jiǎn)稱肺氣腫，是肺終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端氣腔出現(xiàn)持久性的擴(kuò)張，并伴有肺泡壁和細(xì)支氣管的破壞而無(wú)明顯的肺纖維化。是慢支最常見(jiàn)并發(fā)癥，二者合稱慢阻肺。肺氣腫包括：慢性阻塞性肺氣腫、老年性肺氣腫、代償性肺氣腫、間質(zhì)性肺氣腫、間隔旁側(cè)性肺氣腫、灶性肺氣腫、大泡性肺氣腫等。第18頁(yè)，講稿共84頁(yè)，2023年5月2日，星期三病因常繼發(fā)于慢性支氣管炎等感染基因（蛋白酶-抗蛋白酶失衡可能與機(jī)體某些基因和環(huán)境因素有關(guān)）第19頁(yè)，講稿共84頁(yè)，2023年5月2日，星期三發(fā)病機(jī)制第20頁(yè)，講稿共84頁(yè)，2023年5月2日，星期三病理和病理生理肺臟的變化肺血管和心臟的變化肺功能的變化正常肺氣腫第21頁(yè)，講稿共84頁(yè)，2023年5月2日，星期三一、肺臟的變化病理和病理生理肉眼：肺臟過(guò)度膨大，失去彈性，灰白色。

鏡下：見(jiàn)肺泡壁變薄、脹大，破裂或形成大泡，血供減少，彈性纖維網(wǎng)破壞。第22頁(yè)，講稿共84頁(yè)，2023年5月2日，星期三一、肺臟的變化病理和病理生理病理分型：小葉中央型全小葉型間隔旁型不規(guī)則型小葉中央型狹窄：終末細(xì)支氣管和1級(jí)呼吸性細(xì)支氣管狹窄2、3級(jí)呼吸性細(xì)支氣管擴(kuò)張全小葉型狹窄：呼吸性細(xì)支氣管擴(kuò)張：狹窄部分的遠(yuǎn)端第23頁(yè)，講稿共84頁(yè)，2023年5月2日，星期三病理和病理生理二、肺血管、心臟的變化小血管管腔變窄、閉塞。后期發(fā)展成肺心病時(shí)有右心改變。通氣功能障礙：肺順應(yīng)性↓，RV↑，F(xiàn)EV1↓，MVV↓，最大呼氣中期流量↓。換氣功能障礙：通氣/血流分布不均勻三、肺功能變化第24頁(yè)，講稿共84頁(yè)，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)*癥狀體征并發(fā)癥臨床分型第25頁(yè)，講稿共84頁(yè)，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)*在原發(fā)病的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)逐漸加重的呼吸困難。勞力性呼吸困難→靜息時(shí)呼吸困難。一、癥狀臨床分型：氣腫型（紅喘型，PP型）呼吸困難較重、喘息外貌、呼衰心衰晚支氣管炎型（紫腫型，BB型）呼吸困難較輕，呼衰心衰早

混合型第26頁(yè)，講稿共84頁(yè)，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)*肺氣腫征望：桶狀胸、呼吸運(yùn)動(dòng)減弱觸：語(yǔ)顫減弱叩：過(guò)清音、肺下界下移、心界縮小或不易叩出聽(tīng)：肺泡呼吸音減弱、呼氣延長(zhǎng)、心音遙遠(yuǎn)合并感染時(shí)肺部可有干濕啰音。如劍突下出現(xiàn)心尖搏動(dòng)及P2明顯增強(qiáng)時(shí)，提示并發(fā)慢性肺源性心臟病。二、體征第27頁(yè)，講稿共84頁(yè)，2023年5月2日，星期三第28頁(yè)，講稿共84頁(yè)，2023年5月2日，星期三X線胸片檢查

前后徑增大；肺野擴(kuò)大，透亮度增加,肋間隙增寬;橫隔下降，心界縮小。第29頁(yè)，講稿共84頁(yè)，2023年5月2日，星期三FEV1/FVC(最敏感)＜60%；?70%RV/TLC＞40%:殘氣量↑MVV（最大通氣量）＜80%。血?dú)夥治鯬aO2↓，PaCO2↑或正常實(shí)驗(yàn)室和其他檢查肺功能檢查第30頁(yè)，講稿共84頁(yè)，2023年5月2日，星期三診斷慢性肺臟疾病史，肺氣腫體征X線檢查肺功能檢查第31頁(yè)，講稿共84頁(yè)，2023年5月2日，星期三并發(fā)癥自發(fā)性氣胸慢性肺源性心臟病呼吸衰竭肺部急性感染繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥……第32頁(yè)，講稿共84頁(yè)，2023年5月2日，星期三治療目標(biāo)：延緩病程進(jìn)展、控制癥狀、緩解或阻止肺功能下降；減少并發(fā)癥及增加活動(dòng)能力，延長(zhǎng)生命、提高生活質(zhì)量。去除病因支氣管擴(kuò)張劑、祛痰、抗生素氧療：10-15h/d1-2L/min呼吸訓(xùn)練手術(shù)治療:肺減容術(shù)、肺移植體育鍛煉呼吸肌訓(xùn)練家庭氧療治療第33頁(yè)，講稿共84頁(yè)，2023年5月2日，星期三護(hù)理程序1.護(hù)理評(píng)估（病情、病史、心理）2.護(hù)理診斷清理呼吸道無(wú)效；氣體交換受損；營(yíng)養(yǎng)失調(diào)；焦慮；潛在并發(fā)癥3.預(yù)期目標(biāo)4.護(hù)理措施5.護(hù)理評(píng)價(jià)第34頁(yè)，講稿共84頁(yè)，2023年5月2日，星期三護(hù)理措施*1.環(huán)境2.促進(jìn)排痰3.改善呼吸狀況（1）體位：半臥位或身體前傾位（2）氧療護(hù)理：持續(xù)低流量吸氧1-2L/min、氧濃度25%-29%、PaO2≥60mmHg（3）呼吸肌功能訓(xùn)練：淺而快深而慢腹式呼吸、縮唇呼吸、膈肌起搏等（4）全身鍛煉：行走、慢跑、太極拳等第35頁(yè)，講稿共84頁(yè)，2023年5月2日，星期三4.飲食和營(yíng)養(yǎng)護(hù)理（1）三高一低少進(jìn)糖（2）進(jìn)食環(huán)境、口護(hù)（3）進(jìn)食前后適當(dāng)休息，病情重者應(yīng)吸氧3-5min（4）少食多餐（5）不能經(jīng)口進(jìn)食，給予靜脈高營(yíng)養(yǎng)5.病情監(jiān)測(cè)6.減輕焦慮7.出院指導(dǎo)（戒煙、保暖、休息、營(yíng)養(yǎng)、氧療、鍛煉、用藥、定期復(fù)查）第36頁(yè)，講稿共84頁(yè)，2023年5月2日，星期三病歷患者男性，70歲，因反復(fù)咳嗽，咳痰30年余，氣促5年，下肢水腫2天人院。

患者30年前始反復(fù)咳嗽，咳痰，痰稀薄，痰量不多，于秋冬季節(jié)發(fā)作較頻，先后多次在當(dāng)?shù)卦\治，癥狀緩解，但易反復(fù)。5年前開(kāi)始出現(xiàn)氣促心悸，開(kāi)始為勞力后氣促，或上樓氣促，休息后緩解，以后發(fā)展到靜息狀態(tài)下也感氣促。服氨茶堿、全特靈等藥物氣促可減輕。2天前因受涼感冒，咳嗽咳痰增加，痰黃稠難咳，伴體溫38.2'C左右，氣促加重，并出現(xiàn)雙下肢水腫，神志不清，譫妄，家人送我院急診而收入院。無(wú)夜間陣發(fā)性呼吸困難，無(wú)大咯血，無(wú)胸痛。食欲欠佳，進(jìn)食時(shí)間因氣促而延長(zhǎng)，大小便無(wú)異常，睡眠一般。既往無(wú)肝炎、腎炎、結(jié)核等病史，無(wú)外傷、手術(shù)及藥物過(guò)敏史。嗜煙40多年，每天30支。

第37頁(yè)，講稿共84頁(yè)，2023年5月2日，星期三體檢：T38.5?，P94次/分，R24次/分，BP135/75mmHg。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)一般，神志模糊，譫妄，臉色潮紅，口唇發(fā)紺，皮膚溫暖，鞏膜無(wú)黃染，球結(jié)膜淤血水腫，雙瞳孔直徑3mm，等圓等大，對(duì)光反射存在。全身淺表淋巴結(jié)未觸及，頸軟，氣管居中，甲狀腺不大，頸靜脈怒張，肝頸征(+)。桶狀胸，叩診過(guò)清音，肺下界下移，兩肺呼吸音減弱，呼氣延長(zhǎng)，雙肺布滿干羅音，左下肺可聞濕羅音。心率94次／分，心律整齊，劍突下心搏明顯，三尖瓣聽(tīng)診區(qū)可聞2/6級(jí)收縮期雜音，性質(zhì)柔和，吹風(fēng)樣；腹軟，劍突下無(wú)壓痛，肝右肋下2cm可觸及，質(zhì)中，無(wú)觸痛，脾肋下未觸及，無(wú)移動(dòng)性濁音。脊柱四肢無(wú)畸形，雙下肢凹陷性水腫，生理反射存在，未引出病理性神經(jīng)反射。

第38頁(yè)，講稿共84頁(yè)，2023年5月2日，星期三實(shí)驗(yàn)室檢查：

血常規(guī)：血紅蛋白150g/L，紅細(xì)胞4.80X1012/L，白細(xì)胞15.8X109/L。分類：中性

0.80，淋巴0.20，血小板158X109／L。尿常規(guī)(—)，大便常規(guī)(—)。

血鈉143mmol/L，血鉀3.8mmol/L，血糖5.6mmol/L，血尿素氮9.3mmol/L，血肌酐127tmnol/L，二氧化碳結(jié)合力36mmol/L。

肝功能：ALT76U/L，AST72U/L，總蛋白68g／L，白蛋白43g／L，球蛋白25g／L。

心電圖：電軸+120，順時(shí)鐘轉(zhuǎn)位，Rv1+Sv5≥1.05mV，PII>0.25mV，Pv1>0.2mV。胸片：肺透亮度增高，肺紋理粗亂，肋骨平舉，橫膈下降，平十二后肋；左下肺野見(jiàn)糊陰影；右下肺動(dòng)脈干擴(kuò)張，橫徑>15mm。

第39頁(yè)，講稿共84頁(yè)，2023年5月2日，星期三血?dú)夥治觯簆H7.30，PaC0270mmHg，Pa0246mmHg，HC03-36mmol/L標(biāo)準(zhǔn)HC03-28mmol／L。

思考：1.診斷是什么？2.出現(xiàn)什么酸堿平衡失調(diào)？3.若患者神志模糊，有定向障礙，能不能診斷肺性腦病?4.為什么病人的臉色潮紅，似酒醉樣?愛(ài)愛(ài)醫(yī)-中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇

5.胸片上又如何判斷肺心病?

6.心電圖診斷肺心病需要哪些條件?第40頁(yè)，講稿共84頁(yè)，2023年5月2日，星期三第三節(jié)慢性肺源性心臟病

ChronicPulmonaryHeartDisease第41頁(yè)，講稿共84頁(yè)，2023年5月2日，星期三定義

簡(jiǎn)稱肺心病，是由肺組織、肺動(dòng)脈血管或胸廓慢性病變引起的肺組織結(jié)構(gòu)和功能異常，肺循環(huán)阻力增加，肺動(dòng)脈高壓和右心室肥大，伴或不伴右心功能衰竭的一類心臟疾病。第42頁(yè)，講稿共84頁(yè)，2023年5月2日，星期三病因支氣管、肺疾?。篊OPD最為多見(jiàn)胸廓運(yùn)動(dòng)障礙性疾?。盒乩蚣棺祷?、神經(jīng)肌肉疾患肺血管疾病及其他：如OSAS、原發(fā)性肺泡通氣不足等第43頁(yè)，講稿共84頁(yè)，2023年5月2日，星期三發(fā)病機(jī)制一、肺動(dòng)脈高壓的形成功能性因素解剖性因素血容量增多和血液粘滯度增加第44頁(yè)，講稿共84頁(yè)，2023年5月2日，星期三發(fā)病機(jī)制—肺動(dòng)脈高壓的形成肺血管阻力增加的功能性因素缺氧高碳酸血癥呼吸性酸中毒收縮血管的活性物質(zhì)白三烯、5-HT、PAF、血管緊張素Ⅱ等肺血管收縮、阻力增加血清H+增高肺動(dòng)脈高壓第45頁(yè)，講稿共84頁(yè)，2023年5月2日，星期三肺血管阻力增加的解剖性因素慢性炎癥肺泡內(nèi)壓呼吸性酸中毒肺血管收縮、阻力增加肺動(dòng)脈高壓致反復(fù)肺血管栓塞肺小動(dòng)脈血管炎肺泡毛細(xì)血管受壓肺泡毛細(xì)血管床減損血管管腔狹窄、閉塞肺動(dòng)脈高壓發(fā)病機(jī)制—肺動(dòng)脈高壓的形成第46頁(yè)，講稿共84頁(yè)，2023年5月2日，星期三血容量增多和血液粘滯度增加

慢性缺氧繼發(fā)性RBC醛固酮腎小動(dòng)脈收縮血液粘滯度血容量肺動(dòng)脈壓水鈉潴留發(fā)病機(jī)制—肺動(dòng)脈高壓的形成第47頁(yè)，講稿共84頁(yè)，2023年5月2日，星期三二、心臟負(fù)荷增加，心肌受損肺動(dòng)脈高壓心肌缺氧酸堿平衡失調(diào)發(fā)病機(jī)制三、多臟器損害

主要是由于缺氧和二氧化碳潴留引起的多器官功能損害肺心病：右心壁增厚，右心腔擴(kuò)張第48頁(yè)，講稿共84頁(yè)，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)*

在原發(fā)病的各種癥狀和體征基礎(chǔ)上，逐步出現(xiàn)肺心功能衰竭及其他器官損傷的征象。

肺、心功能代償期（緩解期）肺、心功能失代償期（急性加重期）第49頁(yè)，講稿共84頁(yè)，2023年5月2日，星期三主要是慢阻肺的表現(xiàn)活動(dòng)后氣促、運(yùn)動(dòng)耐量減退慢性咳嗽、咳痰肺氣腫體征、劍突下心臟搏動(dòng)可有P2亢進(jìn)和三尖瓣區(qū)收縮期雜音臨床表現(xiàn)*—代償期第50頁(yè)，講稿共84頁(yè)，2023年5月2日，星期三

呼吸衰竭（多為Ⅱ型）是失代償期的主要表現(xiàn)心力衰竭主要為右心衰竭、體循環(huán)淤血表現(xiàn)各種并發(fā)癥的表現(xiàn)臨床表現(xiàn)—失代償期第51頁(yè)，講稿共84頁(yè)，2023年5月2日，星期三主要為右心衰竭、體循環(huán)淤血表現(xiàn)

勞力性呼吸困難消化道癥狀皮膚水腫和漿膜腔積液肝臟腫大、肝頸靜脈反流征陽(yáng)性右心室擴(kuò)大和三尖瓣區(qū)收縮期雜音臨床表現(xiàn)—失代償期：心力衰竭第52頁(yè)，講稿共84頁(yè)，2023年5月2日，星期三肺性腦病：是肺心病死亡的首要原因酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂心律失常休克消化道出血彌散性血管內(nèi)凝血臨床表現(xiàn)—失代償期：并發(fā)癥第53頁(yè)，講稿共84頁(yè)，2023年5月2日，星期三

實(shí)驗(yàn)室檢查

一、X線檢查右肺下動(dòng)脈干擴(kuò)張：橫徑≥15mm或右肺下動(dòng)脈橫徑與氣管橫徑比值≥1.07，或經(jīng)動(dòng)態(tài)觀察較原右肺下肺動(dòng)脈干增寬2mm以上。肺動(dòng)脈段中度凸出或其高度≥3mm。中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張和外周分支纖細(xì)兩者形成鮮明對(duì)比。圓錐部顯著凸出（右前斜位45°）或錐高≥7mm。右心室增大。具備上述1～4項(xiàng)中的兩項(xiàng)可診斷，符合第5項(xiàng)可診斷。

第54頁(yè)，講稿共84頁(yè)，2023年5月2日，星期三右下肺動(dòng)脈干增寬肺動(dòng)脈突出心尖上凸

實(shí)驗(yàn)室檢查

第55頁(yè)，講稿共84頁(yè)，2023年5月2日，星期三

二、心電圖檢查

主要條件①額面平均電軸≥90°②V1R/S≥1③重度順鐘向轉(zhuǎn)位（V5R/S≤1）④Rv1+Sv5≥1.05mV⑤aVR導(dǎo)聯(lián)R/S或R/Q≥1⑥V1～3呈QS、Qr、qr（需除外心肌梗塞）⑦肺型P波：P電壓≥0.22mV，呈尖峰型，結(jié)合P電軸>＋80°，或低電壓時(shí)P電壓>1/2R，呈尖峰型，結(jié)合電軸>+80°

實(shí)驗(yàn)室檢查

次要條件：1、肢導(dǎo)QRS低電壓；2、右束支傳導(dǎo)阻滯。具有一條主要條件即可診斷，二條次要條件為可疑。第56頁(yè)，講稿共84頁(yè)，2023年5月2日，星期三

實(shí)驗(yàn)室檢查—心電圖

肺型P波電軸右偏，右室肥大RV1+SV5≥1.05mV右束支傳導(dǎo)阻滯V5R/S＜1第57頁(yè)，講稿共84頁(yè)，2023年5月2日，星期三右室內(nèi)徑≥20mm右室流出道≥30mm三、超聲檢查

實(shí)驗(yàn)室檢查

第58頁(yè)，講稿共84頁(yè)，2023年5月2日，星期三四、血?dú)夥治?/p>

低氧血癥高碳酸血癥呼吸衰竭時(shí)，PaO2＜60mmHg和/或PaCO2>50mmHg

實(shí)驗(yàn)室檢查

五、血液檢查

血象增高、紅細(xì)胞及血紅蛋白可升高、全血黏稠度及血漿黏稠度可增加肝、腎功能可能異常電解質(zhì)異常：常出現(xiàn)低鈉、低氯和低鉀第59頁(yè)，講稿共84頁(yè)，2023年5月2日，星期三診斷有慢支、肺氣腫等基礎(chǔ)肺胸疾病或者肺血管病變，因而引起肺動(dòng)脈高壓、右心室肥大或右心功能不全表現(xiàn)，并有前述心電圖、X線表現(xiàn)，再參考心電向量圖、超聲心動(dòng)圖，可以作出診斷。第60頁(yè)，講稿共84頁(yè)，2023年5月2日，星期三

鑒別診斷

一、冠心病

典型的心絞痛、心肌梗死病史左心衰竭發(fā)作史、原發(fā)性高血壓、高脂血癥、糖尿病史心電圖表現(xiàn)：ST及T波改變左心室肥厚征象二、肺心病合并冠心病長(zhǎng)期高血壓、心絞痛病史左心肥大、心律失常心電圖的心梗表現(xiàn)第61頁(yè)，講稿共84頁(yè)，2023年5月2日，星期三三、風(fēng)濕性心瓣膜病

風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和心肌炎病史其他瓣膜如二尖瓣、主動(dòng)脈瓣病變X線、心電圖、超聲心動(dòng)圖有特殊表現(xiàn)四、原發(fā)性心肌病

全心增大無(wú)慢性呼吸道疾病史無(wú)肺動(dòng)脈高壓的x線表現(xiàn)

鑒別診斷

第62頁(yè)，講稿共84頁(yè)，2023年5月2日，星期三治療—急性加重期原則*積極控制感染保持呼吸道通暢，改善呼吸功能控制呼吸和心力衰竭控制心律失常第63頁(yè)，講稿共84頁(yè)，2023年5月2日，星期三（一）控制感染

經(jīng)驗(yàn)用藥，院外感染以G+菌占多數(shù)，院內(nèi)感染以G－菌占多數(shù)根據(jù)痰培養(yǎng)及藥敏選擇有效抗生素常用的有青霉素類、氨基糖苷類、氟喹諾酮類、頭孢菌素類等抗菌藥治療—急性加重期第64頁(yè)，講稿共84頁(yè)，2023年5月2日，星期三（二）治療呼吸衰竭，糾正缺氧和二氧化碳潴留排痰、支氣管舒張劑霧化吸入濕化痰液氣管插管或氣管切開(kāi)建立人工氣道氧療應(yīng)用呼吸興奮劑呼吸機(jī)的使用治療—急性加重期第65頁(yè)，講稿共84頁(yè)，2023年5月2日，星期三（三）控制心力衰竭

肺心病一般在控制感染、改善呼吸功能后心力衰竭可改善，對(duì)于治療無(wú)效或較重的病人可適當(dāng)選用利尿、正性肌力藥、擴(kuò)血管藥。利尿劑強(qiáng)心劑血管擴(kuò)張藥治療—急性加重期第66頁(yè)，講稿共84頁(yè)，2023年5月2日，星期三利尿劑：原則上使用作用輕、小劑量的利尿劑優(yōu)點(diǎn)：減少血容量、減輕右心負(fù)荷、消除浮腫缺點(diǎn)：易引起電解質(zhì)紊亂，尤其是低鉀低氯性堿中毒，可加重組織缺氧；可使血液濃縮、痰粘不易咳出治療—急性加重期第67頁(yè)，講稿共84頁(yè)，2023年5月2日，星期三強(qiáng)心劑：

選用小劑量、作用快、排泄快的洋地黃類藥物應(yīng)用指征感染已控制，呼吸功能已改善，利尿劑不能取得良好療效而反復(fù)浮腫的心力衰竭患者以右心衰竭為主要表現(xiàn)而無(wú)明顯感染者出現(xiàn)急性左心衰竭者常用藥物：毒毛花苷K、西地蘭治療—急性加重期第68頁(yè)，講稿共84頁(yè)，2023年5月2日，星期三血管擴(kuò)張藥：優(yōu)點(diǎn)：減輕心臟前、后負(fù)荷，降低心肌耗氧缺點(diǎn)：在為改善通氣時(shí)使用血管擴(kuò)張劑，可使通氣/血流比例失調(diào)加重，加重缺氧如：硝酸甘油、酚妥拉明、硝普鈉、硝苯地平等治療—急性加重期第69頁(yè)，講稿共84頁(yè)，2023年5月2日，星期三采用綜合措施，增強(qiáng)患者免疫功能，康復(fù)治療、家庭氧療，減少或避免急性加重期的發(fā)生。治療—緩解期第70頁(yè)，講稿共84頁(yè)，2023年5月2日，星期三護(hù)理程序1.護(hù)理評(píng)估（發(fā)病情況、既往史及誘因、社會(huì)心理狀況）2.護(hù)理診斷（氣、清、活、體、焦、潛并）3.預(yù)期目標(biāo)4.護(hù)理措施5.護(hù)理評(píng)價(jià)第71頁(yè)，講稿共84頁(yè)，2023年5月2日，星期三護(hù)理措施*1.改善呼吸狀況（氧療；輔助呼吸）2.保持呼吸道通暢（痰）3.提高活動(dòng)耐力體位與休息；適當(dāng)運(yùn)動(dòng)；呼吸肌功能鍛煉第72頁(yè)，講稿共84頁(yè)，2023年5月2日，星期三4.控制病人的液體潴留（1）減輕心臟負(fù)擔(dān)（出入量；輸液速度）（2）皮膚護(hù)理（長(zhǎng)期臥床者；水腫者）（3）飲食護(hù)理（高蛋白、高維生素、高熱量、低鹽）第73頁(yè)，講稿共84頁(yè)，2023年5月2日，星期三5.病情監(jiān)測(cè)（生命體征、咳嗽咳痰、動(dòng)脈血?dú)猓?.用藥護(hù)理（1）遵醫(yī)囑正確用藥，觀察療效及副作用；（2）抗菌藥：觀察感染癥狀和體征是否改善；有無(wú)繼發(fā)真菌感染；（3）鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑：CO2潴留、呼吸道分泌物多者慎用第74頁(yè)，講稿共84頁(yè)，2023年5月2日，星期三（4）利尿劑：防低鉀、低氯性堿中毒；防過(guò)度脫水使血液濃縮、痰液粘稠（5）洋地黃類藥：易發(fā)生心律失常等中毒反應(yīng)，用前需糾正低氧和低鉀血癥（6）血管擴(kuò)張劑：注意監(jiān)測(cè)副作用如：血壓下降，心率增快、PaO2下降、PaCO2升高第75頁(yè)，講稿共84頁(yè)，2023年5月2日，星期三7.減輕焦慮8.并發(fā)癥的防護(hù)（肺性腦?。?.出院指導(dǎo)第76頁(yè)，講稿共84頁(yè)，2023年5月2日，星期三病歷患者男性，70歲，因反復(fù)咳嗽，咳痰30年余，氣促5年，下肢水腫2天人院。

患者30年前始反復(fù)咳嗽，咳痰，痰稀薄，痰量不多，于秋冬季節(jié)發(fā)作較頻，先后多次在當(dāng)?shù)卦\治，癥狀緩解，但易反復(fù)。5年前開(kāi)始出現(xiàn)氣促心悸，開(kāi)始為勞力后氣促，或上樓氣促，休息后緩解，以后發(fā)展到靜息狀態(tài)下也感氣促。服氨茶堿、全特靈等藥物氣促可減輕。2天前因受涼感冒，咳嗽咳痰增加，痰黃稠難咳，伴體溫38.2'C左右，氣促加重，并出現(xiàn)雙下肢水腫，神志不清，譫妄，家人送我院急診而收入院。無(wú)夜間陣發(fā)性呼吸困難，無(wú)大咯血，無(wú)胸痛。食欲欠佳，進(jìn)食時(shí)間因氣促而延長(zhǎng)，大小便無(wú)異常，睡眠一般。既往無(wú)肝炎、腎炎、結(jié)核等病史，無(wú)外傷、手術(shù)及藥物過(guò)敏史。嗜煙40多年，每天30支。

第77頁(yè)，講稿共84頁(yè)，2023年5月2日，星期三體檢：T38.5?，P94次/分，R24次/分，BP135/75mmHg。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)一般，神志模糊，譫妄，臉色潮紅，口唇發(fā)紺，皮膚溫暖，鞏膜無(wú)黃染，球結(jié)膜淤血水腫，雙瞳孔直徑3mm，等圓等大，對(duì)光反射存在。全身淺表淋巴結(jié)未觸及，頸軟，氣管居中，甲狀腺不大，頸靜脈怒張，肝頸征(+)。桶狀胸，叩診過(guò)清音，肺下界下移，兩肺呼吸音減弱，呼氣延長(zhǎng)，雙肺布滿干羅音，左下肺可聞濕羅音。心率94次／分，心律整齊，劍突下心搏明顯，三尖瓣聽(tīng)診區(qū)可聞2/6級(jí)收縮期雜音，性質(zhì)柔和，吹風(fēng)樣；腹軟，劍突下無(wú)壓痛，肝右肋下2cm可觸及，質(zhì)中，無(wú)觸痛，脾肋下未觸及，無(wú)移動(dòng)性濁音。脊柱四肢無(wú)畸形，雙下肢凹陷性水腫，生理反射存在，未引出病理性神經(jīng)反射。

第78頁(yè)，講稿共84頁(yè)，2023年5月2日，星期三實(shí)驗(yàn)室檢查：

血常規(guī)：血紅蛋白150g/L，紅細(xì)胞4.80X1012/L，白細(xì)胞15.8X109/L。分類：中性

0.80，淋巴0.20，血小板158X109／L。尿常規(guī)(—)，大便常規(guī)(—)。

血鈉143mmol/L，血鉀3.8mmol/L，血糖5.6mmol/L，血尿素氮9.3mmol/L，血肌酐127tmnol/L，二氧化碳結(jié)