急性非靜脈曲張性上消化道出血診治

急性非靜脈曲張性上消化道出血診治

1（一）定義：AcutenonvaricealuppergastrointestinalbleedingANVUGIB（二）ANVUGIB的診斷：

注意除外口、鼻、咽出血以及藥物、飲食引起黑便；出血量較大，出現(xiàn)血便，無顯性出血僅有周圍循環(huán)衰竭征象。2（三）ANVUGIB的病因診斷：1.病因最為常見PU、腫瘤、應(yīng)激性潰瘍、急慢性上消化道粘膜炎癥少見的有賁門撕裂、血管畸形、Dieulafoy潰瘍、食管裂孔疝等某些全身性疾病如感染、肝腎功能障礙、血管性疾病、凝血機(jī)制障礙、結(jié)締組織病等藥物如阿司匹林、NSAIDs相關(guān)性胃炎等32.病史：3.內(nèi)鏡：時(shí)間：出血后24～48h內(nèi)進(jìn)行，檢查禁忌證：心率＞120次/min，收縮壓＜90mmHg（1KPa＝7.5mmHg）或較基礎(chǔ)收縮壓降低＞30mmHg、血紅蛋白＜50g/L內(nèi)鏡檢查的缺陷4.內(nèi)鏡陰性患者的病因檢查：核素、血管造影及止血、上消化道造影

4（四）出血嚴(yán)重度與預(yù)后的判斷：1、化驗(yàn)：血常規(guī)、網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、CR及BUN、肝功能、腫瘤標(biāo)志物等檢查；2、失血量的判斷：潛血,黑便,嘔血,循環(huán)衰竭癥狀,休克5分級(jí)年齡伴發(fā)病失血量血壓脈搏血蛋白癥狀輕度＜60無＜500基本正常正常無變化頭昏中度＜60無500～1000下降＞10070～100暈厥、口渴、少尿重度＞60有＞1500收縮壓＜80＞120＜70肢冷、少尿、意識(shí)模糊上消化道出血病情嚴(yán)重程度分級(jí)63、活動(dòng)性出血的判斷：癥狀生命體征化驗(yàn)內(nèi)鏡下表現(xiàn)的推測7Forrest分級(jí)潰瘍病變再出血概率（％）Forrest分級(jí)潰瘍病變再出血概率（％）Ⅰa噴射樣出血55Ⅱb附著血凝塊22Ⅰb活動(dòng)性滲血55Ⅱc黑色基底10Ⅱa血管顯露43Ⅲ基底潔凈5出血性消化性潰瘍的Forrest分級(jí)8變量評(píng)分

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年齡（歲）＜6060～79≥80休克無休克*心動(dòng)過速△低血壓▲伴發(fā)病無心力衰竭、缺血性心臟病和其他重要伴發(fā)病肝衰竭、腎衰竭和癌腫播散內(nèi)鏡診斷無病變，賁門撕裂潰瘍等其他病變上消化道惡性疾病內(nèi)鏡下出血征象無或有黑斑上消化道血液潴留、黏附血凝塊、血管顯露或噴血

急性上消化道出血患者的Rockall再出血和死亡危險(xiǎn)性評(píng)分系統(tǒng)注：*收縮壓＞100mmHg，心率＜100次/分；△收縮壓＞100mmHg，心率＞100次/分；▲收縮壓＜100mmHg，心率＞100次/分4、預(yù)后的評(píng)估：9判斷標(biāo)準(zhǔn):積分≥5者為高危，3～4分為中危，0～2分為低危。舉例:61歲，收縮壓為105mmHg，心率為110次/分，胃鏡下可見一巨大潰瘍，活檢示胃腺癌，附血凝塊，無伴發(fā)病，則該患者Rockall積分＝年齡（2）＋心動(dòng)過速（1）＋無伴發(fā)?。?）＋胃癌（2）＋近期出血征象（2）＝7分，為高?；颊?。10(五)、ANVUGIB的治療：1.一般治療：80％潰瘍出血會(huì)自行停止，胃管的問題液體復(fù)蘇：輸血指征：⑴收縮壓＜90mmHg，或較基礎(chǔ)收縮壓降低低幅度＞30mmHg；⑵血紅蛋白＜50～70g/L，Hct＜25％；⑶心率＞120次/分。血管活性藥物：在補(bǔ)足液體的前提下，如血壓仍不穩(wěn)定，可以適當(dāng)?shù)剡x用血管活性藥物（如多巴胺）以改善重要臟器的血液灌注。112.止血措施：

內(nèi)鏡下止血：抑酸藥物：PH提高至6以上大劑量PPI治療：奧美拉唑（如洛賽克）80mg靜脈推注后，以8mg/h輸注持續(xù)72h，各種質(zhì)子泵抑制劑的作用特點(diǎn)：奧美拉唑、蘭索拉唑、潘妥拉唑、雷貝拉唑、埃索拉唑質(zhì)子泵抑制劑劑型：H2RA：可用于低?；颊?，3天以后抑酸效價(jià)減低，對(duì)應(yīng)激性潰瘍出血無效。12止血藥物：止血藥物對(duì)ANVUGIB的確切效果未能證實(shí)，不作為一線藥物使用，對(duì)有凝血功能障礙者，可靜脈注射維生素K1；為防止繼發(fā)性纖溶，可使用止血芳酸等抗纖溶藥；云南白藥等中藥也有一定療效。對(duì)插入胃管者可灌注硫糖鋁混懸液或冰凍去甲腎上腺素溶液（去甲腎上腺素8mg，加入冰生理鹽水100～200ml），應(yīng)避免濫用止血藥13作用于纖溶系統(tǒng)：氨甲環(huán)酸（止血環(huán)酸）、氨基已酸：、氨甲苯酸（止血芳酸）：局部止血藥：凝血酶、凝血酶原復(fù)合物、要在抑酸基礎(chǔ)上運(yùn)用作用于血管、血小板：酚磺乙胺（止血敏），結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定最好單獨(dú)用，與氨甲苯酸（止血芳酸）、VITK1有協(xié)同效應(yīng)，不與氨基已酸合用易中毒、每日總量0.5－1.5作用于毛細(xì)血管：卡巴克洛，降低通透性、加強(qiáng)受損血管的收縮、對(duì)血壓、心律、凝血機(jī)制沒有影響60－80mg靜滴，25