心包積液治療臨床路徑

心包疾病心包積液治療臨床路徑一、心包積液治療臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為心包積液（二）診斷依據(jù)。1.心包積液主要癥狀為呼吸困難‘體征為心界向兩側(cè)擴(kuò)大，心音低而遙遠(yuǎn)，頸靜脈怒張，肝腫大，腹水，下肢水腫。超聲心動(dòng)圖可見液性暗區(qū)。2.心包積液診斷及鑒別診斷思路：心包積液最常見的病因?yàn)榻Y(jié)核性，腫瘤性及非特異性。（三）治療方案的選擇及依據(jù)。根據(jù)病因確定治療方案。1.治療原發(fā)病。2.心包穿刺引流或心包切開。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為14-20天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合心包積液。2.除外限制性心肌病，縮窄性心包炎，肝硬化及充血性心力衰竭等。3.如患有其他非心血管疾病，但在住院期間不需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）診斷流程1.必需的檢查項(xiàng)目：0-3天（1）血常規(guī)+血型、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、血清心肌損傷標(biāo)記物、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）腫瘤標(biāo)志物；（4）ESR,RHF,CRP等，（5）結(jié)核菌素試驗(yàn)；（6）胸片、心電圖、超聲心動(dòng)圖。2.特殊檢查：4-14天（1）心包積液生物學(xué)，生化及細(xì)胞學(xué)檢查；（2）直腸活檢或腹壁脂肪活檢；（3）心包活檢。二、心包積液治療臨床路徑表單適用對象：第一診斷為心包積液患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日10-14天發(fā)病時(shí)間：年月日時(shí)分到達(dá)急診科時(shí)間：年月日時(shí)分時(shí)間第一天第二天主要診療工作完成病史采集與體格檢查描記18導(dǎo)聯(lián)心電圖并對其作出評價(jià)生命體征監(jiān)測，完善檢查繼發(fā)性高血壓初步診斷和病情判斷向患者家屬交待病情上級醫(yī)師查房確定診療方案心包積液“常規(guī)治療”評價(jià)全身及心臟情況重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：心內(nèi)科護(hù)理常規(guī)二級護(hù)理血壓，心率，靜脈壓監(jiān)測臨時(shí)醫(yī)囑：描記18導(dǎo)聯(lián)心電圖血?dú)狻⒀Ｒ?guī)、心肌損傷標(biāo)志物、電解質(zhì)、肝腎功能、血糖，腫瘤標(biāo)志物，ESR,CRP,RHF等長期醫(yī)囑：心內(nèi)科護(hù)理常規(guī)二級護(hù)理血壓，心率，靜脈壓監(jiān)測臨時(shí)醫(yī)囑：胸片心臟超聲結(jié)核菌素試驗(yàn)主要護(hù)理工作入院宣教靜脈取血心包積液護(hù)理常規(guī)監(jiān)測血壓，心率，靜脈壓病情變異記錄□無□有，原因:□無□有，原因:1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第3天住院第4-10天住院第11-13天主要診療活動(dòng)上級醫(yī)師查房制訂下一步診療方案完成病歷書寫完成上級醫(yī)師查房記錄進(jìn)一步完善檢查管床醫(yī)師每天2次查房化驗(yàn)單歸檔打印已完成病歷對各系統(tǒng)功能做出評價(jià)密切觀察生命體征上級醫(yī)師查房完成上級醫(yī)師查房記錄根據(jù)病情調(diào)整診療方案復(fù)查有關(guān)檢查管床醫(yī)師每天2次查房化驗(yàn)單歸檔打印已完成病歷上級醫(yī)師查房完成三根據(jù)病情調(diào)整診療方案完成有關(guān)會(huì)診復(fù)查電解質(zhì)管床醫(yī)師每天2次查房化驗(yàn)單歸檔打印已完成病歷重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：心內(nèi)科常規(guī)護(hù)理二級護(hù)理血壓，心率，靜脈壓，心包積液監(jiān)測臨時(shí)醫(yī)囑：心包穿刺引流長期醫(yī)囑：心內(nèi)科常規(guī)護(hù)理二級護(hù)理無創(chuàng)血壓監(jiān)測臨時(shí)醫(yī)囑：直腸活檢或腹壁脂肪活檢心包活檢長期醫(yī)囑：心內(nèi)科常規(guī)護(hù)理二級護(hù)理血壓，心率，靜脈壓監(jiān)測臨時(shí)醫(yī)囑：相關(guān)科室會(huì)診主要護(hù)理工作常規(guī)護(hù)理靜脈取血常規(guī)護(hù)理靜脈取血常規(guī)護(hù)理病情變異記錄□無□有，原因:1.2.□無□有，原因:1.2.□無□有，原因:1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名

時(shí)間出院前一天出院日主要診療工作通知患者和家屬通知住院處向患者交待出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期完成病歷書寫管床醫(yī)師每天2次查房化驗(yàn)單歸檔打印已完成病歷分析相關(guān)會(huì)診科室意見出院前一天通知患者和家屬通知住院處轉(zhuǎn)相關(guān)科室治療向患者交待出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期完成病歷書寫將出院記錄副本交給患者如果患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼續(xù)治療的方案化驗(yàn)單歸檔打印已完成病歷重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：心內(nèi)科常規(guī)護(hù)理二