顱腦外傷康復(fù)醫(yī)學(xué)PPT

顱腦外傷康復(fù)1案例患者徐少云，男，64歲，因顱腦外傷術(shù)后顱骨缺損8月余入院。入科查體，生命體征正常，SPO2:95%,神清，對(duì)答基本切題，定向力，計(jì)算力，記憶力尚可?？诮菬o(wú)明顯歪斜，雙下肢無(wú)浮腫，四肢肌張力正常，右側(cè)上下肢肌力5級(jí)，左側(cè)上肢肌力0級(jí)，下肢肌力2+級(jí)，坐位平衡0級(jí)，站立平衡0級(jí)，左側(cè)巴氏征陽(yáng)性。診斷：顱腦外傷術(shù)后，顱骨缺損，血小板減少癥，白細(xì)胞減少癥，肺部感染康復(fù)治療：電動(dòng)直立床訓(xùn)練，偏癱肢體綜合訓(xùn)練，針灸治療，高壓氧治療2

治療經(jīng)過(guò)

5.16由神經(jīng)外得轉(zhuǎn)入康復(fù)科，陣發(fā)性咳嗽，咳少許黃色粘痰，于霧化吸入治療，跌倒評(píng)分55分，高度跌倒危險(xiǎn)，于相關(guān)防跌倒措施及宣教，壓瘡評(píng)分12分，于相關(guān)皮膚護(hù)理。ADL評(píng)分25分，幫助完成生活護(hù)理，指導(dǎo)良肢位擺放。5.17患者拒絕抽血化驗(yàn)，于簽字確認(rèn)。5.18開(kāi)始高壓氧治療。仍有咳嗽咳痰情況，夜間睡眠較差。5.19心理科會(huì)診后于阿普唑侖片0.4mgQN口服。5.21睡眠有所好轉(zhuǎn)，仍有咳嗽咳痰情況，站直立床后（50度）感頭暈不適，情緒波動(dòng)大，康復(fù)配合不佳。5.24患者大部分時(shí)間臥床為主，左側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)基本同前，下肢可移動(dòng)，稍抬起.壓瘡評(píng)分13分，ADL評(píng)分25分。

3治療經(jīng)過(guò)5.27患者仍有少許咳嗽，痰能自行咳出，無(wú)發(fā)熱，站電動(dòng)直立床無(wú)頭暈心慌等不適，扶持下能坐，左側(cè)肢體仍感無(wú)力，進(jìn)食可，無(wú)嗆咳。5.30患者仍不能獨(dú)立坐站，左側(cè)上下肢體無(wú)自主運(yùn)動(dòng)，續(xù)繼坐位平衡訓(xùn)練為主，直立床訓(xùn)練，患側(cè)肌力訓(xùn)練。6.2患者咳嗽咳痰情況好轉(zhuǎn)，查體同前。治療上：繼續(xù)電動(dòng)直立床訓(xùn)練，以坐位平衡訓(xùn)練為主，盡快建立坐站平衡，床上翻身坐起訓(xùn)練。6.11查體：四肢肌張力正常，左上肢肌力3級(jí)，左下肢肌力4級(jí)。4治療經(jīng)過(guò)6.14患者陣發(fā)性咳嗽咳痰，痰較前稍有增多，無(wú)發(fā)熱，可坐，下肢可自主抬離床面，不能獨(dú)自站立，查體同前，治療上:患者晝夜顛倒，囑改變生物鐘白天盡量多坐站，多交流，康復(fù)已有2個(gè)半月，目前仍不能獨(dú)立站立，配合性差，基本考慮輪椅

生活，告知家屬，表示理解。壓瘡評(píng)分13分，ADL評(píng)分45分。6.19患者仍不能獨(dú)自站立，目常生活基本家人幫助，少許咳嗽咳痰無(wú)發(fā)熱，胃納可，睡眠欠佳，右側(cè)肢體無(wú)異常，囑自主進(jìn)食，洗臉，防廢用性萎縮，提高日常生活能力，家屬加強(qiáng)督導(dǎo)。5藥物左乙拉西坦片：別名樂(lè)凡替拉西坦、利維西坦、左旋乙拉西坦，主要用于成人及4歲以上兒童癲癇患者阿普唑侖片：用于治療焦慮癥、抑郁癥、失眠。利可君：用于防治各種原因引起的白細(xì)胞減少、再生障礙性貧血等銀杏露：止咳，化痰，定喘。用于慢性支氣管炎咳嗽，排痰不爽羧甲司坦口服液：用于治療慢性支氣管炎、支氣管哮喘等疾病引起的痰液粘稠、咳痰困難6定義腦外傷：指頭顱部、特別是腦受到外來(lái)暴力打擊所造成的腦部損傷，可導(dǎo)致意識(shí)障礙、記憶缺失及神經(jīng)功能障礙。7腦外傷康復(fù)利用各種康復(fù)手段，對(duì)患者身體上、精神上、職業(yè)上的功能障礙進(jìn)行訓(xùn)練，使其功能缺陷消除或減輕。最大限度地恢復(fù)正常或較正常的生活、勞動(dòng)能力并參加社會(huì)活動(dòng)。其康復(fù)的復(fù)雜性、難度遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于腦血管病。8臨床表現(xiàn)意識(shí)障礙頭痛、嘔吐生命體征的改變眼部征象神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀與體征腦疝9主要類型的腦外傷

腦震蕩傷后立即發(fā)生短暫的意識(shí)障礙，一般不超過(guò)半小時(shí)清醒后多數(shù)患者有近事性遺忘而不能敘述當(dāng)時(shí)的受傷經(jīng)過(guò)神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)陽(yáng)性特征CT檢查顱內(nèi)無(wú)異常發(fā)現(xiàn)一般認(rèn)為是最輕微的一種腦外傷10腦挫裂傷不同程度的意識(shí)障礙與損傷部位相關(guān)的局灶癥狀和體征：偏癱與失語(yǔ)顱內(nèi)壓增高的癥狀與體征CT檢查可了解損傷部位、范圍、腦水腫程度及中線結(jié)構(gòu)移位情況11彌漫性軸索損傷腦實(shí)質(zhì)的彌漫性損傷主要表現(xiàn)為廣泛的腦挫裂傷，伴以點(diǎn)、片狀出血灶傷后通常立即昏迷，而且昏迷程度深、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，一般無(wú)中間意識(shí)清醒（或好轉(zhuǎn)）期CT或MRI檢查顯示彌漫性腦腫脹，灰質(zhì)和白質(zhì)界限不清，腦室腦池受壓，但占位效應(yīng)常輕微，中線移位不明顯所引起的病理改變常難以恢復(fù)，死亡率高，常導(dǎo)致腦外傷患者傷后植物生存狀態(tài)和嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙12原發(fā)性腦干損傷腦干表面挫裂傷和腦干內(nèi)點(diǎn)、片狀出血傷后立即出現(xiàn)意識(shí)障礙，特點(diǎn)是昏迷程度深，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)和恢復(fù)過(guò)程慢，甚至終生昏迷不醒早期出現(xiàn)腦干損傷的癥狀與體征：如呼吸、循環(huán)功能紊亂，嚴(yán)重者可迅速導(dǎo)致死亡MRI檢查有助于明確診斷，了解損傷部位與范圍13顱內(nèi)血腫按血腫來(lái)源和部位分為：硬膜外血腫、硬膜下血腫和腦內(nèi)血腫，以硬膜外和硬膜下者為常見(jiàn)按傷后血腫癥狀出現(xiàn)的時(shí)間分為：急性、亞急性和慢性三種，以急性者為常見(jiàn)意識(shí)障礙的演變?nèi)齻€(gè)階段外傷后原發(fā)性昏迷中間意識(shí)清醒（或好轉(zhuǎn)）期繼發(fā)性昏迷14臨床處理病情觀察：意識(shí)、瞳孔、生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)體征特殊檢查：頭顱CT或MRI掃描、ICP監(jiān)測(cè)及EEG、腦EP檢查腦水腫治療：脫水藥物手術(shù)治療對(duì)癥治療與并發(fā)癥的處理15

腦外傷嚴(yán)重程度的評(píng)定

Glasgow昏迷評(píng)定睜眼反應(yīng)言語(yǔ)反應(yīng)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)能自行睜眼4能對(duì)答，定向正確5能按吩咐完成動(dòng)作6呼之能睜眼3能對(duì)答，定向有誤4刺痛時(shí)能定位，手舉向疼痛部位5刺痛能睜眼2胡言亂語(yǔ)不能對(duì)答3刺痛時(shí)肢體能回縮4不能睜眼1僅能發(fā)音，無(wú)言語(yǔ)2刺痛時(shí)雙上肢呈過(guò)度屈曲3

不能發(fā)聲1刺痛時(shí)四肢呈過(guò)度伸展2

刺痛時(shí)肢體松弛無(wú)動(dòng)作1

16計(jì)分3～15分；≤

8分屬昏迷，≥

9分不屬昏迷；得分越低，昏迷越深，傷情越重。根據(jù)GCS計(jì)分及昏迷時(shí)間長(zhǎng)短，分為以下四型：輕型：GCS13～15分，傷后昏迷時(shí)間為20分鐘之內(nèi)；中型：GCS9～12分，傷后昏迷時(shí)間為20分鐘～6小時(shí)；重型：GCS6～8分，傷后昏迷或再次昏迷持續(xù)6小時(shí)以上；特重型：GCS3～5分。17Galveston定向力及記憶遺忘量表

姓名性別：男女出生日期：年月日診斷檢查時(shí)間：受傷時(shí)間：1．你叫什么名字?(2分)你的生日是什么時(shí)候?(4分)你現(xiàn)在在哪里?(4分)2．你現(xiàn)在在什么地方：城市名(5分)醫(yī)院(不必陳述醫(yī)院名稱)3．你在哪一天入這家醫(yī)院的?(5分)？你怎么被送到醫(yī)院里的?(5分)‘4．受傷后你能記住的第一件事是什么?(5分)你能詳細(xì)描述傷后記住的第一件事嗎?(5分)(例如：某天、某時(shí)、伴隨情況等)5．你能描述事故發(fā)生前的最后一件事嗎?(5分)你能詳述傷前記住的第一件事嗎?(5分)(例如：時(shí)間、地點(diǎn)、伴隨情況等)6．現(xiàn)在是什么時(shí)間?(最高分5分，與當(dāng)時(shí)時(shí)間相差半小時(shí)扣1分，依次類推，直至5分扣完為止)。7．今天是星期幾?(與正確的相差1天扣1分)8．現(xiàn)在是幾號(hào)(與正確日期相差1天扣1分，直至扣完5分為止)9．現(xiàn)在是幾月份(與正確月份相差1月扣1分，最多可扣15分)18根據(jù)PTA時(shí)間的長(zhǎng)短，將腦外傷的嚴(yán)重性分為以下四級(jí)：PTA﹤1小時(shí)－輕度；PTA1～24小時(shí)－中度；PTA1～7天－重度；PTA﹥7天－極重度。19

認(rèn)知功能障礙的評(píng)定

認(rèn)知（cognition）是指人們認(rèn)識(shí)與知曉（理解）事物過(guò)程的總稱，包括感知、識(shí)別、記憶、概念形成、思維、推理及表象過(guò)程腦外傷時(shí)大腦皮質(zhì)常常受累，因而可出現(xiàn)各種認(rèn)知功能障礙認(rèn)知功能障礙常常成為腦外傷患者康復(fù)中的重要問(wèn)題認(rèn)知障礙的評(píng)定主要涉及記憶、注意、思維及成套測(cè)驗(yàn)等20

RanchoLosAmigos認(rèn)知功能分級(jí)（RLA）

分級(jí)特點(diǎn)認(rèn)知與行為表現(xiàn)Ⅰ級(jí)沒(méi)有反應(yīng)病人處于深昏迷，對(duì)任何刺激完全無(wú)反應(yīng)

Ⅱ級(jí)一般反應(yīng)病人對(duì)無(wú)特定方式的刺激呈現(xiàn)不協(xié)調(diào)和無(wú)目的的反應(yīng)，與出現(xiàn)的刺激無(wú)關(guān)

Ⅲ級(jí)局部反應(yīng)病人對(duì)特殊刺激起反應(yīng)，但與刺激不協(xié)調(diào)，反應(yīng)直接與刺激的類型有關(guān)，以不協(xié)調(diào)延遲方式（如閉著眼睛或握著手）執(zhí)行簡(jiǎn)單命令

Ⅳ級(jí)煩躁反應(yīng)病人處于躁動(dòng)狀態(tài)，行為古怪，毫無(wú)目的，不能辨別人與物，不能配合治療，詞語(yǔ)常與環(huán)境不相干或不恰當(dāng)，可以出現(xiàn)虛構(gòu)癥，無(wú)選擇性注意，缺乏短期和長(zhǎng)期的回憶

V級(jí)錯(cuò)亂反應(yīng)病人能對(duì)簡(jiǎn)單命令取得相當(dāng)一致的反應(yīng)，但隨著命令復(fù)雜性增加或缺乏外在結(jié)構(gòu)，反應(yīng)呈無(wú)目的、隨機(jī)或零碎性；對(duì)環(huán)境可表現(xiàn)出總體上的注意，但精力渙散，缺乏特殊注意能力，用詞常常不恰當(dāng)并且是閑談，記憶嚴(yán)重障礙常顯示出使用對(duì)象不當(dāng)；可以完成以前常有結(jié)構(gòu)性的學(xué)習(xí)任務(wù)，如借助幫助可完成自理活動(dòng)，在監(jiān)護(hù)下可完成進(jìn)食，但不能學(xué)習(xí)新信息

Ⅵ級(jí)適當(dāng)反應(yīng)病人表現(xiàn)出與目的有關(guān)的行為，但要依賴外界的傳入與指導(dǎo)，遵從簡(jiǎn)單的指令，過(guò)去的記憶比現(xiàn)在的記憶更深更詳細(xì)

Ⅶ級(jí)自主反應(yīng)病人在醫(yī)院和家中表現(xiàn)恰當(dāng)，能自主地進(jìn)行日常生活活動(dòng)，很少差錯(cuò)，但比較機(jī)械，對(duì)活動(dòng)回憶膚淺，能進(jìn)行新的活動(dòng)，但速度慢，借助結(jié)構(gòu)能夠啟動(dòng)社會(huì)或娛樂(lè)性活動(dòng)，判斷力仍有障礙

Ⅷ級(jí)有目的反應(yīng)病人能夠回憶并且整合過(guò)去和最近的事件，對(duì)環(huán)境有認(rèn)識(shí)和反應(yīng)，能進(jìn)行新學(xué)習(xí)，一旦學(xué)習(xí)活動(dòng)展開(kāi)，不需要監(jiān)視，但仍未完全恢復(fù)到發(fā)病前的能力，如抽象思維，對(duì)應(yīng)激的耐受性，對(duì)緊急或不尋常情況的判斷等21

言語(yǔ)障礙的評(píng)定

言語(yǔ)錯(cuò)亂：腦外傷早期最常見(jiàn)的言語(yǔ)障礙答非所問(wèn)但言語(yǔ)流暢，沒(méi)有明顯的詞匯與語(yǔ)法錯(cuò)誤。失定向：時(shí)間、空間、人物等定向障礙十分明顯。缺乏自知力：不承認(rèn)自己有病，不能配合檢查，且意識(shí)不到自己的回答是否正確22

運(yùn)動(dòng)障礙的評(píng)定

肌力肌張力痙攣偏癱平衡障礙共濟(jì)失調(diào)23

康復(fù)治療原則

早期介入；全面康復(fù)；循序漸進(jìn)；個(gè)體化治療；持之以恒。24

康復(fù)治療三階段

急性期康復(fù)

恢復(fù)期康復(fù)

后遺癥期康復(fù)

25急性期康復(fù)腦外傷病人的生命體征穩(wěn)定顱內(nèi)壓持續(xù)24小時(shí)穩(wěn)定在2.7kPa（20mmHg）以內(nèi)此期的康復(fù)治療目標(biāo)防治各種并發(fā)癥提高覺(jué)醒能力促進(jìn)創(chuàng)傷后的行為障礙改善促進(jìn)功能康復(fù)26一般康復(fù)處理床上良肢位擺放；定時(shí)翻身與拍背；指導(dǎo)體位排痰引流；各關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)；牽拉易于縮短的肌群與軟組織，必要時(shí)應(yīng)用矯形器固定關(guān)節(jié)于功能位；盡早開(kāi)始床上活動(dòng)和坐位、站位的練習(xí)；理療、按摩、針灸、高壓氧等。27

躁動(dòng)不安的康復(fù)處理

排除引起躁動(dòng)不安的一些原因環(huán)境管理：降低刺激的水平和病人周圍認(rèn)識(shí)的復(fù)雜性減少或降低環(huán)境中的刺激水平避免病人自傷或傷害別人降低病人的認(rèn)知混亂允許病人情感宣泄藥物應(yīng)用28恢復(fù)期康復(fù)急性期過(guò)后，生命體征已穩(wěn)定1～2周后可開(kāi)始此期的康復(fù)治療目標(biāo)最大限度地恢復(fù)病人的運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、認(rèn)知、語(yǔ)言等功能提高生活自理能力提高生存質(zhì)量29認(rèn)知障礙的康復(fù)治療根據(jù)RLA分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，采用相應(yīng)的治療策略早期(Ⅱ、Ⅲ)：進(jìn)行軀體感覺(jué)方面的刺激，提高覺(jué)醒能力，使其能認(rèn)出環(huán)境中的人和物中期(Ⅳ、ⅴ、Ⅵ)：減少定向障礙和言語(yǔ)錯(cuò)亂，進(jìn)行記憶、注意、思維的專項(xiàng)訓(xùn)練，訓(xùn)練其組織和學(xué)習(xí)能力后期(Ⅶ、Ⅷ)：增強(qiáng)在各種環(huán)境中的獨(dú)立和適應(yīng)能力，提高在中期獲得的各種功能的技巧，并應(yīng)用于日常生活中30

記憶障礙的康復(fù)治療

運(yùn)用環(huán)境能影響行為的原理日復(fù)一日地保持恒定、重復(fù)的常規(guī)和環(huán)境控制環(huán)境中信息的量和呈現(xiàn)條件充分利用環(huán)境中的記憶輔助物教會(huì)患者充分利用內(nèi)部策略和外部策略藥物治療31

失認(rèn)癥的康復(fù)訓(xùn)練

單側(cè)忽略訓(xùn)練法不斷提醒患者集中注意其忽略的一側(cè)；站在忽略側(cè)與患者談話和訓(xùn)練；對(duì)忽略側(cè)給予觸摸、拍打、擠壓、擦刷、冰刺激等感覺(jué)刺激；將患者所需物品放置在忽略側(cè)，要求其用健手越過(guò)中線去拿?。还膭?lì)患側(cè)上下肢主動(dòng)參與翻身，必要時(shí)可用健手幫助患手向健側(cè)翻身；在忽略側(cè)放置色彩鮮艷的物品或燈光提醒其對(duì)患側(cè)的注意；閱讀文章時(shí)，在忽略側(cè)一端放上色彩鮮艷的標(biāo)尺，或讓患者用手摸著書(shū)的邊緣，從邊緣處開(kāi)始閱讀，避免漏讀。32視覺(jué)空間失認(rèn)訓(xùn)練法顏色失認(rèn)面容失認(rèn)讓患者自己畫(huà)鐘面、房屋，或在市區(qū)路線圖上畫(huà)出回家路線等讓患者按要求用火柴、積木、拼板等構(gòu)成不同圖案垂直線感異常33觸舉失認(rèn)(失實(shí)體覺(jué))訓(xùn)練法利用人的輪廓圖或小型人體模型刺激患者身體某一部分，讓其說(shuō)出該部分的名稱說(shuō)出患者身體某一部分的名稱，讓其刺激身體的該部分看圖說(shuō)明，讓患者按要求指出身體的各部分和說(shuō)出身體各部位名稱34失用癥的康復(fù)訓(xùn)練結(jié)構(gòu)性失用運(yùn)動(dòng)失用穿衣失用意念性失用意念運(yùn)動(dòng)性失用35創(chuàng)造適當(dāng)?shù)沫h(huán)境藥物治療行為治療對(duì)所有恰當(dāng)?shù)男袨榻o予鼓勵(lì)拒絕獎(jiǎng)勵(lì)不恰當(dāng)行為不恰當(dāng)行為發(fā)生后杜絕一切鼓勵(lì)與獎(jiǎng)勵(lì)不恰當(dāng)行為發(fā)生后應(yīng)用懲罰極嚴(yán)重或頑固的不良行為發(fā)生后，給以患者所厭惡的刺激36后遺癥期康復(fù)康復(fù)治療目標(biāo)使患者學(xué)會(huì)應(yīng)付功能不全狀況學(xué)會(huì)用新的方法來(lái)代償功能不全增強(qiáng)患者在各種環(huán)境中的獨(dú)立和適應(yīng)能力回歸社會(huì)37

康復(fù)治療措施

繼續(xù)加強(qiáng)ADL的訓(xùn)練，提高生活質(zhì)量矯形器與輪椅的訓(xùn)練繼續(xù)維持或強(qiáng)化認(rèn)知、言語(yǔ)等訓(xùn)練物理治療因子與傳統(tǒng)療法等復(fù)職前訓(xùn)練38

預(yù)后

主要受傷情嚴(yán)重程度、腦損傷的性質(zhì)與部位等影響還與患者受傷至接受治療的時(shí)間、臨床與康復(fù)治療、患者的年齡與身體狀況等因素有關(guān)要考慮到患者的功能表現(xiàn)如生活自理能力、恢復(fù)工作、學(xué)習(xí)能力等在傷后至少半年（一般為一年）通過(guò)隨訪根據(jù)患者的恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)定39

格拉斯哥結(jié)局量表（GOS）

分級(jí)簡(jiǎn)寫(xiě)特征Ⅰ死亡

D死亡Ⅱ持續(xù)植物狀態(tài)

PVS無(wú)意識(shí)、無(wú)言語(yǔ)、無(wú)反應(yīng)，有心跳呼吸，在睡眠覺(jué)醒階段偶有睜眼，偶有呵欠、吸吮等無(wú)意識(shí)動(dòng)作，從行為判斷大腦皮質(zhì)無(wú)功。特點(diǎn)：無(wú)意識(shí)但仍存活Ⅲ重度殘疾

SD有意識(shí)，但由于精神、軀體殘疾或由于精神殘疾而軀體尚好而不能自理生活。記憶、注意、思維、言語(yǔ)均有嚴(yán)重殘疾，24小時(shí)均需他人照顧。特點(diǎn)：有意識(shí)但不能獨(dú)立Ⅳ中度殘疾

MD有記憶、思維、言語(yǔ)障礙、極輕偏癱、共濟(jì)失調(diào)等，可勉強(qiáng)利用交通工具，在日常生活、家庭中尚能獨(dú)立，可在庇性工廠中參加一些工作。特點(diǎn)：殘疾，但能獨(dú)立Ⅴ恢復(fù)良好

GR能重新進(jìn)入正常社交生活，并能恢復(fù)工作，但可遺留有各種輕的神經(jīng)學(xué)和病理學(xué)的缺陷。特點(diǎn)：恢復(fù)良好，但仍有缺陷40

殘疾等級(jí)評(píng)分表（DRS）

項(xiàng)目評(píng)分

項(xiàng)目評(píng)分Ⅰ睜眼自發(fā)睜眼0

呼喚睜眼1

疼痛刺激睜眼2

無(wú)反應(yīng)3Ⅱ言語(yǔ)回答正確0

回答錯(cuò)誤1

語(yǔ)言不恰當(dāng)2

不可理解3

無(wú)反應(yīng)4Ⅲ運(yùn)動(dòng)執(zhí)行指令動(dòng)作0

疼痛時(shí)定位1

疼痛時(shí)回撤2

屈曲反應(yīng)3

伸直反應(yīng)4

無(wú)反應(yīng)5Ⅳ進(jìn)食、入廁、梳洗方面的認(rèn)知能力完好0

部分完好1

極少2

無(wú)3Ⅴ