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關(guān)于神內(nèi)頸椎病診治的有關(guān)問題第1頁,講稿共93頁,2023年5月2日,星期三女,32歲,頸椎病脊髓型,術(shù)前不能行走,術(shù)后一周出院時(shí)行走自如。第2頁,講稿共93頁,2023年5月2日,星期三術(shù)后1周MRI示壓迫已解除術(shù)前第3頁,講稿共93頁,2023年5月2日,星期三第4頁,講稿共93頁,2023年5月2日,星期三一頸椎病的診斷
頸椎間盤組織(或椎間關(guān)節(jié))
退行性改變及其繼發(fā)病理改變
累及周圍組織結(jié)構(gòu)(神經(jīng)根、脊
髓、椎動(dòng)脈、交感神經(jīng)等)并出
現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn),稱為頸椎病。第5頁,講稿共93頁,2023年5月2日,星期三
頸椎病的診斷必須具備以下條件:
1有頸椎病的一些臨床表現(xiàn)
2影像學(xué)證實(shí)頸椎間盤或椎間關(guān)節(jié)有退行
性改變(頸椎不穩(wěn)也為頸椎退變的表現(xiàn))
3影像學(xué)征像必須與臨床表現(xiàn)一致
第6頁,講稿共93頁,2023年5月2日,星期三診斷上應(yīng)注意兩種偏向
第一:不能僅僅根據(jù)影像學(xué)征像做出頸椎病的診斷。頸椎病是一個(gè)臨床概念,如果僅有X線或其他影像學(xué)檢查有頸椎間關(guān)節(jié)的退變,而無臨床表現(xiàn),不能診斷頸椎病。因?yàn)?5歲以上人群中80%在放射學(xué)上表現(xiàn)為退行性改變,但他們絕大部份無臨床表現(xiàn)。
第7頁,講稿共93頁,2023年5月2日,星期三
第二:也不能只根據(jù)臨床表現(xiàn),在沒有必要的影像學(xué)檢查證實(shí)相應(yīng)的頸椎間盤或椎間關(guān)節(jié)退變性病理改變的情況下確定診斷。因?yàn)闆]有頸椎退行性改變,就無頸椎病的基礎(chǔ)。頸椎病的很多臨床表現(xiàn)可以在頸椎病以外的疾病中同樣存在,如上肢麻木無力可以由胸廓出口綜合癥引起。第8頁,講稿共93頁,2023年5月2日,星期三頭暈也可以由腦血管疾病及高血壓、五官科等疾病引起;四肢痙攣性不全癱可以由椎管內(nèi)占位性病變、肌萎縮側(cè)索硬化癥、脊髓空洞癥及多發(fā)性硬化等疾病引起,而不是脊髓型頸椎病專有的臨床表現(xiàn)??梢酝ㄟ^脊髓造影、CTM及MRI來鑒別診斷。第9頁,講稿共93頁,2023年5月2日,星期三第10頁,講稿共93頁,2023年5月2日,星期三二頸椎病的分型及診斷標(biāo)準(zhǔn)
根據(jù)受累組織結(jié)構(gòu)的不同而出現(xiàn)的不同臨床表現(xiàn)分為:神經(jīng)根型、脊髓型、椎動(dòng)脈型、交感型及其它第11頁,講稿共93頁,2023年5月2日,星期三(一)神經(jīng)根型
頸椎間盤退行性改變刺激或壓迫脊神經(jīng)根引起感覺、運(yùn)動(dòng)功能障礙者。第12頁,講稿共93頁,2023年5月2日,星期三
1
具有較典型的根性癥狀(麻木、疼痛),且范圍
與頸脊神經(jīng)所支配的區(qū)域一致(刺激癥狀及破
壞癥狀)。
2壓頭試驗(yàn)(Spurling征)或上肢牽拉試驗(yàn)
(Eaton試驗(yàn))。
3X線片顯示頸椎曲度改變,不穩(wěn)定或骨贅。第13頁,講稿共93頁,2023年5月2日,星期三圖示:頸6、7椎間盤突出,左側(cè)神經(jīng)根受壓第14頁,講稿共93頁,2023年5月2日,星期三
4
臨床表現(xiàn)與X線片上異常所見在節(jié)段上
相一致。
5
除外頸椎實(shí)質(zhì)性病變(TB、腫瘤等)胸廓
出口綜合癥、肩周炎、網(wǎng)球肘、肱二
頭肌腱鞘炎等以上肢疼痛為主的疾患。第15頁,講稿共93頁,2023年5月2日,星期三(二)脊髓型
頸椎間盤退行性變?cè)斐杉顾枋軌夯蛉毖?引起脊髓傳導(dǎo)功能障礙。
中央型:發(fā)病是從上肢開始向下肢發(fā)展
周圍型:發(fā)病是從下肢開始向上肢發(fā)展第16頁,講稿共93頁,2023年5月2日,星期三
1臨床上頸段脊髓受損的癥狀及體征
(1)癥狀:……
(2)體征:……
2X線片顯示椎體后緣多有骨質(zhì)增生,椎
管矢狀徑出現(xiàn)狹窄,間盤退行性變
3MRI第17頁,講稿共93頁,2023年5月2日,星期三MRI示C45及C67兩個(gè)椎間盤突出,脊髓受壓。第18頁,講稿共93頁,2023年5月2日,星期三
4除外肌萎縮性脊髓側(cè)索硬化癥,脊髓腫瘤,
脊髓損傷,繼發(fā)性粘連性蛛網(wǎng)膜炎,多發(fā)性
末梢神經(jīng)炎。脊髓造影、CTM及MRI可以
幫助鑒別。第19頁,講稿共93頁,2023年5月2日,星期三
(三)椎動(dòng)脈型
由于鉤椎關(guān)節(jié)退行性改變,增生刺激或壓迫椎動(dòng)脈造成其供血不全并出現(xiàn)一系列癥狀。第20頁,講稿共93頁,2023年5月2日,星期三附:椎動(dòng)脈分頸段、椎骨段、枕段及顱內(nèi)段
1頸段:96%起源于鎖骨下動(dòng)脈,從頸6橫突孔上升。
2椎骨段:兩側(cè)椎動(dòng)脈呈直線向上走行。
3枕段:繞經(jīng)樞椎及寰椎呈現(xiàn)多個(gè)彎曲進(jìn)入枕大孔。
4顱段:兩側(cè)椎動(dòng)脈匯合成為椎基底動(dòng)脈。第21頁,講稿共93頁,2023年5月2日,星期三
1癥狀:猝倒;頸性眩暈;視力糢糊;枕頸部疼
痛。
2X線片顯示椎間關(guān)節(jié)失穩(wěn)或鉤椎關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生。
3除外椎動(dòng)脈I段(進(jìn)入頸椎橫突孔以前的椎動(dòng)脈)
和椎動(dòng)脈三段(出頸椎進(jìn)入顱內(nèi)以前的椎動(dòng)脈
段)受壓所引起的基底動(dòng)脈供血不全。第22頁,講稿共93頁,2023年5月2日,星期三
4
除外神經(jīng)官能癥、顱內(nèi)腫瘤,確診本病,尤其是手
術(shù)前定位,應(yīng)根據(jù)椎動(dòng)脈造影或彩色多譜勒檢查。
5當(dāng)鉤椎關(guān)節(jié)增生達(dá)到>1cm時(shí)才能對(duì)椎動(dòng)脈構(gòu)成壓
迫,這種情況實(shí)際上很少見。且椎動(dòng)脈型頸椎病中有
交感因素參與作用,因?yàn)樽祫?dòng)脈壁有大量交感神經(jīng)末
梢存在。第23頁,講稿共93頁,2023年5月2日,星期三16歲小孩,頻發(fā)猝倒,CT示右側(cè)橫突孔明顯狹窄。第24頁,講稿共93頁,2023年5月2日,星期三第25頁,講稿共93頁,2023年5月2日,星期三第26頁,講稿共93頁,2023年5月2日,星期三(四)交感神經(jīng)型
頸椎間盤退行性改變刺激或壓迫頸部交感神經(jīng)纖維,引起一系列反射性癥狀者。第27頁,講稿共93頁,2023年5月2日,星期三
頸部交感神經(jīng)癥狀
1興奮癥狀:頭痛、頭昏。眼干澀、Horner綜合征。血管痙攣、肢體發(fā)諒、皮溫低。心動(dòng)過速、血壓高等。
2抑制癥狀:心動(dòng)過緩、血壓低、胃腸蠕動(dòng)加強(qiáng)、流淚、鼻塞等。
第28頁,講稿共93頁,2023年5月2日,星期三1頸上節(jié)
C3-4椎體兩旁,節(jié)前纖維來源:T1-5胸髓發(fā)出節(jié)前纖維上行→白交通→交感干→發(fā)出節(jié)后纖維。重點(diǎn)支配頸動(dòng)脈系統(tǒng)。
頸外動(dòng)脈的交感神經(jīng)纖維支配面部血管擴(kuò)張及面部汗腺分泌。
頸內(nèi)動(dòng)脈的交感神經(jīng)纖維到顱內(nèi)再支配:第29頁,講稿共93頁,2023年5月2日,星期三1與三叉神經(jīng)眶上支并行,支配額部汗腺。
2瞳孔支支配瞳孔擴(kuò)大
3睫狀神經(jīng)節(jié)支配眼球血管。
4口鼻粘膜、淚腺。
5去眼瞼支配眼部平滑肌。
頸上節(jié)損傷后可出現(xiàn)Horner征第30頁,講稿共93頁,2023年5月2日,星期三
2頸中節(jié)
位置在C6水平,借分支與下節(jié)相連。
1)去甲狀腺及甲狀旁腺血管
2)去心臟
3)去氣管第31頁,講稿共93頁,2023年5月2日,星期三3頸下節(jié)
灰交通支相當(dāng)C7-8T1,有時(shí)可到C6,常與胸神經(jīng)構(gòu)成星狀神經(jīng)節(jié),位于頸長肌之外緣。
1)去心臟。
2)血管支:主要椎動(dòng)脈,隨椎動(dòng)脈進(jìn)入顱內(nèi):
分布到基底動(dòng)脈、大腦后部、小腦腦橋、
內(nèi)耳、脊髓等血管;甲狀腺下動(dòng)脈。第32頁,講稿共93頁,2023年5月2日,星期三
交感神經(jīng)癥狀產(chǎn)生的機(jī)理
頸椎交感神經(jīng)纖維分布相當(dāng)豐富,當(dāng)出現(xiàn)間盤變性、頸椎不穩(wěn)、椎間孔變小、小關(guān)節(jié)重疊等解剖關(guān)系的改變時(shí),這些因素可以對(duì)分布在關(guān)節(jié)囊、第33頁,講稿共93頁,2023年5月2日,星期三韌帶等組織的交感神經(jīng)末梢以及椎管內(nèi)的脊髓返支形成病理性刺激,從而引起一系列的反射性癥狀,可用交感神經(jīng)封閉術(shù)和高位硬膜外封閉作診斷性治療。第34頁,講稿共93頁,2023年5月2日,星期三
(五)其它型:
如頸椎椎體鳥嘴樣增生壓迫食管引起吞咽困難等,又叫食管型。第35頁,講稿共93頁,2023年5月2日,星期三第36頁,講稿共93頁,2023年5月2日,星期三三與頸椎病容易相混淆的幾個(gè)疾病
(一)頸椎間盤突出癥
頸椎間盤遭受急性或慢性的外力或過度活動(dòng)所致其后方的纖維環(huán)部分或完全斷裂,致纖維環(huán)和髓核一同突出從而引起的一系列神經(jīng)癥狀和體征。第37頁,講稿共93頁,2023年5月2日,星期三頸椎間盤突出癥的特點(diǎn)
1病人往往比較年輕
2有頸部的外傷史
3X線上沒有明確的退行性改變第38頁,講稿共93頁,2023年5月2日,星期三(二)發(fā)育性頸椎管狹窄癥
標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位X線平片上,椎管矢狀徑除以椎體矢狀徑≤0.75
為發(fā)育性狹窄。如出現(xiàn)相應(yīng)的脊髓受累臨床癥狀為發(fā)育性椎管狹窄癥。第39頁,講稿共93頁,2023年5月2日,星期三
如果僅為椎管狹窄,無相應(yīng)癥狀,則只能稱為發(fā)育性椎管狹窄,而不是“狹窄癥”。如果同時(shí)伴有退行性變,則應(yīng)同時(shí)附加頸椎病的診斷。第40頁,講稿共93頁,2023年5月2日,星期三正常椎管矢狀徑發(fā)育性椎管狹窄矢狀徑第41頁,講稿共93頁,2023年5月2日,星期三第42頁,講稿共93頁,2023年5月2日,星期三(三)頸椎后縱韌帶骨化癥(OPLL)
由于頸椎后縱韌帶骨化造成脊髓受壓并出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀時(shí)稱為后縱韌帶骨化癥,無癥狀者為后縱韌帶骨化。第43頁,講稿共93頁,2023年5月2日,星期三第44頁,講稿共93頁,2023年5月2日,星期三第45頁,講稿共93頁,2023年5月2日,星期三(四)頸椎不穩(wěn)
指在生理負(fù)荷下,椎體在前后位方向位移,當(dāng)呈現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀時(shí),稱之為頸椎不穩(wěn)癥。實(shí)際上頸椎不穩(wěn)是頸椎退行性改變之病理現(xiàn)像
在影像學(xué)上的一種表現(xiàn),因而屬頸椎病的范疇。第46頁,講稿共93頁,2023年5月2日,星期三頸椎不穩(wěn)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)
椎體后緣連線與滑移椎體下緣的連線相交一點(diǎn)至同一椎體后緣之距離≥2mm或椎體間成角>110。臨床上如交感型的一些表現(xiàn):項(xiàng)背痛、胸悶、心慌等癥狀與頸椎不穩(wěn)有關(guān)。第47頁,講稿共93頁,2023年5月2日,星期三中立位屈曲位第48頁,講稿共93頁,2023年5月2日,星期三過伸位示頸56向后移位加重過伸位第49頁,講稿共93頁,2023年5月2日,星期三第50頁,講稿共93頁,2023年5月2日,星期三第51頁,講稿共93頁,2023年5月2日,星期三
四頸椎病的治療
(一)頸椎病的非手術(shù)治療
1頸椎硬膜外封閉:對(duì)脊髓型以外的各型頸椎病
都有一定的療效。也有人報(bào)告此法對(duì)脊髓型頸椎
病也有效,但效果不鞏固。
第52頁,講稿共93頁,2023年5月2日,星期三牽引和手法治療:但對(duì)手法治療之前應(yīng)作X
線檢查,如果有明顯的節(jié)段不穩(wěn),頸椎椎管狹窄及OPLL應(yīng)視為手法治療的禁忌癥。對(duì)癥治療:減輕病人的痛苦,如消炎痛等嚴(yán)格臥床休息:是非常重要的治療。理療:也是較好的輔助治療。第53頁,講稿共93頁,2023年5月2日,星期三(二)頸椎病的手術(shù)治療
目前認(rèn)為頸椎病的絕大多數(shù)應(yīng)采取非手術(shù)治療,而只有少數(shù)需要手術(shù)治療,而且應(yīng)當(dāng)有明顯的手術(shù)指征并應(yīng)明確幾點(diǎn):
1一般而言,頸椎病手術(shù)指征是相對(duì)的,手術(shù)比較復(fù)雜
有一定風(fēng)險(xiǎn),因此手術(shù)指征應(yīng)嚴(yán)格掌握。第54頁,講稿共93頁,2023年5月2日,星期三
2在選擇手術(shù)治療時(shí)應(yīng)考慮到患者的職業(yè)、年齡、患者機(jī)體狀況對(duì)手術(shù)的耐受性以及患者對(duì)手術(shù)治療的態(tài)度。
3頸椎病的病理機(jī)制及臨床表現(xiàn)比較復(fù)雜,應(yīng)根據(jù)不同的病情選擇相適應(yīng)的手術(shù)方式。第55頁,講稿共93頁,2023年5月2日,星期三
2頸椎病手術(shù)的主要目的
1)減壓
2)重建穩(wěn)定
3)恢復(fù)椎體高度及脊椎的生理弧度,對(duì)于脊髓
本身不可逆轉(zhuǎn)的病損沒有治療意義。
第56頁,講稿共93頁,2023年5月2日,星期三
前路手術(shù)
(一)
前路手術(shù)的指征
1
無發(fā)育性椎管狹窄,即頸椎管矢狀徑比椎體
矢狀徑值大于0.75;局限性頸椎管狹窄者。
第57頁,講稿共93頁,2023年5月2日,星期三
2脊髓前側(cè)受壓(經(jīng)脊髓造影或MRI證實(shí)者)
或神經(jīng)根受壓者。
3廣范圍的椎板切除術(shù)后致頸椎不穩(wěn)者
4椎體前緣骨贅壓迫食道有嚴(yán)重癥狀者
第58頁,講稿共93頁,2023年5月2日,星期三第59頁,講稿共93頁,2023年5月2日,星期三(二)頸前路手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備
1術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備,需重視凝血機(jī)能的檢查,嚴(yán)防
因凝血機(jī)能障礙所致頸部血腫壓迫氣道產(chǎn)生
窒息。
2體位的訓(xùn)練:患者仰臥,兩肩胛間墊一薄枕,使
頸椎呈中立位略后伸,持續(xù)臥床3-4小時(shí),練習(xí)
5-7天。同時(shí),行氣管推移訓(xùn)練,以適應(yīng)手術(shù)對(duì)
氣管的牽拉。
第60頁,講稿共93頁,2023年5月2日,星期三術(shù)前需禁煙,將慢性氣管炎治愈,以減少術(shù)后排痰困難所致的危險(xiǎn)。4床上訓(xùn)練大小便。第61頁,講稿共93頁,2023年5月2日,星期三(三)頸前路手術(shù)的并發(fā)癥及其防治
1
術(shù)中并發(fā)癥
(1)喉上及喉返神經(jīng)損傷
(2)食道損傷
(3)硬脊膜損傷,腦脊液漏,顱內(nèi)感染,死亡。
第62頁,講稿共93頁,2023年5月2日,星期三(4)脊髓損傷:1)器械直接損傷、2)體位及震蕩性脊髓損傷、3)植骨塊引起。
(5)血管損傷:椎動(dòng)脈及頸總動(dòng)脈(6)神經(jīng)根損傷:術(shù)中刮除椎體后外緣骨贅時(shí),易損傷神經(jīng)根。第63頁,講稿共93頁,2023年5月2日,星期三第64頁,講稿共93頁,2023年5月2日,星期三
2術(shù)后并發(fā)癥
(1)血腫形成:術(shù)后觀察傷口,頸部有無腫脹及軟組織張力增大,有“憋氣”及“頸前壓迫”感者,不能等待,須立即入手術(shù)室,在無菌手術(shù)操作下,全部拆除縫線探查,清除血腫與止血。
第65頁,講稿共93頁,2023年5月2日,星期三(2)植骨區(qū)感染:4-5天出現(xiàn)傷口疼痛、腫脹、頸活動(dòng)發(fā)僵及高熱。應(yīng)考慮感染,及時(shí)進(jìn)行處理。(3)植骨塊脫出:未行鋼板內(nèi)固定者,術(shù)后需牽引
4-6周,如脫出不多,行頭頸胸石膏固定。第66頁,講稿共93頁,2023年5月2日,星期三(4)與鋼板固定相關(guān)的并發(fā)癥:1)螺釘進(jìn)入椎間隙,2)鋼板偏斜,3)鋼板螺釘部份拔出,
4)單一螺釘退出。(5)植骨塊不融合:用異體骨引起,或操作不當(dāng)引起。第67頁,講稿共93頁,2023年5月2日,星期三C4、5椎體結(jié)核第68頁,講稿共93頁,2023年5月2日,星期三第69頁,講稿共93頁,2023年5月2日,星期三第70頁,講稿共93頁,2023年5月2日,星期三鋼板螺釘部份拔出第71頁,講稿共93頁,2023年5月2日,星期三
頸后路手術(shù)
(一)
后路手術(shù)的目的
1擴(kuò)大椎管
2解除脊髓壓迫,同時(shí)盡量減少頸椎
后部結(jié)構(gòu)的損傷第72頁,講稿共93頁,2023年5月2日,星期三
(二)
后路手術(shù)的指征
1發(fā)育性椎管狹窄癥患者,即椎管中矢徑比椎體
中矢徑值小于0.75。
2多節(jié)段受壓的病例。即有3-4節(jié)椎間盤退變突出
時(shí)。一般擴(kuò)大范圍在C3-7,如T1-3需擴(kuò)大時(shí),也
可一次完成。
3脊髓前后方均受壓的病例。第73頁,講稿共93頁,2023年5月2日,星期三發(fā)育性椎管狹窄多間隙間盤突出第74頁,講稿共93頁,2023年5月2日,星期三
(三)后路手術(shù)的方法
1全椎板切除椎管減壓術(shù)
2半椎板切除對(duì)側(cè)潛行減壓術(shù)
3“單開門”或“雙開門”椎管擴(kuò)大減壓術(shù)第75頁,講稿共93頁,2023年5月2日,星期三半椎板切除術(shù)后2年第76頁,講稿共93頁,2023年5月2日,星期三第77頁,講稿共93頁,2023年5月2日,星期三頸椎單開門術(shù)后第78頁,講稿共93頁,2023年5月2日,星期三(四)后路手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備
1術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備,需重視凝血機(jī)能的檢查,嚴(yán)防
因凝血機(jī)能障礙所致頸部血腫壓迫脊髓。
2體位的訓(xùn)練:患者俯臥位,胸部墊一棉被,頭部
屈曲后使頸部與床面相平,雙手放于軀體兩
側(cè)后面,持續(xù)臥床3-4小時(shí),練習(xí)5-7天。
第79頁,講稿共93頁,2023年5月2日,星期三第80頁,講稿共93頁,2023年5月2日,星期三床上訓(xùn)練大小便。4術(shù)前剃頭、導(dǎo)尿,如采用全麻,則需灌腸。第81頁,講稿共93頁,2023年5月2日,星期三
(五)后路手術(shù)的并發(fā)癥及其防治
1血腫形成:術(shù)中未很好止血;術(shù)后引流不暢。
2脊髓損傷:1)椎板咬骨鉗引起、2)行“單開門”手術(shù)時(shí),門軸側(cè)椎板斷裂陷入椎管、3)椎板掀起時(shí),椎板下黃韌帶與硬脊膜粘連,未行分離造成。第82頁,講稿共93頁,2023年5月2日,星期三3反應(yīng)性脊髓水腫:脊髓壓迫解除后,癥狀改善,而術(shù)后3-4天,癥狀加重。
4神頸根牽張痛:椎管后方減壓后,脊髓后移,神經(jīng)根受到牽張所致。
5硬脊膜損傷、感染。第83頁,講稿共93頁,2023年5月2日,星期三(三)脊髓型的手術(shù)指征
原則上脊髓型頸椎病一旦確立診斷而又無手術(shù)禁忌癥者,則盡早手術(shù)治療。第84頁,講稿共93頁,2023年5月2日,星期三
(四)神經(jīng)根型的手術(shù)指征
原則上以非手術(shù)治療為主,以下情況可考慮手術(shù)治療:
(1)正規(guī)非手術(shù)治療3-6個(gè)月以上無效且癥狀
嚴(yán)重,影響正常生活或工作者
(2)由于神經(jīng)根病損導(dǎo)致相應(yīng)肌肉進(jìn)行性萎
縮者
(3)急性劇烈疼痛,影響睡眠與正常生活者第85頁,講稿共93頁,2023年5月2日,星期三
(五)椎動(dòng)脈型
當(dāng)頸性眩暈有猝倒癥狀,經(jīng)非手術(shù)治療無
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