老年房顫管理

關(guān)于老年房顫管理第1頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三房顫分類（一）初發(fā)房顫：特指首次明確診斷的房顫，包括房顫發(fā)作時(shí)無(wú)癥狀或癥狀輕微，難以確定房顫發(fā)作時(shí)間、持續(xù)時(shí)間和既往發(fā)作史者陣發(fā)性房顫：持續(xù)時(shí)間＜7天，常＜48h,多為自限性，但反復(fù)發(fā)作持續(xù)性房顫：持續(xù)時(shí)間＞7天，常不能自行復(fù)律，藥物復(fù)律成功率較低，常常電復(fù)律第2頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三房顫分類(二）長(zhǎng)期持續(xù)性房顫：持續(xù)時(shí)間＞1年，藥物復(fù)律的成功率低，用射頻消融等方法仍可轉(zhuǎn)復(fù)永久性房顫：復(fù)律失敗，不能維持竇性心律或無(wú)復(fù)律適應(yīng)癥的房顫60歲及以上房顫患者特稱為老年人房顫第3頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三老年人房顫的臨床特點(diǎn)與治療現(xiàn)狀老年人房顫的發(fā)病特點(diǎn)房顫是老年人最常見(jiàn)的心律失常之一，歐美國(guó)家年齡65歲及以上人群發(fā)病率為7.2%，80歲及以上者達(dá)到5-15%，在40-50歲人群才只有0.5%，男性患病率高于女性。第4頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三臨床特點(diǎn)與治療現(xiàn)狀（二）老年人房顫可造成患者不適及血流動(dòng)力學(xué)障礙，尤其伴有明顯器質(zhì)性心臟病時(shí)可使心臟功能惡化，出現(xiàn)低血壓、休克或心衰加重腦栓塞是房顫引發(fā)的主要栓塞性事件，也是房顫致死及致殘的主要原因。老年人房顫并發(fā)腦卒中的30天病死率達(dá)24%。且存活者多遺留身體殘疾我國(guó)住院房顫患者腦卒中患病率24.5%，80歲及以上達(dá)32.9%。第5頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三老年人房顫治療獲益和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)節(jié)律與心室率控制藥物治療非藥物治療：電復(fù)律心房和/或房室結(jié)消融起搏器外科手術(shù)第6頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三治療獲益和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)（二）多項(xiàng)研究結(jié)果顯示，控制心室率和控制節(jié)律相比，全因死亡、心血管致死和致殘率、腦卒中、心衰進(jìn)展及生活質(zhì)量間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。SOLVD研究結(jié)果顯示，寬松與嚴(yán)格的心室率控制（休息時(shí)心室率＜100次/min與＜80次/min相比），兩組患者癥狀、不良反應(yīng)和生活質(zhì)量相似第7頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三治療獲益和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)（三）普羅帕酮、多非利特、索他洛爾及胺碘酮均可減少房顫再發(fā)，但常因藥物不良反應(yīng)而終止治療，除胺碘酮和普羅帕酮外，其他抗心律失常藥均增加致心律失常作用胺碘酮優(yōu)于I類抗心律失常藥物及索他洛爾，可安全用于器質(zhì)性心臟病，包括心衰，但轉(zhuǎn)復(fù)慢，24小時(shí)轉(zhuǎn)復(fù)率80-90%，第8頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三新型抗心律失常藥

決奈達(dá)隆維持竇性心律的作用低于胺碘酮，在無(wú)器質(zhì)性心臟病的穩(wěn)定患者中應(yīng)用較安全中重度心衰患者應(yīng)用決奈達(dá)隆后心衰惡化，進(jìn)而增加了死亡率因此2010年ESC提出：決奈達(dá)隆可用于非持續(xù)性房顫并有心血管危險(xiǎn)因素患者（IIaB）,不推薦紐約心功能分級(jí)III-IV級(jí)或近期不穩(wěn)定II級(jí)心衰患者（IIaB)第9頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三電復(fù)律電復(fù)律轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律更有效，主要風(fēng)險(xiǎn)合并發(fā)癥是血栓栓塞事件（1-2%）電復(fù)律前用抗心律失常藥物能增加轉(zhuǎn)復(fù)成功率第10頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三導(dǎo)管消融是治療房顫的重要手段，對(duì)陣發(fā)性房顫成功率為70-80%，慢性房顫為50-60%，再次手術(shù)可提高一定成功率單次消融成功率57%，有經(jīng)驗(yàn)中心90%，并發(fā)癥6%藥物控制心室率無(wú)效和/或消融失敗患者行房室結(jié)消融起搏治療能改善生存質(zhì)量第11頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三外科手術(shù)消融外科手術(shù)消融獲得的肺靜脈電隔離更確切，并可切除左心耳迷宮術(shù)不僅用于肺靜脈竇隔離，也可用于二尖瓣環(huán)、右和左心耳及冠狀靜脈竇隔離術(shù)后15年75-95%患者不再發(fā)生房顫第12頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三抗栓治療的療效與出血風(fēng)險(xiǎn)血栓栓塞是老年人房顫的嚴(yán)重并發(fā)癥之一也是預(yù)防的重點(diǎn)房顫患者抗栓治療包括抗凝和抗血小板治療方案選擇基于對(duì)腦卒中風(fēng)險(xiǎn)和出血風(fēng)險(xiǎn)的利弊權(quán)衡第13頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三抗凝治療華法林可減少房顫患者的腦卒中復(fù)發(fā)率和血管事件約50%同時(shí)增加出血風(fēng)險(xiǎn)，但顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)無(wú)增加腦卒中絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的下降超過(guò)顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)第14頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三抗凝治療（二）WASPO研究：華法林與阿司匹林預(yù)防年齡80-89歲患者腦卒中的對(duì)比研究BAFTA研究：伯明翰老年人房顫治療研究證實(shí)了華法林在老年房顫患者預(yù)防腦卒中的有效性和安全性第15頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三抗凝治療（三）華法林治療窗窄，治療強(qiáng)度控制不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致出血或無(wú)效抗凝國(guó)內(nèi)外房顫診治指南推薦目標(biāo)INR2.0-3.0,在此范圍內(nèi)華法林可發(fā)揮預(yù)防腦卒中的最大療效INR1.6-2.5可發(fā)揮80%的最大療效＜1.5時(shí)幾乎無(wú)效＞3.0時(shí)出血事件增加＞5.0時(shí)出血事件急劇增加第16頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三抗凝治療（四）對(duì)老年房顫患者的目標(biāo)INR的推薦各指南不盡相同，ESC2010指南：INR1.5-2.0腦卒中中風(fēng)增加2倍2011年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)房顫指南建議年齡≥75歲，INR1.6-2.5(IIbC）第17頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三達(dá)比加群新型II因子抑制劑，研究結(jié)果110mg,2次/d，療效不亞于華法林，且顱內(nèi)出血及大出血發(fā)生率降低150mg2次/d,療效優(yōu)于華法林，兩者嚴(yán)重出血發(fā)生率相似第18頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三達(dá)比加群ESC2010建議當(dāng)適宜口服抗凝藥時(shí)，達(dá)比加群可作為華法林替代美國(guó)2011年ACCF/AHA/HRS房顫指南推薦，對(duì)無(wú)人工瓣膜，無(wú)血流動(dòng)力學(xué)改變的瓣膜型心臟病，無(wú)嚴(yán)重肝腎功能損害的陣發(fā)性和永久性房顫及伴有腦卒中和體循環(huán)栓塞風(fēng)險(xiǎn)的患者，達(dá)比加群可替代華法林（IB)第19頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三新型口服Xa因子抑制劑

阿哌沙班AVERROES研究證實(shí)：不能耐受或不適宜華法林的患者，阿哌沙班5mg，bid,減少腦卒中和體循環(huán)栓塞風(fēng)險(xiǎn)的效力優(yōu)于阿司匹林81-325mg/dARISTOTLE研究證實(shí)：阿哌沙班預(yù)防腦卒中和體循環(huán)栓塞療效顯著優(yōu)于華法林第20頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三利伐沙班ROCKET-AF研究證實(shí)：利伐沙班20mgQD,預(yù)防房顫患者腦卒中及非中樞神經(jīng)系統(tǒng)全身性栓塞的療效不劣于劑量調(diào)整的華法林第21頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三抗血小板治療可使房顫患者腦卒中風(fēng)險(xiǎn)降低22%低劑量阿司匹林（75-100mg)能有效抑制血小板且安全性優(yōu)于大劑量第22頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三聯(lián)合抗血小板氯吡咯雷合用阿司匹林療效不如華法林第23頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三房顫預(yù)防炎癥可能是房顫發(fā)病的重要機(jī)制ESC2010推薦他汀類藥物應(yīng)作為一級(jí)預(yù)防用藥血管緊張素II受體拮抗劑：抑制血管緊張素II的致心律失常的作用，包括致心房纖維化，肥厚，離子通道（鈣通道重構(gòu)）及激活氧化應(yīng)激等ESC2010推薦ACEI/ARB類藥物用于心衰，高血壓，左室肥厚患者新發(fā)房顫的一級(jí)預(yù)防ACEI/ARB類藥物用于下述復(fù)發(fā)房顫的二級(jí)預(yù)防：（接受抗心律失常藥物治療，或無(wú)明顯心臟結(jié)構(gòu)異常已經(jīng)轉(zhuǎn)復(fù)的陣發(fā)或持續(xù)性房顫不建議ACEI,ARB和他汀藥用于無(wú)心臟病房顫的一級(jí)預(yù)防第24頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三老年人房顫繼發(fā)腦卒中的危險(xiǎn)分層房顫血栓危險(xiǎn)度評(píng)分(CHADS2評(píng)分):(CardiacFailure，Hypertension，Age，Diabetes，Stroke）非瓣膜性房顫卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分表充血性心衰分(congestive

heart

failure)1高血壓(hypertension)1年齡(age)>75歲1糖尿病(diabetes

mellitus)1既往卒中(prior

stroke)或TIA2總分6第25頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三HAS-BLED評(píng)分-出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估新標(biāo)準(zhǔn)

在對(duì)房顫患者進(jìn)行抗凝的同時(shí)應(yīng)當(dāng)評(píng)估其出血的風(fēng)險(xiǎn)，以前的指南中僅僅對(duì)出血風(fēng)險(xiǎn)做了定性分析，如低危、中危、高危等。2010ESC版指南中做了定量分析，以便臨床醫(yī)生更好的掌握出血風(fēng)險(xiǎn)，稱為HAS-BLED評(píng)分。H（Hypertension）高血壓1分A（AbnormalrenalandliverFunction）肝腎功能不全各1分S（Stroke）卒中1分B（Bleeding）出血1分L（LabileINRs）異常INR值1分E（Elderly）年齡＞65歲1分D（Drugsoralcohol）藥物或飲酒各1分

積分

≥3分時(shí)提示出血“高?！?，出血高危患者無(wú)論接受華法林還是阿司匹林治療，均應(yīng)謹(jǐn)慎，并在開(kāi)始抗栓治療之后，加強(qiáng)復(fù)查。第26頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三老年人房顫的治療

--控制心率和節(jié)律的藥物治療

慢性心室率（＜60bpm,）且有癥狀時(shí)

在非緊急情況下可口服茶堿緩釋片，

在緊急情況下可給予阿托品0.5-1mg，靜脈,

或異丙腎上腺素（急性冠脈綜合征者禁用）1mg溶于5%

葡萄糖溶液500ml,緩慢靜滴，同時(shí)準(zhǔn)備安裝臨時(shí)起搏器第27頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三控制心率和節(jié)律的藥物治療（二）快心室率（＞100bpm）、癥狀輕微且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者首選控制心室率。常用β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑、洋地黃及胺碘酮等目標(biāo)心率＜110bpm,達(dá)標(biāo)后癥狀控制不佳，建議目標(biāo)下調(diào)至80-100bpm第28頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三急性期靜脈給藥，長(zhǎng)期維持選用口服藥β受體阻滯劑是無(wú)用藥禁忌的老年房顫患者的首選合并心衰的患者可服用地高辛及β受體阻滯劑和/或不滿意的患者可用地高辛與β受體阻制劑心室率控制不滿意的患者可用地高辛與β受體阻制劑和或NDHP-CCB聯(lián)合治療地高辛不單獨(dú)用于非心衰陣發(fā)性房顫患者的心室率控制預(yù)激綜合征伴房顫或有房顫病史者可應(yīng)用普羅帕酮或胺碘酮控制心室率胺碘酮可用于嚴(yán)重左心功能不全患者的心室率控制，長(zhǎng)期維持僅用于其他藥物無(wú)效或有禁忌癥者第29頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三結(jié)合老年人特點(diǎn)用藥注意事項(xiàng)常伴有肝腎功能不全，根據(jù)肝腎功能調(diào)整用藥劑量合并心衰的房顫患者服用β受體阻滯劑時(shí)，建議小劑量開(kāi)始，2周劑量遞增法給藥第30頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三復(fù)律治療48小時(shí)新發(fā)房顫轉(zhuǎn)復(fù)流程48h內(nèi)新發(fā)房顫血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定緊急電復(fù)律明顯器質(zhì)性心臟病靜脈滴注胺碘酮復(fù)律靜脈注射心律平或伊布列特轉(zhuǎn)復(fù)是否是否第31頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三快速房顫的藥物轉(zhuǎn)復(fù)鑒于房顫易復(fù)發(fā)，因此，在轉(zhuǎn)復(fù)治療前，應(yīng)評(píng)估轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律和長(zhǎng)期服用抗心律失常藥物對(duì)患者的獲益風(fēng)險(xiǎn)比藥物復(fù)律的成功率低于電復(fù)律，常用房顫復(fù)律藥物有胺碘酮，普羅帕酮和伊布列特第32頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三常用房顫復(fù)律藥物

藥物適應(yīng)癥胺碘酮器質(zhì)性心臟病的首選普羅帕酮無(wú)明顯器質(zhì)性心臟病的房顫伊布列特?zé)o器質(zhì)性心臟病的心房撲動(dòng)，或房顫，持續(xù)時(shí)小于90天的房顫第33頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三藥物轉(zhuǎn)復(fù)建議

轉(zhuǎn)復(fù)前：血電解質(zhì)和QTc間期必須在正常范圍轉(zhuǎn)復(fù)前后：需心電監(jiān)護(hù)觀察用藥過(guò)程中可能出現(xiàn)的心律失常，如室性期前收縮，室性心動(dòng)過(guò)速、竇性停搏或房室結(jié)阻滯

第34頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三維持竇性心律的長(zhǎng)期治療藥物適應(yīng)癥胺碘酮器質(zhì)性心臟病首選，進(jìn)行電復(fù)律的藥物準(zhǔn)備普羅帕酮無(wú)明顯器質(zhì)性心臟病索他洛爾預(yù)防房顫復(fù)發(fā)β受體阻滯劑預(yù)防甲狀腺功能亢進(jìn)或運(yùn)動(dòng)誘發(fā)房顫復(fù)發(fā)第35頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三維持竇性心律的長(zhǎng)期治療建議（一）發(fā)作減少即為治療有效1種藥物無(wú)效可換用其他藥物抗心律失常藥物的促心律失常作用多見(jiàn)藥物安全性比有效性更重要癥狀不明顯或控制心室率后無(wú)癥狀的患者不需常規(guī)服用抗心律失常藥物建議永久性房顫患者停用節(jié)律控制藥物除預(yù)防甲狀腺功能亢進(jìn)和運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的房顫外，

β受體阻滯劑對(duì)預(yù)防房顫復(fù)發(fā)僅中度有效第36頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三維持竇性心律的長(zhǎng)期治療建議（二）普羅帕酮可預(yù)防無(wú)明顯器質(zhì)性心臟病的房顫患者復(fù)發(fā)，避免用于冠心病和心衰患者胺碘酮在維持竇性心律方面較普羅帕酮和索他洛爾更有效索他洛爾預(yù)防房顫作用較胺碘酮弱，其致心律失常作用的主要原因是QT間期延長(zhǎng)和心動(dòng)過(guò)緩第37頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三非藥物心室率和節(jié)律控制治療采用直流電復(fù)律，能量150-200J，可重復(fù)進(jìn)行，電復(fù)律前后應(yīng)抗凝治療電復(fù)律適應(yīng)癥

1、房顫病史1年內(nèi)，心臟無(wú)顯著擴(kuò)大

2、甲狀腺功能亢進(jìn)、肺炎、肺梗死等疾病或誘因已經(jīng)控制或去除，但房顫仍持續(xù)

3、有反復(fù)栓塞病史，但距最近1次栓塞事件已超過(guò)3個(gè)月

4、房顫引起或加重心衰或心絞痛，藥物難以控制或由于心室率快而感到心慌，焦慮者第38頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三電復(fù)律禁忌癥洋地黃過(guò)量電解質(zhì)紊亂，特別是低鉀血癥伴有病態(tài)竇房結(jié)綜合征或高度房室傳導(dǎo)阻滯3個(gè)月內(nèi)有栓塞史甲狀腺功能亢進(jìn)引起的心律失常，原發(fā)病尚未控制或伴有急性感染心房血栓第39頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三房顫的心臟起搏治療適應(yīng)癥陣發(fā)性房顫，當(dāng)房顫終止后出現(xiàn)嚴(yán)重竇性停搏，竇性心動(dòng)過(guò)緩或竇房傳導(dǎo)阻滯，癥狀性的竇性停搏R-R間期大于3秒持續(xù)性房顫伴慢性心室率（長(zhǎng)R-R間期），且患者有慢心室率引起的乏力、胸悶、氣短、或黑蒙等癥狀頑固性陣發(fā)性房顫的發(fā)作間歇期或持續(xù)性房顫復(fù)律后，需要應(yīng)用胺碘酮或索他洛爾等抗心律失常藥物維持竇性心律，但治療過(guò)程中出現(xiàn)藥物所致的緩慢性心律失常伴明顯癥狀持續(xù)性房顫伴心功能不全患者應(yīng)用對(duì)房室結(jié)有抑制作用的藥物治療，而在服藥過(guò)程中由于慢性心室率使心衰加重者第40頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三房顫射頻消融適應(yīng)癥（一）陣發(fā)性房顫，心電圖表現(xiàn)為典型的頻繁房性期前收縮，短陣房速，心房撲動(dòng)，房顫并反復(fù)發(fā)作，癥狀明顯，2種以上抗心律失常藥物治療無(wú)效持續(xù)性房顫有成功轉(zhuǎn)復(fù)史，在房顫轉(zhuǎn)復(fù)前后有陣發(fā)性房顫史年齡小于75歲排除瓣膜性心臟病、擴(kuò)張性心臟病、心衰、心肌梗死等器質(zhì)性心臟病，排除其他原因引起的房顫，如甲狀腺功能亢進(jìn)，酒精或藥物中毒等第41頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三射頻消融適應(yīng)癥（二）陣發(fā)性房顫合并高血壓性心臟病和冠心病心絞痛者，在高血壓和心絞痛得到控制后也是指證預(yù)激綜合癥合并房顫患者可以進(jìn)行旁路消融快-慢綜合征合并房顫者可選擇安裝起搏器加藥物治療或行房顫消融特發(fā)性房顫即房顫陣發(fā)和或持續(xù)發(fā)作，藥物治療無(wú)效或不能接受或不愿進(jìn)行藥物治療的，可選擇房顫消融第42頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三射頻消融禁忌癥絕對(duì)禁忌癥：左心房血栓相對(duì)禁忌癥：出血性疾病活動(dòng)期，穿刺部位或全身性感染，臟器功能衰竭，慢性消耗性疾病晚期第43頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三房顫外科手術(shù)最常用：改良迷宮手術(shù)和微創(chuàng)消融手術(shù)缺點(diǎn)：開(kāi)胸第44頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三老年房顫患者的抗栓治療

危險(xiǎn)分層CHADS2評(píng)分抗凝方法

高危≥2分口服華法林

中危1分口服華法林或阿司匹林100mg/dHAS-BLED評(píng)分≥3分,75mg/d

低危0分阿司匹林100mg/dHAS-BLED評(píng)分≥3分,75mg/d或不用藥第45頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三華法林的起始用藥方法和注意事項(xiàng)華法林每天1片（2.5或3.0mg/片），起效時(shí)間2-4d,5-7d血濃度達(dá)峰用藥前根據(jù)基礎(chǔ)INR值，用藥后第3、6、9天復(fù)查，根據(jù)INR調(diào)整華法林劑量，若連續(xù)2次INR達(dá)2.0-3.0（年齡≥75歲，1.6-2.5），可每周測(cè)定2次，穩(wěn)定1-2周后每月測(cè)1次第46頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三華法林注意事項(xiàng)華法林療效受到多種藥物、食物、酒精等影響，須長(zhǎng)期隨訪，觀察患者出血不良反應(yīng)，定期檢測(cè)INR并調(diào)整用藥劑量有條件者，年齡≥75歲房顫患者首次服用華法林最好住院觀察第47頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律期間的抗凝治療（一）（1）復(fù)律前抗凝治療：房顫持續(xù)≥48h，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（心絞痛、心肌梗死、休克、肺水腫）或因患者要求需緊急復(fù)律，靜脈給予普通肝素或皮下低分子肝素注射后行電復(fù)律（2）房顫持續(xù)時(shí)間＜48h，可靜脈給予普通肝素負(fù)荷量80U/kg后，以18U/kg維持（或低分子肝素按體質(zhì)量靜脈或皮下給藥），同時(shí)行復(fù)律治療第48頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三復(fù)律前抗凝（二）（3）房顫持續(xù)時(shí)間≥48h，或持續(xù)時(shí)間不詳，擬擇期行藥物或電復(fù)律的患者，復(fù)律前應(yīng)常規(guī)口服抗凝藥物3周，再行復(fù)律治療（4）房顫持續(xù)時(shí)間≥48h，或持續(xù)時(shí)間不詳、擬擇期行藥物或電復(fù)律的患者，有條件可先行食管超聲檢查，若未發(fā)現(xiàn)心房血栓，抗凝及復(fù)律同前（2）超聲提示心房或心耳有血栓，抗凝及復(fù)律同（3）第49頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三復(fù)律后抗凝復(fù)律后開(kāi)始口服抗凝藥華法林，持續(xù)4周，復(fù)律前應(yīng)用肝素類藥物者在INR達(dá)2.0時(shí)，停用肝素類藥物，以下患者應(yīng)長(zhǎng)期口服抗凝藥：腦卒中高危（CHADS2評(píng)分≥2分）復(fù)律前抗凝治療3周后經(jīng)食管超聲復(fù)查血栓仍未消失第50頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三老年房顫特殊患者的治療原則第51頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三房顫合并冠心?。ㄒ唬┛顾ㄖ委焼斡冒⑺酒チ郑耗X卒中低中危風(fēng)險(xiǎn)（CHADS2評(píng)分＜2分）或不宜用華法林，可單用阿司匹林100mg/d

出血高危者（HAS-BLED評(píng)分≥3分）推薦劑量阿司匹林75mg/d單用華法林：老年穩(wěn)定性冠心病伴房顫患者第52頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三房顫合并冠心病（二）聯(lián)合用藥：ACS患者無(wú)論是否有PCI治療，都應(yīng)短期應(yīng)用（1-3個(gè)月）應(yīng)用三聯(lián)抗栓治療并密切觀察出血情況，病情穩(wěn)定后可單用華法林應(yīng)用三聯(lián)藥物期間：目標(biāo)INR同上，阿司匹林需并用胃粘膜保護(hù)劑（質(zhì)子泵抑制劑，H2受體拮抗劑或其他抗酸藥），出血高危者（HAS-BLED評(píng)分≥3分）可用75mg/d，若INR＞2.0，盡量不加用血小板糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑第53頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三房顫患者冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）后的抗栓治療（一）術(shù)前措施：應(yīng)用華法林的腦卒中高?；颊呖刹煌Ｓ萌A法林（目標(biāo)INR2.0-3.0，年齡≥75歲1.6-2.5）；加用阿司匹林和氯吡咯雷；建議首選撓動(dòng)脈路徑行PCI第54頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三房顫患者冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）后的抗栓治療（二）有華法林適應(yīng)證的房顫患者行支架治療后，應(yīng)短期聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林（100mg/d）、氯吡格雷（75mg/d）及華法林。其中，置入金屬裸支架者三者聯(lián)用1個(gè)月，藥物洗脫支架者至少聯(lián)用3個(gè)月。其后，可采取華法林聯(lián)合一種抗血小板藥物（若服用阿司匹林，需聯(lián)合應(yīng)用抑酸藥物）治療至1年。1年以后若無(wú)冠狀動(dòng)脈事件可長(zhǎng)期單用華法林治療。第55頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三房顫患者冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）后的抗栓治療（三）對(duì)房顫高?；颊呓ㄗh盡量應(yīng)用金屬裸支架減少三聯(lián)抗栓治療的療程，聯(lián)合抗栓治療過(guò)程中應(yīng)增加INR監(jiān)測(cè)頻度，同時(shí)適當(dāng)降低INR的目標(biāo)范圍（1.6～2.5）第56頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三老年房顫患者合并慢性心衰

（一）控制心室率

β受體阻滯劑是一線用藥必須血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定若效果不佳，加用洋地黃類應(yīng)根據(jù)腎功能調(diào)整劑量并監(jiān)測(cè)洋地黃濃度胺碘酮可用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者非而氫吡啶類CCB也可用于心衰伴快速房顫，但因負(fù)性肌力作用，慎用第57頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三（二）節(jié)律控制對(duì)心室率快伴心肌缺血、癥狀性低血壓或有肺淤血癥狀的患者，若藥物治療無(wú)效，可考慮電轉(zhuǎn)復(fù)治療心功能III,IV級(jí)或近1個(gè)月出現(xiàn)過(guò)失代償心衰的患者，可考慮導(dǎo)管消融。第58頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三合并缺血性腦血管病（一）急性期的抗栓治療:

對(duì)非溶栓的患者，應(yīng)盡早使用阿司匹林，對(duì)接受溶栓患者，為避免嚴(yán)重出血，應(yīng)在溶栓后24小時(shí)開(kāi)始阿司匹林，阿司匹林不耐受者可用氯吡咯雷對(duì)近期缺血性腦卒中不推薦雙抗（阿司匹林聯(lián)合氯吡咯雷）除非合并不穩(wěn)定型心絞痛、心肌梗死或近期接受PCI

對(duì)于房顫致急性缺血性腦卒中，早期不推薦抗凝治療第59頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三房顫合并缺血性腦血管病（二）從早期使用阿司匹林轉(zhuǎn)為抗凝的時(shí)機(jī)應(yīng)據(jù)實(shí)際情況總的原則：安全并盡早轉(zhuǎn)為口服抗凝藥對(duì)嚴(yán)重神經(jīng)功能缺損或出血風(fēng)險(xiǎn)較高患者，應(yīng)在腦卒中發(fā)生2周后轉(zhuǎn)為抗凝；小卒中可能提前甚至發(fā)病后2-3天病情穩(wěn)定后即可開(kāi)始抗凝前須控制血壓，并除外顱內(nèi)出血房顫合并TIA患者在除外出血后，應(yīng)盡早開(kāi)始抗凝治療第60頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三圍術(shù)期的處理圍術(shù)期新發(fā)房顫多為良性，處理目標(biāo)為控制心室率，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者多于術(shù)后24小時(shí)自動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)非心臟手術(shù)中β受體阻滯劑和NDHP-CCB是控制房顫心室率的主要藥物心臟手術(shù)圍術(shù)期應(yīng)用β受體阻滯劑、胺碘酮效果明確對(duì)癥狀明顯或心室率很難控制的患者須復(fù)律術(shù)后發(fā)生的房顫若持續(xù)48h以上，最好用肝素類或華法林抗凝治療圍術(shù)期還應(yīng)注意糾正房顫誘因第61頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三嚴(yán)重出血和INR過(guò)高患者的處理嚴(yán)重出血：指顱內(nèi)、脊髓或腹膜后出血，或可直接導(dǎo)致死亡或需要手術(shù)治療，或需要輸注濃縮紅細(xì)胞≥2U，或血紅蛋白下降≥50g/L第62頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三INR

出血處理

輕微延長(zhǎng)存在暫時(shí)性影響因素

無(wú)華法林不減量

＜5

無(wú)減量或停用1次檢測(cè)INR，繼續(xù)應(yīng)用適合劑量5-9無(wú)明顯出血出血高風(fēng)險(xiǎn)停用1-2次，直至INR達(dá)2-3停用1次，VitK11.0-2.5mg口服；對(duì)需盡快逆轉(zhuǎn)VitK1≤5mg口服，24hINR仍延長(zhǎng)，可給與VitK11.0-2.5mg口服≥9無(wú)明顯出血停藥，VitK12.0-5.0mg口服；24h-48hINR降至期望值，INR降至治療范圍重新開(kāi)始治療

不論升高值嚴(yán)重出血威脅生命的出血，如顱內(nèi)出血停藥，VitK110mgiv,緊急程度加用新鮮冰凍血漿、凝血酶原濃縮物或VIIa濃縮物持續(xù)升高，每12h用1次VitK1停藥，用新鮮冰凍血漿、凝血酶原濃縮物或VIIa濃縮物，VitK110mgiv如需要，根據(jù)INR重復(fù)上述藥物第63頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三2006美國(guó)卒中學(xué)會(huì)腦梗死一級(jí)預(yù)防指南

---房顫血栓危險(xiǎn)度評(píng)分(CHADS2評(píng)分):(CardiacFailure，Hypertension，Age，Diabetes，Stroke）非瓣膜性房顫卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分表危險(xiǎn)因素評(píng)分充血性心衰(congestive

heart

failure)1高血壓(hypertension)1年齡(age)>75歲1糖尿病(diabetes

mellitus)1既往卒中(prior

stroke)或TIA2總分6第64頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三CHADS2評(píng)分CHADS2評(píng)分≥2分是抗凝治療的強(qiáng)適應(yīng)證，而對(duì)于低危（1分）或者不能接受抗凝治療的患者，可考慮應(yīng)用阿司匹林需要注意的是,高齡(≥75歲)患者抗凝出血并發(fā)癥較年輕者增加1倍,因此需要充分權(quán)衡獲益/風(fēng)險(xiǎn)比。同時(shí)控制欠佳的高血壓患者也應(yīng)注意抗凝導(dǎo)致的出血并發(fā)癥第65頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三HAS-BLED評(píng)分-出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估新標(biāo)準(zhǔn)

在對(duì)房顫患者進(jìn)行抗凝的同時(shí)應(yīng)當(dāng)評(píng)估其出血的風(fēng)險(xiǎn)，以前的指南中僅僅對(duì)出血風(fēng)險(xiǎn)做了定性分析，如低危、中危、高危等。2010ESC版指南中做了定量分析，以便臨床醫(yī)生更好的掌握出血風(fēng)險(xiǎn)，稱為HAS-BLED評(píng)分H（Hypertension）高血壓1分A（AbnormalrenalandliverFunction）肝腎功能不全各1分S（Stroke）卒中1分B（Bleeding）出血1分L（LabileINRs）異常INR值1分E（Elderly）年齡＞65歲1分D

（Drugsoralcohol）藥物或飲酒各1分

積分

≥3分時(shí)提示出血“高?！保?/p>

出血高?；颊邿o(wú)論接受華法林還是阿司匹林治療，均應(yīng)謹(jǐn)慎，并在開(kāi)始抗栓治療之后，加強(qiáng)復(fù)查。第66頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三CHA2DS2-VASc評(píng)分

2010ESC房顫血栓危險(xiǎn)度評(píng)分（C）危險(xiǎn)因素評(píng)分心力衰竭/LVEF<40%1（H）高血壓1（A）年齡>75歲