神經(jīng)梅毒的診斷與治療

關(guān)于神經(jīng)梅毒的診斷與治療第1頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三

神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn)：梅毒：是由梅毒螺旋體（TP)感染導(dǎo)致的全身感染性疾病，通常經(jīng)性接觸傳播，其可侵犯皮膚、粘膜、心血管及中樞神經(jīng)系統(tǒng)等多個(gè)器官。神經(jīng)梅毒（neurosyphilis，NS）：TP感染神經(jīng)系統(tǒng)引起。早期梅毒患者未經(jīng)治療或治療不徹底，經(jīng)3～4年，最長20年，15～40%發(fā)展為神經(jīng)梅毒，由于臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，不典型或無癥狀，誤診率達(dá)80%。第2頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn)：無癥狀神經(jīng)梅毒腦膜梅毒：梅毒性腦膜炎；梅毒性硬脊膜炎腦膜血管梅毒：腦血管梅毒；脊髓腦膜血管梅毒實(shí)質(zhì)性神經(jīng)梅毒：麻痹性癡呆；脊髓癆；視神經(jīng)萎縮；神經(jīng)系統(tǒng)樹膠腫

第3頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三1、無癥狀神經(jīng)梅毒無臨床癥狀。神經(jīng)系統(tǒng)檢查亦無異常體征。腦脊液檢查有異常變化。未經(jīng)治療的本病患者23％～87％可發(fā)展為臨床神經(jīng)梅毒。第4頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三2、腦膜梅毒梅毒性腦膜炎：年輕人多見，占神經(jīng)梅毒的6％；表現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、腦膜刺激征、40%有顱神經(jīng)麻痹（Ⅲ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ），耳聾20%。

梅毒性硬脊膜炎：少見，臂和手放射痛，感覺異常，肌肉萎縮，腱反射消失，受累部位以下節(jié)段感覺缺失和強(qiáng)直性輕癱。第5頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三3、腦膜血管梅毒腦血管梅毒：梅毒性動(dòng)脈內(nèi)膜炎，可引起動(dòng)脈梗塞，偏癱或截癱、失語、癲癇，與腦梗塞的區(qū)別常累及動(dòng)脈小分支，梗塞范圍不大。脊髓腦膜血管梅毒：梅毒性腦膜脊髓炎和脊髓血管梅毒組成。前者表現(xiàn)下肢輕癱或截癱，大小便失禁，感覺異常，深腱反射亢進(jìn)；后者表現(xiàn)為脊髓橫斷癥狀，弛緩性截癱，尿潴留。第6頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三4、實(shí)質(zhì)性神經(jīng)梅毒麻痹性癡呆：占10%，大腦皮層彌漫性腦實(shí)質(zhì)損害，表現(xiàn)為智能障礙，個(gè)性改變，癡呆，夸大妄想，欣快，部分表現(xiàn)為抑郁；神經(jīng)系統(tǒng)癥狀表現(xiàn)為癲癇發(fā)作，卒中樣發(fā)作（偏癱、失語）；阿－羅瞳孔（小，邊緣不規(guī)則、不對(duì)稱，光反射消失，調(diào)節(jié)反射存在）。未經(jīng)治療者，從發(fā)作到死亡為數(shù)月至4～5年。第7頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三4、實(shí)質(zhì)性神經(jīng)梅毒脊髓癆：1/3，脊神經(jīng)后根及脊髓后索發(fā)生變性和萎縮，前者表現(xiàn)下肢閃電痛、感覺異常或感覺減退，腱反射消失，肌張力降低，尿潴留，尿失禁和陽萎，后者表現(xiàn)深感覺障礙，感覺性共濟(jì)失調(diào)。視神經(jīng)萎縮：少見。神經(jīng)系統(tǒng)樹膠腫：顱內(nèi)和脊髓內(nèi)占位性病變。第8頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三神經(jīng)梅毒的診斷梅毒感染史和治療史。神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)（阿－羅瞳孔、肢體閃擊樣疼痛現(xiàn)聽力、顱神經(jīng)、腦膜、腦實(shí)質(zhì)和視力損害或漸進(jìn)性癡呆者等）。梅毒血清學(xué)試驗(yàn)。CSF檢查第9頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)癲癇腦梗塞精神分裂癥進(jìn)行性癡呆神經(jīng)梅毒？腦炎第10頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三梅毒血清學(xué)試驗(yàn)性病研究試驗(yàn)室玻片試驗(yàn)（VDRL）：特異性高，如腦脊液中出現(xiàn)陽性結(jié)果，可確診神經(jīng)梅毒，但該試驗(yàn)敏感性低，容易漏診。熒光螺旋體抗體吸收試驗(yàn)(FTA-ABS)：特異性較低，但敏感性很高，陰性可排除神經(jīng)梅毒。

風(fēng)濕病或自身免疫性疾病患者可出現(xiàn)假陽性，試驗(yàn)的敏感性和特異性較低第11頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三梅毒血清學(xué)試驗(yàn)快速反應(yīng)素試驗(yàn)(RPR)：RPR特異性與VDRL相似，而敏感性高于VDRL，RPR定量作為療效觀察指標(biāo)之一。梅毒螺旋體顆粒凝集試驗(yàn)(TPPA)：特異性和敏感性都很高。在臨床高度懷疑神經(jīng)梅毒的情況下，即使腦脊液TPHA、RPR陰性，也不能完全排除第12頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三腦脊液檢查表現(xiàn)腦脊液壓力增高、細(xì)胞數(shù)增高(以淋巴細(xì)胞為主)及蛋白質(zhì)增高。CSF-RPA，CSF-TPPA采用的比較多，尤其是CSF-TPPA陽性的話基本可以確診。腦脊液常規(guī)檢查敏感性差，與結(jié)核性腦炎、病毒性腦炎、多發(fā)性硬化難以鑒別第13頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三影像學(xué)表現(xiàn)梅毒性腦膜炎：表現(xiàn)為腦膜及腦表面彌漫性的長Ｔ２信號(hào)，增強(qiáng)掃描強(qiáng)化明顯，晚期可表現(xiàn)為腦膜廣泛增厚伴明顯強(qiáng)化。腦膜血管性梅毒：CT顯示不均或均勻低密度梗死灶，多呈三角形或扇形，MRI上表現(xiàn)為典型的T1W1低信號(hào)，T2W2高信號(hào)，DWI高信號(hào)，CTA和MRA提示受累動(dòng)脈呈短的節(jié)段性狹窄，常為雙側(cè)不對(duì)稱性。第14頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三神經(jīng)梅毒的治療首選青霉素，通過抑制梅毒螺旋體細(xì)胞壁的合成，致使細(xì)胞膜突出，細(xì)胞經(jīng)滲透溶解而破壞。水劑青霉素：1800～2400萬U靜脈滴注，分次給藥，300～400萬U，1次/4h，用藥10～14d后，再用芐星青霉素

240萬U肌內(nèi)注射，1次/w，共3w。神經(jīng)梅毒的治療第15頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三國外單用青霉素治療神經(jīng)梅毒，腦脊液藥物濃度達(dá)不到殺滅梅毒螺旋體的水平，1年后治療失敗率達(dá)44%。故推薦在完成神經(jīng)梅毒正規(guī)治療后應(yīng)加用芐星青霉素治療。第16頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三神經(jīng)梅毒的治療青霉素過敏者：鹽酸四環(huán)素：500mg，4次/d，連服30天多西環(huán)素：100mg，2次/d，連服30天。紅霉素：用法同四環(huán)素。頭孢曲松：1g/d，肌內(nèi)注射，共14d（研究最多的青霉素替代藥物）。無法真正替代青霉素在NS中的治療作用第17頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三神經(jīng)梅毒的治療神經(jīng)梅毒合并HIV感染者的治療方案與單純神經(jīng)梅毒一致，但療效要明顯差于單純神經(jīng)梅毒患者。是否對(duì)神經(jīng)梅毒合并HIV感染的患者增加青霉素劑量目前仍不明確。早期神經(jīng)梅毒的治療效果優(yōu)于晚期神經(jīng)梅毒，且無癥狀神經(jīng)梅毒接受抗梅毒治療可阻止病情進(jìn)展。第18頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三梅毒的治療反應(yīng)吉海反應(yīng)（Jarish-HerxheimerReaction）：用藥后4h～6h內(nèi)，部分病人出現(xiàn)程度不同的發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、乏力等流感樣癥狀，并伴有梅毒癥狀和體征的加劇。一期梅毒約50%、二期梅毒約75%，晚期梅毒吉海反應(yīng)少見，但一旦出現(xiàn)，可引起嚴(yán)重的繼發(fā)性反應(yīng)。治療前口服潑尼松10mg，2-3次/d，連服3d。第19頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三隨訪神經(jīng)梅毒治療后應(yīng)每6個(gè)月復(fù)查CSF，直至正常。如6月后CSF細(xì)胞數(shù)未下降或2年后CSF仍未完全正常，則應(yīng)復(fù)治。治療中若出現(xiàn)癥狀加重則需加大青霉素劑量。第20頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三總結(jié)不明原因的腦梗死，無明顯的危險(xiǎn)因素，尤其是青中年人，注意排除有無神經(jīng)梅毒可能。表現(xiàn)頭痛、嘔吐、抽搐、發(fā)熱等中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染癥狀的患者需要常規(guī)篩查梅毒抗體，排除梅毒性腦膜炎。不明原因的精神異常、認(rèn)知功能障礙、癡呆需要排除神經(jīng)梅毒繼發(fā)的麻痹性癡呆。第21頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三病例1男，33歲。因“反復(fù)頭痛3月，突發(fā)言語不清17天”入院，17前在我院門診就診，后轉(zhuǎn)省立醫(yī)院就診。既往體質(zhì)健康，否認(rèn)高血壓病史，否認(rèn)糖尿病、冠心病病史.查體:神清，精神尚可，言語尚可,雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對(duì)光反射靈敏，左側(cè)鼻唇溝稍淺，伸舌居中，左上下肢肌力約5-，余神經(jīng)系統(tǒng)陰性。第22頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三輔助檢查：腦MRI+DWI示右側(cè)基底節(jié)急性腦梗死，MRA示右側(cè)大腦中動(dòng)脈狹窄，輸血常規(guī)梅毒RPR滴度1:32陽性，腦脊液THPA/TPPA:陽性。診斷急性腦梗死，神經(jīng)梅毒（腦膜血管型），右側(cè)大腦中動(dòng)脈狹窄。第23頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三病例2男性，53歲，因“進(jìn)行性認(rèn)知功能障礙3月余”入院，3月前在無明顯誘因下，突然出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，進(jìn)行性癡呆，在市三院住院治療，認(rèn)知障礙逐漸加重，生活不能自理，轉(zhuǎn)至我科治療。查體：神清，認(rèn)知功能障礙，記憶力、計(jì)算力、定向力障礙，雙側(cè)瞳孔小，直徑1.5mm，光反應(yīng)遲鈍，四肢體活動(dòng)正常，雙側(cè)巴氏征（-），頸軟，克布氏癥陰性。第24頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三輔助檢查：2014-6-27血生化