簡垂體瘤術(shù)后激素替代

關(guān)于簡垂體瘤術(shù)后激素替代第1頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三第2頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三垂體瘤特點隨著年齡增加，檢出率增高意外瘤增多主要為無功能性老年人無功能腺瘤體積較年輕人小，起病隱襲、癥狀不典型術(shù)后垂體功能恢復(fù)相對緩慢或難以恢復(fù)（垂體功能低下占36～50%）隨著年齡增加，術(shù)后并發(fā)癥增加JClinNeurosci.2008;15:1091–1095.NatRevEndocrinol.2010;6:606–608.EndorPract.2013;6:1-20.第3頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三垂體瘤的治療觀察：無功能小腺瘤藥物：PRL瘤首選手術(shù)：GH、ACTH、TSH瘤和無功能大腺瘤放療：藥物療效不佳或術(shù)后輔助治療第4頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三治療目標抑制激素分泌亢進摘除腫瘤或抑制腫瘤生長糾正視力和視野缺損恢復(fù)和保存垂體功能防止腫瘤復(fù)發(fā)影像學(xué)治愈：術(shù)后影像學(xué)檢查未見腫瘤殘留內(nèi)分泌學(xué)治愈：在影像學(xué)治愈的基礎(chǔ)上，術(shù)前過度分泌的激素水平恢復(fù)正常（理想的治愈標準）第5頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三術(shù)后垂體功能可能的變化功能正常：理想狀態(tài)功能仍亢進功能低下第6頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三術(shù)后易出現(xiàn)垂體功能減退Nomikos：721例垂體無功能腺瘤，術(shù)后1年仍存在腺垂體功能減退（包括性腺、腎上腺皮質(zhì)和生長激素軸）占69%Fatemi：444例不同類型垂體腺瘤，術(shù)后功能減退占50%曾梅芳：215例內(nèi)分泌科就診的術(shù)后患者隨訪中，腺垂體功能減退高達54%（性腺36.7％、腎上腺皮質(zhì)32.6％、甲狀腺28.4％）ActaNeurochir.2004;146:27-35.Neurosurgery.2008;63:709-718.中華內(nèi)分泌代謝雜志.2012;28:546-550.第7頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三術(shù)后腺垂體功能減退受累的順序

GH促性腺激素促甲狀腺激素促腎上腺皮質(zhì)激素第8頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三術(shù)后激素替代的重要性恢復(fù)和維持正常的機體生理功能避免發(fā)生相關(guān)的病理情況

腎上腺功能減退：低血糖、低血鈉等甲減：血脂異?！鷦用}粥樣硬化避免發(fā)生相關(guān)危象改善和提高生活質(zhì)量第9頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三垂體功能減退的癥狀癥狀非特異：易漏診與機體功能減退癥狀重疊：乏力、納差、畏寒、脫發(fā)、性欲減退、記憶力變差、多尿也可無任何臨床癥狀無明顯不適的患者中，有近1/3進行評估后被診斷為腺垂體功能減退可在急性應(yīng)激時突發(fā)垂體危象:腎上腺危象，粘液性水腫昏迷Neurosurgery.2008;63:709-718EndocrinolMetabClinNorthAm.2008;37:235-236.中華內(nèi)分泌代謝雜志.2011;27:883-886.第10頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三如何早期發(fā)現(xiàn)？無論術(shù)前垂體功能是否正常，術(shù)后是否有癥狀，術(shù)后均應(yīng)進行垂體功能的評估診斷主要依據(jù)激素的測定必要時行興奮試驗第11頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三何時進行評估？術(shù)后：盡早，決定是否需要立即進行糖皮質(zhì)激素的替代，手術(shù)效果的判定術(shù)后3個月：暫時or永久，決定激素替代的時間鞍區(qū)手術(shù)后3個月后垂體功能基本穩(wěn)定，術(shù)后1年功能不全不會再出現(xiàn)明顯的改善終身隨訪：特別是聯(lián)合放療者（激素劑量的調(diào)整）

第12頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三評估結(jié)果的關(guān)注點前葉或/及后葉哪條軸線（替代的種類）單條或

多條（替代的數(shù)量、先后）嚴重程度（替代的急緩、強度、劑量）暫時或

永久（替代的時間）第13頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三激素替代的方法原則盡量模擬生理狀態(tài)、缺什么補什么、缺多少補多少、最小有效劑量、個體化順序先前葉→后葉糖皮質(zhì)激素→甲狀腺激素→性激素？→GH？具體內(nèi)容補什么、怎么補、何時補、補多少、補多長時間、如何監(jiān)測、如何調(diào)整第14頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三術(shù)后激素替代的現(xiàn)狀替代現(xiàn)狀腎上腺皮質(zhì)功能減退15%未行激素替代甲狀腺功能減退20%未行替代；開始替代的中50％替代不足量性腺功能減退替代率僅為13.3%-35.9%中國一項對215例內(nèi)分泌科就診的垂體瘤術(shù)后患者隨訪中華內(nèi)分泌代謝雜志.2012;28:546-550.術(shù)前未系統(tǒng)評估垂體功能，直接手術(shù)術(shù)后未再評估、替代和隨訪隨訪時間過短替代不足第15頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三糖皮質(zhì)激素替代第16頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三術(shù)后1周內(nèi)應(yīng)早評估結(jié)果判定：非應(yīng)激情況下有否腎上腺皮質(zhì)功能減退？中華內(nèi)分泌代謝雜志.2012;28:96－1028AMPlasmaCortisol<3

ug/dL=diagnostic3～20

ug/dL=indeterminant>20

ug/dL=excludesACTH興奮試驗

Riseof<9ug/dLdiagnostic第17頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三腎上腺皮質(zhì)功能減退治療一經(jīng)診斷，應(yīng)即開始糖皮質(zhì)激素替代一般不需補充鹽皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素用量和生理劑量相當(dāng)

■氫可20～30mg/d，分2～3次

■強的松5～7.5mg/d，8Am2/3和4Pm1/3

■不推薦使用甲強龍或地塞米松第18頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三糖皮質(zhì)激素的劑量調(diào)整最小有效劑量部分患者術(shù)后有明顯激素撤退表現(xiàn)，與腎上腺皮質(zhì)功能減退癥狀相似，可按正常劑量的上限分次給予，癥狀可在術(shù)后1個月內(nèi)緩解如癥狀十分嚴重，糖皮質(zhì)激素用量可稍高于替代劑量，但應(yīng)盡快逐步減少至替代劑量，最好在術(shù)后1個月內(nèi)完成第19頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三如何判斷已經(jīng)替代足量自我感覺：癥狀體征（血壓）尚缺乏客觀的實驗室檢查評判標準血鈉、血鉀、血糖激素水平第20頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三特殊情況注意加強患者教育：不可隨意停藥發(fā)熱、腹瀉、感冒等情況劑量可增1～3倍，病情穩(wěn)定后再恢復(fù)生理劑量惡心、嘔吐不能口服時，靜脈使用氫可妊娠：劑量需調(diào)整大手術(shù)、嚴重創(chuàng)傷等：應(yīng)激劑量第21頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三何時停藥?避免長期超生理劑量停藥標準：當(dāng)晨間血皮質(zhì)醇或皮質(zhì)醇對ACTH的反應(yīng)>500nmol/L（18ug/dl）時，則可停藥部分患者需要18個月或更長時間或終身停藥后，仍應(yīng)密切監(jiān)測第22頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三甲狀腺激素替代第23頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三甲狀腺功能減退的診斷FT4↓TSH:降低、正常或輕度增高（＜10mIU/L）注意排除低T3、低T4綜合征第24頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三甲狀腺功能減退的治療藥物：L-T4替代目標：FT4在正常中值第25頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三L-T4使用方法

小劑量開始，6.25～12.5μg/d開始，緩慢加量至有效劑量最小有效劑量維持需要大劑量（>200ug/d）時,注意漏服可能，偶爾漏服，當(dāng)天或隨即幾天內(nèi)補齊）L-T4的吸收受進食影響（早餐前30～60min服，或晚飯后4小時服）第26頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三同時有腎上腺皮質(zhì)功能不全者，宜先補充糖皮質(zhì)激素，或同時補充年老、心衰、冠心病避免劑量過大治療初期，每間隔4～6周復(fù)查達標后，每6～12個月復(fù)查L-T4使用方法

第27頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三

性激素替代第28頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三性腺功能減退的診斷結(jié)果判定T、E2↓LH↓或→、FSH↓或→EndocrPract.2012;18:209–218.第29頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三術(shù)后性腺功能減退:危害大可引起骨質(zhì)疏松，骨折發(fā)生率增加進行性肌量減少糖尿病發(fā)生風(fēng)險增加焦慮、失眠、記憶力減退貧血更明顯的性欲減退及勃起功能障礙第30頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三術(shù)后性激素替代：可有可無？既往觀念：盡量不替代治療現(xiàn)代觀念：除生殖細胞腫瘤等與性激素水平明顯相關(guān)的腫瘤外，其他腫瘤切除術(shù)后或減瘤術(shù)后可以根據(jù)具體情況替代性激素中老年男性雄激素替代治療：可能有助于提高生活質(zhì)量、骨密度、肌肉含量和力量第31頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三EndocrPract.2012;18:209–218.第32頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三EndocrPract.2012;18:209–218.第33頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三前列腺癌或乳腺癌患者紅細胞增多癥患者嚴重睡眠呼吸暫停綜合征患者良性前列腺增生伴有嚴重下尿路梗阻患者嚴重心臟或肝腎功能衰竭患者PSA>4ng/ml懷疑前列腺癌患者雄激素補充治療禁忌癥第34頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三術(shù)后性腺功能減退的治療十一酸睪酮(安特爾)80mg～160mg/天

飯后服藥最小有效劑量：癥狀為主要依據(jù)維持時間？缺乏長期使用經(jīng)驗監(jiān)測PSA：前列腺癌的風(fēng)險第35頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三

生長激素替代第36頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三AGHD患者的病因分布7396例AGHD患者中，47%發(fā)生于垂體腺瘤，11%由顱咽管瘤導(dǎo)致，3.5％由其他下丘腦—垂體腫瘤引起,17％是特發(fā)性的，1.6％為先天性GHD，大約有4％的病例由創(chuàng)傷、浸潤性疾病或炎癥造成第37頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三GlucoseUptakeIncreasedProteinSynthesisGlucoseUptakeFatdepositionProteinSynthesisGluconeogenesisIncreasedOrganandTissuegrowthGH的生理作用第38頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三GH不足患者身體組成改變身體組成改變脂肪增加瘦體塊減少總體水分減少中心性脂肪沉積增加研究顯示：生長激素替代治療（GHRT）能改善身體組成ExpertOpinDrugSaf.2005.4(6):1069-82第39頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三*,P﹤0.05;**,P﹤0.01;***,P﹤0.001(vs.baseline)n=87(52men35women)

JClinEndocrinolMetab92:1442–1445,2007GHRT改善AGHD患者身體組成10年GH替代過程中瘦體塊持續(xù)增加，總體脂肪下降第40頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三動脈粥樣硬化患者頸動脈內(nèi)膜中層厚度（CIMT）增加GHRT可以通過降低CIMT和動脈硬度，逆轉(zhuǎn)動脈粥樣硬化有研究：6個月的生長激素替代和6個月的生長激素去除后CIMT的變化趨勢，提示GHRT對CIMT的有益影響

JClinEndocrinolMetab,May2006,91(5):1621–1634第41頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三持續(xù)GHRT患者（實線）NHP精力評分顯著下降（n=17）PGWS活力評分顯著上升（n=10）

ClinEndocrinol(Oxf).2002.57(3):363-70.GHRT改善AGHD患者的精力和活力長期未治療患者（虛線）NHP精力評分上升（n=27）PGWS活力評分無變化（n=21）第42頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三診斷2007年的共識：以下為對成人有效的激發(fā)試驗ITT試驗：金指標但老年人、冠心病、癲癇者慎用其他GHRH＋精氨酸試驗GHRH＋GHRP試驗胰高血糖素刺激試驗ConsensusguidelinesforthediagnosisandtreatmentofadultswithGHdeficiencyII第43頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三診斷標準AGHD診斷試驗GH分泌峰值ITT試驗﹤3ug/l胰高血糖素試驗﹤3ug/lGHRH+精氨酸試驗BMI﹤25kg/㎡﹤11ug/lBMI25-30kg/㎡﹤8ug/lBMI﹥30kg/㎡﹤4ug/lConsensusguidelinesforthediagnosisandtreatmentofadultswithGHdeficiencyII生長激素研究學(xué)會、歐洲兒科內(nèi)分泌學(xué)會、勞森威爾金斯學(xué)會、歐洲內(nèi)分泌學(xué)會、日本內(nèi)分泌學(xué)會、澳大利亞內(nèi)分泌學(xué)會第44頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三哪些人不需要做激發(fā)試驗？≥三種垂體激素缺乏癥及IGF-1低于參考值范圍的患者生長激素缺乏的概率高達97%ConsensusguidelinesforthediagnosisandtreatmentofadultswithGHdeficiencyII第45頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三GH作用的生化標志物胰島素樣生長因子（IGF-1）：垂體功能減退癥的年輕消瘦患者很好的GHD篩選指標IGF-1水平還跟很多因素有關(guān)，如肥胖、營養(yǎng)不良等，IGF-1正常不能排除生長激素缺乏癥ConsensusguidelinesforthediagnosisandtreatmentofadultswithGHdeficiencyII第46頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三GH替代的目的改善身體組成保存骨骼質(zhì)量維持正常IGF-1水平生理及心理功能最佳狀態(tài)降低心血管風(fēng)險因素ConsensusguidelinesforthediagnosisandtreatmentofadultswithGHdeficiencyII第47頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三EndocrPract.2012;18:209–218.第48頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三GH應(yīng)用方法建議起始劑量逐漸增加劑量，應(yīng)個體化根據(jù)臨床表現(xiàn)和生化反應(yīng)調(diào)整劑量治療作用最大化而副作用最小化年輕男性：0.2mg/天年輕女性：0.3mg/天老年人：0.1mg/天ConsensusguidelinesforthediagnosisandtreatmentofadultswithGHdeficiencyII第49頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三rhGH治療的影響因素rhGH治療與雌激素口服雌激素會削弱GH的作用，從而需高劑量可采用非口服給藥ConsensusguidelinesforthediagnosisandtreatmentofadultswithGHdeficiencyII第50頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三rhGH治療的影響因素rhGH治療與甲狀腺激素GH增加T4到T3的轉(zhuǎn)換GH替代療法可能顯示原已存在的中樞性甲減GH替代治療致可能需要調(diào)整甲狀腺激素劑量ConsensusguidelinesforthediagnosisandtreatmentofadultswithGHdeficiencyII第51頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三rhGH治療的影響因素rhGH治療與糖皮質(zhì)激素GH和IGF-1可以降低11β-羥類固醇脫氫酶1型的活性GH療法的啟動后可能需要增加腎上腺皮質(zhì)激素的劑量ConsensusguidelinesforthediagnosisandtreatmentofadultswithGHdeficiencyII第52頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三GH替代禁忌癥

過敏活動的惡性腫瘤（顱內(nèi)腫瘤非活動期，或完成抗腫瘤治療后）患急性嚴重疾病EndocrPract.2012;18:209–218.JClinEndocrinolMetab.2011;96:3151–3159.JClinEndocrinolMetab.2011;96:2756–2761.EndocrineReviews.2012,33:314–377.

第53頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三療效監(jiān)測監(jiān)測項目監(jiān)測頻率身體組分：體重、身高和BMI治療初始和每次復(fù)診腰圍每年1次雙能X-線吸收譜基線水平和之后每2年1次血清IGF-1至少每年1次和劑量調(diào)整后6周血脂每年1次空腹血糖每年1次血壓每次復(fù)診生活質(zhì)量評估（力