支氣管哮喘診療進展

支氣管哮喘(xiàochuǎn)

一、概述定義：是肥大細胞、嗜酸性細胞、T淋巴細胞反應為主的，以氣道高反應性為特征的氣道變應性炎癥疾病，存在廣泛(guǎngfàn)、可逆的氣流阻塞。發(fā)病率： 國內1~4%歐美5~8%我省0.9% 男、女相當50%12歲以前發(fā)病 全球壹億伍仟萬患者第一頁，共三十五頁。整理課件二、病因1.遺傳：家庭史20%，瑞士7000+對雙孿兒，雙生兒患哮喘在單卵雙生兒是19%，雙卵雙生4.8%，現已發(fā)現哮喘基因位于人類5、11號染色體。2.過敏原： 植物性花粉 動物性蟲螨動物皮毛 藥物磺胺Asprin 病原菌病毒(bìngdú)細菌大多為病毒(bìngdú)感染引起發(fā)病 刺激性氣體油漆第二頁，共三十五頁。整理課件3.氣候：我省 1/5 —1/10門診急診病人↓ 1/10 —1/5門診急診病人↑ 海洋氣溫(溫暖潮濕)2.03% 青藏高原0.11% 進藏干部哮喘不發(fā)作回來又發(fā)4.空氣污染：汽車尾氣、魁北克面粉污染、油漆、廚房油煙5.內分泌： 兒童→青春期不發(fā)作 哮喘者妊娠中晚期很少發(fā)作6.精神因素： 過度(guòdù)的情緒表達 哮喘兒童哭吵→發(fā)作 唐山地震時→周邊地區(qū)哮喘患者發(fā)作 增多第三頁，共三十五頁。整理課件三、發(fā)病機理主要為氣道炎癥學說1.速發(fā)型哮喘反應：幾分鐘引起發(fā)作抗原→B細胞活化→LgE→吸附肥大細胞上→抗原再次刺激肥大細胞→釋放介質(jièzhì)(組胺等)→氣道平滑肌收縮→臨床癥狀(喘息、呼吸困難、胸悶、咳嗽)。2.遲發(fā)型哮喘反應：數小時10余小時發(fā)作抗原→刺激氣道炎性細胞浸潤活化→釋放第四頁，共三十五頁。整理課件 氣道平滑肌收縮 氣道粘膜N末梢→平滑肌收縮 氣道粘膜腺體分泌↑ 小V血流↑、cap充血→氣道水腫 氣道組織受損→氣道高反應性 嗜中性粒細胞釋放蛋白水解酶 反復氣道損傷修復→氣道重構 →持續(xù)性氣道高反應性 氣道阻塞性通氣功能障礙→臨床(línchuánɡ)癥狀(喘息、呼吸困難、咳嗽、胸悶)→ 氣道高反應性炎性介質(jièzhì)加重(jiāzhòng)第五頁，共三十五頁。整理課件InflammaticmediatorsBronchialsmoothMuscleContractionMucoussecretion↑Inflammatorycellin-filtrationdesquamationofepitheliumHistamineLTB4,C4,D4,E4PGF2,PGD2,E,I2TXA2,PAFECP,MBPNCF,ECFproteases第六頁，共三十五頁。整理課件※Theairwayobstructionresultsfrom:

a.constrictionofbronchialsmooth

muscle

b.edemaofthebronchialwall

(submucosa)

c.occlusionoflumen(mucus

glandshypersecretion)第七頁，共三十五頁。整理課件神經因素：β受體功能低下，迷走神經亢進簡言之：氣道炎性細胞、炎性介質與氣道組織和細胞間復雜的相互作用。 氣道平滑肌痙攣 腺體分泌↑ 阻塞通氣功能障礙 粘膜水腫 →臨床(línchuánɡ)癥狀 氣道重塑 氣道高反應性導致(dǎozhì)第八頁，共三十五頁。整理課件多細胞、細胞因子以及炎癥(yánzhèng)介質相互作用神經調節(jié)失衡上皮細胞及氣道平滑結構(jiégòu)功能異常氣道炎癥(yánzhèng)氣道高反應性環(huán)境因素遺傳易感個體環(huán)境激變因子癥狀性哮喘第九頁，共三十五頁。整理課件第十頁，共三十五頁。整理課件四、臨床表現典型的表現為： 發(fā)作→緩解→發(fā)作 喘息 雙肺哮喘音(呼氣期為主) 呼吸困難 呼吸頻率↑ 咳嗽 心率↑ 胸悶 大汗說話困難意識改變一般來說：哮鳴音↑→呼吸困難↑→病情↑如果哮鳴音↓→呼吸困難↑→病情↑則考慮三個原因(yuányīn)： ①呼吸肌衰竭 ②小氣道粘液栓塞，肺不張 ③并發(fā)有氣胸第十一頁，共三十五頁。整理課件第十二頁，共三十五頁。整理課件如持續(xù)發(fā)作(fāzuò)1~2天PaCO2>50mmHg，PaO2<60mmHg，SaO2<90%則為重癥哮喘，需緊急處理。發(fā)作持續(xù)1~2天未控制可能的原因： ①誘因未去除： a.未脫離過敏原環(huán)境不過去b.感染未控制c.精神緊張未緩解 ②酸中毒未糾正 ③脫水未糾正 ④并發(fā)有氣胸未發(fā)現處理⑤使用鎮(zhèn)靜藥物⑥不適當治療：a.皮H量過小b.氨茶堿過量c.最近皮H或?2激動劑減量過快第十三頁，共三十五頁。整理課件發(fā)作時分度，實驗室檢查X線檢查： 輕中度 無異常70-75% 慢性→ 肺氣腫25-30% 有感染(gǎnrǎn)→ 炎性陰影血氣分析輕中重PaO2(mmHg)>正常>60<60PaCO2(mmHg)<45<45>45SaO2%95%90~95%<90%FEV1(%Pre)8060~80<60PEF變異率≤20%20~30%≥30%第十四頁，共三十五頁。整理課件五、診斷依據：1.反復發(fā)作喘息、呼吸困難、咳嗽、胸悶，并有一定(yīdìng)誘因2.可自行緩解或經治療后緩解3.雙肺散在呼吸期為主哮鳴音4.排除呼吸困難的其它疾病第十五頁，共三十五頁。整理課件5.癥狀不典型，有下列條件之一即可診斷①支氣管擴張試驗陽性，吸入擴張劑15分鐘后FEV1%↑15%；②PEF變異率≥20%，每日清晨及下午(黃昏)測PEF連續(xù)測一周(yīzhōu)，計算每日PF變異率。 日內最高PEF－最低PEF PEF= ×100% 1/2(最高PEF+最低PEF)③支氣管激發(fā)試驗陽性。用組胺、乙酰膽堿激發(fā)，如PC20FEV<8mg為陽性。符合1~3中1項和4、5者即可診斷為哮喘。第十六頁，共三十五頁。整理課件臨床分期：緩解期：癥狀，體征消失，肺功能恢復到急性發(fā)作前水平并維護4周以上。急性發(fā)作期：氣促、咳嗽、喘息、胸悶等癥狀突然發(fā)生，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為特征，有誘因或治療不當。非急性發(fā)作期：沒有急性發(fā)作癥狀，但相當(xiāngdāng)長的時間內總有不同頻度和(或)不同程度前出現喘息、咳嗽、胸悶。第十七頁，共三十五頁。整理課件非急性發(fā)作(fāzuò)期分級標準： 輕度：癥狀>每周1次，但<2天1次，發(fā)作可能影響活動或睡眠夜間哮喘，癥狀>2月2次PEF或FEV1>80%預計(yùjì)值，PEF變異率20%~30%。 中度：每日有癥狀，發(fā)作影響活動和睡眠，夜間哮喘>每周1次，PEF或FEV1>60%<80%預計值，PEF變異率>30%。 重度：癥狀頻繁發(fā)作，體力活動受限，夜間哮喘癥狀>每周1次，PEF或FEV1<60%預計值，PEF變異率>30%。第十八頁，共三十五頁。整理課件六、鑒別診斷1、心源性哮喘支氣管哮喘起病年齡中老年人年輕人病史器質性心臟病史家庭史發(fā)病季節(jié)無有季節(jié)性誘因感染、勞累、過量或過快輸液接觸過敏原、上感、劇烈運動、吸入刺激物癥狀粉紅色泡沫液少許粘液體征雙肺底濕羅音,左心擴大,奔馬律、心臟雜音呼氣相延長，雙肺彌漫性哮鳴音緩解辦法坐起、應用強心、利尿、擴血管者脫離過敏原,吸入平喘藥心電圖心律失常或房室擴大可有一過性肺性P波B超心臟擴大正常,晚期可有右室肥厚第十九頁，共三十五頁。整理課件2、慢喘支支哮起病年齡中老年年輕人，多嬰兒時期發(fā)病病史長期吸煙史，冬春季反復咳嗽、咳痰史反復發(fā)作，喘息，呼吸困難，過敏史、家庭史癥狀咳嗽，咳痰為主喘息長期存在發(fā)作性喘息，呼吸困難，胸悶為主體征干羅音或散在濕羅音雙肺彌漫性哮鳴音對皮質H及β2激動劑起效慢起效快抗生素治療需要不一定第二十頁，共三十五頁。整理課件3、中央型肺癌支哮癥狀咳嗽、咯血呼吸困難進行性加重發(fā)作性喘息呼吸困難可緩解體征局限性吸氣期喘鳴音雙肺散在哮喘音CT腫塊或淋巴腫大(－)纖支鏡下可見新生物無第二十一頁，共三十五頁。整理課件4、變態(tài)反應性肺浸潤支哮病程相對較短，多幾個月，少數數年數年到數十年癥狀癥狀較輕，多有發(fā)熱喘息明顯，癥狀較重，一般無發(fā)熱X線胸片有浸潤病灶，多呈游離性無異常外周血嗜酸細胞多>10%常<10%第二十二頁，共三十五頁。整理課件七、治療原則： 不同階段不同治療GINA方案，階梯治療 給藥方式吸入治療為主抗炎治療為主 吸入皮H為主β2按需吸入 預防(yùfáng)發(fā)作為主重視哮喘教育病人自我管理治療目的： 控制發(fā)作 盡可能減少發(fā)作次數，減輕發(fā)作時癥狀 減少住院次數，阻止或減緩肺功能損害1.擬腎上腺藥物 喘樂靈 吸入幾分鐘起效，舒張支氣管 (穩(wěn)定肥大細胞顆粒) 口服片劑第二十三頁，共三十五頁。整理課件第二十四頁，共三十五頁。整理課件2.茶堿： 抗炎作用①平喘 ②穩(wěn)定肥大(féidà)細胞膜 ③治療隔肌疲勞3.M受體阻滯劑 溴化阿托品(M1、M2、M3受體) toltropine(M1、M3受體選擇阻滯)4.鈣阻滯劑心痛定 阻止 運動性哮喘鈣內流肥大細胞第二十五頁，共三十五頁。整理課件5.皮質H 地塞米松強地松甲基強地松龍 0.75mg≈5mg≈4mg 抑制變性性氣道炎癥，T淋巴細胞活性，炎性介質釋放，使β2受體數目功能↑，平滑肌舒張4~6小時(xiǎoshí)起效6.色甘酸二鈉 預防發(fā)作7.祛痰藥8.抗生素應用第二十六頁，共三十五頁。整理課件第二十七頁，共三十五頁。整理課件第二十八頁，共三十五頁。整理課件八、危重哮喘的治療(一)氧療1~2升/分，濃度<40%，維持(wéichí)PaO260mmHg以上(二)解除支氣管痙攣，降低氣道阻力，改善通氣功能1.β激動劑： 引起蛋白酶A的脫磷酸作用細胞內CAMP↑→→ 抑制肌球蛋白磷酸化細胞Ca#↓→支氣管平滑肌擴張第二十九頁，共三十五頁。整理課件給藥方法：①持續(xù)霧化吸入喘樂寧原液(10mg)+100mlNs→2mg/h連續(xù)霧化吸入。②靜脈或皮下注射0.5mg舒喘寧IH以后，1mg舒喘寧+100mlNs→2-8μg/min靜滴，6~8小時重復一次。③呼吸機連接管道給藥。注意： a.嚴重高血壓 b.心率失常心絞痛禁用(jìnyònɡ) c.以前過量應用β2激動劑慎用 d.可引起低K+注意補K+第三十頁，共三十五頁。整理課件2.茶堿 24hrs未用過氨茶堿，氨茶堿0.25+GS40ml/靜推慢以后0.5+GS500ml靜滴維持，24hr量<1~1.5g。3.皮H早期用4~6hr起效 D×M20~60mg/24hr 甲基強 80~120mg+20mlNSiv 之前(zhīqián)用NS20ml+法莫替丁20mg/iv注：a.以前用過皮H b.正用RFP巴比妥鈉者量宜大 c.防止副作用 d.短程3~5天4.二線：溴化異丙托品，霧化吸入第三十一頁，共三十五頁。整理課件(三) 糾正脫水，酸堿失衡，電解質紊亂，營養(yǎng)支持 2~3000ml/天，第一瓶加皮H，支氣管擴張劑 酸中毒5%NaHCO2，150ml靜注(四) 去除誘因： 抗感染 消除緊張(jǐnzhāng) 脫離過敏原環(huán)境(五) 機械通氣 指征： 以上治療無效出現 ①呼吸停止 ②嚴重意識障礙儋望昏迷 ③紫紺PaO2<60mmHgPaCO2>50mmHg PH<7.25且繼續(xù)降低第三十二頁，共三十五頁。整理課件附：階梯治療(zhìliáo)方案Step3增加：①靜滴氨茶堿②靜滴皮質H中量→大量③若出現呼衰，行機械通氣，水電解質平衡④靜滴β2激動劑←重度危重度Step2增加：①氨茶堿0.25iv10%GS40ml②加大皮質H吸入量(>600ug/日)③可口服皮H60mg/d④口服白三烯拮抗劑←中度Step1吸入短效β2-受體激動劑，液