心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)診療常規(guī)

心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)診療常規(guī)心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)是通過增加心臟工作負(fù)荷，誘發(fā)心肌出現(xiàn)相對缺血，通過觀察心電圖變化，以判斷冠狀循環(huán)功能?！具m應(yīng)證】1．對不典型胸痛或可疑冠心病病人進(jìn)行鑒別診斷。2．評估冠心病病人的心臟負(fù)荷能力。3．評價(jià)冠心病病人的藥物和介人手術(shù)治療效果。4．進(jìn)行冠心病易患人群流行病學(xué)調(diào)查篩選試驗(yàn)?！窘勺C】1．急性心肌梗死或心肌梗死合并室壁瘤。2．不穩(wěn)定型心絞痛。3．未被控制的心力衰竭。4．中、重度的瓣膜病或先天性心臟病。5．急性或嚴(yán)重慢性疾病。6．嚴(yán)重高血壓或顯著低血壓。7．急性心肌炎、心包炎。8．急性肺栓塞或肺梗塞。9．肥厚型梗阻性心肌病。10嚴(yán)重殘疾不能運(yùn)動(dòng)者?！驹囼?yàn)方法】l二階梯運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)Master等在20世紀(jì)40年代首先應(yīng)用二階梯運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)診斷冠心病，按年齡、性別、體重不同，以適當(dāng)?shù)乃俣仍谝?guī)定時(shí)間內(nèi)完成規(guī)定次數(shù)的二級登梯運(yùn)動(dòng)。分析運(yùn)動(dòng)前后的心電圖變化以判斷結(jié)果。優(yōu)點(diǎn)是設(shè)備簡單、費(fèi)用低廉，缺點(diǎn)是運(yùn)動(dòng)量對大多數(shù)病人偏小。運(yùn)動(dòng)過程中無法測量血壓不能記錄運(yùn)動(dòng)中的心電圖。運(yùn)動(dòng)量增加缺少足夠的“溫醒”作用。假陽性率較高，臨床上已被淘汰。2．踏車運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)讓病人在裝有功率計(jì)的踏車上作踏車運(yùn)動(dòng)，以速度和阻力調(diào)節(jié)負(fù)荷大小，負(fù)荷量分級依次遞增，直至病人的心率達(dá)到亞極量水平。運(yùn)動(dòng)前、中、后多次進(jìn)行心電圖記錄，逐次分析作出判斷。優(yōu)點(diǎn)是可根據(jù)受試者個(gè)人情況，達(dá)到各自的亞極量負(fù)荷，符合運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的原理和要求，結(jié)果比較可靠。其缺點(diǎn)是需要病人主觀配合，不是全身運(yùn)動(dòng)，下肢容易疲勞。3．平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)是目前世界上最常用的運(yùn)動(dòng)心電圖試驗(yàn)，也是引起心肌耗氧量最高的運(yùn)動(dòng)方式。讓病人在活動(dòng)的平板上走，根據(jù)所選的運(yùn)動(dòng)方案，儀器自動(dòng)依次遞增平板的速度及坡度以調(diào)節(jié)負(fù)荷量，直到病人心率達(dá)到亞極量水平，分析運(yùn)動(dòng)前、中、后的心電圖變化以判斷結(jié)果。因其參與作功的肌群多，包括雙下肢、軀干部和雙臂，是最接近理想的生理運(yùn)動(dòng)形式，試驗(yàn)有較高的陽性率和準(zhǔn)確性。無論何種方式，達(dá)到最大耗氧值的最佳時(shí)間為8～12min。延長運(yùn)動(dòng)時(shí)間并不能增加診斷準(zhǔn)確性，強(qiáng)調(diào)運(yùn)動(dòng)方案的選擇應(yīng)困人而易。檢查前應(yīng)禁食2h，檢查前1—7d停用可能影響試驗(yàn)結(jié)果的藥物，如洋地黃、硝酸甘油、止痛劑等，試驗(yàn)前記錄12導(dǎo)聯(lián)臥位和立位心電圖，并測血壓以供對照，令受試者按給定功率進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，至達(dá)到預(yù)期的運(yùn)動(dòng)量，在整個(gè)運(yùn)動(dòng)過程中和運(yùn)動(dòng)后6—8min內(nèi)，應(yīng)監(jiān)護(hù)病人的癥狀、血壓、心率、心律及心電圖變化，至少每2min1次。達(dá)到預(yù)期亞極量負(fù)荷后，使預(yù)期最大心率保持1～2min再終止運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)終止后，每2min記錄1次心電圖，一般至少觀察6min。如果6min后ST段缺血性改變?nèi)晕椿謴?fù)到運(yùn)動(dòng)前，應(yīng)繼續(xù)觀察至恢復(fù)?！窘K止指標(biāo)】準(zhǔn)確把握運(yùn)動(dòng)終點(diǎn)，及時(shí)終止運(yùn)動(dòng)量是保證運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)安全勝的最重要措施。普遍采用終止運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)有達(dá)到目標(biāo)心率(極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)和亞極量)和出現(xiàn)癥狀(癥狀限制性運(yùn)動(dòng)斌驗(yàn))兩類。必須對病人的一般情況、癥狀、體征、心電圖及血流動(dòng)力學(xué)情況進(jìn)行監(jiān)測。1．極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)逐級增加運(yùn)動(dòng)量和氧耗量，達(dá)到高水平運(yùn)動(dòng)量時(shí)，氧耗量也達(dá)到最大，繼續(xù)增加運(yùn)動(dòng)量，氧耗量不再增加，這時(shí)的運(yùn)動(dòng)量稱為極量運(yùn)動(dòng)。此時(shí)的心率應(yīng)達(dá)到該年齡組的最大平均值。最大心率粗略估算法為：最大心率=220一年齡。2．次極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)運(yùn)動(dòng)量相當(dāng)于極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的85％，如以氧耗量為準(zhǔn)相當(dāng)于最大氧耗量的85%，。臨床上多以心率為準(zhǔn)．當(dāng)運(yùn)動(dòng)心率達(dá)到最大心率的85％時(shí)為次極量運(yùn)動(dòng)，此時(shí)的心率為目標(biāo)心率。目標(biāo)心率=(220一年齡)×0.85。3．癥狀限制性運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)冠心病、心肌病、心功能不全病人，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)常常達(dá)不到極量或次極量運(yùn)動(dòng)，就已經(jīng)出現(xiàn)嚴(yán)重心肌缺血或其他征象而中止運(yùn)動(dòng)。癥狀限制性運(yùn)動(dòng)是以患者出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀或體征作為中止運(yùn)動(dòng)指標(biāo)，如出現(xiàn)下列情況之一，應(yīng)終止試驗(yàn)：①運(yùn)動(dòng)負(fù)荷進(jìn)行性增加而心率反而減慢或血壓下降；②出現(xiàn)室性心動(dòng)過速或進(jìn)行性傳導(dǎo)阻滯；③出現(xiàn)眩暈、視力模糊、面色蒼白或紫紺；④出現(xiàn)典型心絞痛或心電圖出現(xiàn)缺血型ST段下降≥0.2mv。癥狀限制性運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)是臨床上最常用的運(yùn)動(dòng)心電圖試驗(yàn)，用于急性心肌梗死恢復(fù)期病人及心功能等級的評估等。【結(jié)果判斷】I．運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后發(fā)作心絞痛或出現(xiàn)以下心電圖改變之一為陽性：(1)缺血型ST段下降J點(diǎn)后80ms處，ST段水平型或下斜型壓低≥0.1mV，原有ST段下降者，在原有基礎(chǔ)上再下降0.1mv以上，待續(xù)時(shí)間＞2min。(2)ST段弓背急性抬高＞0.2mv。(3)出現(xiàn)上斜型下降0.2mV以上，同時(shí)avF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.1mV以上。(4)出現(xiàn)一過性異常高聳T波伴對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)T波倒置。(5)出現(xiàn)缺血性室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)、束支傳導(dǎo)阻滯。2．運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后發(fā)作心絞痛或出現(xiàn)以下心電圖改變之一為可疑陽性：(1)ST段水平型或下斜型壓低≥0.1mv，持續(xù)時(shí)間＜2min。(2)ST段水平型或下斜型壓低0.05-0.1mv。(3)ST段近水平型壓低0.1-0.2mV。(4)T波轉(zhuǎn)為倒置、負(fù)正雙向或正負(fù)雙向。倒置的T波呈箭頭樣。(5)u波倒置。3．運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后符合下列條件者為陰性：(1)一直到達(dá)目標(biāo)心率。(2)達(dá)到10METs以上。(3)無缺血性胸痛。(4)心電圖較運(yùn)動(dòng)前無明顯異常變化。(5)不出現(xiàn)缺血性心律失常。常伴有早搏、短陣心動(dòng)過速等心律失常。【注意事項(xiàng)】1．篩選好適應(yīng)證，嚴(yán)格把好禁忌證是醫(yī)師最重要的責(zé)任。詳細(xì)詢問病史，細(xì)致的體格檢查，閱讀12導(dǎo)聯(lián)常規(guī)心電圖和各種臨床檢查資料。2．向患者及其家屬介紹運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的目的、方