婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)-課件

婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)課程組高職高專(zhuān)護(hù)理類(lèi)專(zhuān)業(yè)13?5規(guī)劃教材配套課件1第十一章

異常分娩婦女的護(hù)理重慶醫(yī)藥高等專(zhuān)科學(xué)校·蔣莉2學(xué)習(xí)目標(biāo)1．掌握

各種異常分娩的臨床表現(xiàn)、處理原則及護(hù)理措施。2．熟悉

骨盆狹窄的類(lèi)型、常見(jiàn)異常胎位的種類(lèi)。3．了解

各種異常分娩的分娩機(jī)制。4．運(yùn)用護(hù)理程序?qū)Ξ惓７置鋴D女進(jìn)行個(gè)性化護(hù)理，初步建立臨床評(píng)判性思維。5．具有愛(ài)心、責(zé)任心、交流溝通能力及應(yīng)急反應(yīng)能力，協(xié)助產(chǎn)婦順利渡過(guò)分娩期。內(nèi)容第一節(jié)產(chǎn)力異常第二節(jié)產(chǎn)道異常第三節(jié)胎位

及

胎兒發(fā)育異常

異常分娩（abnormallabor）指產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒及精神心理因素在分娩過(guò)程中任何一個(gè)或一個(gè)以上因素發(fā)生異?；虮舜讼嗷ゲ荒苓m應(yīng)，使分娩進(jìn)展受到阻礙，又稱(chēng)難產(chǎn)。出現(xiàn)難產(chǎn)時(shí)應(yīng)綜合評(píng)估分析，及時(shí)準(zhǔn)確判斷，適時(shí)處理，促進(jìn)分娩順利，確保母胎安全。

第一節(jié)產(chǎn)力異常

第一節(jié)產(chǎn)力異常女，28歲，G3P0，39周孕。已經(jīng)臨產(chǎn)16小時(shí)，檢查：宮縮持續(xù)30～35秒,間歇5～6分鐘，宮縮極期在宮底部手指按壓有凹陷；胎心138次/分。骨盆外測(cè)量：25—28—19—9厘米，估計(jì)胎兒體重3000g。陰道檢查：胎先露為頭，位于坐骨棘上0.5cm，宮口開(kāi)大1cm。請(qǐng)問(wèn)：1.該產(chǎn)婦產(chǎn)程不正常的原因是什么？2.可能的護(hù)理問(wèn)題有哪些？3.如何護(hù)理該產(chǎn)婦？

案例導(dǎo)入

產(chǎn)力異常協(xié)調(diào)性（低張性）子宮收

縮力異常子宮收縮乏力不協(xié)調(diào)性（高張性）協(xié)調(diào)性不協(xié)調(diào)性子宮收縮過(guò)強(qiáng)

急產(chǎn)病理性縮復(fù)環(huán)強(qiáng)直性子宮收縮子宮痙攣性狹窄環(huán)一、子宮收縮乏力【

概述】子宮收縮乏力(uterineinertia)簡(jiǎn)稱(chēng)宮縮乏力，多發(fā)生于高齡初產(chǎn)婦。（一）病因1.頭盆不稱(chēng)或胎位異常

最常見(jiàn)。2.子宮肌源性因素3.精神心理因素4.內(nèi)分泌失調(diào)5.藥物影響6.其他

貧血、過(guò)早使用腹壓，膀胱、直腸過(guò)度充盈等均可能引起宮縮乏力。

（二）分類(lèi)及臨床表現(xiàn)

分類(lèi)（1）協(xié)調(diào)性宮縮乏力低張性宮縮乏力。子宮收縮力低下。1）原發(fā)性宮縮乏力2）繼發(fā)性宮縮乏力

（2）不協(xié)調(diào)性宮縮乏力高張性宮縮乏力，失去正常的對(duì)稱(chēng)性和節(jié)律性，極性消失甚至倒置，子宮下段收縮強(qiáng)于底部。（二）分類(lèi)及臨床表現(xiàn)

2.子宮收縮力弱，胎先露下降受阻，宮口擴(kuò)張緩慢。（1）協(xié)調(diào)性宮縮乏力

弱，宮腔內(nèi)壓力低（<15mmHg），宮縮高峰按壓子宮底部出現(xiàn)凹陷，持續(xù)時(shí)間短，間隔時(shí)間長(zhǎng)且不規(guī)律（宮縮<2次/10分鐘）。多屬于繼發(fā)性宮縮乏力，于第一產(chǎn)程活躍期晚期或進(jìn)入第二產(chǎn)程時(shí)宮縮減弱，常見(jiàn)于中骨盆及骨盆出口平面狹窄，胎先露下降受阻，持續(xù)性枕橫位或枕后位。（二）分類(lèi)及臨床表現(xiàn)

2.子宮收縮力弱，胎先露下降受阻，宮口擴(kuò)張緩慢。（2）不協(xié)調(diào)性宮縮乏力

宮縮興奮點(diǎn)來(lái)自子宮下段的一處或多處，不協(xié)調(diào)。極性倒置。宮縮間歇期子宮壁也不能完全放松。屬于無(wú)效宮縮。多屬原發(fā)性宮縮乏力，注意與假臨產(chǎn)鑒別。常伴有頭盆不稱(chēng)和胎位異常。

下腹部持續(xù)性劇痛難忍、拒按，煩躁不安，脫水、電解質(zhì)紊亂、腸脹氣、尿潴留，甚至胎兒-胎盤(pán)循環(huán)障礙。產(chǎn)檢時(shí)下腹部壓痛，宮縮期子宮收縮強(qiáng)度弱，間歇期子宮張力高，胎位觸不清、胎心異常。（二）分類(lèi)及臨床表現(xiàn)

3.產(chǎn)程圖異常

由于宮縮乏力，導(dǎo)致產(chǎn)程延長(zhǎng)。（1）潛伏期延長(zhǎng)

潛伏期超過(guò)16小時(shí)，稱(chēng)為潛伏期延長(zhǎng)。（2）活躍期延長(zhǎng)指活躍期超過(guò)8小時(shí)或初產(chǎn)婦活躍期宮口擴(kuò)張＜1.2cm/小時(shí)，經(jīng)產(chǎn)婦＜1.5cm/小時(shí)。（3）活躍期停滯

指活躍期宮口停止擴(kuò)張＞4小時(shí)。（4）胎頭下降延緩

指在活躍期晚期及第二產(chǎn)程，胎頭下降速度初產(chǎn)婦＜1.0cm/小時(shí)，經(jīng)產(chǎn)婦＜2.0cm/小時(shí)。

（二）分類(lèi)及臨床表現(xiàn)

3.產(chǎn)程圖異常

由于宮縮乏力，導(dǎo)致產(chǎn)程延長(zhǎng)。（5）胎頭下降停滯指活躍期晚期胎頭停留在原處不再下降＞1小時(shí)。（6）第二產(chǎn)程延長(zhǎng)

指第二產(chǎn)程初產(chǎn)婦＞2小時(shí)、經(jīng)產(chǎn)婦＞1小時(shí)（采用分娩鎮(zhèn)痛者初產(chǎn)婦＞3小時(shí)，經(jīng)產(chǎn)婦＞2小時(shí)）。（7）第二產(chǎn)程停滯

指第二產(chǎn)程胎頭下降無(wú)進(jìn)展＞1小時(shí)。（8）滯產(chǎn)

總產(chǎn)程超過(guò)24小時(shí)。

（三）輔助檢查1.B型超聲檢查

可了解胎先露、胎位、骨盆等情況。

2.血生化檢查

了解有無(wú)電解質(zhì)失衡、酸中毒等。（四）對(duì)母兒的影響1.對(duì)產(chǎn)婦的影響：

（1）體力消耗

疲乏、腸脹氣，排尿困難等，嚴(yán)重時(shí)可引起脫水，酸中毒，電解質(zhì)紊亂，影響子宮收縮。

（2）產(chǎn)傷

軟組織被壓致組織缺血、水腫、壞死，形成膀胱陰道瘺或尿道陰道瘺。

（3）產(chǎn)后出血與產(chǎn)褥感染

因?qū)m縮乏力，影響胎盤(pán)的剝離、娩出及子宮血管、血竇的關(guān)閉，容易引起產(chǎn)后出血。因胎膜早破及產(chǎn)程進(jìn)展緩慢而頻繁肛查及陰道檢查，產(chǎn)褥感染機(jī)會(huì)增加。

（四）對(duì)母兒的影響2.對(duì)胎兒及新生兒的影響

胎兒窘迫，同時(shí)手術(shù)助產(chǎn)率增加，使新生兒產(chǎn)傷、新生兒窒息、顱內(nèi)出血、吸入性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生率升高。不協(xié)調(diào)性宮縮乏力在子宮收縮間歇期子宮壁不能放松致長(zhǎng)時(shí)間宮內(nèi)壓力增高，致胎盤(pán)-胎兒循環(huán)障礙，對(duì)胎兒及新生兒的影響更大。

（五）治療要點(diǎn)

1.協(xié)調(diào)性宮縮乏力

找原因，評(píng)估不能經(jīng)陰道分娩者，及時(shí)行剖宮產(chǎn)術(shù)；評(píng)估能經(jīng)陰道分娩者，可加強(qiáng)宮縮。(1)第一產(chǎn)程1)改善全身情況

情緒、休息、飲食及排尿。

破膜12小時(shí)以上應(yīng)使用抗生素預(yù)防感染。

（五）治療要點(diǎn)2）加強(qiáng)子宮收縮

評(píng)估

了解宮頸成熟度，判斷引產(chǎn)和加強(qiáng)宮縮的成功率。Bishop宮頸成熟度評(píng)分滿(mǎn)分為13分，若≥10分均成功，7～9分者成功率約80％，4～6分者成功率約50％，若得分≤3分多為失敗。

指

標(biāo)分

數(shù)0123宮口開(kāi)大（cm）01～23～4≥5宮頸管退縮（％）（未消退為3cm）0～3040～5060～70≥80先露位置（坐骨棘水平=0）-3-2-1～0+1～+2宮頸硬度硬中軟宮口位置后中前Bishop宮頸成熟度評(píng)分法（五）治療要點(diǎn)

改善

全身情況

排除

頭盆不稱(chēng)、胎位異常、骨盆狹窄，胎兒窘迫，瘢痕子宮

加強(qiáng)宮縮溫肥皂水灌腸：初產(chǎn)婦，宮口擴(kuò)張＜3cm。人工破膜：宮頸口擴(kuò)張≥3cm，排除臍帶先露及隱性脫垂后，可在宮縮間歇期行人工破膜，結(jié)合徒手宮口擴(kuò)張法，待1～2次宮縮，胎頭稍下降后再將手取出，使胎頭直接緊貼子宮下段及宮頸引起反射性子宮收縮，同時(shí)觀(guān)察羊水量、性狀和胎心有無(wú)變化。

加強(qiáng)宮縮縮宮素靜脈滴注：適用于協(xié)調(diào)性宮縮乏力

原則

最小濃度獲得最佳宮縮。胎兒娩出前禁止肌內(nèi)注射。用法：

縮宮素2.5U+0.9％生理鹽水500ml內(nèi)靜脈滴注，從8滴/分開(kāi)始，逐漸增加滴速，專(zhuān)人守護(hù)，觀(guān)察宮縮、胎心、血壓及產(chǎn)程進(jìn)展等情況。

加強(qiáng)宮縮地西泮靜脈推注：適用于宮口擴(kuò)張緩慢及宮頸水腫時(shí)。10mg緩慢靜脈推注，常與縮宮素聯(lián)合應(yīng)用。前列腺素的應(yīng)用：可用米索前列醇25～50ug塞肛或陰道后穹隆給藥。

但其血藥濃度不能有效控制，敏感者可能引起宮縮過(guò)強(qiáng)甚至子宮破裂，臨床應(yīng)用較少。若經(jīng)上述處理，試產(chǎn)2～4小時(shí)產(chǎn)程仍無(wú)進(jìn)展或出現(xiàn)胎兒窘迫征象，應(yīng)及時(shí)行剖宮產(chǎn)術(shù)。

加強(qiáng)宮縮（五）治療要點(diǎn)2）第二產(chǎn)程

加強(qiáng)宮縮。若胎頭仍未銜接或出現(xiàn)胎兒窘迫征象,應(yīng)立即行剖宮產(chǎn)術(shù)。3）第三產(chǎn)程

為預(yù)防產(chǎn)后出血，當(dāng)胎兒前肩娩出時(shí)，可靜脈推注縮宮素10U，并同時(shí)靜脈滴注縮宮素10～20U，加強(qiáng)子宮收縮。（2）不協(xié)調(diào)性宮縮乏力

原則是調(diào)節(jié)子宮收縮，恢復(fù)正常節(jié)律性和極性。鎮(zhèn)靜劑哌替啶100mg或地西泮10mg靜脈推注。

【護(hù)理評(píng)估】1．健康史2．身體評(píng)估

3．心理-社會(huì)評(píng)估

觀(guān)察產(chǎn)婦的精神心理狀態(tài)，由于產(chǎn)程延長(zhǎng)，尤其是不協(xié)調(diào)性宮縮乏力，產(chǎn)婦持續(xù)性腹痛，進(jìn)食少、休息差而情緒急躁、緊張、焦慮，產(chǎn)婦對(duì)經(jīng)陰道分娩失去信心，擔(dān)心母兒安危，常要求盡快剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。

【護(hù)

理

問(wèn)

題】1．疼痛

與子宮收縮不協(xié)調(diào)有關(guān)。2．焦慮

與產(chǎn)程延長(zhǎng)，擔(dān)心母兒安全有關(guān)。3．潛在并發(fā)癥：產(chǎn)傷、產(chǎn)后出血及感染。

1．不協(xié)調(diào)性宮縮得到糾正，產(chǎn)婦能理解分娩陣痛的過(guò)程。2．產(chǎn)婦及家屬情緒穩(wěn)定，能積極配合醫(yī)護(hù)人員的處理方案。3.產(chǎn)婦無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，安全渡過(guò)分娩期?！咀o(hù)理目標(biāo)】【護(hù)理措施】（一）一般護(hù)理

保證休息，飲食，體位。保持膀胱和直腸的空虛狀態(tài)。（二）病情觀(guān)察（三）治療配合1.經(jīng)陰道分娩（1）協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力

1）第一產(chǎn)程的護(hù)理：改善全身情況2）第二產(chǎn)程的護(hù)理：3）第三產(chǎn)程的護(hù)理：

【護(hù)理措施】（2）不協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力

關(guān)心、鼓勵(lì)產(chǎn)婦，陪伴、解釋、放松技巧。作好剖宮產(chǎn)術(shù)和搶救新生兒的準(zhǔn)備工作。2.剖宮產(chǎn)

有頭盆不稱(chēng)或胎兒窘迫征象，不能經(jīng)陰道分娩者，積極行剖宮產(chǎn)術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備。

【護(hù)理措施】（四）心理護(hù)理

積極暗示，增加信心，知情同意，以取得良好的合作。

當(dāng)出現(xiàn)新生兒窒息或嬰兒性別不合心意時(shí)，應(yīng)耐心提供心理支持，預(yù)防產(chǎn)婦出現(xiàn)抑郁等消極情緒。

【健康教育】

加強(qiáng)產(chǎn)前教育，了解分娩是生理過(guò)程，了解產(chǎn)程中可能出現(xiàn)的一些變化及如何配合醫(yī)護(hù)應(yīng)對(duì)，消除產(chǎn)婦對(duì)分娩不必要的顧慮和恐懼，增強(qiáng)自然分娩的信心。孕期應(yīng)合理飲食和運(yùn)動(dòng)，積極治療糖尿病等妊娠并發(fā)癥，防止巨大兒發(fā)生。

【護(hù)理評(píng)價(jià)】1．不協(xié)調(diào)性宮縮是否得到糾正，產(chǎn)婦能理解分娩陣痛的過(guò)程。2．產(chǎn)婦在待產(chǎn)和分娩過(guò)程中是否獲得支持，能積極配合醫(yī)護(hù)人員的處理方案。3.產(chǎn)婦是否無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。

二、子宮收縮過(guò)強(qiáng)【

概述】（一）病因

1.經(jīng)產(chǎn)婦。2.縮宮素使用不當(dāng)。3.不恰當(dāng)?shù)膶m腔內(nèi)操作等。

【

概述】

（二）分類(lèi)及臨床表現(xiàn)協(xié)調(diào)性子宮收縮過(guò)強(qiáng)

收縮力過(guò)強(qiáng)、過(guò)頻。若無(wú)頭盆不稱(chēng)及胎位異常，產(chǎn)道無(wú)阻力，3小時(shí)內(nèi)結(jié)束分娩者，稱(chēng)為急產(chǎn)。若存在產(chǎn)道梗阻或瘢痕子宮，可能出現(xiàn)病理性縮復(fù)環(huán)，甚至子宮破裂。

【

概述】2.不協(xié)調(diào)性子宮收縮過(guò)強(qiáng)a.壓痛b.逐漸上升c.血尿先兆子宮破裂病理性縮復(fù)環(huán)（1）強(qiáng)直性子宮收縮【

概述】【

概述】2.不協(xié)調(diào)性子宮收縮過(guò)強(qiáng)不隨宮縮上升【

概述】（三）輔助檢查

B型超聲檢查

可了解胎兒大小、胎位、骨盆、子宮壁等情況。

【

概述】（四）對(duì)母兒的影響

對(duì)產(chǎn)婦影響對(duì)胎兒、新生兒影響1.產(chǎn)傷2.子宮破裂3.產(chǎn)后出血4.產(chǎn)后感染1.胎兒宮內(nèi)窘迫2.死胎3.新生兒窒息4.新生兒顱內(nèi)出血5.新生兒骨折【

概述】（五）治療要點(diǎn)1.協(xié)調(diào)性宮縮過(guò)強(qiáng)

預(yù)防為主。提前住院。搶救新生兒準(zhǔn)備。急產(chǎn)預(yù)防顱內(nèi)出血，防止破傷風(fēng)感染。軟產(chǎn)道縫合及時(shí)，預(yù)防感染。2.不協(xié)調(diào)性宮縮過(guò)強(qiáng)（1）強(qiáng)直性子宮收縮

抑制宮縮，剖宮產(chǎn)術(shù)。（2）子宮痙攣性狹窄環(huán)

找原因，及時(shí)糾正。抑制宮縮?；謴?fù)正常，陰道分娩；若不能緩解，立即行剖宮產(chǎn)