肝硬化腹水診斷和處理

關(guān)于肝硬化腹水診斷和處理第1頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三腹水是肝硬化的一個主要并發(fā)癥，隨訪超過10年的病人中50％發(fā)生。腹水的出現(xiàn)在肝硬化自然史中是一個重要的里程碑，因為其標(biāo)示著2年間有50％的死亡率，意味著需要考慮肝移植。一、概述

第2頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三

以腹水為表現(xiàn)的病人大部分（75％）有潛在的肝硬化其余的可能是惡性腫瘤（10%）心衰（3%）結(jié)核（2%）胰腺炎（1％）和其它少見原因。第3頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三普通人群中約4%有肝功能異?；蚋尾。既N最常見的慢性肝?。ǚ蔷凭灾靖危凭灾靖魏吐愿窝祝┲坏牟∪思s10-20％在10-20年間會發(fā)展成肝硬化。隨著脂肪肝發(fā)生率的上升，在今后的數(shù)年間肝病的負擔(dān)會大幅增加并且不可避免要伴隨著肝硬化并發(fā)癥增加。

第4頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三二、幾個定義

簡單的（無并發(fā)癥的）腹水指沒有被感染的腹水，其與肝腎綜合征的出現(xiàn)無關(guān)。腹水分級如下：●1級（少量）：腹水為超聲檢查所檢測到?！?級（中量）：腹水可引起中度對稱性的腹部膨脹?！?級（大量）：腹水可引起明顯的腹脹。第5頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三定義難治性腹水藥物治療不能消除腹水或無法滿意阻止早期復(fù)發(fā)（指治療性腹水穿刺后）。這包括兩個不同的亞群。●利尿劑抵抗性腹水－限鹽飲食和增加利尿治療（安體舒通400mg/d及速尿160mg/d至少一周，飲食中每日鹽少于90mmol/d即5.2g鹽）腹水仍難以控制?！窭騽╇y治性腹水－由于利尿?qū)е虏l(fā)癥使得有效的利尿劑的量無法應(yīng)用。第6頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三三、腹水形成的病機

兩個關(guān)鍵因素涉及到腹水形成的病機鈉水的潴留和門脈（肝竇）高壓。1.門脈（肝竇）高壓門脈高壓增加了肝竇的靜水壓并促使液體滲透入腹腔。門脈高壓是硬化肝內(nèi)結(jié)構(gòu)性變化及內(nèi)臟血流增加的結(jié)果。第7頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三腹水形成的病機2.鈉水潴留在腎功能不全和鈉水潴留發(fā)生機制的至關(guān)重要的其中一個關(guān)鍵事件是全身血管舒張的出現(xiàn)，這導(dǎo)致有效動脈血流量的降低和低動力循環(huán)。機制還不清楚，不過可能涉及到血管一氧化氮、前列環(huán)素合成的降低以及血漿中胰高糖素、P物質(zhì)濃度或者降鈣基因相關(guān)鈦的變化。第8頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三四、腹水診斷

初始檢查

腹水潛在的原因通常可從病史和體檢中得到明確。排除腹水的其它原因也很重要。不應(yīng)該假定嗜酒的病人就有酒精性肝病。第9頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三診斷對住院病人必需的檢查包括診斷性腹水穿刺以檢測腹水白蛋白或蛋白、腹水中性粒細胞計數(shù)和培養(yǎng)以及腹水淀粉酶。在臨床懷疑有潛在惡性腫瘤時，腹水細胞學(xué)檢查也應(yīng)該進行。其它檢查還應(yīng)該包括腹部超聲掃描以評估肝表面、胰腺、淋巴結(jié)以及脾腫大的存在，這可能標(biāo)示著有門脈高壓。血液檢測也應(yīng)進行以檢查尿素氮和電解質(zhì)、肝功、凝血酶原時間和全血細胞計數(shù)。第10頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三診斷腹穿為診斷目的，抽10-20ml的腹水將腹水接種入兩個血培養(yǎng)瓶，腹穿并發(fā)癥出現(xiàn)于達1％的病人（腹部血腫），不過嚴(yán)重的或有生命危險的很少有。更為嚴(yán)重的并發(fā)癥如腹腔內(nèi)出血或腸穿孔罕見（1/1000）。注意征得病人同意進行診斷或治療性腹穿第11頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三診斷腹水檢查患者需要篩查有無出現(xiàn)自發(fā)性細菌性腹膜炎（SBP），約15％有肝硬化和腹水的住院患者會出現(xiàn)SBP。在沒有已知的內(nèi)臟穿孔或腹內(nèi)器官炎癥情況下，腹水中性粒細胞計數(shù)250/mm3（0.25×109/L）對SBP有診斷意義。肝硬化腹水中紅細胞通常是1000細胞/mm3，血性腹水的肝硬化中約30％有潛在的肝細胞癌。第12頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三腹水分為漏出液和滲出液兩種，其腹水蛋白濃度分別是＜25g/L和＞25g/L。細分的目的是幫助鑒別腹水原因，因此，才有“經(jīng)典的惡性腫瘤引起滲出性腹水而肝硬化則為漏出性腹水”之說。不過在臨床實踐中有很多的誤解。如通常假定心源性腹水為漏出液而這其實非常少見，在達30％的沒有并發(fā)癥的肝硬化病人中腹水蛋白＞25g/L，有肝硬化和結(jié)核腹水的病人也可能腹水蛋白很低。診斷

第13頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三診斷血清腹水-白蛋白梯度（SA-AG）在腹水分類時有更高的優(yōu)越性，準(zhǔn)確率達97%計算方式如下：SA-AG=血清白蛋白濃度－腹水白蛋白濃度第14頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三血清腹水-白蛋白梯度（SA-AG）第15頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三診斷腹水細胞學(xué)只有7％的腹水細胞學(xué)檢查陽性，不過在惡性腹水的診斷中細胞學(xué)檢查準(zhǔn)確率達60-90％，尤其是應(yīng)用腹水濃縮技術(shù)時。第16頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三五、治療

1.臥床休息

在肝硬化和腹水的病人，直立位時腎素－血管緊張素醛固酮及交感神經(jīng)系統(tǒng)激活，腎小球濾過率及鈉外排減少，對利尿劑反應(yīng)降低。這種效應(yīng)在適度的活動時更為明顯。強烈提示患者在臥床休息時應(yīng)該用利尿劑進行治療。因為臥床休息可能引起肌肉萎縮及其它并發(fā)癥并延長住院時間，一般不推薦用于對沒有并發(fā)癥的腹水病人進行處理。第17頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三治療2.飲食限鹽

單用飲食限鹽在10％病人可以產(chǎn)生鈉的負平衡。限制鈉可以減少利尿劑的用量，加快腹水吸收并減少住院時間。以前飲食中鹽量常限制到22或50mmol/d。這樣的飲食可能會引起蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良或相似的結(jié)果，不再推薦使用。應(yīng)該飲食中的鹽每天限制到<90mmol（5.2g）第18頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三治療某些藥物含鈉較高。靜脈輸注抗生素每克通常含2.1－3.6mmol鈉，而每200ml（400mg）環(huán)丙沙星含30mmol鈉。雖然一般來說腹水病人避免輸注含鹽液體，但也有例外，如出現(xiàn)肝腎綜合征或伴有嚴(yán)重低鈉血癥的腎功能障礙，這時就有予以晶體或膠體擴容的適應(yīng)癥。對于出現(xiàn)肝腎綜合征的病人，推薦輸注生理鹽水。第19頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三治療3.限水的作用

還沒有有關(guān)限水對腹水消退益、害的研究。多數(shù)專家同意對于無并發(fā)癥腹水患者限水沒有作用。不過，在許多中心限水對于有腹水和低鈉血癥的病人已成為標(biāo)準(zhǔn)的臨床實踐。

第20頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三治療對有腹水和低鈉血癥的患者的最佳處理也確實存在爭議，目前尚不知道最佳路徑。大多數(shù)肝病專家用嚴(yán)格的限水來治療這些患者。嚴(yán)格的限水可能是不合理的，有可能會加重有效的中心性低血容量的嚴(yán)重度,而這將會促使非滲透性的ADH的分泌。這可能會導(dǎo)致循環(huán)中ADH的進一步增加，以及腎功能的進一步下降。第21頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三治療4.利尿劑

自20世紀(jì)40年代利尿劑首先可用時就一直是腹水治療的主要用藥。第22頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三治療螺內(nèi)酯

螺內(nèi)酯是醛固酮拮抗劑，主要作用于遠端小管增加尿鈉排泄和保鉀。螺內(nèi)酯是肝硬化腹水初始治療的首選藥物。初始每天100mg的量可能需要逐步增加到400mg以達到適當(dāng)?shù)哪蛞号赔c。在應(yīng)用螺內(nèi)酯治療開始和出現(xiàn)尿鈉排泄之間會有3-5天的延遲。對照研究發(fā)現(xiàn)螺內(nèi)酯較絆利尿劑如速尿能取得更好的排鈉和利尿效果。第23頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三治療螺內(nèi)酯在肝硬化中大部分常見的副作用與其抗雄激素活性有關(guān)，如男性性欲降低，陽萎和男性乳腺發(fā)育，而在女性則為月經(jīng)紊亂（雖然大多數(shù)有腹水的女性不來月經(jīng)）。高鉀血癥常是腹水治療中用螺內(nèi)酯的一個重要并發(fā)癥第24頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三治療速尿（呋塞米）速尿是絆利尿劑，在正常情況下可引起明顯的排鈉和利尿作用。一般用做螺內(nèi)酯治療時的輔助因為其單獨用于肝硬化時效能較低。速尿的初始劑量是40mg/d，一般每2-3天增加直到不超過160mg/d的劑量。大劑量的速尿會引起嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂和代謝性堿中毒，應(yīng)該慎重使用。同時應(yīng)用螺內(nèi)酯和速尿會增加排鈉效果。第25頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三治療利尿劑治療病人低鈉血癥的處理

血鈉≥126mmol/L

對于血鈉≥126mmol/L的腹水患者，不應(yīng)該限水。如果在利尿治療期間腎功能沒有損害或者沒有明顯損害利尿劑可以繼續(xù)安全使用第26頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三治療血鈉≤125mmol/L

國際上的意見是繼續(xù)使用利尿劑，但所有的專家推薦如果血鈉≤120mmol/L，停用利尿劑。如果血肌酐明顯增加或血肌酐＞150mmol/L，推薦進行擴容。第27頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三利尿劑使用小結(jié)腹水的一線治療是螺內(nèi)酯單獨應(yīng)用，從100mg/d到400mg/d。如果沒有消退腹水，可增加速尿一直到160mg/d，不過要注意生化和臨床監(jiān)測。

第28頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三治療5.治療性腹水穿刺大量或難治性腹水病人的處理通常開始時予以重復(fù)的大量放腹水。幾個對照臨床研究顯示大量放腹水并補充膠體是快速、安全有效的第29頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三治療研究顯示連續(xù)大量腹穿（4-6l/d）并輸注白蛋白（每1升腹水8g）與利尿治療相比更為有效，并發(fā)癥少且住院時間縮短。如果腹穿后進行擴容，全腹腔穿刺放腹水一般來說較重復(fù)腹穿更為安全。不進行有效的擴容會導(dǎo)致腹穿后循環(huán)功能障礙、腎功能損害和電解質(zhì)紊亂。腹穿后，如果不再進行利尿治療，大部分（93%）腹水會重現(xiàn)，不過用螺內(nèi)酯治療的患者只有18％腹水重現(xiàn)第30頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三治療腹穿后血液動力學(xué)變化

全腹腔穿刺放腹水可以產(chǎn)生明顯的血液動力學(xué)效應(yīng)。人們曾經(jīng)錯誤地認(rèn)為大量腹水的全腹腔穿刺放腹水（＞10L）會導(dǎo)致循環(huán)的衰竭。大劑量腹穿（2-4小時平均＞10L）會引起腹內(nèi)和下腔靜脈壓力的明顯降低，導(dǎo)致右心房壓的降低和心輸出量的增加。這些血液動力學(xué)變化在3個小時達高峰。在沒有補充膠體時，6小時肺毛細血管楔壓降低并會繼續(xù)下降。平均來說，血壓下降0～8mmHg。第31頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三治療腹穿后血漿擴容

有研究評估了12例患者單次＜5L的全腹腔穿刺放腹水后的血液動力學(xué)和神經(jīng)激素反應(yīng)，結(jié)論是在這些患者不應(yīng)用白蛋白是安全的。不過，許多專家對于將這樣一個建議建立在一個小樣本非隨機化研究之上持保留意見。第32頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三治療推薦如果抽放腹水少于5L要用合成血漿擴容劑，無論何時抽放腹水＞5L都要用血漿進行擴容。有研究對有張力性腹水的患者連續(xù)腹穿用或不用白蛋白補充進行了評估。不用白蛋白的患者腎功能損害率明顯高、血鈉水平明顯下降而且腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活明顯。第33頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三治療是否要用白蛋白或人造血漿擴容劑來進行擴容仍然有所爭議個別的分析（但樣本相對較小且underpowered隨機化對照試驗）對右旋糖酐70或佳樂施與白蛋白進行了比較，提示在預(yù)防低鈉血癥和腎功能損害中，這些血漿擴容劑在臨床上是有效的。第34頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三治療不過，應(yīng)用人工血漿擴容劑可能引起明顯強烈的腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)的激活。也提示白蛋白在擴容上要比佳樂施或右旋糖酐優(yōu)越。第35頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三腹腔穿刺放腹水小結(jié)治療性腹穿是大量腹水或難治性腹水的一線治療方法。

無并發(fā)癥腹水＜5L的腹穿要繼以合成血漿擴容劑進行血漿擴容，不需要用白蛋白進行擴容

大量放腹水要一次（inasinglesession）完成并要于完成后就進行擴容，大多每放腹水1L用8g白蛋白（即3L腹水用100ml20％的白蛋白）。

第36頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三治療6.TIPS（經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔分流術(shù)）

門脈壓力升高是腹水病機的一個重要因素，毫無疑問TIPS是難治性腹水最有效的治療方法。TIPS后肝性腦病出現(xiàn)于大約25％的病人，年齡超過60歲患者風(fēng)險相對高。在進展期的Child-PughC級患者TIPS的效果較不好。對于需要頻繁放腹水（一般來說每月超過3次）的患者應(yīng)該考慮TIPS做為一種治療選擇第37頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三治療7.自發(fā)性細菌性腹膜炎

自發(fā)性細菌性腹膜炎（SBP）是在臨近沒有感染源情況下腹水出現(xiàn)單一細菌的感染。SBP是肝硬化腹水患者常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥。SBP在住院肝硬化腹水患者中發(fā)生率在10％到30％之間。第38頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三治療SBP患者常沒有癥狀。不過，有相當(dāng)大一部分會有某些癥狀如發(fā)熱，輕微腹痛，嘔吐或意識障礙。在患者出現(xiàn)肝性腦病，腎功能損害或周圍血白細胞升高而沒有任何明顯促發(fā)因素時也應(yīng)該考慮診斷。診斷性腹穿是必須的。當(dāng)腹水嗜中性粒細胞計數(shù)＞250個/mm3（0.25×109/l）而沒有腹內(nèi)和外科可治療的敗血癥來源時，SBP的診斷可以確立。第39頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三治療自發(fā)性細菌性腹膜炎（SBP）治療

（1）抗生素

在SBP患者分離出的最常見的微生物包括大腸埃希桿菌、革蘭(氏)陽性球菌（主要是鏈球菌）和腸球菌。這些微生物占全部SBP患者的大約70％。第40頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三治療頭孢噻肟是在SBP患者中研究得最廣泛，覆蓋了自腹水分離的菌叢的95％，在治療期間在腹水有高的濃度。用頭孢噻肟治療5天與10天一樣有效，低劑量（2g，2/d）在效力上與高劑量（2g，4/d）相似。其它頭孢菌素類，如頭孢三嗪，頭孢他定和阿莫西林克拉維酸在消退SBP方面與頭孢噻肟同樣有效。在“正常”（無癥狀）伴有腸鳴音的患者，SBP可用口服抗生素治療。在這些情況下，口服環(huán)丙沙星（750mg，2/d）或阿莫西林克拉維酸(1000/200mg阿莫西林/克拉維酸，3