化療后相關(guān)并發(fā)癥及臨床策略醫(yī)學(xué)課件

化療后相關(guān)并發(fā)癥及臨床策略1編輯版ppt病史簡(jiǎn)介夏xx，男，55歲診斷：AML-M2合并疾?。郝晭д嘉?；BM：原始細(xì)胞49%；t(9；22)(q34；q11)；BCR/ABLP190融合基因陽(yáng)性；突變TET2EXON11、ASXL1EXON12、DNMT3AEXON2陽(yáng)性；DNMT3A蛋白是一種甲基轉(zhuǎn)移酶，TET2基因與DNA甲基化有關(guān)，突變導(dǎo)致造血干細(xì)胞自我更新能力增強(qiáng)，分化能力受損；均提示預(yù)后不良。ASXL1突變與FLT3/ITD、MLL/PTD、PF6突變提示預(yù)后不良。2編輯版ppt治療簡(jiǎn)述3編輯版ppt6.6T38°C哌拉西林6.12CT提示肺部病變，伏立康唑6.18和6.19T39°C6.16，皮疹，F(xiàn)ig低，T37.6，改為泰能；CT略有好轉(zhuǎn)。6.21停泰能，加哌拉西林，改口服威凡6.21加伊馬替尼0.4qd4編輯版ppt5編輯版pptD-二聚體1.03mg/L6編輯版ppt討論項(xiàng)目中性粒細(xì)胞缺乏伴感染概述及應(yīng)對(duì)策略血液科部分常見抗生素適應(yīng)癥纖維蛋白原血癥溶解亢進(jìn)：原發(fā)性和繼發(fā)性7編輯版ppt中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱

（AgranulocytosiswithFever，ANCF）

8編輯版ppt常用指南推薦抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）中國(guó)中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者抗菌藥物臨床應(yīng)用指南（2016版）Chineseguidelinesfortheclinicalapplicationofantibacterialdrugsforagranulocytosiswithfever（ver.2016）《中國(guó)中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者抗菌藥物臨床應(yīng)用指南》（2012版）美國(guó)感染病學(xué)會(huì)（InfectiousDiseasesSocietyofAmerica，IDSA）《發(fā)熱和中性粒細(xì)胞缺乏患者治療指南》（簡(jiǎn)稱IDSA指南）第4屆歐洲白血病感染會(huì)議（ECIL）《歐洲細(xì)菌耐藥時(shí)代中性粒細(xì)胞減少癥患者發(fā)熱經(jīng)驗(yàn)治療指南》（簡(jiǎn)稱ECIL-4經(jīng)驗(yàn)治療指南）《歐洲細(xì)菌耐藥時(shí)代中性粒細(xì)胞減少癥患者發(fā)熱目標(biāo)治療指南》（簡(jiǎn)稱ECIL-4目標(biāo)治療指南）9編輯版ppt一、定義1.中性粒細(xì)胞缺乏：患者外周血中性粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)（ANC）＜0.5×10^9/L或預(yù)計(jì)48h后ANC＜0.5×10^9/L；嚴(yán)重中性粒細(xì)胞缺乏：ANC＜0.1×10^9/L。2.發(fā)熱：口腔溫度單次測(cè)定≥38.3℃（腋溫≥38.0℃）或≥38.0℃（腋溫≥37.7℃）持續(xù)超過1h。中性粒細(xì)胞缺乏期間應(yīng)避免測(cè)定直腸溫度和直腸檢查，以防止定植于腸道的微生物進(jìn)入周圍黏膜和軟組織。全身狀況不良的患者（尤其是老年患者）在發(fā)生感染時(shí)可能無發(fā)熱甚至體溫降低。10編輯版pptANCF流行病學(xué)及高危因素＞80%以上造血系統(tǒng)惡性腫瘤、10%~50%實(shí)體腫瘤≥1個(gè)療程化療后；HSCT發(fā)生ANCF時(shí)常伴較高死亡率（12%~42%）；國(guó)內(nèi)醫(yī)療條件，粒缺持續(xù)>21d時(shí)感染的發(fā)生率明顯增高；發(fā)熱臨床表現(xiàn)不典型，感染部位不明顯或難以發(fā)現(xiàn)，病原菌培養(yǎng)陽(yáng)性率低；非發(fā)酵菌在革蘭陰性菌中占較大比例：中國(guó)CHINET細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)的數(shù)據(jù)顯示，2011-2014年在醫(yī)院內(nèi)分離的革蘭陰性菌中非發(fā)酵菌所占比例波動(dòng)于26.7%~37.7%；非發(fā)酵菌在革蘭陰性菌中的檢出比例為37.2%；非發(fā)酵菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥發(fā)生率明顯增高。近10年來鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)碳青霉烯類耐藥發(fā)生率從2005年的30%左右上升至2014年的62.4%。2015年我國(guó)對(duì)亞胺培南耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌的檢出率高達(dá)58.0%。11編輯版pptANCF流行病學(xué)及高危因素*非發(fā)酵葡萄糖的革蘭陰性桿菌稱為非發(fā)酵菌，主要包括銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌屬、產(chǎn)堿桿菌、

伯克霍爾德菌、黃桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌等。近年，非發(fā)酵菌在革蘭陰性桿菌中所占的比例明顯增加，上海已達(dá)三分之一，其耐藥程度比較突出，已成為臨床抗菌治療的難點(diǎn)。如嗜麥芽窄食單胞菌和黃桿菌分別有97%和69%對(duì)亞胺培南等碳青霉烯類有耐藥，91%的產(chǎn)堿桿菌和48%的嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)四代頭孢耐藥。耐藥監(jiān)測(cè)資料顯示頭孢哌酮/舒巴坦對(duì)大多數(shù)非發(fā)酵菌均具良好作用，哌拉西林/他唑巴坦對(duì)除嗜麥芽窄食單胞菌以外的非發(fā)酵菌作用較強(qiáng)，氨芐西林/舒巴坦對(duì)不動(dòng)桿菌屬作用良好。環(huán)丙沙星對(duì)銅綠假單胞菌、伯克霍爾德菌、嗜麥芽窄食單胞菌作用良好，SMZ-TMP對(duì)產(chǎn)堿桿菌、伯克霍爾德菌、嗜麥芽窄食單胞菌具較強(qiáng)作用，臨床上可酌情選用。12編輯版pptANCF流行病學(xué)及高危因素近期完成的中國(guó)血液病粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者的流行病學(xué)調(diào)查顯示：①中心靜脈置管（CVC）、消化道黏膜炎、既往90d內(nèi)暴露于廣譜抗菌藥物和中性粒細(xì)胞缺乏>7d是中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱的危險(xiǎn)因素；②在我國(guó)中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者中，能夠明確感染部位者占54.7%，最常見的感染部位是肺，其后依次為上呼吸道、肛周、血流感染等；③能夠明確感染微生物的比例為13.0%，致病菌以革蘭陰性菌為主，占全部細(xì)菌總數(shù)的54.0%；④目前我國(guó)中性粒細(xì)胞缺乏患者感染的常見革蘭陰性菌包括大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌；常見革蘭陽(yáng)性菌包括表皮葡萄球菌、腸球菌［包括耐萬古霉素腸球菌（VRE）］、鏈球菌屬、金黃色葡萄球菌［包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）］、凝固酶陰性葡萄球菌。⑤不同感染部位的致病菌譜有明顯差異，如血流感染以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、表皮葡萄球菌、銅綠假單胞菌和白色念珠菌為主，肺感染則以銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌、黃曲霉和鮑曼不動(dòng)桿菌為主。13編輯版ppt14編輯版ppt三、ANCF診斷1.進(jìn)行詳細(xì)的病史詢問和體格檢查，以發(fā)現(xiàn)感染的高危部位和隱匿部位。但有相當(dāng)一部分患者無法明確感染部位。2.實(shí)驗(yàn)室檢查：至少每3d復(fù)查一次全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、肝腎功能和電解質(zhì)。建議進(jìn)行降鈣素原、C反應(yīng)蛋白等感染相關(guān)指標(biāo)的檢查。3.微生物學(xué)檢查：至少同時(shí)行兩套血培養(yǎng)檢查，如果存在CVC，一套血標(biāo)本從CVC的管腔采集，另一套從外周靜脈采集。無CVC者，應(yīng)采集不同部位靜脈的兩套血標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)，采血量為每瓶10ml。如果經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療后患者仍持續(xù)發(fā)熱，可以每隔2~3d進(jìn)行1次重復(fù)培養(yǎng)。同時(shí)根據(jù)臨床表現(xiàn)，對(duì)可能出現(xiàn)感染部位進(jìn)行相應(yīng)的微生物學(xué)15編輯版ppt16編輯版ppt四、治療原則1.盡早開始經(jīng)驗(yàn)治療。2.選擇藥物應(yīng)覆蓋可能引起嚴(yán)重并發(fā)癥，威脅生命的常見和毒力較強(qiáng)的病原菌，直至獲得準(zhǔn)確的病原學(xué)培養(yǎng)結(jié)果。3.常規(guī)使用抗假單胞菌β-內(nèi)酰胺類藥物，如頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、碳青霉烯類作為首選。4.對(duì)于血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，可聯(lián)合抗革蘭陽(yáng)性球菌的藥物。17編輯版ppt初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療旨在降低細(xì)菌感染所致的嚴(yán)重并發(fā)癥和病死率，其原則是覆蓋可引起嚴(yán)重并發(fā)癥或威脅生命的最常見和毒力較強(qiáng)的病原菌，直至獲得準(zhǔn)確的病原學(xué)培養(yǎng)結(jié)果。因此，有效的經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療需要綜合評(píng)估患者（危險(xiǎn)度分層、感染部位、臟器功能、耐藥危險(xiǎn)因素）、細(xì)菌（當(dāng)?shù)匾约氨締挝?科室的流行病學(xué)和耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)）以及抗菌藥物本身（廣譜、藥物代謝動(dòng)力學(xué)/藥物效應(yīng)動(dòng)力學(xué)、不良反應(yīng)等）等多方面因素，選擇具有殺菌活性、抗假單胞菌活性且安全性良好的廣譜抗菌藥物，并需注意與治療原發(fā)病藥物（如造血系統(tǒng)腫瘤的化療藥物、免疫抑制劑等）之間是否存在不良反應(yīng)的疊加。18編輯版ppt19編輯版ppt低危ANCF對(duì)于低?；颊?，其初始治療可以在門診或住院接受口服或靜脈注射經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療。推薦聯(lián)合口服環(huán)丙沙星、阿莫西林-克拉維酸、左氧氟沙星或莫西沙星。在門診接受治療的低?；颊?，應(yīng)得到密切的臨床觀察和恰當(dāng)?shù)尼t(yī)療處理，如病情加重最好能在1h內(nèi)到達(dá)醫(yī)院。不能耐受口服抗菌藥物治療或不能保證在病情變化時(shí)及時(shí)到達(dá)醫(yī)院的患者應(yīng)住院治療。反復(fù)發(fā)熱或出現(xiàn)新的感染征象而必須再次住院的患者，按靜脈廣譜抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)性用藥常規(guī)進(jìn)行治療。20編輯版ppt高?；颊吒鶕?jù)危險(xiǎn)度、耐藥危險(xiǎn)因素、當(dāng)?shù)夭≡湍退幜餍胁W(xué)數(shù)據(jù)及疾病的復(fù)雜性對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估。病情較輕的采取升階梯策略，通過經(jīng)驗(yàn)性使用頭孢菌素類等廣譜抗菌藥物來降低因抗菌藥物過度使用造成的細(xì)菌耐藥率增高；對(duì)病情較為危重的患者采取降階梯策略，以改善預(yù)后。在以下特定情形，初始經(jīng)驗(yàn)性用藥應(yīng)選擇聯(lián)合用藥方案，即覆蓋銅綠假單胞菌和其他嚴(yán)重革蘭陰性菌的廣譜抗菌藥物，同時(shí)聯(lián)合抗革蘭陽(yáng)性菌藥物：①血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或有其他嚴(yán)重血流感染證據(jù)；②X線影像學(xué)確診的肺炎；③在最終鑒定結(jié)果及藥敏試驗(yàn)結(jié)果報(bào)告前，血培養(yǎng)為革蘭陽(yáng)性菌；④臨床疑有導(dǎo)管相關(guān)嚴(yán)重感染（例如經(jīng)導(dǎo)管輸液時(shí)出現(xiàn)寒顫以及導(dǎo)管穿刺部位蜂窩織炎、導(dǎo)管血培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果出現(xiàn)時(shí)間早于同時(shí)外周血標(biāo)本）；⑤任何部位的皮膚或軟組織感染；⑥耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、耐萬古霉素腸球菌或耐青霉素肺炎鏈球菌定植；⑦預(yù)防性應(yīng)用氟喹諾酮類藥物或經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用頭孢他啶時(shí)出現(xiàn)嚴(yán)重黏膜炎。21編輯版ppt高危患者替加環(huán)素抗菌譜廣，但在銅綠假單胞菌感染時(shí)，需與β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑聯(lián)合使用；利奈唑胺在肺、皮膚軟組織等的組織穿透性高且腎臟安全性好；達(dá)托霉素不適用于肺部感染，但對(duì)革蘭陽(yáng)性菌血流感染和導(dǎo)管相關(guān)感染作用較強(qiáng)。正在接受經(jīng)驗(yàn)性口服或靜脈治療的低危門診患者，如果其發(fā)熱和臨床癥狀在48h內(nèi)無好轉(zhuǎn)，應(yīng)住院重新評(píng)估并開始靜脈應(yīng)用廣譜抗菌藥物治療。對(duì)于明確病原菌的患者，可根據(jù)藥敏結(jié)果采用窄譜抗生素治療；檢出細(xì)菌如為耐藥菌，可參照表5選擇藥物。對(duì)于未能明確病原菌的患者，可參照?qǐng)D2調(diào)整后續(xù)流程。在抗菌藥物治療無效時(shí)，應(yīng)考慮真菌和其他病原菌感染的可能性，參照血液病患者的真菌診治指南盡早開始抗真菌或抗其他病原菌治療。22編輯版ppt23編輯版ppt24編輯版ppt五、抗菌藥物治療的療程抗菌藥物治療應(yīng)持續(xù)用于整個(gè)粒缺期，直至ANC≥0.5×10^9/L。適當(dāng)?shù)寞煶桃呀Y(jié)束、感染的所有癥狀和體征消失但仍然存在中性粒細(xì)胞缺乏的患者，可以采用預(yù)防性用藥方案治療直至血細(xì)胞恢復(fù)。25編輯版ppt八、抗菌藥物預(yù)防用藥的指征高危患者預(yù)防性用：氟喹諾酮、磺胺甲惡唑/甲氧芐氨嘧啶，不建議預(yù)防性應(yīng)用第三代頭孢。最佳的開始給藥時(shí)間和給藥持續(xù)時(shí)間尚無定論，推薦從中性粒細(xì)胞缺乏開始應(yīng)用至ANC＞0.5×10^9/L或出現(xiàn)明顯的血細(xì)胞恢復(fù)證據(jù)。長(zhǎng)期預(yù)防性應(yīng)用喹諾酮類可能導(dǎo)致革蘭陽(yáng)性球菌感染，并可能導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性增加。低?；颊卟煌扑]預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。不推薦常規(guī)使用抗菌藥物預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)血流感染。在插管前或應(yīng)用CVC時(shí)，不推薦常規(guī)鼻腔給藥或全身應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防細(xì)菌定植或血流感染。不推薦對(duì)自體造血干細(xì)胞移植患者預(yù)防性用藥。異基因造血干細(xì)胞移植患者，建議預(yù)防性用藥以防止感染。26編輯版ppt侵襲性真菌病治療初級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防經(jīng)驗(yàn)性治療診斷驅(qū)動(dòng)治療27編輯版ppt治療原則診斷驅(qū)動(dòng)治療（搶先治療）：經(jīng)驗(yàn)性治療是以缺乏特異性的持續(xù)發(fā)熱作為起始標(biāo)志，因而會(huì)出現(xiàn)過度應(yīng)用抗真菌藥物的可能，從而帶來藥物相關(guān)毒性和花費(fèi)增加的弊端。隨著IFD的早期診斷技術(shù)廣泛應(yīng)用：血清半乳甘露聚糖檢測(cè)（GM試驗(yàn)）、（1,3）-β-D葡聚糖檢測(cè)（G試驗(yàn)）、影像學(xué)普及如胸部CT，使得臨床醫(yī)生能盡早鑒別出患者是否存在IFD。診斷驅(qū)動(dòng)治療是指當(dāng)患者出現(xiàn)廣譜抗生素治療無效的持續(xù)中性粒細(xì)胞缺乏發(fā)熱時(shí)，同時(shí)合并IFD的微生物學(xué)標(biāo)志（如GM、G試驗(yàn)陽(yáng)性，非無菌部位或非無菌操作所獲得的標(biāo)本真菌培養(yǎng)或鏡檢陽(yáng)性）或影像學(xué)標(biāo)志（如肺部CT出現(xiàn)曲霉菌感染典型改變：致密、邊界清的病灶，伴或不伴暈征、空氣新月征和空洞形成）而又不能達(dá)到確診或臨床診斷時(shí)，給予的抗真菌治療。28編輯版ppt部分藥物適應(yīng)癥—頭孢1.第一代頭孢菌素：主要適用于甲氧西林敏感葡萄球菌、A組溶血性鏈球菌和肺炎鏈球菌等所致的上、下呼吸道感染，尿路感染，血流感染，心內(nèi)膜炎，骨、關(guān)節(jié)感染及皮膚及軟組織感染等；常作為外科手術(shù)預(yù)防用藥。敏感菌所致的輕癥病例。2.第二代頭孢菌素：注射劑代表品種為頭孢呋辛。主要用于治療甲氧西林敏感葡萄球菌、鏈球菌屬、肺炎鏈球菌等革蘭陽(yáng)性球菌，以及流感嗜血桿菌、大腸埃希菌、奇異變形桿菌等中的敏感株所致的呼吸道感染、尿路感染、皮膚及軟組織感染、血流感染、骨關(guān)節(jié)感染和腹腔、盆腔感染。常用圍手術(shù)期預(yù)防用藥物，感染中的輕癥病例。3.第三代頭孢菌素：主要品種有頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢哌酮。適用于敏感腸桿菌科細(xì)菌等革蘭陰性桿菌所致嚴(yán)重感染，如下呼吸道感染、血流感染、腹腔感染、腎盂腎炎和復(fù)雜性尿路感染、盆腔炎性疾病、骨關(guān)節(jié)感染、復(fù)雜性皮膚及軟組織感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等。頭孢噻肟、頭孢曲松尚可用于A組溶血性鏈球菌、草綠色鏈球菌、肺炎鏈球菌、甲氧西林敏感葡萄球菌所致的各種感染。頭孢他啶、頭孢哌酮尚可用于銅綠假單胞菌所致的各種感染。29編輯版ppt部分藥物適應(yīng)癥—頭孢4.第四代頭孢菌素：抗菌譜和臨床適應(yīng)證與第三代頭孢菌素相似，可用于對(duì)第三代頭孢菌素耐藥而對(duì)其敏感的產(chǎn)氣腸桿菌、陰溝腸桿菌、沙雷菌屬等細(xì)菌所致感染，亦可用于中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者的經(jīng)驗(yàn)治療。所有頭孢菌素類對(duì)甲氧西林耐藥葡萄球菌、腸球菌屬抗菌作用均差。【注意事項(xiàng)】1.禁用于對(duì)任何一種頭孢菌素類抗菌藥物有過敏史及有青霉素過敏性休克史的患者。2.本類藥物多數(shù)主要經(jīng)腎臟排泄，中度以上腎功能不全患者應(yīng)根據(jù)腎功能適當(dāng)調(diào)整劑量。中度以上肝功能減退時(shí)，頭孢哌酮、頭孢曲松可能需要調(diào)整劑量。3.氨基糖苷類和第一代頭孢菌素注射劑合用可能加重前者的腎毒性，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)腎功能。4.頭孢哌酮可導(dǎo)致低凝血酶原血癥或出血，合用維生素K可預(yù)防出血；本藥亦可引起戒酒硫樣反應(yīng)，用藥期間及治療結(jié)束后72小時(shí)內(nèi)應(yīng)戒酒或避免攝入含酒精飲料。30編輯版pptβ-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑主要有阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉維酸和哌拉西林/他唑巴坦。阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦對(duì)甲氧西林敏感葡萄球菌，糞腸球菌，流感嗜血桿菌，卡他莫拉菌，淋病奈瑟菌，腦膜炎奈瑟菌，大腸埃希菌、沙門菌屬等腸桿菌科細(xì)菌，脆弱擬桿菌、梭桿菌屬等厭氧菌具良好抗菌作用。頭孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉維酸和哌拉西林/他唑巴坦對(duì)甲氧西林敏感葡萄球菌，流感嗜血桿菌，大腸埃希菌、克雷伯菌屬、腸桿菌屬等腸桿菌科細(xì)菌，銅綠假單胞菌以及擬桿菌屬等厭氧菌具有良好抗菌活性。氨芐西林/舒巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦對(duì)不動(dòng)桿菌屬具有抗菌活性。頭孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉維酸對(duì)嗜麥芽窄食單胞菌亦具抗菌活性。*中度以上腎功能不全患者使用本類藥物時(shí)應(yīng)根據(jù)腎功能減退程度調(diào)整劑量。31編輯版ppt碳青霉烯類碳青霉烯類抗菌藥物分為具有抗非發(fā)酵菌和不具有抗非發(fā)酵菌兩組，前者包括亞胺培南/西司他丁（西司他丁具有抑制亞胺培南在腎內(nèi)被水解作用）、美羅培南、帕尼培南/倍他米?。ū端茁【哂袦p少帕尼培南在腎內(nèi)蓄積中毒作用）、比阿培南和多立培南；后者為厄他培南。亞胺培南、美羅培南、帕尼培南、比阿培南等對(duì)各種革蘭陽(yáng)性球菌、革蘭陰性桿菌（包括銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌屬）和多數(shù)厭氧菌具強(qiáng)大抗菌活性，對(duì)多數(shù)β-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定，但對(duì)甲氧西林耐藥葡萄球菌和嗜麥芽窄食單胞菌等抗菌作用差。厄他培南與其他碳青霉烯類抗菌藥物有兩個(gè)重要差異：血半衰期較長(zhǎng)，可一天一次給藥；對(duì)銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌屬等非發(fā)酵菌抗菌作用差?！具m應(yīng)證】1.多重耐藥但對(duì)本類藥物敏感的需氧革蘭陰性桿菌所致嚴(yán)重感染，包括肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、陰溝腸桿菌、檸檬酸菌屬、粘質(zhì)沙雷菌等腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌屬等細(xì)菌所致血流感染、下呼吸道感染、腎盂腎炎和復(fù)雜性尿路感染、腹腔感染、盆腔感染等；用于銅綠假單胞菌所致感染時(shí)，需注意在療程中某些菌株可出現(xiàn)耐藥。厄他培南尚被批準(zhǔn)用于社區(qū)獲得性肺炎的治療。2.脆弱擬桿菌等厭氧菌與需氧菌混合感染的重癥患者。3.病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重癥感染的經(jīng)驗(yàn)治療。4.美羅培南、帕尼培南/倍他米隆則除上述適應(yīng)證外，尚可用于年齡在3個(gè)月以上的細(xì)菌性腦膜炎患者。32編輯版ppt碳青霉烯類【注意事項(xiàng)】1.禁用于對(duì)本類藥物及其配伍成分過敏的患者。2.本類藥物不宜用于治療輕癥感染，更不可作為預(yù)防用藥。3.本類藥物所致的嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)多發(fā)生在原本患有癲癇等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者及腎功能減退患者未減量用藥者，因此在上述基礎(chǔ)疾病患者應(yīng)慎用本類藥物。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染患者不宜應(yīng)用亞胺培南/西司他丁，有指征可應(yīng)用美羅培南或帕尼培南/倍他米隆時(shí)，仍需嚴(yán)密觀察抽搐等嚴(yán)重不良反應(yīng)。4.腎功能不全者及老年患者應(yīng)用本類藥物時(shí)應(yīng)根據(jù)腎功能減退程度減量用藥。5.碳青霉烯類抗菌藥物與丙戊酸或雙丙戊酸聯(lián)合應(yīng)用，可能導(dǎo)致后兩者血藥濃度低于治療濃度，增加癲癇發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)，因此不推薦與丙戊酸或雙丙戊酸聯(lián)合應(yīng)用。33編輯版ppt纖維蛋白原溶解亢進(jìn)34編輯版ppt血漿纖維蛋白原（Fg，F(xiàn)IB）血漿纖維蛋白原：I因子；人的血漿中含有0．2—0．3g/dl左右。是一種球蛋白．分子量32—34萬。人體血纖維蛋白原在體內(nèi)的半衰期是4—5天，主要在肝細(xì)胞中產(chǎn)生。血纖維蛋白原分子由稱為α（A）鏈、β（B）鏈、γ鏈的三種多肽鏈，各自成對(duì)，以S-S鍵結(jié)合成二聚體．1分子血纖維蛋白原以[α（A）β（B）γ）2表示，血液凝固時(shí)．受凝血酶的作用．從1分子的血纖維蛋白原的α和β鏈分別游離出血纖維蛋白肽A和血纖維蛋白肽B而形成血纖維蛋白單體。其結(jié)果失去3%的氮。血纖維蛋白肽A的游離是與血纖維凝塊（fibri－nclot）（血餅）的形成相平行的。但血纖維蛋白肽B的游離較A慢。二種肽都是從血纖維蛋白原分子的N末端游離出來的。另外也知血纖維蛋白原的氨基酸排列也有異?；蛉睋p，這些就稱為異常血纖維蛋白原，由于它不能表現(xiàn)出上述的機(jī)制，往往成為出血性因素，所以稱為異常血纖維蛋白原血癥。血漿纖維蛋白原纖維蛋白原是纖維蛋白的前體，在凝血的最后階段，可溶性纖維蛋白原轉(zhuǎn)變成不溶性纖維蛋白，使血液凝固。測(cè)定血漿纖維蛋白原有助于了解凝血機(jī)能狀態(tài)。1．病理性增高：(1)血栓前狀態(tài)和血栓性疾病時(shí)，機(jī)體凝血功能增強(qiáng)，血漿纖維蛋白原增多，如急性心肌梗塞、糖尿病、妊娠高血壓癥、動(dòng)脈粥樣硬化、惡性腫瘤等。(2)蛋白合成增多，如結(jié)締組織病、多發(fā)性骨髓瘤等。(3)反應(yīng)性增多，如急性感染、急性腎炎、燒傷、休克、大手術(shù)后等。2．病理性降低：(1)消耗過多，導(dǎo)致血漿含量減少，如DIC等。(2)纖溶系統(tǒng)活性增強(qiáng)，F(xiàn)g被分解，如原發(fā)性纖溶亢進(jìn)癥等；(3)合成減少，如重癥肝炎、肝硬化等。35編輯版ppt繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)（secondaryincreasedfibrinolyticactivity)纖維蛋白溶解系統(tǒng)是人體最重要的抗凝系統(tǒng)，在溶解過程中，纖溶酶使纖維蛋白水解，釋放出可溶性的纖維蛋白單體，在因子xⅢa作用下，形成穩(wěn)定的交聯(lián)纖維蛋白。彌散性血管內(nèi)凝血后期時(shí)，由于血管內(nèi)凝血，纖溶系統(tǒng)被激活，造成繼發(fā)性纖維蛋白溶解，出血癥狀更明顯。病因：繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)癥，如血栓性疾?。═TP）、DIC等，由于疾病前期凝血機(jī)制增強(qiáng)，纖維蛋白大量生成，繼而引起纖溶亢進(jìn)。診斷：血漿D-二聚體這是纖維蛋白降解后的特異性產(chǎn)物，測(cè)定血漿D-二聚體可以判斷纖維蛋白是否已經(jīng)生成，從而為鑒別原發(fā)性和繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)癥提供重要依據(jù)。定性：陰性。定量：<400μg/L36編輯版ppt原發(fā)性纖溶亢進(jìn)原發(fā)性纖溶亢進(jìn)癥是在無異常凝血的情況下由于纖溶系統(tǒng)活性異常增強(qiáng)，導(dǎo)致纖維蛋白過早、過度破壞和(或)纖維蛋白原等凝血因子大量降解并引起出血是纖維蛋白溶解亢進(jìn)(纖溶亢進(jìn))的一個(gè)類型。原發(fā)性纖溶發(fā)生在無異常凝血的情況下，又可分為先天性(如α2抗纖溶酶缺乏、纖溶酶原活化抑制物-1缺乏、纖溶酶原活化物增多)和獲得性(如嚴(yán)重肝臟疾病、腫瘤、手術(shù)和創(chuàng)傷、溶栓治療)2種以后者居多。繼發(fā)性纖溶是指繼發(fā)于血管內(nèi)凝血的纖溶亢進(jìn)，主要見于彌散性血管內(nèi)凝血。纖溶亢進(jìn)臨床上主要表現(xiàn)為出血，尤以皮膚相互融合的大片淤斑為特征。全血凝塊溶解時(shí)間、優(yōu)球蛋白凝塊溶解時(shí)間等雖可反映全身性纖溶亢進(jìn)，但無法區(qū)分原發(fā)性和繼發(fā)性纖溶FDP升高提示新近有纖溶酶的生成，但無法判斷降解產(chǎn)物是來自纖維蛋白原還是來自纖維蛋白，故原發(fā)性和繼發(fā)性纖溶時(shí)均升高。原發(fā)性纖溶和繼發(fā)性纖溶的主要區(qū)別在于前者僅有纖溶酶的大量生成，大多因纖溶酶原活化物增多所致。后者則是在凝血酶大量生成的基礎(chǔ)上出現(xiàn)纖溶酶的生成。一般來說，原發(fā)性纖溶時(shí)由于沒有病理性凝血酶的生成，抗凝血酶水平正常魚精蛋白副凝試驗(yàn)陰性、D-二聚體不應(yīng)增多。原發(fā)性纖溶的治療應(yīng)包括治療原發(fā)病去除誘發(fā)因素和抗纖溶治療等。37編輯版ppt病因1.先天性α2抗纖溶酶(α2AP)缺乏；2.先天性纖溶酶原活化抑制物-1