腦梗死的護理查房

關(guān)于腦梗死的護理查房第1頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三基本資料612

性別：女年齡：86歲婚姻：已婚職業(yè)：農(nóng)民主訴：突發(fā)頭暈、頭痛伴右側(cè)肢體無力3日第2頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三現(xiàn)病史2015年12月24日無明顯誘因下突然出現(xiàn)頭暈、頭痛、惡心，右側(cè)肢體無力當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進行“活血化瘀”治療2天，效果不明顯，頭暈、頭痛、右側(cè)肢體無力加重26日在子女陪同下輪椅推入病房第3頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三既往史高血壓病史20余年，最高180/120mmHg，長期服用吲達帕胺1.5mgBid，服藥不規(guī)則，近期血壓未監(jiān)測曾兩次因腦梗死入住我院否認糖尿病、心臟病史，否認肝炎、結(jié)核病史，否認大輸血、手術(shù)史。第4頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三四史過敏史：無家族史：否認有家族遺傳病史生育史：二子五女第5頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三五方面飲食：低鹽低脂飲食睡眠：睡眠可，每天約6小時二便：正常自理能力：41分健康意識：差，吸煙史40余年第6頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三心理社會心理狀態(tài)：焦慮精神狀態(tài)：差社交能力：希望與別人多交流對疾病的認識：擔(dān)心疾病預(yù)后經(jīng)濟狀況：無醫(yī)保家庭關(guān)系：和睦文化程度：文盲第7頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三身體評估--一般狀態(tài)T：36.2℃P：62次/分BP：159/65mmHgR：20次/分W：臥床身高：148cm意識狀態(tài)：神志清醒，精神差，查體合作，對答切題。第8頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三身體評估2、皮膚與粘膜：患者全身黏膜無黃染，皮膚無瘀點瘀斑，無破損，水腫。3、頭部檢查頭顱外觀大小正常；雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射靈敏，無壓痛，結(jié)膜無充血，黃染；口角向左側(cè)歪斜，伸舌輕度左偏。第9頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三身體評估4、頸部無淋巴結(jié)腫大，頸軟，氣管居中，頸靜脈充盈。5、四肢及軀干脊柱異常，胸椎后突，胸廓對稱，肋間隙正常，雙側(cè)呼吸動度一致，兩肺呼吸音粗，心前區(qū)無膨隆，心濁音界無擴大，律齊，各瓣膜無病理性雜音腹部平坦，腸鳴音正常，無壓痛反跳痛，四肢無畸形，左側(cè)肢體肌力正常，右側(cè)上肢肌力4級，右下肢肌力3級。6、神經(jīng)反射生理反射存在，右側(cè)Babinski陽性第10頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三評估單跌倒/墜床評分：4分壓瘡危險因素評分：17分生活自理能力評估：41分肌力評估：左側(cè)肢體肌力正常，右側(cè)上肢肌力4級，右下肢肌力3級吞咽功能評估：洼田飲水試驗1級第11頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三輔助檢查頭顱CT：雙側(cè)基底節(jié)區(qū)及側(cè)腦室旁腔梗；老年性腦萎縮第12頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三實驗室檢查2015年12月26日電解質(zhì)：血鉀2.8mmol/L，血氯96mmol/L第13頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三實驗室檢查12月28日肝功能：總膽紅素24umol/L，直接膽紅素11umol/L；電解質(zhì)：鉀3.5mmol/L，鈉145mmol/L，氯110mmol/L，總膽固醇3.4mmol/l第14頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三實驗室檢查2016年1月1日電解質(zhì)：鉀3.5mmol/L，鈉133mmol/L，氯96mmol/L.第15頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三輔助檢查心電圖：竇性心律、一度房室傳導(dǎo)阻滯、部分導(dǎo)聯(lián)t波倒置第16頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三醫(yī)療診斷腦梗死高血壓第17頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三治療靜脈用藥口服用藥降低顱內(nèi)壓甘油果糖保護胃黏膜泮托拉唑改善腦代謝及肢體功能單唾液酸四已糖神經(jīng)節(jié)苷脂改善神經(jīng)癥狀及功能障礙依達拉奉營養(yǎng)神經(jīng)三磷酸胞苷二鈉能量合劑增加營養(yǎng)維生素c、b6，氯化鉀活血化瘀血塞通調(diào)節(jié)血壓吲達帕胺護胃莫沙必利補鉀氯化鉀緩釋片第18頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三腦梗死相關(guān)知識腦梗死相關(guān)知識第19頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三定義臨床最常見的有腦血栓形成和腦栓塞。又稱“缺血性腦卒中”指因腦部血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧所致的局限性腦組織的缺血性壞死和軟化。第20頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三（一）腦血栓形成腦血管疾病中最常見的類型顱內(nèi)外供應(yīng)腦組織的動脈血管壁發(fā)生病理改變，管腔變狹窄或在此基礎(chǔ)上形成血栓，造成腦組織局部急性血流中斷，腦組織缺血、缺氧、軟化壞死，出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，常出現(xiàn)偏癱、失語。第21頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三病因1.腦動脈粥樣硬化2.腦動脈炎3.先天性血管畸形，腫瘤，血液高凝狀態(tài)等最常見的病因，高血壓常與腦動脈硬化并存，相互影響，使病變加重。高脂血癥、糖尿病等往往加速腦動脈硬化進展。如鉤端螺旋體體引起的腦動脈炎4.頸動脈粥樣硬化斑塊脫落引起的栓塞稱為血栓-栓塞。第22頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三危險因素第23頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三發(fā)病機制在顱內(nèi)血管病變基礎(chǔ)如動脈內(nèi)膜損害破裂或形成潰瘍在睡眠、失水、心力衰竭、心律失常時膽固醇沉積于內(nèi)膜下血管壁脂肪透明、變性、纖維增生、動脈變硬、迂曲、管壁厚薄不勻、血小板及纖維素等粘附、聚集、沉著、形成血栓血栓擴大，管腔狹窄，最終動脈完全閉塞。隨血管閉塞快慢，部位及側(cè)支循環(huán)提供代償程度，出現(xiàn)不同范圍、部位的梗死血壓下降，血流緩慢第24頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三第25頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)第26頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)頭暈頭痛口角歪斜流涎失語偏癱偏身感覺障礙第27頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)其他還可能出現(xiàn)：眼瞼閉合不全眼球震顫伸舌偏斜飲水嗆咳、吞咽困難病理反射：巴彬斯基征陽性、霍納征、歐本海姆征、夏道克征感覺異常：痛覺、溫度覺異常癡呆嚴重者出現(xiàn)意識障礙

第28頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)第29頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)好發(fā)于老年人，50-60歲以上動脈硬化者，多伴有高血壓，冠心病或糖尿病等年輕發(fā)病者多見各種原因引起的腦動脈炎前驅(qū)癥狀，頭暈、頭痛部分病人有TIA史多為安靜休息或睡眠中發(fā)生。多數(shù)意識清楚，少數(shù)有不同程度意識障礙。神經(jīng)系統(tǒng)體征常表現(xiàn)如失語、偏癱、偏身感覺障礙等。第30頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三臨床分型根據(jù)梗死部位不同分為：1前循環(huán)梗死頸動脈2后循環(huán)梗死椎基底動脈3腔隙性梗死第31頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三第32頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三分型據(jù)起病形勢特點1.可逆型缺血性神經(jīng)功能缺失

持續(xù)時間超過24小時，1-3周內(nèi)完全恢復(fù)，不留任何后遺癥。2.完全型

起病6小時達高峰，完全性偏癱，病情重，甚者昏迷，多見血栓-栓塞。3.進展型

逐漸加重，持續(xù)6小時至數(shù)日?？沙霈F(xiàn)對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙、失語等，重者顱內(nèi)壓增高、昏迷、死亡。4.緩慢進展型

起病2周以后仍逐漸進展，多見于頸內(nèi)動脈顱外端血栓形成。多于全身或局部因素所致腦灌流減少有關(guān)。臨床分型第33頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三實驗室及其他檢查1.血液檢查：血常規(guī)血糖、血脂病因血液流變學(xué)凝血功能2.影像學(xué)檢查第34頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三CT：最常見，顯示低密度影

第35頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三MRI：顯示缺血組織大小、部位，還可顯示皮質(zhì)下、腦干、小腦小梗死灶。

第36頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三TCD：判斷顱內(nèi)外血管下肢或閉塞、血管痙攣、側(cè)支循環(huán)建立有幫助。放射性核素檢查：有無局部血液灌注異常。第37頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三DSA:顯示血栓部位、程度、側(cè)支循環(huán)，不作為常規(guī)檢查

第38頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三治療要點分型、分期的個體化治療急性期（1-2周)、恢復(fù)期（2周-6個月）、后遺癥期（6個月以后）第39頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三治療要點2.恢復(fù)期治療目的促進神經(jīng)功能的恢復(fù)，系統(tǒng)的進行肢體運動和語言功能的訓(xùn)練。1.急性期治療（1）早期溶栓：發(fā)病后6小時內(nèi)溶栓治療使血管再通藥物：重組組織型纖溶酶原激活劑、尿激酶、鏈激酶（2）調(diào)整血壓：一般不使用降壓藥，除非血壓過高（收縮壓＞220mmhg，以免導(dǎo)致腦血流量不足，加重腦梗。（3）防治腦水腫：梗死范圍大或發(fā)病急可引起腦水腫。腦水腫加劇腦梗死。（4）抗凝治療：適用于進展型。出血性梗死有高血壓者禁用。（5）血管擴張劑：腦水腫消退時可適當(dāng)使用，（亞急性2-4周）（6）高壓氧艙治療：提高血氧供，組側(cè)支循環(huán)形成，增加腦灌注，有氧代謝（7）抗血小板聚集治療：阿司匹林，氯吡咯雷等的使用（8)腦保護治療：降低腦代謝，減輕缺血性腦損傷。依達拉奉（9)中醫(yī)藥治療（10）外科治療（11）血管介入治療第40頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三（二）腦栓塞由各種栓子（血流中異常的固體、液體、氣體）沿血液循環(huán)進入腦動脈，引起急性血流中斷而出現(xiàn)相應(yīng)供應(yīng)區(qū)腦組織缺血、壞死及腦功能障礙。第41頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三病因第42頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)任何年齡均可發(fā)病風(fēng)濕性心臟病引起者以中青年居多冠心病及大動脈病變引起以老年人居多發(fā)病無明顯誘因，安靜或活動時均可發(fā)病，急驟起病表現(xiàn)為局限性抽搐、偏盲、偏癱、偏身感覺障礙、失語等，意識障礙較輕。嚴重可突發(fā)昏迷、全身抽搐，可因繼發(fā)腦疝死亡。第43頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三治療要點腦部病變治療與腦血栓形成相同引起栓塞原發(fā)病治療消除栓子來源第44頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三護理評估評估第45頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三身體評估生命體征意識與精神狀態(tài)：大多意識清醒，大面積腦梗死或椎基底動脈系統(tǒng)梗死可致意識障礙。頭頸部：瞳孔大小、對光反射

，視野有無缺損

眼球有無震顫、運動受限，眼瞼閉合不全

面部表情有無異常

有無口角歪斜、鼻唇溝變淺

有無聽力下降或耳鳴

有無飲水嗆咳、吞咽困難或咀嚼無力

有無吶吃或失語

頸動脈搏動有無減弱或消失，有無雜音

第46頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三吞咽功能評估第47頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三四肢軀干檢查有無肢體活動障礙和感覺缺失

有無步態(tài)不穩(wěn)或異常不自主運動，四肢肌力和肌張力狀態(tài)，有無肌肉萎縮或關(guān)節(jié)活動受限

皮膚有無水腫、多汗、脫屑或破損

括約肌功能有無障礙

有無病理反射

第48頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三肌力評估分級特點0級肌肉無收縮，無活動1級可見肌肉輕微收縮，但無肢體活動2級肢體可平移，但不能抬起3級肢體可抬起，但不能對抗阻力4級5級肢體能對抗阻力，但肌力弱肌力正常第49頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三討論患者存在哪些護理問題？第50頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三護理診斷護理診斷相關(guān)因素1、疼痛：頭痛與腦部器質(zhì)性病變致顱內(nèi)壓增高有關(guān)2、電解質(zhì)紊亂3、潛在并發(fā)癥：猝死與電解質(zhì)紊亂有關(guān)4、焦慮與擔(dān)心預(yù)后及經(jīng)濟問題有關(guān)5、生活自理能力缺陷與腦梗死導(dǎo)致肌力下降有關(guān)6、有受傷的危險與頭暈、應(yīng)用特殊藥物有關(guān)7、軀體活動障礙與右側(cè)肌力下降有關(guān)8、處理治療方案不當(dāng)或無效與患者缺乏健康信念有關(guān)9、活動無耐力與患者疲乏及無法從事日?；顒佑嘘P(guān)10、有便秘的危險與患者臥床、活動減少有關(guān)11、知識的缺乏與患者受教育程度有關(guān)第51頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三護理診斷及護理措施P疼痛：頭痛與腦部器質(zhì)性病變致顱內(nèi)壓增高有關(guān)I（1）避免誘因，告知病人可能誘發(fā)本病的因素如情緒緊張、飲食不當(dāng)、用力過猛等（2）指導(dǎo)緩解患者減輕頭痛的方法如轉(zhuǎn)移注意力、放松身體、按摩頭部（3）心理疏導(dǎo)耐心聽病人主訴，解除思想顧慮，訓(xùn)練身心放松，鼓勵患者樹立治療的信心，積極配合治療（4）用藥護理，遵醫(yī)囑靜脈輸注甘油果糖。O：1月3日患者主訴頭暈頭痛癥狀緩解

第52頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三護理診斷及護理措施P電解質(zhì)的紊亂I

（1）正確記錄24小時出入量，及時補充水和電解質(zhì)。（2）及時采集血標(biāo)本，監(jiān)測電解質(zhì)的變化（3）密切觀察病情變化，監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸的變化。（4）根據(jù)病情及時調(diào)整病人的飲食方案：指導(dǎo)病人進食含鉀、鈉高的食物，遵醫(yī)囑補充鈉鉀的攝入量。O:2015年12月28日電解質(zhì)：血鉀3.5mmol/L血鈉145mmol/L,氯110mmol/L,第53頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三護理診斷及護理措施P潛在并發(fā)癥：猝死與電解質(zhì)紊亂有關(guān)I（1）遵醫(yī)囑及時補充鉀，鼓勵病人進食含有鉀鈉多的食物。（2）戒煙戒酒，飲食勿過飽，保持大便通暢（3）有高血壓史的患者應(yīng)做到早診斷、早治療，預(yù)防心血管疾病，積極進行降壓治療。（4）保持心情愉悅，避免情緒激動，避免誘發(fā)因素O:1月15日患者好轉(zhuǎn)出院第54頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三護理診斷及護理措施P焦慮與擔(dān)心病情預(yù)后及經(jīng)濟問題有關(guān)I（1）評估患者的焦慮程度，消除過多的刺激，讓家屬陪伴，表達贊同和理解的情感，讓患者感到放心和舒適（2）與患者及家屬探討疾病及經(jīng)濟問題（3）探討減輕焦慮的措施如：聽淮劇，放松訓(xùn)練，用淺顯易懂的語句心平氣和的與患者交流。O:患者能表達自己的情緒心理舒適感增加第55頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三護理診斷及護理措施P生活自理能力缺陷與腦部器質(zhì)性病變有關(guān)I（1）給病人生活用品放置病人健側(cè)（2）鼓勵病人積極功能鍛煉，家屬陪同（3）心理護理：消除病人自卑的心理，鼓勵多活動（4）協(xié)助患者生活護理O:患者1月15日生活自理評分71分第56頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三P有受傷的危險與頭暈，應(yīng)用降壓藥物有關(guān)I（1）患者早期應(yīng)臥床休息，拉好兩側(cè)床檔。（2）協(xié)助患者床上大小便，使用輪椅、座便器時注意固定。并將生活用品放置患者伸手可觸及處，。（3）患者應(yīng)避免突然改變姿勢，教會患者起床三部曲，服降壓藥后休息一段時間再活動。（4）指導(dǎo)患者穿大小合適的衣褲及合腳的防滑鞋。物品盡量收于柜內(nèi)，保持走道通暢。（5）需留一家屬24小時陪護，家屬離開應(yīng)告知護士。O:患者在院期間未出現(xiàn)受傷第57頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三護理診斷及護理措施P軀體活動障礙與右側(cè)肢體肌力下降有關(guān)I（1）生活護理保持床單元清潔干燥，定時翻身拍背，保持患者皮膚的清潔干燥。指導(dǎo)家屬協(xié)助患者床上大小便。幫助（2）用藥護理向病人講解相關(guān)藥物的作用與副作用，積極觀察病人用藥情況（3）心理護理鼓勵病人積極活動肢體，做好康復(fù)訓(xùn)練，穩(wěn)定病人情緒，增強戰(zhàn)勝及病人信心（4）安全護理臥床時拉好兩側(cè)床檔，教會患者及家屬防止跌倒措施。（5）協(xié)助患者早期被動運動：肢體功能位的擺放，被動關(guān)節(jié)運動。指導(dǎo)患者主動運動：坐位練習(xí)，患側(cè)扶持行走練習(xí)訓(xùn)練O:1月6日患者右側(cè)上下肢體肌力恢復(fù)至4級，1月12日患者可自行下床慢步行走第58頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三護理診斷及護理措施P處理治療方案不當(dāng)或無效

與患者健康信念缺乏有關(guān)I（1）促進個體和家庭的積極態(tài)度和主動參與：可以讓家屬參與患者的治療，提高患者的信任；不增加患者的壓力；醫(yī)護人員積極聽取患者的意見及想法（2）向患者講解有關(guān)腦梗的治療及效