臨床藥物治療學(xué)胃癌課件

胃癌(wèiái)第一頁，共六十八頁。概述(ɡàishù)胃癌是最常見的惡性腫瘤之一全球(quánqiú)每年新發(fā)病例近百萬：41％〔中國〕全球每年因胃癌死亡80萬：35％〔中國〕我國胃癌在各種惡性腫瘤中居首位男女發(fā)病率：2：1〔外科學(xué)第七版〕好發(fā)人群：50歲～80歲男女之比：2比1農(nóng)村的發(fā)病率是城市的1.6倍農(nóng)村的死亡率是城市的1.9倍第二頁，共六十八頁。病因(bìngyīn)胃部的發(fā)生與以下(yǐxià)因素有關(guān)；〔1〕幽門螺桿菌感染；胃癌HP感染率≥60〔13%～30%〕〔2〕飲食/環(huán)境因素，生活習(xí)慣：〔3〕遺傳因素；例1〔4〕癌前病變；慢性萎縮性胃炎、胃息肉、胃潰瘍、胃大部切除術(shù)后的殘胃第三頁，共六十八頁。高危(ɡāowēi)人群1、患有癌前病變：2、飲食習(xí)慣不良：3、長期酗酒及吸煙：4、有胃癌(wèiái)或食管癌家族史：患者家屬發(fā)病率高2~3倍5、長期心理狀態(tài)不佳：6、某些特殊職業(yè)：7、地質(zhì)、水質(zhì)含有害物質(zhì)：8、幽門螺旋桿菌〔Hp〕感染：有研究稱約半數(shù)胃癌與幽門螺桿菌感染有關(guān)。國人約60%感染該菌，但僅0.03%的人群患胃癌。第四頁，共六十八頁。癌前病變(bìngbiàn)是指有癌變傾向的良性疾病:〔1〕慢性萎縮性胃炎，≈10%；〔2〕慢性胃潰瘍，≤3%；〔3〕胃息肉(xīròu)，直徑>2cm，多發(fā)、基底寬；〔4〕胃局部切除者，殘胃≈0.3%-10%；〔5〕其他癌前病變：巨大胃粘膜肥厚癥，疣狀胃炎等；〔6〕胃鏡活檢病理類型：①異形增生，也稱不典型增生；重度不典型增生〔癌前病變/早期癌〕②胃間變那么癌變時機多；③大腸型腸化生與胃癌發(fā)生關(guān)系密切。第五頁，共六十八頁。間變性(biànxìng)腫瘤腫瘤主要由未分化的細胞構(gòu)成，稱為間變性腫瘤。即分化很差異(chāyì)型顯著的惡性腫瘤，多為高度惡性的腫瘤。特點：

1.難以確定其組織來源；

2.快速生長；

3.早期轉(zhuǎn)移的可能性大。

第六頁，共六十八頁。早期(zǎoqī)胃癌癌組織浸潤僅限于粘膜層及粘膜下層者均屬早期胃癌〔深度〕早期發(fā)現(xiàn)(fāxiàn)和標準化的治療是提高療效的關(guān)鍵。早期胃癌〔7.5%；檢出率：中國10%，日本60%)第七頁，共六十八頁。臨床表現(xiàn)第八頁，共六十八頁。1.早期(zǎoqī)胃癌：70%以上無病癥(bìngzhèng)〔病癥不典型〕上腹輕度不適第九頁，共六十八頁。2.進展(jìnzhǎn)期胃癌：上腹不適或疼痛；頻率(pínlǜ)程度上腹部飽脹感〔老年人〕進展期胃癌最早病癥噯氣、返酸、嘔吐位于賁門：可感到進食不通暢位于幽門：出現(xiàn)梗阻食欲減退50%，消瘦乏力40%-60%：消化道出血：嘔血〔10%〕黑便〔35%〕大便潛血陽性〔60-80%)穿孔第十頁，共六十八頁。3.終末期胃癌死亡(sǐwáng)前病癥惡液質(zhì)疼痛融合(rónghé)成團的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)水腫黃疸肝脾腫大營養(yǎng)不良衰減第十一頁，共六十八頁。胃癌(wèiái)的伴癌綜合征胃癌的伴癌綜合征是胃癌細胞直接或間接產(chǎn)生某些特殊激素和生理活性產(chǎn)物所致特殊的臨床表現(xiàn)，可涉及機體各系統(tǒng)。它不是腫瘤(zhǒngliú)本身浸潤、轉(zhuǎn)移的機械作用所造成的表現(xiàn)。第十二頁，共六十八頁。伴癌綜合征1皮膚粘膜與結(jié)締組織方面(fāngmiàn)的表現(xiàn)

癢疹帶狀皰疹皮肌炎黑棘皮病又紅皮病或脫性皮炎Bowen氏病第十三頁，共六十八頁。伴癌綜合征2內(nèi)分泌與代謝

雌激素升高皮質(zhì)醇增多癥類癌綜合征胃類癌產(chǎn)生不典型(diǎnxíng)類癌綜合征，主要引起骨轉(zhuǎn)移。一般認為類癌綜合征是腫瘤釋放大量的5-羥色胺所致。第十四頁，共六十八頁。伴癌綜合征3神經(jīng)肌綜合征

癌癥(áizhènɡ)可致非轉(zhuǎn)移性神經(jīng)疾病又稱“副腫瘤綜合征〞或稱癌對神經(jīng)系統(tǒng)的遠隔作用，同時有肌肉病變的稱癌性神經(jīng)肌病。男性≈3%；女性≈13%混合性感覺運動周圍神經(jīng)病第十五頁，共六十八頁。伴癌綜合征4副腎病綜合征

是指腫瘤伴有腎臟病變而非腫瘤的腎轉(zhuǎn)移為腎靜脈血栓形成和腎淀粉樣變性者病理(bìnglǐ)表現(xiàn)為膜性腎小球腎炎，而膜性腎炎都是以腎病綜合征為主要表現(xiàn)第十六頁，共六十八頁。伴癌綜合征5血液病綜合征及心血管表現(xiàn)

慢性(mànxìng)貧血及血小板減少DIC類白血病反響靜脈血栓或血管炎非特異血栓性心內(nèi)膜炎伴多器官堵塞第十七頁，共六十八頁。診斷(zhěnduàn)與鑒別診斷(zhěnduàn)

第十八頁，共六十八頁。診斷(zhěnduàn)病癥體征:左鎖骨上腹部(fùbù)直腸指檢第十九頁，共六十八頁。胃癌的輔助(fǔzhù)檢查血常規(guī)大便常規(guī)(chángguī)胃鏡B超(超身內(nèi)鏡)X線(胸片鋇餐)CT腹腔鏡第二十頁，共六十八頁。鑒別(jiànbié)診斷第二十一頁，共六十八頁。鑒別(jiànbié)診斷〔1〕胃良性(liánɡxìnɡ)潰瘍〔2〕胃息肉〔3〕胃原發(fā)性惡性淋巴瘤〔0.5%～8%〕青壯年多見〔4〕胃間質(zhì)瘤：〔0.25%～3%〕老年人多見第二十二頁，共六十八頁。誤診或漏診原因(yuányīn)分析內(nèi)鏡例2活檢取材(qǔcái)病理第二十三頁，共六十八頁。內(nèi)鏡漏診早期(zǎoqī)癌的原因①內(nèi)鏡醫(yī)師(yīshī)對形態(tài)認識經(jīng)驗缺乏②癌灶所在部位③癌灶缺乏惡性形態(tài)特征④特殊形態(tài)的癌第二十四頁，共六十八頁。內(nèi)鏡取材偏離(piānlí)原因多種1.隨意取檢2.位置可望而不可及3.病灶小4.病灶確認困難息肉癌變區(qū)5.深層浸潤外表覆蓋(fùgài)正常上皮第二十五頁，共六十八頁。治療(zhìliáo)第二十六頁，共六十八頁。治療(zhìliáo)手術(shù)(shǒushù)治療化學(xué)治療靶向治療放射治療中醫(yī)治療綜合治療第二十七頁，共六十八頁。手術(shù)(shǒushù)根據(jù)病人不同的分期、術(shù)前狀態(tài)、術(shù)中情況(qíngkuàng)甚至不同的醫(yī)院條件和醫(yī)生水平來選擇最正確的手術(shù)治療方案。手術(shù)是胃癌主要和傳統(tǒng)的治療手段，主要包括胃部癌灶的切除、及盡可能清掃干凈胃癌最可能轉(zhuǎn)移到的淋巴結(jié)。第二十八頁，共六十八頁。手術(shù)(shǒushù)分類胃手術(shù)切緣分3類：R0切除：胃切緣顯微鏡下未見癌細胞R1切除：胃切緣顯微鏡下見癌細胞R2切除：胃切緣肉眼見癌灶淋巴結(jié)清掃范圍分為：〔至少去除16個淋巴結(jié)〕D0清掃，即清掃范圍不包括所有(suǒyǒu)第1站淋巴結(jié)JGCA的14版?胃癌處理規(guī)約?D1清掃，即清掃所有第1站淋巴結(jié)D2清掃：即清掃所有第1、2站淋巴結(jié)D3清掃：即清掃所有第1、2、3站淋巴結(jié)。第二十九頁，共六十八頁。手術(shù)(shǒushù)根據(jù)病人不同的臨床分期，決定治療方案(fāngàn)術(shù)前N難以確認，故而以T、M為主要依據(jù)第三十頁，共六十八頁。胃周淋巴結(jié)分布(fēnbù)第三十一頁，共六十八頁。胃癌(wèiái)手術(shù)方式根治性手術(shù)也稱為治愈性切除。即將胃癌的原發(fā)病灶，連同局部組織及其相應(yīng)的區(qū)域淋巴結(jié)一并切除，臨床上不殘留任何癌組織。姑息性手術(shù)姑息性切除只能解除幽門梗阻、出血、疼痛以緩解病癥胃癌姑息性切除生存率〔11．7％，5年)

端殘留癌的療效胃周圍浸潤(jìnrùn)

殘留轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)與肝轉(zhuǎn)移腹膜種植為最差

第三十二頁，共六十八頁。胃癌(wèiái)根治術(shù)以根治性切除(qiēchú)為目的及標準所進行的手術(shù)，其要求切除(qiēchú)2／3以上胃及D2淋巴結(jié)清掃術(shù)。胃癌根治手術(shù)的標準化即手術(shù)原那么的具體化第三十三頁，共六十八頁。臨床(línchuánɡ)資料第三十四頁，共六十八頁。對照(duìzhào)第三十五頁，共六十八頁。術(shù)后常見(chánɡjiàn)并發(fā)癥〔1〕吻合(wěnhé)口出血：例3〔2〕吻合口漏/瘺：〔3〕反流性食管炎：〔4〕吻合口炎或潰瘍例4〔5〕輸入袢綜合征：〔6〕空腸造口處不全梗阻：〔7〕傾倒綜合征：〔8〕十二指腸殘端漏例5第三十六頁，共六十八頁。早期(zǎoqī)胃癌的根治性內(nèi)窺鏡下治療具備兩個條件，一是腫瘤無淋巴及遠處轉(zhuǎn)移，另是能將癌組織完全消滅。指征：1．絕對指證①灶性癌；②小于3厘米的Ⅱа型早期胃癌③小于2厘米的胃炎樣早期胃癌2．相對指證①估計淋巴轉(zhuǎn)移率極低的早期胃癌，微小癌1．7％；②拒絕手術(shù)(shǒushù)者或不宜作手術(shù)(shǒushù)的早期胃癌。第三十七頁，共六十八頁。癌癥(áizhènɡ)侵犯周圍組織擴大根治術(shù)/聯(lián)合臟器切除(qiēchú)/區(qū)域切除第三十八頁，共六十八頁。研究(yánjiū)進展D2根治術(shù)，目前被一致認為進展期胃癌的標準術(shù)式可耐受行根治者，其術(shù)中淋巴結(jié)清掃個數(shù)〔＜40個〕直接與預(yù)后(yùhòu)相關(guān)D2清掃結(jié)合清掃下的淋巴結(jié)總數(shù)更能反映手術(shù)的根治程度和質(zhì)量鞘內(nèi)清掃，鞘外清掃仍有爭議第三十九頁，共六十八頁。研究(yánjiū)進展很多證據(jù)說明清掃的淋巴結(jié)越多生存期越長。(病理陰性的淋巴結(jié)10-30%有微轉(zhuǎn)移)假設(shè)是技術(shù)條件許可，清掃第12組〔即肝十二指腸韌帶的脈絡(luò)化〕及13組淋巴結(jié)〔對預(yù)防或延遲晚期患者復(fù)發(fā)(fùfā)后引起的黃疸有較大作用，如此可延長生存期或改善生活質(zhì)量〕第四十頁，共六十八頁?；瘜W(xué)治療化學(xué)治療〔化療〕是指運用藥物治療疾病的方法，旨在殺傷擴散到全身的癌細胞?；熌康?mùdì)：〔1〕治愈癌癥，使癌灶消失；〔2〕假設(shè)不能治愈，那么控制癌灶進展；〔3〕假設(shè)不能治愈或控制進展，那么緩解病癥。第四十一頁，共六十八頁?；瘜W(xué)治療〔1〕輔助化療〔2〕病灶(bìngzào)治療〔3〕腔內(nèi)治療主要藥物：氟尿嘧啶、蒽環(huán)類藥物和順鉑觀點：第四十二頁，共六十八頁。靶向治療(zhìliáo)利用癌細胞特有而正常細胞沒有的分子結(jié)構(gòu)作為藥物(yàowù)作用靶點進行治療，稱為靶向治療，可減輕正常細胞損害、針對性損傷癌細胞。西妥昔單抗(愛必妥)貝伐單抗吉非替尼(易瑞沙)厄羅替尼(特羅凱)伊馬替尼第四十三頁，共六十八頁。放射治療用放射線殺傷癌組織的手段，稱為放射性治療〔放療〕。敏感性低聯(lián)合其他(qítā)治療腫瘤的特性有關(guān)第四十四頁，共六十八頁。其他(qítā)治療中醫(yī)中藥支持治療(zhìliáo)綜合治療第四十五頁，共六十八頁。背景(bèijǐng)進展第四十六頁，共六十八頁。日本(rìběn)胃癌簡介?胃癌處理規(guī)約?主要內(nèi)容是胃癌進行程度、癌腫狀態(tài)〔原發(fā)癌、轉(zhuǎn)移(zhuǎnyí)、分期〕的記載方法和治療結(jié)果的評價方法。?胃癌治療指南?主要內(nèi)容是各種治療方法及其適應(yīng)癥、臨床具體方法等。第四十七頁，共六十八頁。日本(rìběn)胃癌學(xué)會?胃癌處理(chǔlǐ)規(guī)約?和?胃癌治療指南?2021年3月?胃癌處理規(guī)約?第14版2021年10月?胃癌治療指南?第3版第四十八頁，共六十八頁。胃癌胃壁浸潤深度(shēndù)〔T〕記載

TX

癌浸潤深度不明者T0

無癌T1

癌局限于黏膜〔M〕或黏膜下層〔SM〕

T1a

癌局限于黏膜〔M〕

T1b

癌局限于黏膜下層〔SM〕T2

癌浸潤越過黏膜下層，但局限于固有肌層〔MP〕T3

癌浸潤越過固有肌層，但局限于漿膜下組織〔SS〕T4

癌浸潤達漿膜面或露出，或涉及其他臟器

T4a

癌浸潤達漿膜面或穿破露出于腹腔〔SE〕

T4b

癌浸潤直接到達其他臟器〔SI〕

侵及鄰近結(jié)構(gòu)----特指以下組織器官：脾臟、橫結(jié)腸、肝、膈肌、胰腺、腹壁、腎上腺、腎臟、小腸及后腹膜。侵犯食管或十二指腸時，以包括胃病灶(bìngzào)在內(nèi)最深的侵犯為T標準。第四十九頁，共六十八頁。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(zhuǎnyí)程度

NX

區(qū)域(qūyù)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有無不明確者N0

區(qū)域淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移N1

區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1~2枚N2

區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移3~6枚N3

區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移7枚以上

N3a

區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移7~15枚

N3b

區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移≥16枚第五十頁，共六十八頁。病期分類(fēnlèi)

第五十一頁，共六十八頁。2021年進展(jìnzhǎn)2021年后，國際上臨床醫(yī)師應(yīng)用最多的胃癌二大分期系統(tǒng)，即AJCC〔美國癌癥聯(lián)合會〕和UICC〔國際抗癌聯(lián)盟〕聯(lián)合推出的第7版胃癌分期手冊和JGCA(日本胃癌協(xié)會)推出的第14版?胃癌處理規(guī)約?的T、N、M分期及TNM分期標準終于(zhōngyú)實現(xiàn)了統(tǒng)一，在世界范圍內(nèi)橫向評價胃癌療效提供了權(quán)威的標準，對促進胃癌的臨床研究具有不可估量的作用。第五十二頁，共六十八頁。診療標準(biāozhǔn)判斷標準(biāozhǔn)NCCN共識級別

1級

基于高水平證據(jù)(zhèngjù)，NCCN已達成統(tǒng)一的共識。

2A級

基于(包括臨床經(jīng)驗)的低水平證據(jù)，NCCN有統(tǒng)一共識。

2B級

基于(包括臨床經(jīng)驗)的低水平證據(jù)，NCCN末達成統(tǒng)一共識(但是沒有較大的分歧)。

3級

NCCN對于標準治療方案存在較大的分歧。

注：如沒有特別注明，所有共識級別均屬2A級。第五十三頁，共六十八頁。2021版NCCN胃癌(wèiái)指南外科治療原那么更新

在本版指南的外科治療原那么中，最大的變化無疑是西方學(xué)者開始充分接受亞洲學(xué)者的意見。通過對胃癌淋巴結(jié)清掃問題的進一步分析，包括腹腔干屬支具名血管(xuèguǎn)周圍淋巴結(jié)的D2淋巴結(jié)清掃成為標準治療方案。第五十四頁，共六十八頁。病因(bìngyīn)

幽門螺旋桿菌〔Hp〕的處理方面，本版指南在原有根底上繼續(xù)強調(diào)其檢測的必要性，并特別(tèbié)指出如患者存在Hp感染相關(guān)病癥，應(yīng)予治療。第五十五頁，共六十八頁。治療(zhìliáo)多學(xué)科治療繼續(xù)受重視

本版指南延續(xù)了對多學(xué)科治療的重視，措辭更為積極NCCN專家組堅信：“應(yīng)鼓勵參與診治患者的各學(xué)科制定(zhìdìng)多學(xué)科治療決策〞。第五十六頁，共六十八頁。手術(shù)(shǒushù)1本版指南特別指出，在較大規(guī)模的腫瘤中心由有經(jīng)驗的外科醫(yī)生完成的“改進〞D2手術(shù)〔不聯(lián)合胰腺切除或脾切除〕，確實可降低死亡率并帶來生存益處，因此胃癌根治術(shù)應(yīng)在大規(guī)模的腫瘤中心由有經(jīng)驗的外科醫(yī)生完成，同時需包括區(qū)域(qūyù)淋巴結(jié)——胃周淋巴結(jié)清掃〔D1〕，以及伴隨腹腔干具名血管的淋巴結(jié)清掃〔D2〕，目的是至少檢查15個或更多的淋巴結(jié)。第五十七頁，共六十八頁。手術(shù)(shǒushù)

2腹腔鏡探查可能適用于影像學(xué)檢查未能發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶的選擇性病例，指南予以(yǔyǐ)2B級推薦實際操作第五十八頁，共六十八頁。手術(shù)(shǒushù)

3對腹膜(fùmó)受累、遠處轉(zhuǎn)移或局部晚期〔腫瘤侵犯或包繞主要大血管〕的患者，本版指南那么強調(diào)，除非患者出現(xiàn)相關(guān)病癥，否那么不應(yīng)行姑息性胃切除術(shù)，并且即使進行手術(shù)也不要求清掃淋巴結(jié)。胃空腸吻合旁路手術(shù)對緩解患者的梗阻病癥可能有效。第五十九頁，共六十八頁。晚期(wǎnqī)病人的處理最正確支持(zhīchí)治療的目的是預(yù)防和減輕患者的病痛，并使患者及其家屬盡可能獲得最正確的生活質(zhì)量。第六十頁，共六十八頁。并發(fā)癥的處理(chǔlǐ)

針對出血，本版指南尤其強調(diào)了多學(xué)科綜合支持治療的重要性。而對于梗阻的患者，內(nèi)鏡下放置自擴性金屬支架〔SEMS〕被置于與傳統(tǒng)外科手術(shù)治療同等重要的位置。一項系統(tǒng)性回憶分析說明，SEMS可使預(yù)期(yùqī)壽命較短的患者獲得更有利的轉(zhuǎn)歸，而胃空腸吻合那么更適于預(yù)期(yùqī)生存期較長的患者。第六十一頁，共六十八頁?；?huàliáo)領(lǐng)域化療聯(lián)合曲妥珠單抗治療HER2陽性(yángxìng)晚期胃癌患者的價值得到了NCCN專家組的肯定，進而成為轉(zhuǎn)移性或局部晚期胃癌的標準治療之一〔2A級證據(jù)〕。新版NCCN指南在胃癌術(shù)前放化療中增加了順鉑聯(lián)合氟脲嘧啶類的化療方案〔2B級推薦〕第六十二頁，共六十八頁。營養(yǎng)(yíngyǎng)支持NCCN指南還強調(diào)(qiángdiào)了在化放療過程中以及早期恢復(fù)時進