一例放射性口腔粘膜炎的病例討論課件

一例放射性口腔粘膜炎的病例討論病史匯報(bào)01病史匯報(bào)姓名:劉學(xué)瓊，性別:女，年齡:57歲，病案號(hào)：370431，入院診斷：口咽鱗癌（T4aN2bM0）1周期化療后20天。2020.03.25入院，T：36.3℃，P:88,R20,PB;126/74mmHg。3月前發(fā)現(xiàn)左頸部包塊，鼻咽部增強(qiáng)CT示：口咽-鼻咽左側(cè)壁增厚軟組織密度團(tuán)塊影，最大3.3*2.4cm，，考慮鼻咽癌可能性大，為進(jìn)一步治療來我院就診，門診擬鼻咽癌收入院20+天前，患者于我科住院，行超聲鼻咽鏡活檢及頸部淋巴結(jié)穿刺活檢，診斷考慮口咽鱗癌，分期為T4aN2bM0，排除禁忌后于2020年03月05日行第1周期新輔助全身化療，具體用藥：白蛋白紫杉醇300mg

d1+順鉑40mg

d1-32020.03.27予以白蛋白紫杉醇+順鉑第2周期化療2020-03-31針對(duì)患者病情行IMRT放射治療，放射劑量為：GTV

2.12Gy/F；GTVlnR

2.12Gy/F；CTV1

2Gy/F；CTV2

1.8Gy/F；CTVlnR

1.64Gy/F；CTVlnL

1.8Gy/F；囑患者保持口腔清潔、保護(hù)放射野皮膚，注意休息、加強(qiáng)營養(yǎng)。案例病史匯報(bào)2020-04-01患者訴咽部腫痛，口干，遵醫(yī)囑予以生理鹽水500ml+小蘇打5g漱口2020-04-14患者訴咽部腫痛，口干，予以生理鹽水500ml+小蘇打5g漱口?？祻?fù)新液10mlpotid促進(jìn)口腔創(chuàng)面愈合2020-04-19訴口腔咽喉部刺痛，NRS:5分，查看口腔黏膜紅腫，多個(gè)糜爛處，尤其左頰部，舌根處潰瘍，創(chuàng)面1x2cm，報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑予口服曲馬多150mgPOQ12h止痛治療?；颊弑３挚谇磺鍧?、保護(hù)放射野皮膚，注意休息、加強(qiáng)營養(yǎng)2020-04-20已行放療15次。查體：口腔可見多個(gè)糜爛處。訴口咽部疼痛，進(jìn)食加重，伴納差，吞咽困難2020-04-21病員口腔潰瘍，訴口腔疼痛，NRS:6分，進(jìn)食困難，遵醫(yī)囑改用芬太尼透皮貼4.2mg貼皮止痛治療案例病史匯報(bào)2020-04-22由于患者對(duì)芬太尼貼劑副反應(yīng)大，出現(xiàn)嚴(yán)重的頭昏頭痛，惡心嘔吐，停用芬太尼貼劑止痛治療。囑其患者加強(qiáng)漱口，保持口腔衛(wèi)生2020-04-23患者訴口咽部疼痛，進(jìn)食加重，伴納差、惡心，吞咽困難，已行放療16次。查體：口腔可見多個(gè)糜爛處。囑患者保持口腔清潔、保護(hù)射野皮膚、注意休息、加強(qiáng)營養(yǎng)。2020.04.27患者已放療18次。查體：口腔可見多個(gè)糜爛處。因放射粘膜炎嚴(yán)重，請(qǐng)中醫(yī)科會(huì)診協(xié)助治療；繼續(xù)按計(jì)劃行放療。案例病史匯報(bào)2020-04-29患者訴口咽部疼痛，伴納差、惡心，吞咽困難。已行放療21次。查體：口腔可見多個(gè)糜爛處，左側(cè)近舌根處明顯，可見白斑。加用生理鹽水500ml+利多卡因0.4g

+維生素B121000ｕｇ漱口2020.05.08患者行已行放療26次，查體，口腔多個(gè)潰瘍糜爛面縮小，粘膜紅腫，訴口咽部疼痛較前緩解。吞咽困難有所好轉(zhuǎn)2020.05.19患者已完成放療33次，口腔潰瘍糜爛面基本愈合，紅腫明顯，訴口咽部疼痛，惡心，吞咽困難。醫(yī)囑出院，再次交待保持口腔清潔、保護(hù)射野皮膚、注意休息、加強(qiáng)營養(yǎng)案例問題討論02

問題討論

問題1：放射性口腔黏膜炎的發(fā)生機(jī)制及相關(guān)因素有哪些？A問題2：放射性口腔黏膜炎的損傷是如何進(jìn)行分級(jí)的?B問題3：放射性口腔黏膜炎的治療手段和防護(hù)措施有哪些?C放射性口腔黏膜炎（ＲＴＯＭ）

（radiotherapy-inducedoralmucsitis）

是指放射線電離輻射使照射區(qū)域內(nèi)微血管壁腫脹、管壁變窄或堵塞,引發(fā)血供障礙所發(fā)生的急性或慢性口腔黏膜損傷。是頭頸部腫瘤放療常見且嚴(yán)重并發(fā)癥之一，表現(xiàn)為口腔黏膜充血、紅斑、糜爛、潰瘍及纖維化等，患者出現(xiàn)疼痛、進(jìn)食困難、口干、味覺障礙等。放射性口腔黏膜炎（ＲＴＯＭ）問題1：放射性口腔黏膜炎的發(fā)生機(jī)制血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷放射線使照射區(qū)的微血管管壁發(fā)生腫脹、變窄或堵塞，使局部黏膜水腫受損，供血不良，加之放療后口腔黏膜脆性增加，容易破潰，從而加重了口腔黏膜炎。√口腔分泌線體損傷正常情況下唾液的分泌由腮腺、頜下腺、舌下腺和眾多的小唾液腺分泌產(chǎn)生，日分泌量：1-1.5L,PH:6.6-7.1,具有清潔、保護(hù)和潤滑口腔，起到稀釋和緩沖的作用。同時(shí)具有殺菌和抗菌作用，當(dāng)腮腺射線量達(dá)20-30Gy時(shí)，唾液分泌、流速下降，口腔分泌液黏度增高，PH值改變，潤養(yǎng)能力降低，為真菌、細(xì)菌等侵蝕性繁殖和協(xié)同作用創(chuàng)造條件。唾液腺可能出現(xiàn)永久損傷，味覺異常在治療后5-6個(gè)月有所緩解問題1：放射性口腔黏膜炎的發(fā)生機(jī)制

問題1：放射性口腔黏膜炎的發(fā)生機(jī)制√T細(xì)胞亞群變化放射線電離輻射量增加，機(jī)體免疫系統(tǒng)破壞，T淋巴細(xì)胞和亞群分布失調(diào).NK胞活性降低，機(jī)體免疫監(jiān)視能力喪失，免疫功能陷入紊亂。全身免疫功能的抑制，使機(jī)體抵抗力降低√使用抗生素菌群失調(diào)導(dǎo)致口腔真菌感染,引起口腔黏膜炎問題1：放射性口腔黏膜炎的相關(guān)因素√不良口衛(wèi)生習(xí)慣√牙周病史√吸煙及營養(yǎng)不良√年齡、體重、性別√心理因素√腫瘤的性質(zhì)√是否合并糖尿病√調(diào)強(qiáng)放療vs常規(guī)放療↓√超分割和加速分割放療vs常規(guī)分割↓√劑量及放療部位√同步放化療vs單純放療，出現(xiàn)時(shí)間提前及持續(xù)間延長√放療聯(lián)合西妥昔單抗vs單純放療↑治療相關(guān)因素患者自生因素RTOG標(biāo)準(zhǔn)偏重于口腔病理生理狀況評(píng)估分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)0級(jí)1級(jí)2級(jí)3級(jí)4級(jí)無變化口腔黏膜充血、紅斑，輕度疼痛，無需止痛藥片狀黏膜炎,水腫或潰瘍，有炎性血清血液分泌物,中度疼痛，能進(jìn)流質(zhì)飲食，需止痛藥黏膜水腫、潰瘍，融合的纖維性粘膜炎，重度疼痛,吞咽困難，需麻醉藥重度疼痛、不能進(jìn)食潰瘍，出血壞死問題2:放射性口腔黏膜炎的分級(jí)

問題2:放射性口腔黏膜炎的分級(jí)劑量口腔黏膜臨床表現(xiàn)開始唾液粘稠性增強(qiáng)20Gy口腔黏膜有紅斑出現(xiàn)，隨后形成潰瘍，并且味覺產(chǎn)生異常30Gy唾液的粘稠性進(jìn)一步的改變，像泡沫狀演變，口腔炎加重，多處潰瘍，可繼發(fā)感染、出血40Gy唾液幾乎不能分泌50Gy口腔黏膜炎加重，進(jìn)食隨之變困難60Gy口腔干燥癥惡化，吞咽困難和語言障礙變的更加嚴(yán)重70Gy上述癥狀進(jìn)一步加重預(yù)后唾液腺可能出現(xiàn)永久損傷，味覺異常在治療后5-6個(gè)月有所緩解隨照射劑量遞增發(fā)生的口腔變化問題2:放射性口腔黏膜炎的分級(jí)

次數(shù)口腔黏膜臨床表現(xiàn)10-15在放療至10-15次口腔黏膜出現(xiàn)水腫充血，表現(xiàn)為口干、咽痛、吞咽不適15-20口腔黏膜出現(xiàn)白斑、潰瘍糜爛、滲血、表現(xiàn)為煩躁不安口咽疼痛，聲音嘶啞、吞咽困難等25-3025-30次，口腔黏膜潰瘍糜爛，吞咽疼痛加劇，低熱，呼吸困難，不能進(jìn)食，最終導(dǎo)致營養(yǎng)不良預(yù)后唾液腺可能出現(xiàn)永久損傷，味覺異常在治療后5-6個(gè)月有所緩解隨照射次數(shù)遞增發(fā)生的口腔變化問題3：放射性口腔黏膜炎的治療手段治療期間，戒煙戒酒多喝水避免熱、酸性及辛辣食物持良好的口腔衛(wèi)生有助于預(yù)防和減輕放射性口腔黏膜炎放療前行口腔檢查、改善口腔衛(wèi)生。每天采用柔軟牙刷，使用含氟的牙膏、牙線和生理鹽水或堿性（碳酸氫鈉）清潔口腔非藥物預(yù)防231

藥物預(yù)防

細(xì)胞因子粒-巨噬細(xì)胞集落刺激因子（GM-CSF）黏膜保護(hù)劑包括自由基清除劑、必需氨基酸及過飽和鈣磷酸鹽等非甾體抗炎藥臨床研究顯示，鹽酸卞卡達(dá)明漱口水可有效預(yù)防RTOM中藥清熱解毒，益氣養(yǎng)陰，滋陰生津是中藥治療RTOM的主要原則。如：康復(fù)新口服液問題3：放射性口腔黏膜炎的治療手段4321問題3：放射性口腔黏膜炎的治療手段

- 臨床推薦

分級(jí)1-2級(jí)3級(jí)4級(jí)非藥物性口腔衛(wèi)生指導(dǎo)口腔衛(wèi)生指導(dǎo)口腔衛(wèi)生指導(dǎo)及處理營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持（鼻飼飲食及腸外營養(yǎng)支持，盡可能采用腸內(nèi)營養(yǎng)）營養(yǎng)支持（鼻飼飲食及腸外營養(yǎng)支持，盡可能采用腸內(nèi)營養(yǎng)）暫停放療藥物治療局部藥物治療碳酸氫鈉水及中藥漱口碳酸氫鈉水及中藥漱口碳酸氫鈉水及中藥漱口表皮生長因子表皮生長因子表皮生長因子癥狀管理利多卡因漱口液漱口利多卡因漱口液漱口利多卡因漱口液漱口嗎啡或芬太尼等強(qiáng)阿片類藥物嗎啡或芬太尼等強(qiáng)阿片類藥物全身治療不推薦使用抗生素、激素以及全身使用黏膜保護(hù)劑推薦局部或全身使用抗生素、激素及口服中藥治療。推薦局部或全身使用抗生素、激素及口服中藥治療。治療前進(jìn)行口腔檢查戒煙、戒酒每天４～６次采用柔軟的牙刷，使用含氟的牙膏、牙線和不含酒精的生理鹽水清潔口腔常飲水＞3000ml/天鼓勵(lì)患者每日做張口、鼓腮、叩齒等鍛煉，增加口腔黏膜皺襞與外界的氣體交換，破壞厭氧菌的生存環(huán)境，防止發(fā)生繼發(fā)感染問題3：放射性口腔黏膜炎的防護(hù)

放療前的準(zhǔn)備口腔低溫療法：放療前兩分鐘開始給予冰塊含入口中，直到放療結(jié)束其原理：口腔含入冰塊后冷刺激可使口腔粘膜血管收縮，粘膜組織含氧量降低，對(duì)放射反應(yīng)減弱。從而保護(hù)或減輕放療對(duì)口腔粘膜的損傷。問題3：放射性口腔黏膜炎的防護(hù)

漱口液的使用：沖掉食物殘?jiān)乐箍诔?，治療口腔潰瘍，治療真菌感染正確的漱口方法：先含一口漱口液在嘴里，頭稍后仰，并向外呵氣，可使咽喉部達(dá)到清洗，在閉嘴，用力鼓腮，使漱口液在口腔內(nèi)充分接觸牙面、牙齦和黏膜，同時(shí)利用水的沖力反復(fù)沖洗口腔3-5分鐘漱口液的使用時(shí)間：放療開始就使用漱口液漱口漱口液的頻率：每天漱口3-5次或更多，特別是餐前飯后問題3：放射性口腔黏膜炎的防護(hù)漱口液使用的指導(dǎo)1%~4%碳酸氫鈉：放療致口腔內(nèi)環(huán)境發(fā)生改變，容易發(fā)生菌群失調(diào)，導(dǎo)致PH值下降，PH值越小，細(xì)菌和霉菌生長的可能性越大維生素B12混合液：生理鹽水500ml+利多可因400mg+維生素B12

500mg，每次含漱30ml，維持15min、每日3次復(fù)方維生素B12溶液：開始放療時(shí)給予該溶液5ml含漱3-5min

后緩慢吞下，每天數(shù)次，可防止創(chuàng)面感染、惡化，加速新生組織生成氯已定液：具有消炎止痛注射用重組人白介素-11：促進(jìn)受損上皮細(xì)胞愈合，減少放化療所致感染發(fā)生率康復(fù)新：通利血脈，養(yǎng)陰生肌，可以吞服，每天不超過30ml問題3：放射性口腔黏膜炎的防護(hù)

漱口液的選擇霧化液：DXM、糜蛋白酶、布地奈德、特步他林+NS8ml，氧霧化吸入15Min，BID氧霧化吸入可使氧經(jīng)潰瘍面吸收改善組織中低氧癥狀，有利于創(chuàng)面愈合，氧療還能使?jié)兠娣置谖餃p少，炎癥減輕，抑制細(xì)菌生長局部使用糖皮質(zhì)激素能減輕水腫，抑制炎癥反應(yīng)，緩解患者的癥狀，但長期使用有增加口腔真菌感染的風(fēng)險(xiǎn)問題3：放射性口腔黏膜炎的防護(hù)

霧化吸入加強(qiáng)營養(yǎng)和優(yōu)質(zhì)蛋白的攝入，如富含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的雞、鴨、魚等肉類；蛋、奶、大豆類能量主要來源的谷類食品；適量的油脂類和富含豐富維生素、礦物質(zhì)的新鮮水果、蔬菜以及適量的膳食纖維等合理搭配，營養(yǎng)豐富飲食上宜溫涼細(xì)軟、易咀嚼和吞咽，要避免堅(jiān)硬、粗糙和辛辣食物，以防止對(duì)口腔黏膜的刺激問題3：放射性口腔黏膜炎的防護(hù)營養(yǎng)指導(dǎo)局部止痛：利多卡因膠漿，餐前口服5ml飯前含漱，減輕進(jìn)食引起的疼痛全身止痛：芬太尼外貼，貼于胸部平坦處，6小時(shí)內(nèi)評(píng)估一次。72小時(shí)更換，做好記錄口服氫考酮緩釋片，1小時(shí)后記錄疼痛情況，觀察大便情況問題3：放射性口腔黏膜炎的防護(hù)止痛藥使用指導(dǎo)張口鼓腮叩齒咀嚼用直徑2.5-3.5cm的圓柱形瓶子包含于口腔中

每天3次，每次1小時(shí)左右

以減少放療后張口困難的發(fā)生率問題3：放射性口腔黏膜炎的防護(hù)口腔功能鍛煉抗感染治療：放射性口腔黏膜炎合并感染需要抗生素治療。治療前需要送口腔黏膜拭子進(jìn)行細(xì)菌和真菌培養(yǎng)及做藥物敏感試驗(yàn)，指導(dǎo)抗菌藥物使用免疫治療：免疫功能低下，口腔黏膜反應(yīng)程度加重，放療前免疫功能檢測(cè)很重要，對(duì)免疫功能低下者提前進(jìn)行干預(yù)治療問題3：放射性口腔黏膜炎的防護(hù)

其他防護(hù)措施經(jīng)驗(yàn)總結(jié)03自我總結(jié)指導(dǎo)安慰患者，鼓勵(lì)進(jìn)食，必要時(shí)遵醫(yī)囑安置胃管，保證原有的攝入，陪伴度過最艱難的時(shí)期講解或讓已放療完畢的患者講解應(yīng)對(duì)方法，讓其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心說明口輕黏膜反應(yīng)是可以預(yù)防的，是劑量限制性毒性反應(yīng)，放療結(jié)束后能慢慢恢復(fù)加強(qiáng)心理護(hù)理放療期間患者口干，味覺減退，口腔潰瘍疼痛，不敢進(jìn)食，易致機(jī)體抵抗力下降，白細(xì)胞低，組織修復(fù)能力差指導(dǎo)患者進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素、清淡易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食進(jìn)食速度宜慢，食溫不宜過高，以免加重口腔潰瘍影響組織修復(fù)鼓勵(lì)患者多飲水，增加尿量，排除因放療導(dǎo)致大量破裂、死亡的腫瘤細(xì)胞所釋放的毒素，從而減輕了全身放療反應(yīng)。自我總結(jié)加強(qiáng)飲食指導(dǎo)對(duì)于1-2級(jí)的口腔黏膜炎患者：可以加強(qiáng)口腔衛(wèi)生指導(dǎo)、營養(yǎng)支持、碳酸氫鈉水及中藥漱口、局部使用表皮生長因子等，也可以采用利多卡因漱口液漱