脾破裂護(hù)理查房

關(guān)于脾破裂護(hù)理查房第1頁(yè)，講稿共28頁(yè)，2023年5月2日，星期三目錄病史匯報(bào)1術(shù)前護(hù)理診斷及措施2術(shù)后護(hù)理診斷及措施3健康教育4相關(guān)知識(shí)5第2頁(yè)，講稿共28頁(yè)，2023年5月2日，星期三病史匯報(bào)41床付中華男性72歲，因摔傷致左上腹疼痛4小時(shí)于2014年03月3日14時(shí)01分入院，輪椅推送入病房，主訴：4小時(shí)前騎自行車(chē)時(shí)摔落，左上腹受撞擊，當(dāng)時(shí)感左腹，左胸疼痛難忍，不伴有惡心嘔吐胸悶氣促肢體活動(dòng)感覺(jué)障礙，患者未做任何處理，疼痛癥狀逐漸加重，急診科以左上腹外傷收入我科。受傷以來(lái)，患者神清，精神差，未進(jìn)食水，未解大便，小便量少，腹痛癥狀逐漸加重。查體：神志清楚，對(duì)答切題，雙側(cè)瞳孔等大等圓，約2.5mm，對(duì)光反射靈敏，胸廓對(duì)稱，左胸部壓痛（+），雙肺呼吸音稍粗，腹部無(wú)膨隆，左上腹腹肌稍緊，壓痛（+），脾區(qū)叩擊痛（+），腸鳴音正常，四肢活動(dòng)可。第3頁(yè)，講稿共28頁(yè)，2023年5月2日，星期三輔助檢查：CT：兩肺挫傷并雙側(cè)胸腔積液，左側(cè)部分肋骨骨折。慢性支氣管疾患；肺氣腫、肺大泡。脾挫傷；脾包膜下及腹腔積液積血。入院診斷：1、外傷脾破裂；

2、腹腔出血；

3、兩肺挫傷并雙側(cè)胸腔積液，左側(cè)肋骨骨折；

4、肺氣腫肺大泡診療計(jì)劃：完善相關(guān)輔助檢查，做好術(shù)前準(zhǔn)備，于當(dāng)日急診在全麻下行剖腹探查術(shù)、脾切除術(shù)。病史匯報(bào)第4頁(yè)，講稿共28頁(yè)，2023年5月2日，星期三術(shù)前護(hù)理診斷及措施一、生命體征改變的可能（與疾病有關(guān)）：護(hù)理措施：

密切觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓，如發(fā)現(xiàn)患者煩躁、面色蒼白、血壓下降、脈搏細(xì)速等及時(shí)通知醫(yī)生，給予相應(yīng)的處理。觀察病人的腹部體征，如腹痛、腹脹急劇加重及時(shí)通知醫(yī)生。第5頁(yè)，講稿共28頁(yè)，2023年5月2日，星期三二、舒適的改變：疼痛（與疾病有關(guān)）：護(hù)理措施：

密切觀察病人疼痛的性質(zhì)、部位、程度，在未明確診斷時(shí)，禁止使用止痛藥，以免掩蓋傷情。在無(wú)休克時(shí)，病人取舒適臥位。不要隨便搬動(dòng)傷者，以免加重傷情

術(shù)前護(hù)理診斷及措施第6頁(yè)，講稿共28頁(yè)，2023年5月2日，星期三三、液體量不足（與外傷失液，失血有關(guān)）。

護(hù)理措施：

積極建立靜脈通路，根據(jù)醫(yī)囑按時(shí)完成補(bǔ)液量。密切觀察病人的神志、生命體征、皮膚的溫濕度及尿量。給予氧氣吸入，準(zhǔn)確記錄出入量，保暖。積極作好術(shù)前準(zhǔn)備：備皮、備血、藥敏、禁飲、置管。術(shù)前護(hù)理診斷及措施第7頁(yè)，講稿共28頁(yè)，2023年5月2日，星期三四、焦慮：緊張（與知識(shí)缺乏有關(guān)）。

護(hù)理措施：

向病人講解疾病的有關(guān)知識(shí)，介紹疾病的愈合過(guò)程。介紹我科的技術(shù)水平，舉例說(shuō)明治療的必要性和安全性。對(duì)病人提出的問(wèn)題予以明確有效的答復(fù)。多和患者交流，鼓勵(lì)說(shuō)出感受并給以理解。講解飲食知識(shí)，講解禁食的原因、目的，講解術(shù)前及術(shù)后的注意事項(xiàng)。術(shù)前護(hù)理診斷及措施第8頁(yè)，講稿共28頁(yè)，2023年5月2日，星期三

術(shù)后護(hù)理診斷及措施

一、生命體征改變的可能（與手術(shù)、麻醉有關(guān)）護(hù)理措施：密切觀察

密切觀察生命體征、尿量和血氧飽和度（尤其在術(shù)后24h內(nèi)），同時(shí)觀察面色、四肢末梢顏色、溫度的變化、切口滲血及腹部情況，判斷有無(wú)繼續(xù)出血征兆。第9頁(yè)，講稿共28頁(yè)，2023年5月2日，星期三二、氣體交換受損：與肺部損傷有關(guān)

護(hù)理措施：保持呼吸道通暢

術(shù)后給予低流量持續(xù)吸氧，嚴(yán)密觀察呼吸情況，及時(shí)清除呼吸道分泌物，當(dāng)患者咳嗽時(shí)可幫助按壓切口，鼓勵(lì)患者排痰。必要時(shí)給予霧化吸入，祛痰和止痛藥物。術(shù)后護(hù)理診斷及措施第10頁(yè)，講稿共28頁(yè)，2023年5月2日，星期三三、舒適的改變：疼痛（與切口、引流管有關(guān)）：護(hù)理措施：密切觀察病人疼痛的性質(zhì)、部位、程度，必要時(shí)給予止痛藥。術(shù)后去枕平臥6小時(shí)后，抬高床頭30°左右。以利于呼吸、減輕腹部張力、減輕傷口疼痛，利于傷口愈合。術(shù)后護(hù)理診斷及措施第11頁(yè)，講稿共28頁(yè)，2023年5月2日，星期三四、潛在引流無(wú)效：

護(hù)理措施：各引流管的護(hù)理

保持引流通暢，觀察和記錄引流液的量和顏色、性質(zhì)，如果24h以內(nèi)引流量超過(guò)100ml，顏色加深，即說(shuō)明患者有活動(dòng)性出血，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生處理，做好記錄。防止管道扭曲、受壓，保持有效引流。定時(shí)擠壓引流管，防止引流管堵塞。保持引流袋的正確位置，無(wú)論任何臥位，都應(yīng)將引流袋置于低于引流口的位置，也能防止引流液倒流而引起逆行感染。定期更換引流袋，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作。術(shù)后護(hù)理診斷及措施第12頁(yè)，講稿共28頁(yè)，2023年5月2日，星期三五、有感染的危險(xiǎn)：與留置管道有關(guān)護(hù)理措施：做好管道的護(hù)理，加強(qiáng)口腔及尿管護(hù)理，保持口腔及會(huì)陰清潔。更換引流袋時(shí)，嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作。指導(dǎo)病人深呼吸及有效咳嗽、咳痰，協(xié)助病人翻身、拍背。同時(shí)患者有肺部損傷，指導(dǎo)吹氣球，以增加肺活量。半臥位休息利于引流，防止逆行感染。術(shù)后護(hù)理診斷及措施第13頁(yè)，講稿共28頁(yè)，2023年5月2日，星期三術(shù)后護(hù)理診斷及措施六、潛在并發(fā)癥：血栓護(hù)理措施：術(shù)后早期活動(dòng)四肢關(guān)節(jié)。遵醫(yī)囑定期復(fù)查血常規(guī)，了解血小板情況，如血小板大于500×10^9遵醫(yī)囑給予抗凝藥，防止血栓形成。并觀察有無(wú)腹痛，發(fā)熱，下肢腫痛。如有則提示深靜脈血栓形成。第14頁(yè)，講稿共28頁(yè)，2023年5月2日，星期三七、緊張、焦慮（擔(dān)心疾病的預(yù)后）：護(hù)理措施：應(yīng)用和善的語(yǔ)言，給予安慰和勸導(dǎo)病人及家屬，穩(wěn)定其情緒。增加戰(zhàn)勝疾病的信心，以積極配合治療及護(hù)理。講解疾病的康復(fù)知識(shí)、治療方案及預(yù)后；飲食知識(shí)，指導(dǎo)正確進(jìn)食；術(shù)后的活動(dòng)，引流管的保護(hù)。術(shù)后護(hù)理診斷及措施第15頁(yè)，講稿共28頁(yè)，2023年5月2日，星期三健康教育

在院期間：待腸功能恢復(fù)后即可試食，以后逐步改為高熱量、高蛋白、低脂肪、易消化、富含維生素的流食、半流食并少量多餐。保持大便通暢，預(yù)防便秘、腹痛、腹脹的發(fā)生。指導(dǎo)患者床上活動(dòng)，注意安全，預(yù)防腸粘連及粘連性腸梗阻。

出院后：1、給予高營(yíng)養(yǎng)支持，恢復(fù)后3個(gè)月內(nèi)應(yīng)避免劇烈活動(dòng)，術(shù)后3個(gè)月復(fù)診，若無(wú)異常可開(kāi)始輕度工作。如出現(xiàn)反復(fù)或持續(xù)的腹痛，腹脹，發(fā)熱，畏食，食欲下降，皮膚鞏膜黃染等表現(xiàn)，可能為肝功能下降或腹腔感染，血栓形成，應(yīng)及時(shí)就診。2、出院2周內(nèi)應(yīng)每4—5日復(fù)查一次血常規(guī)。以觀察血小板升高情況。第16頁(yè)，講稿共28頁(yè)，2023年5月2日，星期三相關(guān)知識(shí)脾臟深藏在左上腹腔，雖有胸壁及肋骨的保護(hù)，仍居腹腔臟器損傷的首位。據(jù)統(tǒng)計(jì)，脾臟損傷約占腹腔臟器損傷的40%-50%，所以脾外傷的診斷與治療在外科中占有重要地位。第17頁(yè)，講稿共28頁(yè)，2023年5月2日，星期三相關(guān)知識(shí)病因開(kāi)放性損傷多由銳器傷及左上腹造成，如刺傷、子彈傷等，戰(zhàn)時(shí)多見(jiàn)，往往伴有其他內(nèi)臟的損傷。閉合性損傷

多由于摔跌、車(chē)禍、拳等直接暴力及間接暴力作用于左上腹而造成。為日常生活中常見(jiàn)的一種腹部損傷。第18頁(yè)，講稿共28頁(yè)，2023年5月2日，星期三相關(guān)知識(shí)臨床表現(xiàn)1.閉合性脾破裂a(bǔ).腹部疼痛：疼痛開(kāi)始局限于左上腹，隨著出血，血液逐漸擴(kuò)散入整個(gè)腹腔，引起全腹彌散性疼痛，但仍以左上腹為甚。部分病人因血液刺激膈肌而引起左肩部牽涉性疼痛。b.內(nèi)出血癥狀：病人短期內(nèi)出現(xiàn)如眩暈、心悸、口渴、面色蒼白、出冷汗等，少數(shù)病人還伴有惡心、嘔吐。體檢可發(fā)現(xiàn)病人脈搏細(xì)弱而快，血壓下降，呼吸急促。出血迅速者，短時(shí)間內(nèi)血壓明顯下降，很快發(fā)生失血性休克，甚至死亡。c.腹膜刺激征：以左上腹最明顯。

第19頁(yè)，講稿共28頁(yè)，2023年5月2日，星期三相關(guān)知識(shí)2.開(kāi)放性脾破裂左胸部或左上腹部有傷口，如為貫通傷，則傷口也可在背部或腹部的其他部位。開(kāi)放性脾破裂常合并其他臟器的損傷，如肋骨骨折、胸膜或肺及膈肌損傷，常伴有胃腸道和腎臟損傷等，因此病情多較嚴(yán)重，往往在短期內(nèi)迅速發(fā)生休克，死亡率極高。

第20頁(yè)，講稿共28頁(yè)，2023年5月2日，星期三相關(guān)知識(shí)輔助檢查1.腹部X線檢查：脾破裂后，由于血液積聚在左上腹腔，X線透視可見(jiàn)左側(cè)膈肌升高，活動(dòng)受限制。2.超聲波檢查：可發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)積液，脾臟增大，尤其對(duì)被膜下脾破裂能及時(shí)做出診斷，是首選的檢查方法。3.CT檢查:對(duì)脾包膜下血腫和脾實(shí)質(zhì)損傷有特殊的診斷意義。第21頁(yè)，講稿共28頁(yè)，2023年5月2日，星期三相關(guān)知識(shí)4.診斷性腹腔穿刺術(shù)：疑有脾破裂時(shí)，可在左下腹做穿刺，如抽出不凝血，結(jié)合病史可診斷。腹腔穿刺術(shù)部位在臍和髂前上棘連線的中、外1/3交界處或經(jīng)臍水平線與腋前線相交處。5.實(shí)驗(yàn)室檢查：紅胞細(xì)計(jì)數(shù)、血紅蛋白呈進(jìn)行性下降趨勢(shì)，而白細(xì)胞計(jì)數(shù)可稍增高。第22頁(yè)，講稿共28頁(yè)，2023年5月2日，星期三相關(guān)知識(shí)1.非手術(shù)治療病人護(hù)理

觀察內(nèi)容：①呼吸、脈率和血壓；

②腹部體征檢查，注意有無(wú)腹膜炎的體征及其程度和范圍的改變；

③檢查血常規(guī)，了解紅細(xì)胞數(shù)、血紅蛋白、血細(xì)胞比容和白細(xì)胞計(jì)數(shù)的變化；

④B超檢查；

⑤必要時(shí)可重復(fù)進(jìn)行診斷性腹腔穿刺術(shù)或灌洗術(shù)；⑥CT、血管造影等檢查。第23頁(yè)，講稿共28頁(yè)，2023年5月2日，星期三相關(guān)知識(shí)觀察期間特別注意：①不要隨便搬動(dòng)傷者，以免加重傷情；②不注射止痛劑(診斷明確者例外)，以免掩蓋傷情。治療措施包括：

①

輸血補(bǔ)液，防治休克；

②應(yīng)用廣譜抗生素；

③禁食，胃腸減壓；

④營(yíng)養(yǎng)支持。

第24頁(yè)，講稿共28頁(yè)，2023年5月2日，星期三相關(guān)知識(shí)手術(shù)指征：

①腹痛和腹膜刺激征進(jìn)行性加重或范圍擴(kuò)大者；

②腸鳴音逐漸減少、消失或出現(xiàn)明顯腹脹者；③全身情況有惡化趨勢(shì)；④紅細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)行性下降者；

⑤血壓由穩(wěn)定轉(zhuǎn)為不穩(wěn)定甚至休克者；或積極救治休克過(guò)程中，情況不見(jiàn)好轉(zhuǎn)反而繼續(xù)惡化者；

⑥腹腔穿刺抽出不凝血液。第25頁(yè)，講稿共28頁(yè)，2023年5月2日，星期三相關(guān)知識(shí)非手術(shù)患者的健康指導(dǎo)1.病人住院2-3周后出院，出院時(shí)復(fù)查CT或B超，囑患者每月復(fù)查1次，直至脾損傷愈合，脾臟恢復(fù)原形態(tài)。2.囑病人若出現(xiàn)頭暈、口干、腹痛等不適，均應(yīng)停止活動(dòng)并平臥，及時(shí)到醫(yī)院檢查治療。3.繼續(xù)注意休息，脾損傷未愈合前避