肥胖癥第八版

關于肥胖癥第八版第1頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三肥胖癥（obesity）指體內(nèi)脂肪堆積過多和（或）分布異常、體重增加，是包括遺傳和環(huán)境因素在內(nèi)的多種因素相互作用所引起的慢性代謝性疾病。第2頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三超重和肥胖癥在一些發(fā)達國家和地區(qū)人群中的患病情況已達到流行程度。據(jù)估計，在西方國家成年人中，約有半數(shù)人超重和肥胖。我國肥胖癥患病率也迅速上升，據(jù)《2010年國民體質(zhì)監(jiān)測公報》顯示，我國成人超重率為32.1％，肥胖率為9.9％。第3頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三肥胖癥作為代謝綜合征的主要組分之一，與多種疾病如2型糖尿病、血脂異常、高血壓、冠心病、卒中和某些腫瘤密切相關。肥胖癥及其相關疾病可損害患者身心健康，使生活質(zhì)量下降，預期壽命縮短，成為重要的世界性健康問題之一。肥胖可作為某些疾病的臨床表現(xiàn)之一，稱為繼發(fā)性肥胖癥，約占肥胖癥的1％。第4頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三病因和發(fā)病機制（一）能量平衡和體重調(diào)節(jié)能量平衡調(diào)節(jié)是由外周和中樞信號相互作用的復雜生理過程，包括脂肪、骨骼肌、肝臟、胃腸道、胰腺、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等共同參與，成人體重維持是能量攝入和消耗平衡的結(jié)果。第5頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三體重受神經(jīng)系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)雙重調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)控制饑餓感和食欲、影響能量消耗速率、調(diào)節(jié)與能量貯存有關激素的分泌，在能量內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定及體重調(diào)節(jié)中發(fā)揮重要作用。

增加食欲下丘腦弓狀核

抑制食欲第6頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三傳入神經(jīng)信號激素信號下丘腦食欲中樞代謝產(chǎn)物第7頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三上述信號傳入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，經(jīng)過整合后通過神經(jīng)-體液途徑傳出信號到靶器官，通過調(diào)控胃酸分泌量、胃腸排空速率、產(chǎn)熱等，以保持個體近期或長期能量平衡。第8頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三體內(nèi)參與調(diào)節(jié)攝食行為的活性物質(zhì)包括：①減少攝食的因子：β腎上腺素能受體、多巴胺、血清素、胰升糖素樣多肽-1（GLP-l）和瘦素等。②增加攝食的因子：α-去甲腎上腺素能受體、神經(jīng)肽Y、胃生長激素釋放激素（ghrelin）、增食因子（orexin）、甘丙肽（galanin）等。③代謝產(chǎn)物如血糖水平等。內(nèi)源性大麻素（endocannabinoid，CB）系統(tǒng)由內(nèi)源性大麻素及其受體組成，可調(diào)節(jié)攝食行為，激活后引起攝食增加。第9頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三機體能量消耗包括基礎代謝、食物生熱作用、體力活動的能量消耗以及適應性生熱作用等。人體脂肪組織分為兩種，白色脂肪組織的主要功能是貯存脂肪，而棕色脂肪組織的主要功能是能量消耗。交感神經(jīng)興奮作用于棕色脂肪組織，通過β-腎上腺素能受體引起脂肪分解及促使產(chǎn)生熱量。第10頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三

（二）肥胖癥的病因和發(fā)病機制肥胖癥是一組異質(zhì)性疾病，病因未明，被認為是包括遺傳和環(huán)境因素在內(nèi)的多種因素相互作用的結(jié)果。脂肪的積聚總是由于攝入的能量超過消耗的能量，即無論多食或消耗減少，或兩者兼有，均可引起肥胖，但這一能量平衡紊亂的原因尚未闡明，肥胖者這些因素與正常人的微小差別在統(tǒng)計學上未能顯示，但長期持續(xù)下去則可能使脂肪逐漸積聚而形成肥胖癥第11頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三肥胖癥有家族聚集傾向，但遺傳基礎未明，也不能排除共同飲食、活動習慣的影響。第12頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三某些人類肥胖癥以遺傳因素在發(fā)病上占主要地位，近來又發(fā)現(xiàn)了數(shù)種單基因突變引起的人類肥胖癥。但上述類型肥胖癥極為罕見，絕大多數(shù)人類肥胖癥是復雜的多基因系統(tǒng)與環(huán)境因素綜合作用的結(jié)果。第13頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三環(huán)境因素中主要是飲食和體力活動。坐位生活方式、體育運動少、體力活動不足使能量消耗減少；飲食習慣不良，如進食多、喜甜食或油膩食物使攝入能量增多。飲食構(gòu)成也有一定影響，在超生理所需熱量的等熱卡食物中，脂肪比糖類更易引起脂肪積聚。文化因素則通過飲食習慣和生活方式而影響肥胖癥的發(fā)生。此外，胎兒期母體營養(yǎng)不良、蛋白質(zhì)缺乏，或出生時低體重嬰兒，在成年期飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生變化時，也容易發(fā)生肥胖癥。第14頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三遺傳和環(huán)境因素如何引起脂肪積聚尚未明確，較為普遍接受的是“節(jié)儉基因假說”（Neel，1962）。節(jié)儉基因指參與“節(jié)儉”的各個基因的基因型組合，它使人類在食物短缺的情況下能有效利用食物能源而生存下來，但在食物供應極為豐富的社會環(huán)境下卻引起（腹型）肥胖和胰島素抵抗。第15頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三【病理生理】（一）脂肪細胞和脂肪組織脂肪細胞是一種高度分化的細胞，可以貯存和釋放能量，而且是一個內(nèi)分泌器官，能分泌數(shù)十種脂肪細胞因子、激素或其他調(diào)節(jié)物，包括腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、血漿纖維蛋白溶酶原激活物抑制因子-1（PAI-1）、血管緊張素原、瘦素、抵抗素（resistin）、脂聯(lián)素（adiponectin）和游離脂肪酸（FFA）等，影響局部或遠處組織器官，在機體代謝及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定中發(fā)揮重要作用。第16頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三脂肪組織塊的增大可由于脂肪細胞數(shù)量增多（增生型）、體積增大（肥大型）或同時數(shù)量增多、體積增大（增生肥大型）。第17頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三（二）脂肪的分布脂肪分布有性別差異。男性型脂肪主要分布在內(nèi)臟和上腹部皮下，稱為“腹型”或“中心性”肥胖。女性型脂肪主要分布于下腹部、臀部和股部皮下，稱為“外周性”肥胖。中心性肥胖者發(fā)生代謝綜合征的危險性較大，而外周性肥胖者減肥更為困難。第18頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三（三）“調(diào)定點”上調(diào)長期高熱量、高脂肪飲食，體重增加后，即使恢復正常飲食，也不能恢復到原先體重。持續(xù)維持高體重可引起適應，體重調(diào)定點不可逆升高，即調(diào)定點上調(diào)。可逆性（輕度和短期）體重增加是現(xiàn)有細胞大小增加的結(jié)果，當引起脂肪增加的情況去除后，脂肪細胞減少其平均大小而體重恢復原有水平。不可逆性（重度和持續(xù)）體重增加可能伴有脂肪細胞數(shù)目增加，因而變化將是恒定的。第19頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三【臨床表現(xiàn)】肥胖癥可見于任何年齡，女性較多見。多有進食過多和（或）運動不足病史。常有肥胖家族史。輕度肥胖癥多無癥狀。中重度肥胖癥可引起氣急、關節(jié)痛、肌肉酸痛、體力活動減少以及焦慮、憂郁等。第20頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三臨床上肥胖癥、血脂異常、脂肪肝、高血壓、冠心病、糖耐量異?；蛱悄虿〉燃膊〕Ｍ瑫r發(fā)生，并伴有高胰島素血癥，即代謝綜合征。肥胖癥還可伴隨或并發(fā)睡眠中阻塞性呼吸暫停、膽囊疾病、高尿酸血癥和痛風、骨關節(jié)病、靜脈血栓、生育功能受損以及某些癌腫（女性乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌，男性前列腺癌、結(jié)腸和直腸癌等）發(fā)病率增高等，且麻醉或手術并發(fā)癥增高。肥胖可能參與上述疾病的發(fā)病，至少是其誘因和危險因素，或與上述疾病有共同發(fā)病基礎。第21頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三肥胖癥及其一系列慢性伴隨病、并發(fā)癥嚴重影響患者健康、正常生活及工作能力和壽命。嚴重肥胖癥患者精神方面付出很大代價，自我感覺不良及社會關系不佳，受教育及就業(yè)困難。第22頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三【診斷和鑒別診斷】

（一）診斷詳細詢問病史，包括個人飲食、生活習慣、體力活動量，肥胖病程，肥胖家族史等。引起肥胖的藥物應用史、有無心理障礙等，引起繼發(fā)性肥胖疾病史如皮質(zhì)醇增多癥、甲狀腺功能減退等。第23頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三肥胖癥的評估包括測量身體肥胖程度、體脂總量和脂肪分布，其中后者對預測心血管疾病危險性更為準確。第24頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三①體重指數(shù)（bodymassindex，BMI）：測量身體肥胖程度，BMI（kg/m2）=體重（kg）/[身長（m）]2。BMI是診斷肥胖癥最重要的指標（詳見下文）。第25頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三②理想體重（idealbodyweight，IBW）：可測量身體肥胖程度，但主要用于計算飲食中熱量和各種營養(yǎng)素供應量。IBW（kg）=身高（cm）－105或IBW（kg）=[身高（cm）－100]×0.9（男性）或0.85（女性）。第26頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三③腰圍或腰/臀比（waist/hipratio，WHR）：反映脂肪分布。受試者站立位，雙足分開25～30cm，使體重均勻分配。腰圍測量髂前上棘和第12肋下緣連線的中點水平，臀圍測量環(huán)繞臀部的骨盆最突出點的周徑。目前認為測定腰圍更為簡單可靠，是診斷腹部脂肪積聚最重要的臨床指標第27頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三④CT或MRI：計算皮下脂肪厚度或內(nèi)臟脂肪量，是評估體內(nèi)脂肪分布最準確的方法，但不作為常規(guī)檢查。⑤其他：身體密度測量法、生物電阻抗測定法、雙能X線（DEXA）吸收法測定體脂總量等。第28頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三（二）診斷標準第29頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三根據(jù)所測指標與危險因素和病死率的相關程度，并參照人群統(tǒng)計數(shù)據(jù)而建議，目前國內(nèi)外尚未統(tǒng)一。2003年《中國成人超重和肥胖癥預防控制指南（試用）》以：BMI值≥24kg/m2為超重，≥28kg/m2為肥胖；男性腰圍≥85cm和女性腰圍≥80cm為腹型肥胖。2010年中華醫(yī)學會糖尿病學分會建議代謝綜合征中肥胖的標準定義為BMI≥25kg/m2。第30頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三應注意肥胖癥并非單純體重增加，若體重增加是肌肉發(fā)達，則不應認為肥胖；反之，某些個體雖然體重在正常范圍，但存在高胰島素血癥和胰島素抵抗，有易患2型糖尿病、血脂異常和冠心病的傾向，因此應全面衡量。用CT或MRI掃描腹部第4～5腰椎間水平面計算內(nèi)臟脂肪面積時，以腹內(nèi)脂肪面積≥100cm2作為判斷腹內(nèi)脂肪增多的切點。第31頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三（三）鑒別診斷主要與繼發(fā)性肥胖癥相鑒別，如庫欣綜合征、原發(fā)性甲狀腺功能減退癥、下丘腦性肥胖、多囊卵巢綜合征等，有原發(fā)病的臨床表現(xiàn)和實驗室檢查特點。藥物引起的有服用抗精神病藥、糖皮質(zhì)激素等病史。第32頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三對肥胖癥的并發(fā)癥及伴隨病也須進行相應檢查，如糖尿病或糖耐量異常、血脂異常、高血壓、冠心病、痛風、膽石癥、睡眠中呼吸暫停以及代謝綜合征等應予以診斷以便給予相應治療。第33頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三【治療】治療的兩個主要環(huán)節(jié)是減少熱量攝取及增加熱量消耗。強調(diào)以行為、飲食、運動為主的綜合治療，必要時輔以藥物或手術治療。繼發(fā)性肥胖癥應針對病因進行治療。各種并發(fā)癥及伴隨病應給予相應處理。第34頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三結(jié)合患者實際情況制定合理減肥目標極為重要，體重過分和（或）迅速下降而不能維持往往使患者失去信心。一般認為，肥胖患者體重減輕5％～10％，就能明顯改善各種與肥胖相關的心血管病危險因素以及并發(fā)癥。第35頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三（一）行為治療通過宣傳教育使患者及其家屬對肥胖癥及其危害性有正確認識從而配合治療，采取健康的生活方式，改變飲食和運動習慣，自覺地長期堅持，是治療肥胖癥最重要的步驟。第36頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三（二）醫(yī)學營養(yǎng)治療控制總進食量，采用低熱卡、低脂肪飲食。對肥胖患者應制訂能為之接受、長期堅持下去的個體化飲食方案，使體重逐漸減輕到適當水平，再繼續(xù)維持。只有當攝入的能量低于生理需要量、達到一定程度負平衡，才能把貯存的脂肪動員出來消耗掉。第37頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三飲食的合理構(gòu)成極為重要，須采用混合的平衡飲食，糖類、蛋白質(zhì)和脂肪提供能量的比例，分別占總熱量的60％～65％、15％～20％和25％左右，含有適量優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、復雜糖類（例如谷類）、足夠新鮮蔬菜（400～500g/d）和水果（100～200g/d）、適量維生素和微量營養(yǎng)素。第38頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三避免油煎食品、方便食品、快餐、巧克力和零食等，少吃甜食，少吃鹽。適當增加膳食纖維、非吸收食物及無熱量液體以滿足飽腹感。第39頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三（三）體力活動和體育運動與醫(yī)學營養(yǎng)治療相結(jié)合，并長期堅持，可以預防肥胖或使肥胖患者體重減輕。必須進行教育并給予指導，運動方式和運動量應適合患者具體情況，注意循序漸進，有心血管并發(fā)癥和肺功能不好的患者必須更為慎重。盡量創(chuàng)造多活動的機會、減少靜坐時間，鼓勵多步行。第40頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三（四）藥物治療醫(yī)學營養(yǎng)和運動治療的主要問題是難以長期堅持，中斷后往往體重迅速回升，因此也傾向于對嚴重肥胖患者應用藥物減輕體重，然后繼續(xù)維持。但長期用藥可能產(chǎn)生藥物副作用及耐藥性，因而選擇藥物治療的適應證必須十分慎重，根據(jù)患者個體情況衡量可能得到的益處和潛在危險作出決定。目前對減重藥物治療的益處和風險的相對關系尚未作出最后評價。減重藥物應在醫(yī)生指導下應用。第41頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三根據(jù)《中國成人超重和肥胖預防控制指南（試用）》，藥物減重的適應證為：①食欲旺盛，餐前饑餓難忍，每餐進食量較多；②合并高血糖、高血壓、血脂異常和脂肪肝；③合并負重關節(jié)疼痛；④肥胖引起呼吸困難或有睡眠中阻塞性呼吸暫停綜合征；⑤BMI≥24kg/m2有上述合并癥情況，或BMI≥28kg/m2不論是否有合并癥，經(jīng)過3～6個月單純控制飲食和增加活動量處理仍不能減重5％，甚至體重仍有上升趨勢者，可考慮用藥物輔助治療。第42頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三下列情況不宜應用減重藥物：①兒童；②孕婦、乳母；③對該類藥物有不良反應者；④正在服用其他選擇性血清素再攝取抑制劑。第43頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三1.非中樞性作用減重藥

奧利司他是胃腸道胰脂肪酶、胃脂肪酶抑制劑，減慢胃腸道中食物脂肪水解過程，減少對脂肪的吸收，促進能量負平衡從而達到減重效果。第44頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三配合平衡的低熱量飲食，能使脂肪吸收減少30％，體重降低5％～10％，并能改善血脂譜、減輕胰島素抵抗等。第45頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三治療早期可見輕度消化系統(tǒng)副作用如腸胃脹氣、大便次數(shù)增多和脂肪便等。需關注是否影響脂溶性維生素吸收等。推薦劑量為120mg，每天3次，餐前服。第46頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三2.中樞性作用減重藥

主要通過下丘腦調(diào)節(jié)攝食的神經(jīng)遞質(zhì)如兒茶酚胺、血清素通路等發(fā)揮作用。第47頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三包括擬兒茶酚胺類制劑，如苯丁胺等；擬血清素制劑，如氟西汀?？梢鸩煌潭瓤诟?、失眠、乏力、便秘、月經(jīng)紊亂、心率增快和血壓增高等副作用。老年人及糖尿病患者慎用。高血壓、冠心病、充血性心力衰竭、心律不齊或卒中患者禁用。西布曲明兼有擬兒茶酚胺和擬血清素作用，因增加心血管疾病風險而退市。第48頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三3.兼有減重作用的降糖藥物二甲雙胍促進組織攝取葡萄糖和增加胰島素的敏感性，有一定的減重作用，但尚未獲批用于肥胖癥的治療，但對伴有糖尿病和多囊卵巢綜合癥的患者有效?？山o予0.5g，每日3次，其不良反應主要是胃腸道反應，乳酸酸中毒較少見。第49頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三（五）外科治療可選擇使用吸脂術、切脂術和各種減少食物吸收的手術，如空腸回腸分流術、胃氣囊術、小胃手術或垂直結(jié)扎胃成形術等。手術有一定效果，部分患者獲得長期療效，術前并發(fā)癥不同程度地得到改善或治愈。第50頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三但手術可能并發(fā)吸收不良、貧血、管道狹窄等，有一定危險性，僅用于重度肥胖、減重失敗而又有嚴重并發(fā)癥，這些并發(fā)癥有可能通過體重減輕而改善者。術前要對患者全身情況作出充分估計，特別是糖尿病、高血壓和心肺功能等，給予相應監(jiān)測和處理。第51頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三根據(jù)中國肥胖病外科治療指南（2007），手術適應證為以下①~③之一者，同時具備④~⑦情況的，可考慮行外科手術治療：第52頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三①確認出現(xiàn)與單純脂肪過剩相關的代謝紊亂綜合征，如2型糖尿病、心血管疾病、脂肪肝、脂代謝紊亂、睡眠呼吸暫停綜合征等，且預測減重可以有效治療。第53頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三②腰圍：男≥90cm，女≥80cm；血脂紊亂：甘油三酯≥1.7mmol/L和（或）空腹血HDL-C（高密度脂蛋白膽固醇）：男性<0.9mmol/L，女性<1.0mmol/L。第54頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三③連續(xù)5年以上穩(wěn)定或穩(wěn)定增加的體重，BMI≥32kg/m2（應指患者正常情況下有確認記錄的體重及當時的身高所計算的系數(shù)，而如懷孕后2年內(nèi)等特殊情況不應作為挑選依據(jù)）。第55頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三④年齡16~65歲，65歲以上者，由于肥胖相關的并發(fā)癥頑固且復雜，應根據(jù)術前各項檢查權衡手術利弊，再決定手術與否。16歲以下青少年患者要綜合考慮肥胖程度、對學習和生活的影響，以及是否有家族遺傳性肥胖病史、本人意愿。第56頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三⑤經(jīng)非手術治療療效不佳或不能耐受者。⑥無酒精或藥物依賴性，無嚴重的精神障礙、智力障礙。第57頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三⑦患者了解減肥手術術式，理解和接受手術潛在的并發(fā)癥風險；理解術后生活方式、飲食習慣改變對術后恢復的重要性并有承受能力，能積極配合術后隨訪。第58頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三【預防】肥胖癥的發(fā)生與遺傳及環(huán)境有關，環(huán)境因素的可變性提供了預防肥胖的可能性。應做好宣傳教育工作，鼓勵人們采取健康的生活方式，盡可能使體重維持在正常范圍內(nèi)；早期發(fā)現(xiàn)有肥胖趨勢的個體，并對個別高危個體具體進行指導。預防肥胖應從兒童時期開始，尤其是加強對學生的健康教育。第59頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三

代謝綜合征是指人體的蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物等物質(zhì)發(fā)生代謝紊亂的病理狀態(tài)，是一組復雜的代謝紊亂癥候群。MS的中心環(huán)節(jié)是肥胖和胰