內(nèi)分泌病人手術的麻醉【3天】課件

內(nèi)分泌病人手術的麻醉

anaesthesiaofendocrinosisAnesthesiaDepartmentofMudanjiangMedicalUniversity目錄甲狀腺功能亢進癥手術的麻醉處理嗜鉻細胞瘤切除術的麻醉處理皮質(zhì)醇增多癥手術的麻醉處理糖尿病病人的麻醉處理課后思考題Anesthesiamanagementofhyperthyrea

甲狀腺功能亢進癥手術的麻醉處理甲狀腺功能亢進癥（甲亢）是一種常見的內(nèi)分泌疾病，年輕女性多見，表現(xiàn)為甲狀腺分泌過量所致的功能亢進綜合征。治療手段主要是控制甲狀腺激素分泌過多的環(huán)節(jié)，調(diào)節(jié)維持甲狀腺的正常功能，控制癥狀。處理方法分為內(nèi)科和外科治療兩大類，內(nèi)科治療有抗甲狀腺藥物治療及放射性同位素碘治療兩種，外科治療為甲狀腺組織的部分切除術。Anesthesiamanagementofhyperthyrea手術前準備圍手術期最大的危險是甲狀腺危象，必須盡量控制甲狀腺功能接近正常水平?？诜幬?，硫氧嘧啶類藥物β-腎上腺素受體阻滯藥；同時有規(guī)律地監(jiān)測臨床體征和實驗指標（如T3、T4)，以確定手術時機。口服碘液。Anesthesiamanagementofhyperthyrea麻醉前用藥避免緊張及情緒波動應避免使用阿托品或對交感神經(jīng)系統(tǒng)有興奮作用的藥物，保持病人麻醉前處于中等鎮(zhèn)靜狀態(tài)。應注意避免用量過大導致呼吸抑制，尤其對巨大甲狀腺腫的病人、已有氣管移位及壓迫癥狀者更應注意用藥劑量問題。Anesthesiamanagementofhyperthyrea麻醉方法任何麻醉方法均可用于甲亢病人。一般情況下，如術前準備較好，甲狀腺功能也基本控制正常，腺體組織不過度增大的病人，可根據(jù)病人其他器官功能的狀況選用頸叢神經(jīng)阻滯（或加局部浸潤）或全身麻醉。但對一些特殊病人，如甲狀腺明顯腫大、胸骨后甲狀腺腫、有氣管壓迫癥狀者、甲亢癥狀控制不滿意等，最好采用氣管內(nèi)全身麻醉，便于術中對病人的管理，以防不測事件發(fā)生。Anesthesiamanagementofhyperthyrea圍手術期意外及并發(fā)癥的防治一、甲狀腺危象術前準備不夠充分、甲亢癥狀控制得不滿意是危象發(fā)生的根本原因。圍手術期甲狀腺危象可在術中或術后發(fā)生，術中發(fā)生的特點為突然高熱，很快體溫達到40℃以上，心動過速，血壓增高，嚴重者可出現(xiàn)心律紊亂如室性早搏、心房顫動等，如病人是在局部浸潤或神經(jīng)阻滯麻醉下，還常合并有呼吸深快及煩躁不安。Anesthesiamanagementofhyperthyrea靜脈滴注Lugol液對癥處理為主，包括吸氧、物理降溫、鎮(zhèn)靜冬眠療法、使用降壓藥物、β-阻滯劑等。如有心衰，可用強心藥物。還可使用腎上腺皮質(zhì)激素。也有利用丹曲林（dantrolene）治療取得較好療效的報道。為盡早發(fā)現(xiàn)危象的發(fā)生，對甲亢手術病人實施體溫監(jiān)測不容忽視。Anesthesiamanagementofhyperthyrea二、出血三、呼吸道梗阻腺體較大壓迫氣管氣管軟化引起的塌陷喉返神經(jīng)麻痹或損傷喉水腫術后早期的傷口嚴重出血等。Anesthesiamanagementofhyperthyrea1．氣管軟化X線檢查多可作出初步判斷。2．喉返神經(jīng)麻痹與損傷喉返神經(jīng)麻痹手術引起局麻藥的暫時麻痹作用不主張同時行雙側頸深叢的阻滯。3．喉水腫可先用超聲霧化吸入激素及時行氣管造口。嗜鉻細胞瘤切除術的麻醉處理

Anaesthesiamanagementofchromaffintumorectomy

嗜鉻細胞瘤由嗜鉻細胞所形成，主要見于腎上腺髓質(zhì)，其他含有嗜鉻細胞的組織如交感神經(jīng)節(jié)均有可能發(fā)生，異位的嗜鉻細胞瘤還可能出現(xiàn)在腸系膜下靜脈、膀胱等部位。內(nèi)源性兒茶酚胺分泌過多是嗜鉻細胞瘤的基本病理生理變化，由此可產(chǎn)生與此有關的一系列臨床癥狀，主要以心血管系病理改變?yōu)橹鳌naesthesiamanagementofchromaffintumorectomy多以陣發(fā)性高血壓為特點，病程較長者也可呈現(xiàn)持續(xù)性高血壓，伴有陣發(fā)性加劇，如超高血壓。長期惡性高血壓可繼發(fā)心肌勞損、冠狀血管供血不足、腎功能障礙、視網(wǎng)膜炎、糖尿病等。手術中的精神緊張、創(chuàng)傷刺激、腫瘤部位的擠壓等均可誘發(fā)兒茶酚胺的釋放，出現(xiàn)嚴重高血壓危象，甚或心力衰竭、腦出血等。Anaesthesiamanagementofchromaffintumorectomy一旦腫瘤血流完全阻斷后又會出現(xiàn)完全相反的結果，表現(xiàn)為嚴重低血壓等循環(huán)紊亂。循環(huán)功能表現(xiàn)的這種急劇變化是麻醉與手術危險性的根本原因.Anaesthesiamanagementofchromaffintumorectomy術前準備術前準備或治療中均會用到腎上腺素受體阻滯藥.短效的a-受體阻滯藥常用的有酚妥拉明，起效快，作用時間短.長效的a-受體阻滯藥酚芐明，作用時間較長，主要用于術前準備以解除末梢血管床的張力，控制高血壓。其他使用的藥物還有哌唑嗪(prozosin)、烏拉地爾等另外，在外周血管張力緩解情況下可補充血容量，Anaesthesiamanagementofchromaffintumorectomyβ-受體阻滯藥主要用于控制心動過速、心律失常等。往往從小劑量用起，如以美托洛爾6.25～12.5mg口服或1.2mg靜注即可有效，有時則需口服時效較長的氨酰心安（阿替洛爾）；短效的β1-受體阻滯藥艾司洛爾也是突發(fā)心動過速的應急藥物。Anaesthesiamanagementofchromaffintumorectomy術前用藥鎮(zhèn)靜抗焦慮藥阿片類藥物可選擇嗎啡。阿托品因有使交感神經(jīng)興奮導致心動過速的副作用，最好用東莨菪堿。藥量應根據(jù)病情給予，目的是獲得良好的鎮(zhèn)靜狀態(tài)。Anaesthesiamanagementofchromaffintumorectomy麻醉管理Anaesthesiamanagement麻醉方法的選擇不論是全麻，還是硬膜外麻醉，或全麻合并用硬膜外麻醉下行嗜鉻細胞瘤切除術均有成功的報道。總則是保持循環(huán)穩(wěn)定、避免缺氧和CO2蓄積。Anaesthesiamanagementofchromaffintumorectomy一、高血壓危象的處理高血壓危象是指收縮壓高于250mmHg并持續(xù)1min以上的高血壓狀況。在嗜鉻細胞瘤切除術中常見于以下情況：①麻醉誘導期：常由于術前用藥不適當，導致誘導前精神緊張恐懼，誘發(fā)高血壓危象；另外與麻醉實施過程中的不良刺激直接相關，如靜脈穿刺、硬膜外穿刺、氣管內(nèi)插管、體位變動等均可誘發(fā)高血壓發(fā)作，嚴重者可致高血壓危象。Anaesthesiamanagementofchromaffintumorectomy②手術期：多與術者操作有關，如分離、牽拉、擠壓腫瘤及與腫瘤相關組織時，常引起兒茶酚胺分泌增加誘發(fā)高血壓危象。③當病人合并有嚴重缺氧或有CO2蓄積時也可誘發(fā)高血壓危象。Anaesthesiamanagementofchromaffintumorectomy手術麻醉過程中應密切觀察血壓、脈搏、心電圖的變化，一旦血壓升高超過原水平的1/3或達到200mmHg時，除分析與排除誘發(fā)原因外，應采取降壓措施，根據(jù)情況采用酚妥拉明1～5mg靜脈注射，或配成0.01％的溶液靜脈點滴以控制血壓。Anaesthesiamanagementofchromaffintumorectomy也可用硝普鈉50mg溶于5％的葡萄糖液500m1(100μg/ml）中靜脈點滴以控制血壓，或用微量泵輸入，先從0.5～1.5μg/(kg·min)的劑量開始，根據(jù)血壓高低再隨時調(diào)整，獲得滿意效果為止。其他藥物如硝酸甘油、烏拉地爾、拉貝地爾、拉貝洛爾、前列腺素E等也可應用。Anaesthesiamanagementofchromaffintumorectomy通常在發(fā)生高血壓時合并有心率增快，首先要排除兒茶酚胺的作用及其他各種增加心肌應激性的不利因素，故應使用降壓藥如酚妥拉明降低血壓，然后再根據(jù)情況考慮使用β-受體阻滯藥降低心率，短效的β-受體阻滯藥艾司洛爾因其起效快、作用時間短、相對安全性高而常用。Anaesthesiamanagementofchromaffintumorectomy其他藥物如美托洛爾、利多卡因等抗心律失常藥也可使用。同時應除外麻醉深度、缺氧及CO2蓄積問題帶來的影響，必要時作適當調(diào)整。血壓波動時如引發(fā)心律失常，則血液動力學劇變，應馬上對癥采取有效措施控制，否則后果嚴重，常成為死亡原因之一。Anaesthesiamanagementofchromaffintumorectomy二、低血壓的處理這里提及的低血壓是指腫瘤切除后的低血壓，主要原因是兒茶酚胺的分泌隨腫瘤切除迅速降低，引起外周血管擴張，再加上血容量不足，導致低血壓甚至休克。另外，麻醉藥及硬膜外阻滯的影響、心臟代償功能不全、腎上腺素受體阻滯藥的作用等均可誘發(fā)及加重低血壓。Anaesthesiamanagementofchromaffintumorectomy通常在腫瘤血管被阻斷時即開始出現(xiàn)低血壓，是腫瘤切除后嚴重并發(fā)癥，可致死。術中有意識地預防性擴容同樣可以降低血管擴張后的低血壓發(fā)生率與程度。對嗜鉻細胞瘤手術的病人不應循規(guī)蹈矩地的去遵守“量出而入”的原則，在監(jiān)測心功能的情況下盡量在腫瘤切除前均勻“逾量”補充，一般多于丟失量500～1000ml，有些病人需要量更大。Anaesthesiamanagementofchromaffintumorectomy對術中血壓偏高者還可在血管擴張藥的幫助下進行“逾量”補充，整個過程需對心功能進行嚴密觀察，以避免體液過量的負面效應，如肺水腫等。如不幸發(fā)生，可用呋塞米20～100mg使多余的水分排出體外。大多數(shù)病人經(jīng)過這種處理，發(fā)生嚴重低血壓的幾率減少。Anaesthesiamanagementofchromaffintumorectomy部分病人出現(xiàn)低血壓，需根據(jù)腫瘤分泌兒茶酚胺的成分比例給予相關的血管活性藥物，尤其是合并有兒茶酚胺性心肌病者會表現(xiàn)出頑固性低血壓，通常需使用去甲腎上腺素0.1～0.2mg推注或將1mg去甲腎上腺素溶于5％的葡萄糖溶液250m1中，經(jīng)靜脈持續(xù)點滴，根據(jù)血壓水平調(diào)整滴速，可延續(xù)到術后的一段時期，幫助心肌對兒茶酚胺依賴的戒斷，直至心功能完全恢復正常。Anaesthesiamanagementofchromaffintumorectomy三、低血糖的處理嗜鉻細胞瘤由于分泌大量兒茶酚胺可引起糖原分解，并抑制胰島β細胞分泌胰島素導致血糖升高。因此，嗜鉻細胞瘤病人通常合并有高血糖表現(xiàn)，不應就此診斷為糖尿病。即使有明確糖尿病病史的病人在術前或術中使用胰島素也應慎重，以免使嗜鉻細胞瘤切除后的低血糖情況復雜化。Anaesthesiamanagementofchromaffintumorectomy一方面由于腫瘤切除后兒茶酚胺分泌量急劇減少，糖原和脂肪的分解隨之下降，另一方面胰島素分泌升高，?？蓪е聡乐氐牡脱切孕菘?，多發(fā)生在術后數(shù)小時內(nèi)。如病人清醒，臨床上可見到病人大汗、心慌、低血壓等，如病人仍處于全麻恢復期，則主觀癥狀較少，多表現(xiàn)為循環(huán)抑制，且對一般處理反應遲鈍，一經(jīng)輸入含糖溶液，癥狀立即改善。Anaesthesiamanagementofchromaffintumorectomy對這類病人圍手術期管理中，凡疑有低血糖發(fā)生時應立即行快速血糖測定。對已確定合并有糖尿病的嗜鉻細胞瘤患者，必須使用胰島素時，在圍手術期的用量應減半，并同時加強血糖監(jiān)測。許多病人需要專門為此制定治療方案，以維持體內(nèi)糖代謝的相對穩(wěn)定。Anaesthesiamanagementofchromaffintumorectomy嗜鉻細胞瘤雖屬少見病，但麻醉風險很大，圍手術期是否安全主要取決于麻醉醫(yī)師與手術醫(yī)師對其病理生理改變的認識程度。尤其是麻醉醫(yī)師要熟知各種麻醉藥及相關血管活性藥物的性能特點，根據(jù)病情合理、準確、靈活的運用，具體的麻醉方法并非重要影響因素。Anaesthesiamanagementofchromaffintumorectomy未診斷病人如被意外激發(fā)，發(fā)病過程通常也有一定規(guī)律，列述如下：①體溫突然升高，可達40℃以上；②原因不明的高血壓，常合并有心律紊亂，如室上性心動過速等；③如處理不及時則出現(xiàn)外周循環(huán)衰竭表現(xiàn)，皮膚冷汗、紫紺等，預示著后果嚴重；④死亡前多表現(xiàn)為低血壓。Anaesthesiamanagementofchromaffintumorectomy麻醉后處理嗜鉻細胞瘤病人在麻醉后仍可能發(fā)生復雜的病情變化，出現(xiàn)各種嚴重癥狀，如高血壓、心律失常、心功能不全、代謝異常等。因此，在術后仍應密切觀察血流動力學的變化，如血壓、心律、心率、中心靜脈壓等。最好的方式是將病人自手術室直接轉運至ICU由專人監(jiān)測、治療。及時采取有效措施，維持血流動力學穩(wěn)定，直至病人完全恢復正常。皮質(zhì)醇增多癥手術的麻醉處理

Anaesthesiamanagementofhypercortisolism腎上腺皮質(zhì)分泌的激素主要是醛固酮，影響機體電解質(zhì)的代謝。醛固酮異常增多可引起高血壓、低血鉀、肌無力等，臨床上又將其稱為原發(fā)性醛固酮增多癥。腎上腺皮質(zhì)內(nèi)、外兩層之間的一層稱為束狀層，生成糖激素，主要為氫化可的松。臨床上如糖激素生成過多則形成皮質(zhì)醇增多癥，或稱Cushing綜合征。如糖激素生成不足則形成Addison病。

Anaesthesiamanagementofhypercortisolism術前準備一、病因及特征臨床發(fā)病原因多為雙側腎上腺皮質(zhì)增生，約占皮質(zhì)醇增多癥的2/3，可伴有或不伴有垂體腫瘤，是由于下丘腦－垂體功能紊亂，促腎上腺皮質(zhì)激素分泌過多所致。腎上腺皮質(zhì)瘤約占1/4，多屬良性腺瘤，單側單發(fā)多見。惡性腫瘤少見。Anaesthesiamanagementofhypercortisolism病人的臨床特點是多在青壯年期發(fā)病，女性病人多見，約是男性的兩倍。體征極具特色，主要表現(xiàn)為向心性肥胖、滿月臉、多血質(zhì)、痤瘡及腹部皮膚紫紋等。癥狀表現(xiàn)為高血壓、糖尿病、高鈉、低鉀、骨質(zhì)疏松、肌萎縮無力等。少數(shù)病人也可表現(xiàn)有精神癥狀、代謝亢進等。Anaesthesiamanagementofhypercortisolism二、麻醉前準備腎上腺皮質(zhì)醇增多癥的病人由于代謝及電解質(zhì)紊亂，對手術耐受性差，腎上腺切除后又常使功能亢進驟然轉為低下或不足，機體生理狀況變化較大，給麻醉管理帶來困難。BAnaesthesiamanagementofhypercortisolism首先需糾正機體的代謝紊亂，治療并發(fā)癥。最常見的是低血鉀。應適當補充鉀，必要時可用螺內(nèi)酯（安體舒通，spironolactone)。血糖增高或已有搪尿病者應作相應的處理，必要時可用胰島素來治療。但應注意腎上腺切除后的低血糖。一些病情嚴重者，常表現(xiàn)有嚴重的肌無力、骨質(zhì)疏松，可考慮給予丙酸睪丸酮或苯丙酸諾龍以促進體內(nèi)蛋白質(zhì)的合成。合并有高血壓者應給予降壓藥，控制血壓在相對正常、穩(wěn)定的水平。有感染者應積極治療。Anaesthesiamanagementofhypercortisolism其次，這類病人體內(nèi)皮質(zhì)醇濃度在手術前后將從高至低有較大變化，如不及時補充，會發(fā)生皮質(zhì)功能低下或危象，因此，在術前、術中、術后均應適當補充腎上腺皮質(zhì)激素。術前一日可肌注或口服醋酸可的松類藥，手術時常經(jīng)靜脈給予氫化可的松100mg。Anaesthesiamanagementofhypercortisolism腎上腺皮質(zhì)醇增多癥病人對麻醉藥物耐受性較差，加之多有肥胖，因此，不能按每公斤體重常規(guī)劑量用藥，麻醉前用藥一般僅及正常人的1/3～1/2即可，病情非常嚴重者可以不用術前藥，待病人到手術室后再根據(jù)情況進行麻醉誘導。Anaesthesiamanagementofhypercortisolism麻醉管理根據(jù)不同醫(yī)院的設備和醫(yī)師的經(jīng)驗技術，不論采用全身麻醉或硬膜外麻醉均可完成腎上腺皮質(zhì)醇增多癥病人的手術。由于此類病人應激能力差，因此對麻醉藥物的用量較一般病人相對小，盡可能減少麻醉藥物對循環(huán)、呼吸功能的影響。Anaesthesiamanagementofhypercortisolism目前常用于全身麻醉中的靜脈麻醉藥、吸入麻醉藥、肌松弛藥均無絕對禁忌用于皮質(zhì)醇增多癥病人，但有些藥物會對腎上腺皮質(zhì)功能有一定影響。安氟醚、異氟醚對其基本沒有影響。靜脈麻醉藥中除依托咪酯有研究證實在長期使用時對腎上腺皮質(zhì)功能產(chǎn)生抑制作用外，其他影響均較小?？傊?，麻醉期短時間地使用這些藥物不會引起腎上腺皮質(zhì)功能的明顯變化，常用的復合麻醉可用于皮質(zhì)醇增多癥的病人。Anaesthesiamanagementofhypercortisolism全身麻醉的優(yōu)點是適合于小兒或不合作的成年病人；可消除病人在手術探查時及側臥位腰切口的特殊體位下的不適感；因行氣管內(nèi)插管則可以保持呼吸道通暢，便于呼吸管理，增加了手術中的安全性；麻醉手術中循環(huán)動力學較穩(wěn)定，血壓降低較硬膜外麻醉時輕。Anaesthesiamanagementofhypercortisolism同時需注意的是皮質(zhì)醇增多癥病人面頰肥胖、頸部短粗，可能發(fā)生插管困難，導致局部損傷，并因氧儲備能力低，常有缺氧之虞；誘導期易發(fā)生嘔吐、誤吸等嚴重呼吸系統(tǒng)合并癥；麻醉恢復期拔管時因肥胖和肌力減弱，易出現(xiàn)呼吸道梗阻、缺氧紫紺，即使按正常手法托起下頜，也很難維持呼吸道通暢，需準備并及時置入口咽導管或鼻咽導管來維持正常通氣；在有條件的醫(yī)院，全麻后的皮質(zhì)醇增多癥病人應轉運至恢復室，待其完全恢復才可返回病房。Anaesthesiamanagementofhypercortisolism根據(jù)臨床經(jīng)驗硬膜外麻醉也可以滿足手術要求。優(yōu)點是方法較全身麻醉簡單，減少不良反應，麻醉并發(fā)癥少，對腎上腺皮質(zhì)功能影響也較全身麻醉要小，病人恢復較快。但要充分考慮到因病人肥胖造成的穿刺困難，盡量避免穿刺過程中對組織、尤其是對神經(jīng)組織的損傷；麻醉過程中應調(diào)整適當?shù)穆樽砥矫妫中g中應常規(guī)經(jīng)面罩給氧；Anaesthesiamanagementofhypercortisolism如需給予鎮(zhèn)靜藥物時，切忌過量，以免導致嚴重呼吸抑制；對于腎上腺位置較高的病人，在分離腺體過程中有可能碰破胸膜發(fā)生氣胸，這將給麻醉管理帶來很大困難，在胸膜修補前，需用面罩加壓給氧或采取其他輔助呼吸方式，以確保解除呼吸困難。另外，對合并有精神癥狀的病人、硬膜外穿刺部位有感染的病人、合并有明顯心血管疾患及呼吸功能明顯低下的病人均不宜采用硬膜外麻醉。Anaesthesiamanagementofhypercortisolism此類病人對失血的耐受性均很差，常見血壓下降，加上體位因素等影響甚至會有休克表現(xiàn)。對此，除正確判斷并及時補充血容量外，還應考慮腎上腺皮質(zhì)功能不全的可能性，如碰到原因不明的低血壓、休克、心動過緩、紫紺、高熱等，且對一般的抗休克治療如輸液、使用升壓藥等效果不佳時，應考慮經(jīng)靜脈給予氫化可的松100～300mg，并應在術后每8h經(jīng)肌肉注射醋酸可的松50～100mg，逐日減少，根據(jù)病情可持續(xù)1～2周或更長時間。Anaesthesiamanagementofhypercortisolism對皮質(zhì)醇增多癥的病人還應該注意其他一些情況。他們的皮膚菲薄，皮下毛細血管壁變脆且薄，呈多血質(zhì)，有出血傾向，需注意靜脈穿刺的手法及置入針時的力度，以免損傷血管，一旦穿刺成功，應用柔軟的敷料覆蓋包扎。晚期病人骨質(zhì)疏松，麻醉手術過程中應注意保護肢體，以免造成病理性骨折。Anaesthesiamanagementofhypercortisolism皮質(zhì)醇增多癥病人抗感染能力差，應用腎上腺皮質(zhì)激素后，更使炎癥反應抑制，圍手術期的呼吸系感染或手術部位的感染癥狀常不明顯，在臨床上易給人以錯覺，炎癥容易擴散，應合理使用抗生素及加強其他抗感染措施。糖尿病病人的麻醉處理

Anaesthesiamanagementofdiabetes糖尿病可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類，前者以青少年為主，后者以中老年為主。臨床表現(xiàn)主要以糖代謝紊亂為主。其特點是血糖過高或糖尿。糖尿病病情嚴重或治療不滿意者，容易并發(fā)心血管、腎、神經(jīng)、視網(wǎng)膜等病變，抗感染能力低下。Anaesthesiamanagementofdiabetes雖是慢性過程，但呈現(xiàn)不可逆性，后果不良。嚴重者發(fā)生糖尿病性酮癥酸中毒、循環(huán)衰竭、昏迷以致死亡。麻醉和手術刺激可能促使原有病情惡化，增加圍手術期的危險性和并發(fā)癥。如果糖尿病經(jīng)過適當治療得以控制，糖及其他代謝紊亂得以糾正，并發(fā)癥經(jīng)治療得以改善，則圍手術期相對安全。Anaesthesiamanagementofdiabetes糖尿病病情估計根據(jù)糖尿病的發(fā)病方式、分型、臨床癥狀、治療措施及實驗室檢查可估計其病情的變化及嚴重程度。簡單地說分為輕、中、重三型。在此基礎上還應考慮各個病人的具體問題，結合有無并存癥及嚴重程度，目前治療措施及效果等對病人作出全面的估價。Anaesthesiamanagementofdiabetes一、分型1．輕型為非胰島素依賴型糖尿病，病人的胰島尚能分泌一定量胰島素，多肥胖，癥狀較輕或無癥狀，更無酮癥，多在40歲以后發(fā)病，病程較慢，病情穩(wěn)定，血糖低于8.9mmol/L(160mg/dl)，最高不超過11.1mmol/L(200mg/dl)，部分病人糖耐量曲線不正常。多數(shù)病人只需行飲食控制治療，有的需要口服降糖藥，僅少數(shù)病人需要用胰島素。Anaesthesiamanagementofdiabetes這些病人在停用胰島素后一般不會發(fā)生酮癥酸中毒，但在創(chuàng)傷及感染等應激情況下可發(fā)生酮癥酸中毒，需用胰島素治療。術前禁食常降低空腹血糖而不伴有酮血癥，但心血管系統(tǒng)、腎、神經(jīng)、眼底等的慢性并發(fā)癥可能會較嚴重，應作出正確估價。對于隱性和化學性糖尿病病人，應防止在手術前漏診，以免圍手術期出現(xiàn)嚴重癥狀后措手不及。Anaesthesiamanagementofdiabetes2．中型的病情介于輕、重型之間，空腹血糖在ll.1mmol/L(200mg/dl)。包括不穩(wěn)定的脆性型糖尿病，脆性型糖尿病的血糖波動較大，高血糖和低血糖交替頻繁發(fā)作，對胰島素及其他影響病情的因素非常敏感，易發(fā)生酮癥酸中毒，一旦發(fā)生，需要胰島素治療。Anaesthesiamanagementofdiabetes理3．重型即胰島素依賴型糖尿病，病人發(fā)病很急，多為年齡較輕或病程較長的糖尿病病人，空腹血糖在11.1mmol/L(200mg/dl)以上，有酮癥史。受其他誘發(fā)因素干擾時，病情極易變化，可在24h內(nèi)出現(xiàn)酮癥，必須用胰島素治療。此類病人胰島素分泌量極少或全無，糖耐量曲線明顯降低，對葡萄糖等刺激無明顯反應，對胰島素敏感。Anaesthesiamanagementofdiabetes二、其他1．了解口服降糖藥和胰島素的制劑、用量及用藥次數(shù)，尤其要注意藥物作用高峰與其對病人的降糖效應。對應用胰島素后常發(fā)生低血糖反應者，應警惕其糖原儲備較低。長效類胰島素如魚精蛋白鋅胰島素和長效降糖藥，雖在術前1日停藥，但在手術日仍有效，加之禁食的干擾，需特別關注他們血糖的變化。Anaesthesiamanagementofdiabetes2．并存有高血壓的糖尿病患者，常使用β-受體阻滯藥，雖不影響胰島素的作用，但當?shù)脱菚r，可出現(xiàn)嚴重心動過緩，且低血糖恢復緩慢，麻醉藥有可能增強β-受體阻滯藥的作用，這類病人手術中安全性降低。Anaesthesiamanagementofdiabetes3．并發(fā)有嚴重神經(jīng)系統(tǒng)病變者，可導致體位性低血壓，心臟對應激反應的儲備下降，如不慎可發(fā)生心臟停搏。如運動神經(jīng)病變嚴重，在使用琥珀膽堿誘導時，有可能致血鉀增高，對肌松弛藥的反應也異于常人。4．腎功能衰竭的糖尿病病人，其代謝胰島素的能力降低，需減少胰島素的用量，并注意低血糖的發(fā)生。Anaesthesiamanagementofdiabetes5．糖尿病病人合并妊娠是一個復雜又特殊的問題，臨產(chǎn)前需了解糖尿病癥狀控制情況，控制不滿意者應盡快采取措施調(diào)整，嚴重者在分娩期需監(jiān)測血糖，必要時靜脈輸入葡萄糖和胰島素調(diào)整。她們除了容易產(chǎn)出巨大兒外，胎兒還易發(fā)生呼吸窘迫綜合征，娩出后如呈現(xiàn)昏迷，需除外低血糖原因。Anaesthesiamanagementofdiabetes6．急診病人，如感染、外傷、消化道疾患等均可誘發(fā)糖尿病病人的酮癥酸中毒，導致代謝紊亂、脫水、電解質(zhì)異常等。7．創(chuàng)傷較大的手術病人應激較強，如需用胰島素，則用量應稍大。與糖尿病或對血糖濃度直接有影響的手術如垂體、腎上腺手術等，?？芍苯佑绊懱悄虿〔∏榈陌l(fā)展。Anaesthesiamanagementofdiabetes總之，比較局限性的并發(fā)癥，如眼、皮膚、末梢血管輕微障礙等，一般不會增加麻醉管理中的困難。但并發(fā)有全身或重要臟器功能障礙，尤其是心、腦、腎嚴重受損者，可加重病人圍手術期的病情變化，增加麻醉的困難。肥胖的糖尿病病人手術麻醉后易發(fā)生肺部并發(fā)癥、呼吸道梗阻、靜脈血栓形成、傷口愈合延遲等。Anaesthesiamanagementofdiabetes手術前準備基本原則是積極治療糖尿病，控制糖尿病并發(fā)癥，改善全身情況，提高病人對麻醉手術的耐受能力。同時要詳細了解其病史、疾病程度、血糖、尿糖、治療方案、手術種類、是擇期還是急診手術等，以制定麻醉及圍手術期管理方案。Anaesthesiamanagementofdiabetes一、控制病情1．控制血糖和尿糖如糖尿病病人血糖過高且控制不滿意，可發(fā)生酮癥酸中毒及高滲性昏迷、電解質(zhì)紊亂、傷口愈合障礙等問題。治療原則是不論飲食或藥物治療，均要求病人體內(nèi)既有足夠的葡萄糖利用，又不至于致血糖過高。Anaesthesiamanagementofdiabetes術前空腹血糖應維持在8.3mmol/L(150mg/dl）左右，最好在6.1～7.2mmol/L(110～130mg/dl）范圍內(nèi)，最高別超過11.lmmol/L(200mg/dl)。尿糖檢查應為陰性或弱陽性，24h尿糖在0.5g/dl以下。所有輕型或多數(shù)重型病人在適當治療后均可達到以上要求。Anaesthesiamanagementofdiabetes在術前控制血糖的過程中應防止另一種傾向，即血糖過低，它也會給麻醉、手術中帶來麻煩。除采用飲食療法能達到以上標準的病人外，還有些病人需口服降糖藥物或使用胰島素來控制糖尿病癥狀。Anaesthesiamanagementofdiabetes常用的口服降糖藥物有①磺脲類藥：常見的有甲磺丁脲、氯磺丙脲、優(yōu)降糖等。甲磺丁脲作用較弱，作用時間較短，有效期約為6～12h，副作用小。適用于經(jīng)飲食治療不滿意的輕型病人。氯磺丙脲的降糖作用強度是甲磺丁脲的7～8倍，作用時間較長，約為24～60h。優(yōu)降糖的降糖作用是甲磺丁脲的250倍，口服后吸收快，持續(xù)約10～24h。Anaesthesiamanagementofdiabetes②雙胍類藥：常用的有降糖靈（苯乙雙胍）及降糖片（二甲雙胍）。降糖靈作用較強，可維持4～6h。降糖片作用較弱，可維持8～14h。有些重型糖尿病病人僅使用口服藥物不能滿意控制癥狀，往往需要胰島素治療。Anaesthesiamanagementofdiabetes胰島素作為治療糖尿病的特異性藥物用于糖尿病的替代療法中。根據(jù)其作用時間長短可分為短效、中效、長效胰島素三類。使用胰島素要根據(jù)病情、血糖、尿糖、有無酮癥等諸方面因素考慮，選擇適當?shù)念愋图皠┝?。Anaesthesiamanagementofdiabetes對于沒有酮癥的中型糖尿病病人使用正規(guī)胰島素可按5～10U/d給予。重型患者常超過40U/d。胰島素常于飯前半小時經(jīng)皮下注射，每日3～4次。以后根據(jù)飯前尿糖反應調(diào)整胰島素用量，按尿糖每1個“＋”需注射4U來計算。1～3天內(nèi)還需根據(jù)血糖、尿糖水平再估價使用劑量。Anaesthesiamanagementofdiabetes對于嚴重酮癥昏迷或有抗藥性者，則需要采用靜脈給藥方式，并應適當加大劑量。為方便起見，對于中型糖尿病病人經(jīng)使用短效胰島素測試出最佳劑量后，可逐漸改用長效胰島素，如魚精蛋白鋅胰島素，每日一次，一般劑量在30U以下。如劑量超過，可用短效胰島素補充不足部分。Anaesthesiamanagementofdiabetes如對重型病人，一般采用魚精蛋白鋅胰島素加正規(guī)胰島素混合劑，按1:2～3的比例，每日一次。盡管如此，仍不能完全盡如人意，因此，臨床中還需根據(jù)具體情況增、減、或補充其他類型的胰島素，比如必要時于飯前酌加小劑量短效胰島素，或于晚餐前再增加一次注射等，這些都是常見的情況。Anaesthesiamanagementofdiabetes常用胰島素的理化性質(zhì)、作用及用法類型藥名劑型酸堿度（pH）注射途徑作用時間（h）可以混合的胰島素開始最強持續(xù)短效正規(guī)胰島素（RI）溶液2.5～3.5皮下、靜脈0.5，即刻36NPH，PZI鋅結晶胰島素（CZI）溶液2.5～3.5皮下、靜脈0.5，即刻36NPH，PZI中效低魚精蛋白鋅胰島素（NPH）混懸液7.1～7.4皮下1.5618RI，PZI半慢胰島素混懸液7.1～7.5皮下1.0514特慢胰島素長效魚精蛋白鋅胰島素（PZI）混懸液7.1～7.4皮下3.01048RI，NPH特慢胰島素混懸液7.1～7.5皮下3.01072半慢胰島素Anaesthesiamanagementofdiabetes2．糾正酮癥、酸中毒糖尿病病人因為糖代謝紊亂，常會因各種原因加速脂肪分解，酮體生成增加，形成酮血癥，導致意識淡漠，直至昏迷。術前應采取措施如補液、給予胰島素糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂。擇期手術應待尿酮體轉陰后進行。在手術允許的情況下，盡量爭取時間作必要的準備與治療。實在不能等待的急診手術需在手術同時進行糾正酮癥酸中毒的治療。Anaesthesiamanagementofdiabetes

3．控制感染感染使糖尿病病人對胰島素的需求增加，尤其是嚴重的化膿性感染可使糖尿病的癥狀惡化，加之麻醉與手術的刺激均可使內(nèi)分泌功能紊亂加重，常常需要隨時修正治療方案，增加了處理的困難。為此，對合并有感染的手術病人在術前應積極采取控制感染的措施，合理使用抗生素，及時處理局部感染病灶。Anaesthesiamanagementofdiabetes二、急診手術的術前準備急診手術病人又合并有糖尿病應權衡糖尿病癥狀的嚴重性和手術的緊迫性。如病情允許，手術可以等待，應積極處理糖尿病問題，檢查血糖、尿糖、酮體等，并應了解電解質(zhì)及酸中毒情況。有糖尿者應考慮使用胰島素，觀察0.5～1h后，待病情緩解再開始麻醉與手術，可增加手術的安全性。Anaesthesiamanagementofdiabetes如病人伴有嚴重酮癥酸中毒，除需用胰島素外，常需補充電解質(zhì)及堿性藥物以糾正電解質(zhì)紊亂與酸堿失衡。使用胰島素中應注意劑量酌減，避免低血糖，處理方法與在非手術病人中相同。手術前不一定要將血糖降至正常水平，維持在11.lmmol/L(200mg/dl)左右即可，但最好尿酮體消失，酸中毒改善再行麻醉、手術。Anaesthesiamanagementofdiabetes如病情不允許等待的手術，在留下血、尿標本后，完成常規(guī)術前準備，即可開始麻醉、手術，同時根據(jù)血、尿檢查結果及輸入的葡萄糖量，隨時調(diào)整治療方案，包括是否使用胰島素及應使用的劑量，每2h需測血、尿糖一次。如病人合并有嚴重酮癥酸中毒，應盡早使用胰島素，監(jiān)測參數(shù)除血、尿糖外，還包括血、尿酮體，電解質(zhì)及酸、堿狀況，并且監(jiān)測周期縮短，以利于及時處理并發(fā)癥。Anaesthesiamanagementofdiabetes這類病人往往還并存有其他嚴重疾病，如心、腦、腎的病變。在處理糖尿病的同時，不能忽略對其他器官功能障礙的治療，可能需使用有關藥物如抗生素、血管活性藥物、利尿藥等。Anaesthesiamanagementofdiabetes麻醉處理手術病人在術前準備過程中的禁食、腸道準備等可影響血糖，麻醉手術中病人的緊張情緒、手術創(chuàng)傷、出血、缺氧、二氧化碳蓄積及藥物影響也使其生理功能發(fā)生改變，加重機體的應激反應，這些均會干擾對糖尿病病人病情的判斷和治療。應根據(jù)病種、病情、手術范圍來考慮麻醉方案及圍手術期管理。Anaesthesiamanagementofdiabetes一、麻醉前用藥不論采用何種麻醉，術前可適當給予鎮(zhèn)靜藥，但劑量不宜過大，特別是對高齡及長期糖尿病病人，他們對麻醉藥的敏感性較高，用藥量更應慎重。全麻病人術前除使用鎮(zhèn)靜藥外，可給抗膽堿藥，并發(fā)有青光眼者禁用。嗎啡可增高血糖濃度，也應避免使用。Anaesthesiamanagementofdiabetes二、麻醉方法選擇基本原則為根據(jù)手術需要，選擇對機體糖代謝干擾最小的麻醉方法。一般講局麻、部位阻滯對機體的干擾較全身麻醉要小。近來提起的“監(jiān)測性麻醉”的新MAC(monitoredanesthesiacare）概念，是一種淺的全身麻醉與局麻或部位阻滯的聯(lián)合，源于對高齡、機體功能極度衰退病人手術的考慮，在滿足手術的要求下，盡可能降低對生理功能的干擾。Anaesthesiamanagementofdiabetes三、麻醉管理與非糖尿病病人的麻醉相比，麻醉處理中更重要的是最大限度地減輕手術應激引起的代謝紊亂。與非糖尿病病人麻醉處理的不同點還有合理使用胰島素、調(diào)整血糖等問題。Anaesthesiamanagementofdiabetes1．血糖與尿糖監(jiān)測術中應留置尿管，手術期間每2h測尿糖和酮體。嚴重糖尿病患者行重大手術、又進行胰島素治療者，必要時可每2h測血糖，以謀對策。Anaesthesiamanagementofdiabetes高血糖情況多見于對手術應激控制不良，急性胰腺炎等嚴重腹腔內(nèi)感染病人，它們常致胰島素的分泌下降，高血糖素及皮質(zhì)醇分泌增加，使胰島素的供求關系更趨緊張。另外，輸人的庫存血中含有高濃度乳酸鹽、丙酮酸鹽，它們刺激糖的異生作用，增加對胰島素的需求。應在監(jiān)測血糖的情況下，使用胰島素糾正。Anaesthesiamanagementofdiabetes低血糖多見于降糖藥物使用不當或碳水化合物補充不足，可伴有心動過速、出汗、意識改變與麻醉用藥不符，如采用的是全麻，則出現(xiàn)蘇醒延遲。測定血糖后，靜脈給予適量葡萄糖即可緩解低血糖癥狀。Anaesthesiamanagementofdiabetes2．胰島素及葡萄糖的應用麻醉手術期間許多因素都可以改變機體對胰島素的需求量，因此，糖尿病病人手術中經(jīng)常碰到使用胰島素問題。根據(jù)糖尿病類型、病情、手術種類、麻醉方法及術前糖尿病控制狀況制定胰島素治療方案。Anaesthesiamanagementofdiabetes(1）非胰島素依賴型患者，平日僅靠控制飲食或口服降糖藥者實施小手術，不需特殊治療及處理。如行重大手術或合并有明顯感染的急腹癥等應激較強的手術，由于其本身的胰島素儲備不足，術中、術后短期內(nèi)常因血糖的波動需使用胰島素。Anaesthesiamanagementofdiabetes(2)胰島素依賴型患者，在麻醉手術期應繼續(xù)使用胰島素。應用方案很多，最重要的原則是根據(jù)檢驗指標，如血糖、尿糖、酮體等調(diào)整胰島素的用量。使用長效胰島素者在術前1日應降低常用劑量的一半，因長效胰島素的效應在手術期較難預測。所以，手術當日晨最好改用正規(guī)胰島素皮下注射，僅用日劑量的1/4即可。原使用正規(guī)胰島素者，在術日晨同樣應降低皮下注射劑量。Anaesthesiamanagementofdiabetes手術中給予胰島素以靜脈途徑為宜，優(yōu)點是起效快、效果確實、便于調(diào)控。一般避免采用皮下途徑給藥，主要原因是效果難以預測。靜脈給藥時即刻達到最高血藥濃度，隨后下降，因胰島素的半衰期短，僅為20rnin左右，除非應急情況下少量推注外，不主張單次給藥，應配成混合液滴注。對各個病人的使用量絕沒有定規(guī)，必須經(jīng)常測定血糖以調(diào)整胰島素用量。Anaesthesiamanagementofdiabetes一般以胰島素1U與2.5～6g葡萄糖的比例配制混合液輸入，將尿糖控制在±或＋為理想，如尿糖有增高趨勢，按其每增加一個＋，增加胰島素4U左右。因為尿糖的多少不僅僅取決于血糖濃度，還與腎功能有關，如腎灌注下降，腎小球濾過率降低但腎小管回吸收功能尚好，則有可能出現(xiàn)血糖濃度較高，但尿糖陰性的現(xiàn)象。Anaesthesiamanagementofdiabetes對于腎糖閾值較高的病人，如有些老年慢性糖尿病病人的腎糖閾值可達到300mg/dl以上，也會有高血糖但尿糖陰性的情況。因此，對這類病人就應以測定血糖來調(diào)整胰島素的治療方案，術中每2h測定一次，以免出現(xiàn)未知的高血糖情況。Anaesthesiamanagementofdiabetes此外，也可發(fā)現(xiàn)使用胰島素相對過量的低血糖。在了解尿糖的同時，血糖的監(jiān)測也不可忽略。一般講血糖維持在13.9nunol/L(250mg/dl)以下較好，超過此限，可臨時給予胰島素2U，待下次血糖測定后再考慮進一步的治療方案。Anaesthesiamanagementofdiabetes尿糖與胰島素用量關系尿糖量尿酮體量胰島素用量（U）++++++20+++－12～16++－8+－4－－0Anaesthesiamanagementofdiabetes確定胰島素的用量還應考慮卞列情況：脆性糖尿?。ǘ嗖。环€(wěn)定）病人、已用腎上腺皮質(zhì)類固醇病人及肥胖者用量需較大；老年心血管疾病病人、并存有腎病者用量宜小。一旦出現(xiàn)了酮癥酸中毒，胰島素用量亦需加大。手術后如尿糖控制不滿意，還可皮下補充正規(guī)胰島素，保持尿糖為±～+＋及血糖為5.6～13.9mmo1/L(100～250mg/dl）之間。Anaesthesiamanagementofdiabetes總之，不論采用何種麻醉方法，應盡量避免手術期交感神經(jīng)興奮或使用交感神經(jīng)興奮藥，這可使腎上腺素分泌增加，促進肝糖原分解，加速糖的異生，導致血糖增高。另外，在使用交感神經(jīng)抑制藥時，應防止低血壓后發(fā)生低血糖的可能，如在臨床中某些控制性降壓的手術過程中應監(jiān)測血糖。使用鎮(zhèn)靜藥或全身麻醉時應避免過度抑制中樞神經(jīng)，以免在病人的麻醉恢復過程中與低血糖昏迷混淆，延誤病情。其他因病人肥胖引起的特殊情況，呼吸、循環(huán)系統(tǒng)等的管理與其他病人相同。Anaesthesiamanagementofdiabetes3．急診手術的麻醉糖尿病病人進行急診手術，必須根據(jù)病情與手術的緊迫性作出決定。手術前應盡可能全面了解病史，作必要的化驗，如測定血糖、尿糖、酮體、電解質(zhì)及動脈血氣分析等。有條件者應盡可能治療糖尿病癥狀，緩解病情后再行手術。Anaesthesiamanagementofdiabetes通常需要對這些病人進行補液、補鉀、糾正酸中毒等處理。他們常常因為糖尿、酮尿引起尿量增多、嘔吐、出汗等丟失大量體液和電解質(zhì)，導致細胞外滲透濃度增高，細胞內(nèi)脫水。補液應以乳酸鈉林格液或生理鹽水為主，嚴重脫水者可在1h內(nèi)快速輸入1000m1左右的液體，但在老年病人、冠心病病人、心動過速者輸液速度應減緩，以免體液在短期內(nèi)相對過量。Anaesthesiamanagementofdiabetes病人因急診疾病常有嘔吐、滲透性利尿、進食差等，造成體內(nèi)失鉀，但早期因酸中毒使細胞內(nèi)鉀向細胞外移動，肝糖原分解時也釋放鉀，往往沒有低鉀血癥。經(jīng)輸液、糾正酸中毒治療后，血鉀可能急劇下降，應在測定血鉀的基礎上，適當補充。Anaesthesiamanagementofdiabetes酮癥酸中毒是酮酸生成過度所致，輕度酸中毒病人可通過給胰島素抑制酮體生成，促進酮體氧化產(chǎn)生HCO3-而自行糾正。若酸中毒嚴重，可使用堿性藥物如碳酸氫鈉等。有人建議當pH<7.1時，可給予碳酸氫鈉50mmol,氯化鉀30mmol經(jīng)30min輸完，如pH<7.0時，則使用碳酸氫鈉100mmo1,氯化鉀26mmol經(jīng)45min輸入。然后測定血氣制定下一步處理方案。Anaesthesiamanagementofdiabetes如上所述，緊迫的手術應在手術同時處理糖尿病癥狀。而麻醉方法應以在滿足手術要求的前提下，致機體最小損傷。理論上按對機體的干擾和對代謝影響由小至大的順序為局麻、部位阻滯、全身麻醉。也可以兩者結合的形式來完成手術，互補其短，減少采用單一麻醉對機體的干擾。課后思考題高血壓危象低血糖的處理嗜鉻細胞瘤切除術的麻醉中常見的并發(fā)癥及處理謝謝觀看！J!8pGX4mDU1iAR-fwN*ctK!8qHY5mDV2jAR-gxO*cuL$9qHZ6nEV2kBS+gxP(duL$arIZ6oFW3kBT0hyP(evM%arJ#7oFW4lCT0izQ)evN&bsJ#8pGX4lDU1izQ-fwN&btK!8pHY5mDU2jAR-fxO*ctK$9qHY5nEV2jBS+gxO(duL$9rIZ6nEW3kBS+hyP(dvM%arI#7oFW3lCT0hyQ)evM%bsJ#7pGX4lCU1izQ)fwN&bsK!8pGX5mDU1iAR-fwO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