急性髓系白血病診療常規(guī)

成人急性髓系白血病(AML)診療常規(guī)采集病史和查體：年齡；職業(yè)暴露及環(huán)境暴露；此前有無血液病史（主要指MDS、MPD等）；是否為治療相關性白血?。òǚ暖煛⒒煟?；有無胸骨壓痛；有無重要臟器功能不全（主要指心、肝、腎功能）；有無髓外浸潤（主要指CNSL）。檢查項目（主要針對初診患者，復治患者酌減）：三大常規(guī)、血型、肝功能、腎功能、血糖、電解質(zhì)及心肌酶譜；有發(fā)熱患者查CRP。乙肝兩對半、抗HIV、HCV-Ab、梅毒血清學實驗，肝功異常、HBs-Ag、HBc-Ab、HBe-Ag、HBe-Ab陽性者加查乙肝病毒DNA定量。凝血四項＋D-二聚體、FDP、3P試驗等。細菌學檢查（視感染部位酌情）：咽、鼻拭子培養(yǎng)；皮膚、粘膜破潰炎癥處，應做局部拭子培養(yǎng)；疑肛周感染者，行肛拭子培養(yǎng)；下呼吸道感染者做痰培養(yǎng)；泌尿系及腸道感染者做尿、糞培養(yǎng)；寒戰(zhàn)、高熱原因未明者，應做外周血或?qū)Ч苎囵B(yǎng)2～3次，且宜在使用抗菌素前抽取。骨髓穿刺明確白血病MICM分型：骨髓涂片細胞學檢查；留取肝素抗凝標本3管各5ml（肝素鹽水:骨髓液≈1:3），分別行流式細胞術、染色體核型分析、FISH；留取EDTA抗凝（血常規(guī)管）標本1管行PCR檢查。（上述標本送血液科實驗室，具體項目請示上級醫(yī)生決定）腰穿查腦脊液壓力、留標本送常規(guī)、生化、細胞學檢查（送血液科實驗室），無中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害表現(xiàn)者，從誘導緩解后開始第一次腰穿。心電圖、胸片（盡可能行胸部CT）、腹部B超（必要時行MRI、超聲心動圖等檢查）。診斷診斷應包括：結(jié)合FAB分型、免疫分型、細胞遺傳學分型、分子遺傳學分型或分子生物學分型，復治患者應寫明療效。例：急性非淋巴細胞白血病-M5b（伴淋系抗原表達）、t(9;11)、MLL（＋）、CR1。預后和分層因素（一）AML不良預后因素年齡≥60歲；此前有骨髓增生異常綜合征或骨髓增殖性疾病病史；治療相關性或繼發(fā)性AML；高白細胞（≥100×109/L）；合并CNSL；伴有預后差的染色體核型或分子生物學標志；誘導化療2個療程未達完全緩解。（二）根據(jù)細胞遺傳學和分子學異常的預后分級指標預后等級細胞遺傳學分子學異常預后好inv16或t(16;16)t(8;21)，t(15;17)正常核型伴有NPM1突變或孤立的CEBPA突變，且無FLT3預后中等正常核型＋8，t(9;11)其他異常t(8;21)，inv16，t(16;16)伴c-KIT突變預后差復雜核型（≥3種）-5，5q-，-7，7q-11q23，除外t(9;11)Inv3，t(3;3)，t(6;9)，t(9;22)正常核型伴有FLT3-ITD突變，且無NPM1突變根據(jù)年齡、前驅(qū)血液病史及預后等級制定化療方案具體方案及流程見附圖、附表。AML患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病(CNSL)的預防和治療AML患者CNSL的發(fā)生率遠低于急性淋巴細胞白血病(ALL)，發(fā)生率一般<3％。不建議在診斷時即對無癥狀的患者行腰穿檢查。有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或體征的患者應先行CT/MRI檢查，排除神經(jīng)系統(tǒng)出血、感染、創(chuàng)傷或原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤。這些癥狀也可能是由于白細胞淤滯引起，可通過白細胞分離等降低白細胞數(shù)量的措施解決。此后在糾正出凝血紊亂和血小板支持的情況下行腰椎穿刺。（一）診斷時有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征患者的處理1．影像學檢查未發(fā)現(xiàn)腫塊形成的患者可行腰穿檢查，腦脊液檢查陰性的患者可以觀察；如癥狀持續(xù)應復查腰穿。腦脊液檢查陽性的患者應鞘注化療藥物，每周2次，直至腦脊液正常，以后每周1次，共用4～6周。2．影像學檢查發(fā)現(xiàn)腫塊形成或有顱內(nèi)高壓表現(xiàn)的患者應首先明確病變性質(zhì)，確診神經(jīng)系統(tǒng)綠色瘤的患者強烈主張首先采用放射治療，繼以鞘注化療藥物，每周2次，直至腦脊液正常，以后每周1次，共4～6周。(二)第1次完全緩解后腦脊液檢查陽性但無癥狀患者的處理對無癥狀但腦脊液檢查陽性的患者應給予化療藥物鞘注，每周2次，直至腦脊液正常。若患者即將接受大劑量Ara-C治療，可于化療完成后開始藥物鞘注，直至腦脊液恢復正常。(三)第1次完全緩解后腦脊液檢查陰性患者的處理WBC≥100×109/L或AML-M4和M5或雙表型患者，每個療程鞘注化療藥物l～2次，共4～6次（采用大劑量Ara-C治療者可以減少腰椎穿刺次數(shù)）。其余患者不再特別強調(diào)腰椎穿刺、鞘注化療藥物的次數(shù)。七、支持治療1、感染的防治：依據(jù)當?shù)匚⑸锪餍泻湍退幥闆r，以及患者的自身狀況來選擇合適的抗生素。和氟康唑相比，泊沙康唑可以顯著降低真菌感染的發(fā)生率，同其他阿唑類（如伏立康唑）、棘白霉素類、二性霉素B療效相似。因為阿唑類藥物能影響其他藥物代謝、增加毒性，故在使用蒽環(huán)類和吉西他濱化療時，應盡量避免使用。2、集落刺激因子：老年患者化療結(jié)束后可考慮應用集落刺激因子，需要注意的是，此類藥物應用后會干擾骨髓檢查結(jié)果，因此在評估骨髓緩解情況前，至少要停用GM-CSF或G-CSF7天。3、血制品：（1）、應輸注去白細胞的血液制品，接受免疫抑制劑治療（福達拉濱、HSCT）的患者應輸注輻照血或應用白細胞濾器；（2）、輸血指征：Hb≤80g/L或有貧血癥狀時可輸注紅細胞；血小板≤10×109/L或有出血體征時應輸注血小板；（3）、擬行HSCT的患者應篩查血制品的CMV；（4）、提倡積極互助獻血。4、腫瘤溶解的預防：利尿水化，堿化尿液（高磷血癥時禁用），別嘌醇。5、大劑量阿糖胞苷：（1）、所有應用大劑量阿糖胞苷的患者應給予鹽水或糖皮質(zhì)激素滴眼液滴雙眼，每天4次，直到阿糖胞苷結(jié)束后24小時。（2）、接受大劑量阿糖胞苷化療的患者（尤其合并腎損害者）有發(fā)生小腦毒性的風險，故每次應用阿糖胞苷前應進行神經(jīng)系統(tǒng)評估，包括檢測有無眼球震顫、言語不清、辨距困難等。（3）、由于腫瘤溶解導致血肌酐快速升高的患者，應暫停大劑量阿糖胞苷，直到肌酐恢復正常。（4）、發(fā)生小腦毒性的患者，應停用阿糖胞苷，以后的化療不要再嘗試大劑量阿糖胞苷。附表1：血液科常用化療方案及劑量（化療醫(yī)囑須經(jīng)上級醫(yī)師審核后提交）標準劑量阿糖胞苷誘導方案：含阿糖胞苷(Ara-C)、蒽環(huán)類藥物[包括柔紅霉素(DNR)、去甲氧柔紅霉素(IDA)等]和蒽醌類藥物[米托蒽醌（NVT/Mit）]的方案(即3十7方案)：DA方案藥物用法時間柔紅霉素DNR45～60mg/m2IV或VDd1-3阿糖胞苷Ara-C100~200mg/m2持續(xù)IV或VDd1-7IA方案藥物用法時間去甲氧柔紅霉素IDA8～12mg/m2IV或VDd1-3Ara-C100~200mg/m2持續(xù)IV或VDd1-7MA方案藥物用法時間米托蒽醌MIT6～10mg/m2IV或VDd1-3Ara-C100~200mg/m2持續(xù)IV或VDd1-7Ara-C加高三尖杉酯堿(HHT)方案(HA)HA方案藥物用法時間HHT4mg/m2VD或2～2.5mg/m2VDd1-3d1-7Ara-C100~200mg/m2持續(xù)IV或VDd1-7以HA聯(lián)合其他藥物組成的方案。HAD方案藥物用法時間HHT4mg/m2VD或2～2.5mg/m2VDd1-3d1-7Ara-C100~200mg/m2持續(xù)IV或VDd1-7DNR30～40mg/m2IV或VDd1-3HAA方案藥物用法時間HHT4mg/m2VD或2～2.5mg/m2VDd1-3d1-7Ara-C100~200mg/m2持續(xù)IV或VDd1-7ACL20~40mg/dIV或VDd1-3HAM方案藥物用法時間HHT4mg/m2VD或2～2.5mg/m2VDd1-3d1-7Ara-C100~200mg/m2持續(xù)IV或VDd1-7MIT6～10mg/m2IV或VDd1-3HAE方案藥物用法時間HHT4mg/m2VD或2～2.5mg/m2VDd1-3d1-7Ara-C100~200mg/m2持續(xù)IV或VDd1-7VP16/VM26100mg/m2VDd1-5含中劑量Ara-C的治療方案：DNR+MDAC藥物用法時間DNR40~45mg/m2IVd1-3Ara-C1~2g/m2q12hVDd1-3ACL+MDAC藥物用法時間ACL14mg/m2IVd1-7Ara-C1~2g/m2q12hVDd1-3IDA+MDAC藥物用法時間IDA8~12mg/m2IVd1-3Ara-C1~2g/m2q12hVDd1-3HHT+MDAC藥物用法時間HHT4mg/m2VD或2～2.5mg/m2VDd1-3d1-7Ara-C1~2g/m2q12hVDd1-3MIT+MDAC藥物用法時間MIT6~10mg/m2IVd1-3Ara-C1~2g/m2q12hVDd1-3VP16/VM26+MDAC藥物用法時間VP16/VM26150/100mg/m2IVd1-3Ara-C1~2g/m2q12hVDd1-3FA及FLAG方案藥物用法時間G-CSF*300μg/d皮下注射d0-5Flu30mg/m2IV（30min內(nèi)完成）d1-5Ara-C1~2g/m2VD（FLU后4小時開始，維持≥3小時）d1-5*：FA方案中不加G-CSF中大劑量Ara-C單藥的治療方案：HiDAC藥物用法時間Ara-C2~3g/m2q12hVDd1-3或d1、3、5小劑量預激化療方案CAG方案、CHG方案、CMG方案藥物用法時間G-CSF300μg/d皮下注射d0-14ACLACLHHTMIT7mg/m2IV或14mg/m2IV或1mg/m2VD或2mg/dIV或VDd1-8d1-4d1-14d1-5或7Ara-C10~12.5mg/m2q12h皮下注射d1-14注：G-CSF在白細胞>20G/L時停用標準劑量Ara-C方案（即3＋7方案）聯(lián)合鬼臼類藥物方案DAE方案藥物用法時間柔紅霉素DNR45～60mg/m2IV或VDd1-3阿糖胞苷Ara-C100~200mg/m2持續(xù)IV或VDd1-7VP16或VM2675～100mg/m2VD或50～75mg/m2VDd1-5d1-5IAE方案藥物用法時間去甲氧柔紅霉素IDA8～12mg/m2IV或VDd1-3Ara-C100~200mg/m2持續(xù)IV或VDd1-7VP16或VM2675～100mg/m2VD或50～75mg/m2VDd1-5d1-5MAE方案藥物用法時間米托蒽醌MIT6～10mg/m2IV或VDd1-3Ara-C100~200mg/m2持續(xù)IV或VDd1-7VP16或VM2675～100mg/m2VD或50～75mg/m2VDd1-5d1-