楊春芝醫(yī)療救助申請書_第1頁
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文檔簡介

楊春芝醫(yī)療救助申請書1.申請人基本信息姓名：楊春芝性別：女出生日期：1978年5月12日身份證號碼：321************1927家庭住址：江蘇省南通市海門區(qū)交通中路26號聯(lián)系電話：138********2.疾病患者情況患者姓名：楊春芝（同上）性別：女年齡：43歲就診醫(yī)院：南通市海門區(qū)人民醫(yī)院疾病診斷：宮頸癌3.家庭經(jīng)濟(jì)情況家庭收入情況：楊春芝家庭收入來源僅為其丈夫的每月3000元工資，由于治療費(fèi)用太高，家庭經(jīng)濟(jì)壓力較大。家庭成員情況：楊春芝家庭共有三人，患者本人、其丈夫以及兩歲的兒子，丈夫工作穩(wěn)定，但收入固定，無法承擔(dān)高額醫(yī)療費(fèi)用。4.治療情況和費(fèi)用治療情況：患者楊春芝于2021年3月份開始出現(xiàn)陰道異常出血，前往南通市海門區(qū)人民醫(yī)院檢查，經(jīng)過多方診斷確定為宮頸癌，需要進(jìn)行手術(shù)、放療和化療等治療方式。費(fèi)用情況：根據(jù)醫(yī)院的初步估算，楊春芝的治療費(fèi)用將會在10萬元以上，由于楊春芝家庭經(jīng)濟(jì)狀況較為困難，無法承擔(dān)如此高額的醫(yī)療費(fèi)用。5.希望獲得的幫助和目的楊春芝希望通過向有關(guān)部門或社會各界伸出援手，盡快籌措到治療所需資金，并希望社會各界能夠關(guān)注該問題，提供力所能及的支持，多多關(guān)心有需要的群眾。6.感謝信楊春芝對關(guān)注和支持自己的人表示真心的感謝，特別是身邊的親朋好友、鄰里以及社會各界的愛心人士。希望大家能夠繼續(xù)關(guān)注自己的情況并提供力所能及的幫助，幫助自己度過難關(guān)，重返健康的生活道路上。7.聯(lián)系方式楊春芝聯(lián)系電話：138********聯(lián)系人：楊春芝丈夫聯(lián)系電話：138********郵箱：yangchunzhi@8.附錄家庭收入證明患者身份證明患者病歷證明醫(yī)院治療方案和費(fèi)用明細(xì)證

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