急性腦卒中的顱壓調(diào)控

河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（050000）李震中李世平腦卒中患者第一周內(nèi)死亡通常由腦水腫和顱內(nèi)高壓引起因此在腦卒中急性期減輕腦水腫對于阻止疾病發(fā)展，促進(jìn)患者康復(fù)至關(guān)重要。急性腦卒中顱壓增高的主要原因：1．腦水腫腦缺血時最明顯的組織學(xué)變化為腦水腫及腦細(xì)胞壞死，兩者往往又互為因果關(guān)系。特別是腦水腫，它是各種腦卒中的常見病理過程。2．占位效應(yīng)血腫、血液流入腦室/或蛛網(wǎng)膜下腔SA）,另外，腦梗塞發(fā)生出血轉(zhuǎn)變時，可有顱內(nèi)占位效應(yīng)。3．炎癥反:急性嚴(yán)重腦卒中,血腦屏障破.腦出血及SAH血液凝固后釋放出大量凝血酶可引起腦組織的破壞血腦屏障的廣泛破壞引起中性白細(xì)胞的早期浸,繼發(fā)一系列非感染性炎癥反,促進(jìn)腦水腫。4．腦脊液循環(huán)梗:腦水腫引起腦移位、腦室變形、使部分腦組織嵌入顱腦內(nèi)的分隔和顱骨孔道導(dǎo)致腦疝形成。顱壓增高機(jī)制及過程在疾病情況下，通過生理調(diào)節(jié)作用以取代顱內(nèi)壓的代償能力是有限度的當(dāng)顱內(nèi)病變的發(fā)展超過了這一調(diào)節(jié)限度時就可以產(chǎn)生顱內(nèi)壓增高其主要機(jī)理有：生理調(diào)節(jié)功能喪失；腦脊液循環(huán)障礙；腦血液循環(huán)障礙；腦水腫。在急性腦血管病中可見到多種腦水腫狀態(tài)同時存:1血管源性腦水腫是最常見的一類主要機(jī)制是毛細(xì)血管通透性增高白質(zhì)的細(xì)胞間隙有大量液體積聚且富含蛋白質(zhì)灰質(zhì)出現(xiàn)血管和神經(jīng)元周圍膠質(zhì)成分的腫脹。2細(xì)胞中毒性腦水腫可由臨床上多種原因引起急性缺氧如心臟停跳窒息、腦循不中斷（缺血）等均可引起細(xì)胞中毒性腦水腫。水腫液主要分布于細(xì)胞內(nèi)，包括神經(jīng)元神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞等細(xì)胞外間隙不但不擴(kuò)大反而縮小。3．間質(zhì)性腦水腫發(fā)生于阻塞性腦室積水時，當(dāng)病變閉塞了導(dǎo)水管或腦室孔道時腦脊髓液過多積聚使室內(nèi)壓上升腦室管膜通透性增高溢入附近間質(zhì)引起周圍白質(zhì)的間質(zhì)性腦水腫。一般腦梗塞6h后主要出現(xiàn)細(xì)胞毒性腦水腫，由于腦缺血、缺氧，離子在4～h源腫,成。：.血破.血.血微。隔。臨床表現(xiàn)失脊。高1～3患、。H量是H。。：.在，出。.0醇L米g則。.顱T和I大全。顱內(nèi)高壓的處理腦血管病急性期顱內(nèi)高壓常由腦水腫引起。腦水腫是常見的繼發(fā)性損害脫水治療是減輕腦水腫的重要措施之一治療目的是降低顱內(nèi)壓維持腦灌注壓及腦組織供血，預(yù)防繼發(fā)腦疝形成的腦損傷。腦血管病腦水腫高顱壓及脫水常用的觀察指標(biāo)：顱內(nèi)壓增高臨床癥征；動態(tài)CMRI者。一般治療1．首先須頭高腳低，床頭抬高2～30度角，絕對臥床，以促進(jìn)靜脈回流。2．保持呼吸道通暢，清除呼吸道分泌物，解除梗阻，防止吸入性肺炎和缺氧。高流量間斷給氧降低PaCO是降低顱內(nèi)壓迅速有效的方法。23．保持安靜，煩躁、頭痛的患者要給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛。抽搐或煩躁不安時，可使顱內(nèi)壓增高；控制躁動和疼痛有助于降低顱內(nèi)壓。4熱重0溫至壓,的0冰。5如5。.。.。8。藥物脫水療法脫水治療時間需要個體化主要應(yīng)依據(jù)顱內(nèi)高壓腦水腫的控制程度來態(tài)TI腫。：保，。臨加l確綜細(xì)。：，梗H及水尚。血6h較，病2h左為露。1甘露醇臨床常用劑量為0.3～1g/kg濃度為20％進(jìn)入血管后10～20min開始起作用，2～3h降顱壓效果最強(qiáng)，維持作用4～6h。腦卒中時一般甘露醇用量為0.25～0.5g/kg20min內(nèi)迅速靜滴每隔6h重復(fù)使用急診時起始可予大療3～d，可續(xù)3周。9會(ntn，A)方，0％次05～0g，1次/h，過d。驟水，發(fā)人,。2糖 ，。，維劑2l醇1l每6h一壓,又負(fù)。3米 使首。4白持0過水用0～5白l滴1～2約d停血至8～2的通生素E的0～0中4，低蛋白血癥的腦水腫患者。由于其脫水作用較弱且價格昂貴，臨床應(yīng)用受限。4．巴比妥類藥物大劑量時可迅速降低顱內(nèi)壓，并抑制腦電活動，同時也可抑制呼吸并產(chǎn)生血管擴(kuò)張和心肌抑制作,必須在機(jī)械通氣和血壓監(jiān)控下使用。如果出現(xiàn)巴比妥誘發(fā)的昏迷，應(yīng)監(jiān)測顱內(nèi)壓。5．皮質(zhì)類固醇激素大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，不宜應(yīng)用皮質(zhì)類固醇激素。對腦梗塞繼發(fā)的腦水腫除用脫水制劑外尚可選用減少或抑制腦水腫形成的藥物皮質(zhì)類固醇激素作用病理生理過程的多個環(huán)節(jié)在腦水腫中的應(yīng)用爭議很大不宜普遍應(yīng)用于腦卒中的腦水腫治療。6．七葉皂苷鈉 是三萜皂苷鈉鹽，可降低血腦屏障通透性。應(yīng)用于急性腦卒中治療時能夠降低顱內(nèi)高壓適于輕中度腦水腫重癥腦水腫的聯(lián)合用藥及恢復(fù)期的持續(xù)用藥將七葉皂苷鈉和甘露醇呋塞米等合用但其循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)有待于進(jìn)一步探討和積累。外科治療外科去骨瓣減壓療法是解除腦腫脹和顱內(nèi)高壓的急救措施，但不是常規(guī)治療對嚴(yán)重的腦出血急性頸內(nèi)動脈閉塞急性大腦中動脈閉塞是較重要的治療手段?？蛇x用顳肌下減壓，枕下減壓。也可腦室穿刺引流或腦室分流術(shù)。小腦出血或水腫的外科治療可使病情得到明顯改善。小腦梗塞或出血通常引起阻塞性腦積水，可行腦室引流。顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)治療腦出血目前應(yīng)用較多能夠有效的引,降低顱內(nèi)壓和減輕繼發(fā)性腦水腫盡快減輕腦出血占位效應(yīng)是治療成功的關(guān)鍵之一顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除治療多用于出血量2～40ml者。效果及效益的臨床評價