腎穿刺活檢術(shù)Renopuncture

關(guān)于腎穿刺活檢術(shù)Renopuncture第1頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三腎活檢病理檢查發(fā)展史腎活檢病理學(xué)是病理學(xué)的一個(gè)重要分支。1934年，首例經(jīng)皮腎活檢。1944年，首例X線造影定位下的經(jīng)皮腎活檢。1961年，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎活檢。1984年，超聲定位并監(jiān)控腎活檢全過程的腎活檢技術(shù)推廣。1958年，國內(nèi)開展經(jīng)皮腎穿刺活檢，興盛于1980年以后。規(guī)范的腎臟病診斷應(yīng)包括臨床診斷和病理診斷。第2頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三方法簡介開放腎活檢（Openrenalbiopsy）經(jīng)皮腎活檢（percutaneousrenalbiopsy）經(jīng)靜脈腎活檢（Transvenousrenalbiopsy）腹腔鏡下腎活檢（Laparoscopicrenalbiopsy）第3頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三腎穿刺活檢病理檢查的意義1，明確腎疾病的病理變化和病理類型2，根據(jù)病理變化、病理類型和嚴(yán)重程度制定臨床治療方案3，根據(jù)病理變化、病理類型和嚴(yán)重程度判斷預(yù)后4，通過重復(fù)腎活檢，探索其發(fā)展規(guī)律，修正治療方案5，豐富臨床病理資料，發(fā)現(xiàn)新的腎疾病6，有助于科研，推動(dòng)腎臟病學(xué)發(fā)展第4頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三我國腎活檢病理檢查的現(xiàn)狀各醫(yī)院已經(jīng)認(rèn)識(shí)到了腎活檢病理檢查的重要性，得以普遍開展。但在實(shí)際工作中，絕大多數(shù)醫(yī)院病理科的工作重心放在腫瘤的病理診斷上，對腎活檢病理重視不夠。由于人員編制限制，不可能抽出專門人員專職做腎臟病理，發(fā)出的腎活檢病理報(bào)告不能滿足臨床需要，給患者和送檢醫(yī)生帶來了不必要的損失和麻煩。

第5頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三腎活檢病理檢查的特殊性在方法上

需要光鏡、免疫病理和電鏡三者結(jié)合，缺一不可；在技術(shù)上

要求標(biāo)本的處理不同于其它病理大標(biāo)本，切片要薄，特殊染色技術(shù)要過硬；在診斷上

與臨床結(jié)合緊密，需要病理醫(yī)師具備一定的臨床知識(shí)。第6頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三金域腎臟病理的優(yōu)勢成立了專科病理室-----腎臟病理室聘請國內(nèi)著名腎臟專家鄒萬忠教授為顧問主診醫(yī)師具有多年的病理外檢經(jīng)驗(yàn)，且經(jīng)過系統(tǒng)的腎活檢病理診斷專科培訓(xùn)專門的技術(shù)人員，負(fù)責(zé)腎活檢標(biāo)本的處理、制片及染色。每一例腎穿標(biāo)本均進(jìn)行常規(guī)HE、特染、免疫熒光、電鏡觀察。通過多種手段力爭為臨床提供更準(zhǔn)確、更專業(yè)的腎活檢病理診斷。第7頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三2008年2009年2010年2011年接收廣州市內(nèi)的標(biāo)本（共164例）接收廣東省的標(biāo)本（共946例）接收全國各地子公司的標(biāo)本（3600接收全國各地子公司的標(biāo)本（6300例）金域腎臟病理的發(fā)展第8頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三·數(shù)字化病理切片掃描儀合肥沈陽鄭州西安重慶昆明

吉林天津濟(jì)南南京上海長沙杭州福州貴陽香港廣州成都海南黑龍江江西湖北河北山西金域電子掃描云服務(wù)器臨床醫(yī)生根據(jù)病理號(hào)下載所有金域腎穿標(biāo)本全部上傳服務(wù)器第9頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三腎臟病理類型：

急性腎炎毛細(xì)血管內(nèi)增生性GN

急進(jìn)性腎炎新月體性GN

隱匿性腎炎系膜增生性GN(輕中重)原發(fā)腎病綜合征膜增生性GN和慢性腎炎腎小球微小病變,FSGS繼發(fā)急性腎衰膜性GN

慢性腎衰硬化性GN

急性腎小管壞死間質(zhì)性腎炎（急性、慢性）腎臟血管炎第10頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三常見腎臟病理類型舉例第11頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三常見腎臟病理類型舉例膜性腎病第12頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三適應(yīng)癥------⑴原發(fā)性腎臟疾病①急性腎炎綜合征，腎功能急劇壞轉(zhuǎn)、疑急進(jìn)性腎炎時(shí)，應(yīng)盡早穿刺；按急性腎炎治療2～3月病情無好轉(zhuǎn)應(yīng)做腎穿。②原發(fā)性腎病綜合征，先治療，激素規(guī)則治療8周無效時(shí)腎穿刺；或先穿刺，根據(jù)病理類型有區(qū)別的治療。③無癥狀性血尿，變形紅細(xì)胞血尿臨床診斷不清時(shí)，無癥狀性蛋白尿，蛋白尿持續(xù)>1g/d診斷不清時(shí)應(yīng)做腎穿刺檢查。第13頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三適應(yīng)癥⑵繼發(fā)性或遺傳性腎臟病：臨床懷疑無法確診時(shí)，臨床已確診，但腎臟病理資料對指導(dǎo)治療或判斷預(yù)后有重要意義時(shí)應(yīng)做腎穿刺。⑶急性腎功能衰竭：臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查無法確定其病因時(shí)應(yīng)及時(shí)穿刺（包括慢性腎臟病人腎功能急劇壞轉(zhuǎn)）。⑷移植腎：①腎功能明顯減退原因不清時(shí)，②嚴(yán)重排異反應(yīng)決定是否切除移植腎；③懷疑原有腎臟病在移植腎中復(fù)發(fā)。第14頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三禁忌癥------⑴絕對禁忌證①明顯出血傾向，②重度高血壓，③精神病或不配合操作者，④孤立腎，⑤小腎。第15頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三禁忌癥------⑵相對禁忌證：①活動(dòng)性腎盂腎炎、腎結(jié)核、腎盂積水或積膿，腎膿腫或腎周圍膿腫。②腎腫瘤或腎動(dòng)脈瘤。③多囊腎或腎臟大囊腫。④腎臟位置過高（深吸氣腎下極也不達(dá)十二肋下）或游走腎。⑤慢性腎功能衰竭。⑥過度肥胖。⑦重度腹水。⑧心功能衰竭、嚴(yán)重貧血、低血容量、妊娠或年邁者。第16頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三術(shù)前準(zhǔn)備:⑴常規(guī)化驗(yàn)出凝血時(shí)間、纖維蛋白原及凝血酶原時(shí)間、血肌酐和尿素氮等;⑵雙腎彩超檢查,了解雙腎大小、形態(tài)和腎皮質(zhì)厚度,排除孤立腎、多囊腎等禁忌證;⑶向患者說明腎穿刺操作方法及注意事項(xiàng),練習(xí)憋氣動(dòng)作;⑷高血壓患者控制血壓。第17頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三操作方法:1.超聲定位、穿刺分別由固定醫(yī)生操作;2.患者取俯臥位,腹部墊沙枕,

第18頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三3.常規(guī)左側(cè)腎區(qū)皮膚消毒鋪巾,引導(dǎo)探頭套無菌手套,以腎臟下1/3部分為穿刺區(qū)域,確定穿刺點(diǎn),穿刺方向指向腎下極;

操作方法第19頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三操作方法4.局麻后,尖刀切開穿刺點(diǎn)皮膚,在超聲引導(dǎo)下進(jìn)針,當(dāng)針尖抵腎被膜致凹陷時(shí),囑患者吸氣后憋氣,發(fā)射活檢槍迅速拔針。5.常規(guī)取2～3針,固定標(biāo)本。分別送光鏡、電鏡和免疫熒光檢查。6.術(shù)后穿刺點(diǎn)加壓沙袋20min,囑患者平臥24h,多飲水,密切觀察尿常規(guī)及血壓變化,必要時(shí)超聲復(fù)查。以檢出腎小球作為取材成功,獲得10個(gè)以上腎小球?yàn)闈M意標(biāo)本。第20頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三第21頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三腎穿刺活檢-巴德全自動(dòng)活檢槍第22頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三腎活檢病理標(biāo)本送檢要求1、送檢單內(nèi)各項(xiàng)內(nèi)容務(wù)請?jiān)敿?xì)認(rèn)真填寫，作為診斷時(shí)參考。2、送檢腎穿組織不宜過小，組織長度應(yīng)超過1.2cm，以皮質(zhì)為主，最好能同時(shí)穿刺兩條組織送檢；第23頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三腎活檢病理標(biāo)本送檢要求3、穿刺出的標(biāo)本需立即按要求進(jìn)行分割，電鏡標(biāo)本放入電鏡固定液中，熒光標(biāo)本放置于熒光標(biāo)本保存液中，常規(guī)光鏡標(biāo)本放入福爾馬林固定液中，將分割好的標(biāo)本放入冰箱冷藏室內(nèi)，等待我公司配送人員上門收取標(biāo)本。第24頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三腎穿刺病理標(biāo)本初步處理１、若穿刺出來的組織為一條且較長，則在組織的兩端各切1mm做電鏡，再各切1~2mm做熒光，剩下的標(biāo)本做光鏡檢查，如圖①所示。２、若穿刺出來的組織為兩條，則在其中一條組織的兩端先各切1mm做電鏡，再各切1mm做熒光，如圖①；在另一條組織的皮質(zhì)端(即針尾端)先切1mm做電鏡，再兩端各切1mm做熒光，（因?yàn)閴K數(shù)比較多，每塊組織不用太長，1mm就可以）剩下的做光鏡檢查，如圖②所示。３、如果穿刺標(biāo)本比較少，可根據(jù)患者最有可能的病變，如懷疑IgA腎病，就應(yīng)當(dāng)保證熒光標(biāo)本有腎小球；若懷疑薄基底膜病或其他遺傳性腎病，則應(yīng)當(dāng)保證電鏡標(biāo)本有球，在此基礎(chǔ)上適當(dāng)減少電鏡或熒光的塊數(shù)。第25頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三第26頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三標(biāo)本的保存與運(yùn)輸

將分切下的標(biāo)本用小鑷子輕輕夾起分別送入熒光標(biāo)本、電鏡標(biāo)本和光鏡標(biāo)本的離心管內(nèi)，蓋緊蓋子，置于4°C冰箱內(nèi)保存。冷凍會(huì)破壞其組織結(jié)構(gòu)。第27頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三標(biāo)本的保存與運(yùn)輸

第28頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三并發(fā)癥------（1）血尿鏡下血尿發(fā)生率幾乎為100%，常于術(shù)后1－5天消失，無需處理。當(dāng)腎穿刺針穿入腎盞或腎盂后，可以出現(xiàn)肉眼血尿，大多于1－3天消失。出現(xiàn)肉眼血尿伴血塊時(shí)，一般在靜滴VitK1或垂體后葉素后可以得到緩解，注意此時(shí)不要使用止血藥，以免出現(xiàn)尿路梗阻造成嚴(yán)重后果。鼓勵(lì)患者多飲水，保證尿路通暢，對腎功能不全的患者應(yīng)避免過度飲水造成心衰，同時(shí)注意排尿情況。極個(gè)別患者出血嚴(yán)重時(shí)，應(yīng)輸血或輸液，監(jiān)測血壓和血紅蛋白。若經(jīng)過搶救仍不能維持血壓者，應(yīng)考慮行選擇性腎動(dòng)脈造影，以明確出血部位，并決定用動(dòng)脈栓塞治療，或采取外科手術(shù)。第29頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三并發(fā)癥------⑵腎周血腫腎周血腫的發(fā)生率約60－90%，一般較小，無臨床癥狀，多在1－2周內(nèi)吸收。較大血腫少見，多因腎撕裂或穿至大中血管尤其是動(dòng)脈造成，多在穿刺當(dāng)天發(fā)生，表現(xiàn)為腹痛、腰痛、穿刺部位壓痛或較對側(cè)稍膨隆，穿刺側(cè)腹部壓痛、反跳痛，嚴(yán)重時(shí)血壓下降、紅細(xì)胞壓積下降，行B超或X線檢查可進(jìn)一步證實(shí)，一般采取保守治療，若出血不止，可手術(shù)治療。第30頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三并發(fā)癥⑶腰痛發(fā)生率約17－60%，多于一周內(nèi)消失。⑷動(dòng)靜脈瘺發(fā)生率15－19%，多數(shù)患者沒有癥狀。典型表現(xiàn)為嚴(yán)重血尿和/或腎周血腫，頑固性高血壓、進(jìn)行性心衰及腰腹部血管雜音。確診需腎血管造影，大多數(shù)在3－30個(gè)月自行愈合，嚴(yán)重者及時(shí)手術(shù)。第31頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三并發(fā)癥⑸損傷其他臟器多因穿刺點(diǎn)不當(dāng)或進(jìn)針過深損傷臟器，嚴(yán)重者需要手術(shù)治療。⑹感染感染發(fā)生率低，多因無菌措施不嚴(yán)，腎周已存在感染或伴有腎盂腎炎所致，如出現(xiàn)發(fā)熱、劇烈腰痛、白細(xì)胞增高需用抗生素治療。⑺死亡發(fā)生率為0－0.1%，因嚴(yán)重大出血、感染、臟器損害或出現(xiàn)其他系統(tǒng)并發(fā)癥死亡。第32頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三超聲引導(dǎo)下腎穿刺活檢危險(xiǎn)因素分析依據(jù)病因歸類,引起并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素分為:(1)術(shù)前因素既伴隨疾病如高血壓,腎功能不全;(2)術(shù)中操作因素切割點(diǎn)偏差,腎下極退讓現(xiàn)象,術(shù)中反應(yīng)性體位改變;(3)術(shù)后因素術(shù)后過早運(yùn)動(dòng)、活血藥的應(yīng)用,術(shù)后護(hù)理等。第33頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三術(shù)后處理1.術(shù)后絕對臥床24小時(shí)，鼓勵(lì)患者多飲水。2.術(shù)后心電、血壓監(jiān)護(hù)24小時(shí)，查尿常規(guī)3次，觀察有無持續(xù)性肉眼血尿；有無穿刺部位疼痛，血壓下降等，如出現(xiàn)上述情況行床旁B超明確診斷并及時(shí)處理。3.腎穿術(shù)后當(dāng)日予止血治療4.腎穿術(shù)后48小時(shí)復(fù)查雙腎B超了解有無腎周血腫。5.術(shù)后1小時(shí)內(nèi)完成腎穿刺記錄：詳盡記錄腎穿時(shí)間、術(shù)者、麻醉方式、穿刺部位、穿刺過程及穿刺前、穿刺中、穿刺后患者生命體征變化、有無并發(fā)癥等；由術(shù)者記錄或助手記錄，術(shù)者審核后簽字。第34頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三目前腎活檢中所遇到的問題一、標(biāo)本配送問題第35頁，講稿共4