深靜脈血栓形成的治療總結(jié)

靜成綜療王忠深血成)據(jù)Clagett等[1報(bào)道用預(yù)防施患,DVT的患病率為25%,為3～52%在DVT起病23周急內(nèi)能發(fā)塞(致現(xiàn)股,需截肢,極大地影響了患者的生存和生活質(zhì)量。心臟血管內(nèi)膜的損傷、血流動(dòng)力學(xué)的改變、血液凝固性增是DVT,,隨轉(zhuǎn)變血栓形后遺癥[3充分了解DVT的病因、危因、斷驟、防施,以及合理方對(duì)DVTT素一)傷內(nèi)皮細(xì)胞損傷后露內(nèi)皮膠原,可發(fā)生幾面的變化:進(jìn)血小板凝于部放P素A等而血地集液中的凝血因子I成X,活內(nèi)源凝血統(tǒng)釋放出組織因子性系統(tǒng)。(二)血流狀態(tài)的改變血流緩慢或渦流形成時(shí),會(huì)使血液的層流狀態(tài)發(fā)生改變,增加了血小板血內(nèi)接觸,可化凝子部積于源和源性血徑的啟,外,耗使靜脈腔向成栓三)加血液凝固性增態(tài)血被激活。通過內(nèi)源性和組織因子途徑激活一系列酶原的凝血過程,最后由凝血酶原復(fù)合物形成血栓。而抗凝血酶和血栓調(diào)節(jié)蛋白系統(tǒng)先后被抑制,當(dāng)凝血和纖溶失衡或激活后的凝血狀抗力于性凝四)創(chuàng)或手術(shù)骨盆骨折、下肢骨折和脊髓損傷生檢報(bào)告的DT患病率為62%。術(shù)后DVT的密切相關(guān),為19%擇為24%,節(jié)成形為4%半的DVT生,、靜脈速慢少,(五素股靜脈血栓常見于左下肢,其原因與左髂靜脈受右髂動(dòng)脈與第五腰椎之間的壓迫造成的狹窄有關(guān)即Cocet綜合征[4],或稱May2Thurner征[,向前方,同時(shí)越部髂向后方,期力接上脈引起靜脈壁的慢性組織反應(yīng),產(chǎn)生靜脈腔內(nèi)異常的纖維結(jié)構(gòu),造成靜脈回流障礙。(六)其他相關(guān)因素年實(shí),T的凝血因子率隨著年齡的增長而升高別妊期于的影下脈流,以及和系生變等,口孕雌素液I子X因子集,生;型A型血者血栓形成的危險(xiǎn)性較高O型血者最低;疾病:惡性腫瘤患者中15%左右可發(fā)生E患者和炎癥者DVT發(fā)生率高、區(qū)等]、T的診斷(一)無創(chuàng)性診斷目前最常用的是彩色超聲診斷,能夠較清晰地顯示血栓的長短、大、位B作DT的查。螺旋CT及栓,高,但由費(fèi)偏,于DVT的輔助診斷。(二)有創(chuàng)性診斷靜脈造影順行造影一般取患者頭高足低45位,髖扎3道帶,,帶較晰軸大的況;欠接側(cè)靜脈影,況圖像靜插結(jié)超況健側(cè)股靜管脈脈況影。三DVT防PE溶栓血管成、。一)療抗凝和溶栓是兩個(gè)不同的概念。一旦診斷有,為了防止血栓進(jìn)一步發(fā)展和新的血栓形成,應(yīng)積極進(jìn)行抗凝治療。目前臨床上常用肝素、低分子肝素、華法林等藥于DVT患者向,瘍,溶栓前或者不能溶栓溶,物(過2,分4次經(jīng)效)時(shí)凝間、凝血活酶時(shí)間以及血小板計(jì)數(shù)在1.5值,則形成。肝素治止抗用,約1低具子a的功能,化出血時(shí),主要防止血栓形成,與普通肝素相比,血中半衰期明顯延長,生物利用度增加,作用時(shí)間達(dá)4,不良反小素療1右,內(nèi)競爭性制維素K依賴性凝血因子成凝,因子不起日5m,到1.5如此仍能[8],若發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重出血,應(yīng)停用華法林,靜脈注射維生素K以拮抗其作用。(二)預(yù)防PE 置入下腔靜脈濾器深是PE脈形脈住,有和水逐,,視PE的意義性PE方法歐美等國廣用[21于成有禁忌者,如合并、等反復(fù)出的由下肢靜脈血形成成的E范的深使溶,器;。入法:頸內(nèi)靜脈或者健側(cè)股靜脈入路,進(jìn)行下腔靜脈造影,了解腎靜脈開口位置及髂靜脈分叉情況,了腔在3～m間,如果過窄開,影響流,過則有可將置在脈和靜叉間,一在第23腰.并發(fā)癥道腫栓再形成[13,14]、濾器張開不全、下腔靜脈壁穿破、濾器移位等。以往的濾器輸送系統(tǒng)較粗,常在2～F之間,穿刺部位創(chuàng)傷,術(shù)后壓迫止血的時(shí)間也較,故穿刺部位血栓形成的發(fā)生率就高,另外下腔靜脈濾器制作工藝及與人體組織相容性或者濾器獲取的脫落血栓都可能作為誘因使下腔靜脈內(nèi)血栓再形成,隨著濾器及其輸送系統(tǒng)的不斷改進(jìn),操作技術(shù)日益完善,明的是CS濾器,F的輸送器,導(dǎo)鞘,了刺位損,單對(duì)2例永久濾器置入的患者進(jìn)行24的,未等[15]組28者,腔靜內(nèi),位術(shù)脈和腎靜脈造,況,位,作抗6—志25年12月第4第6期JInterventRadiol2005,ol.14,No.6免三)治療 溶栓藥物常選用尿激酶(a)、組織纖溶酶原激活劑(tissueplasminogenactivator,t2PA)1.靜脈滴注溶栓一般來說,經(jīng)患側(cè)足背靜脈較經(jīng)其他部位靜脈滴注的療效稍好。在小劑量肝素抗凝的同時(shí),對(duì)血栓范圍較小的患者,選擇患側(cè)足背靜脈,50Πd連用35d察PAPTT指者1解,臨床癥狀有所緩解。經(jīng)彩超復(fù)查后,對(duì)效果不滿意或者血栓范圍仍較廣泛者宜采用介入選擇性插管。.介入選擇性插管溶栓下血者小要對(duì)禁忌證,法況,脈或頸內(nèi)靜脈,超滑導(dǎo)絲引導(dǎo)下將普通造影導(dǎo)管引入,以了解血栓的部位和范圍等情況;經(jīng)造影導(dǎo)管再用超滑導(dǎo)絲試通過血栓閉塞部位,若能通過就更換側(cè)孔溶栓導(dǎo)管埋入血栓中進(jìn)行溶栓。如果導(dǎo)絲難以通過閉塞部位,則將導(dǎo)管頭跟進(jìn),嵌入血栓近端部位,X線監(jiān)視下邊溶邊進(jìn),直到及管過。管后,定射器進(jìn)行團(tuán)注5萬u酶n入[16],以0萬uΠh的度注5～,一般間隔30n造影一次解栓溶解況分1周經(jīng)24h的溶栓療溶解,,和經(jīng)患側(cè)背脈進(jìn)行,根患況踝上用帶斷扎利促進(jìn)物經(jīng)深靜脈上,以5萬uΠh的速度緩慢注入尿激酶溶,過100萬u,總量超過500萬u[17],天造影一次更換導(dǎo)管)根據(jù)造影情況調(diào)整溶栓導(dǎo)管的位置,并監(jiān)測ACTAPTT等標(biāo)防止,一般要求APTT的值的15～3倍在5～s之間超過10s的2例栓患者栓35d后,30例復(fù),但仍有分管而暢造發(fā)有窄和充缺損象血成治。2例髂靜脈和脈大圍的者,髂脈栓解靜血能解,后血管外科的下療DVT也取得了較好的臨床療效,Ouriel等[管48h將UK到90萬u,顱內(nèi)出血率為1.2金等]將UK量高到4h內(nèi)均150萬u,有效率100%,無一例顱量UK溶刻風(fēng),UK是劑,溶栓的成溶,,此量UK溶栓時(shí),測PTT、B等B反映體纖白的消耗度當(dāng)B于gΠL時(shí),,。下肢靜脈血栓溶栓治療的絕對(duì)禁忌證:急性內(nèi)臟出血;最近的腦血管意外;嚴(yán)重的高血壓;出血性病障礙;栓;傷2等況應(yīng)中斷尿激酶的使用:血栓塊已基本溶解或全部溶解,阻塞的血管腔血流已恢復(fù);出現(xiàn)了較嚴(yán)重并發(fā),等;激連用量達(dá)50萬u、APTT大于90s時(shí),血見并發(fā)癥及處理:①出血在溶栓過程中,若發(fā)生導(dǎo)管周圍出血或牙齦及其他傷口部位出血,應(yīng)酌情減少或停止尿激酶和肝素的用量,壓迫出血部位及觀察15～20min,測定纖維蛋白原和,若AT于60,白3g進(jìn)管拔出后,位d過血落栓落腔脈器其礙下脈內(nèi),小落會(huì)呼困難、嗽發(fā)胸等狀,往性,主是體有度酶將些術(shù)理素,以染;靜脈滴右酐500ml,參注液1～3～5d;3d服阿林0.g,雙嘧莫5～gΠd,服6個(gè)測APTTPT等評(píng)價(jià)指標(biāo)[16]①痊愈:無癥狀,下肢深靜脈壁光滑無血栓;②顯效:癥狀明顯緩解,下肢深靜脈造影回流暢滑,于70%;效所緩解脹影殘留,于7脈善四)血療DVT經(jīng)溶治療后,再進(jìn)行血管造影,若發(fā)現(xiàn)有殘余血栓或狹窄時(shí),根據(jù)具體情況,行球囊擴(kuò)張術(shù)及支架置入術(shù),較的壁栓,造顯血呈狀駁盈。與管相配的球,入窄,導(dǎo)管測量狹窄兩端的壓力差然后用球囊反復(fù)擴(kuò)張,再次造影及測壓。若狹窄不能消失壓力差改變不大,考慮置入血管支架。左髂總靜脈狹窄比較多見,其原因已如前述[20]。左髂靜脈狹窄單純球擴(kuò)張,解窄,多需架入。囊架形的發(fā)癥主要有血管破裂支架移位,血栓脫落等。選擇與血管徑相仿的球囊和支架,直徑比例一般1∶1.～∶1.2移在X,高,。五結(jié)合外科手術(shù)取栓外科治療下肢深靜脈血栓形成后綜合征的常用術(shù)式有:①大隱靜脈交叉轉(zhuǎn)流術(shù),利用健側(cè)肢體大隱靜脈通過恥骨上腹壁下隧道,與患側(cè)閉塞段遠(yuǎn)端的股靜脈吻合,適用股栓變靜至靜脈轉(zhuǎn)術(shù),主股靜脈的病變;③暫時(shí)性動(dòng)靜脈瘺,其機(jī)制是遠(yuǎn)心端的動(dòng)靜脈瘺由于高壓動(dòng)脈血流進(jìn)入靜脈內(nèi),使其向近心端回流的靜脈側(cè)支開放并擴(kuò)張,增加回流量,降低患肢的靜脈高壓,使癥狀緩解;④交通動(dòng)結(jié)術(shù)等療DVT,效,大,血貌有X視手暢度不足。對(duì)待部分溶栓療效不好,的DVT患者栓,和血管外科合,在X線視下管鞘,在患側(cè)腹股溝切口,暴露股總靜脈和大隱靜脈,經(jīng)股總靜脈切口,插入超滑導(dǎo)絲通過血栓段,也可經(jīng)健側(cè)導(dǎo)管鞘插入導(dǎo)絲再從股總靜脈切口處拉出,然后經(jīng)導(dǎo)絲在切口處送入與血管相匹配的球囊,超過血栓段,用造影劑充盈球囊,透視監(jiān)視下緩慢將血栓拉出,切口以下股靜脈血栓囊時(shí)擠,防將切口邊緣用扎取后脈意;或經(jīng)側(cè)入導(dǎo)管,影靜栓意若血栓,可再一次引入球囊取栓。透視下一旦發(fā)現(xiàn)有嚴(yán)重的血管狹窄,則需在狹窄處置入支架。術(shù)后處理基本上同插管溶栓后,保留健側(cè)導(dǎo)管鞘1～3d,以便造影觀察血管通暢情況,監(jiān)測凝血生化指標(biāo)后,可經(jīng)患側(cè)足背靜脈用微入13天,高約°,動(dòng)彈。六)消性血栓消融術(shù)超聲消融以低頻高強(qiáng)度超聲的機(jī)械震動(dòng)、空化作用等生物學(xué)效應(yīng),選擇性作用于血栓使之消融,恢復(fù)阻塞血管的血液循環(huán),其能打通因血栓阻塞的靜脈腔形成隧道,但不能全靜內(nèi)留壁栓,術(shù)后發(fā)栓形成遠(yuǎn)療。械性栓融于置,、崩和解并出,直栓于血栓,對(duì)于能溶、開性外科手術(shù)有較大危險(xiǎn)者,可能是一個(gè)較好的選擇。DT是嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量的常見病,在治療過程中應(yīng)從消除病因、降低高危因素著手,安全、微創(chuàng)、簡單、經(jīng)濟(jì)實(shí)用的治療是廣大醫(yī)務(wù)工作者的首選,應(yīng)充