深靜脈血栓形成診療常規(guī)

二、深靜脈血栓形成（DeepVeinThrombosis,DVT）（一）疾病特點(diǎn)：1、本病可有誘因，尤其是長期臥床病人、肢體創(chuàng)傷、大手術(shù)后病人（常見的有腹盆部手術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù)、脊椎手術(shù)、血液高凝狀態(tài)（長期口服避孕藥、惡性腫瘤、腎病綜合征、妊娠期、患肢有靜脈穿刺、靜脈置管或輸刺激性藥物者。2、主要表現(xiàn)為一側(cè)肢體突然疼痛、腫脹、淺靜脈擴(kuò)張，尤以左側(cè)多見，有時C疼臨床上表現(xiàn)為在肢體腫脹的基礎(chǔ)上出現(xiàn)患肢劇烈疼痛皮溫下降皮膚呈暗紫色患肢動脈搏動減弱或消失。全身反應(yīng)明顯，甚至可出現(xiàn)休克及肢體靜脈性壞疽而需截肢。3、如血栓脫落，可形成肺栓塞，出現(xiàn)咳嗽、胸痛、呼吸困難、咯血，嚴(yán)重時發(fā)生紫紺、休克、甚至猝死。此為本病的嚴(yán)重并發(fā)癥，需高度重視積極預(yù)防。4、后期血栓機(jī)化，常遺留靜脈功能不全，出現(xiàn)淺靜脈曲張、色素沉著、潰瘍、腫脹等，稱為深靜脈血栓形成后綜合征。5DVT包括靜臨深，兩成療。6、主要鑒別診斷：下肢水腫為臨床常見癥狀，需和心功能不全，腎功能不全和其他原因引起的水腫鑒別。（二）分型：驗(yàn)1周圍型又稱為小肌肉靜叢血栓成類患者床表現(xiàn)不明顯，可僅有患輕度腫，小腿度疼痛，Homans征可呈陽性（即直腿伸踝試：檢查時囑患者下肢伸直將踝關(guān)節(jié)背屈時由于腓腸肌和比目魚肌被動拉長而刺激小腿肌肉內(nèi)病變的靜脈，引起小腿肌肉深部疼痛，為陽性）驗(yàn)2、中央型：也稱髂股靜脈血栓形成?；贾[脹沉重感明顯，也可有患肢輕度疼痛。此型血栓脫落造成肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)較高，需注意預(yù)防。3、混合型：全下肢深靜脈包括小腿肌肉靜脈叢均有血栓形成。如為周圍型現(xiàn)。（三）病歷書寫要點(diǎn)：1、現(xiàn)病史：需寫清患者有無誘因或基礎(chǔ)疾病，患肢腫脹時間，腫脹部位和程度的變化發(fā)展情況，有無疼痛，發(fā)熱，全身不適，既往治療情況，有無服藥、悶。2、專查要、測方m方m，s量。3、1型T2患診。（四）術(shù)前檢查：1肝2抗A、G、。成DC全括Dr檢肺查Dr。2。3、可選檢查：靜脈造影檢查，尤其對于欲行介入取栓或手術(shù)取栓者；放射性核素檢查；靜脈壓力測定等。（五）治療方式及適應(yīng)癥：1、一般治療：1臥床休息和抬高患肢：臥床休息1～2周，避免活動和用力排便，避免擠酐壓按摩血栓形成部位以免引起血栓脫落患肢抬高使下肢高于心臟平面可改善靜脈回流，減輕水腫和疼痛。開始下床活動時，需穿彈力襪或用彈力繃帶。酐2給予低分子右旋糖500ml靜滴，QD×7天，有時可加入丹參20ml。3腫脹嚴(yán)重時，可給予七葉皂苷鈉10～20mg，加至250ml或500lNS，靜滴，QD×7天，以進(jìn)脹退。4與患交本的險(xiǎn)肺塞最大風(fēng)猝風(fēng)為脈瓣膜功不，靜血后合。素2、抗凝治療：選低分子肝和華法，及最近新藥抗Ⅹ因子的磺達(dá)肝奎鈉。素適用于臨床懷疑DV無需等待檢查結(jié)果排除禁忌癥即可給予抗凝治療?？鼓砂Y1嚴(yán)重出血傾向2兩周內(nèi)曾行大手術(shù)史尤其為顱內(nèi)或眼科手術(shù)33月內(nèi)心腦血管意外4腎期3前6對。使用方法：低分子肝素（常用的為速碧林或克賽）推薦使用方法為：臨床一般應(yīng)用為60kg以下給以0.4m（4100UQ12iH60kg以上者給予0.6m（6150UQ12，i（遵循用法為100U/kQ12療期無需常監(jiān)測血療一般為7-10天，也長至個月上。華法林1開始給一片國產(chǎn)劑2.5g或進(jìn)口制劑3mg，PO，QD。一測R第1內(nèi)定4次R每2～d定1定R。R第1定1次R定12、變(含tK的綠色蔬菜所占比例減少或增加)時，需重新監(jiān)測調(diào)整華法林用量。3治療目標(biāo)：一般為INR2.—3.0在1.8—2.5抗4斷T，法標(biāo)4成性T服3發(fā)型T性DVT，合并腫瘤，排除抗凝禁忌癥后無限期抗凝治療。5長期服用監(jiān)測一般要求仍為一月一次但對于監(jiān)測困難患者又需要長期抗凝時，可在正規(guī)治療三月后，給予小劑量華法林（目標(biāo)值INR1.5-1.，而優(yōu)于停藥。6服藥說明治療期間任何時候發(fā)生泌尿道消化道出血牙齦出血創(chuàng)傷部位、穿刺部位出血不止時，應(yīng)及時停藥并復(fù)查IN。3、溶栓治療：1一般不主張常規(guī)溶栓其適應(yīng)癥為中央型血栓急性血栓形成病程小于栓14天，全身一般狀況好，預(yù)期壽命大于一年，排除禁忌癥。2通過外周靜脈給予溶栓藥如患側(cè)足背靜脈也可置管溶置管溶栓效栓果優(yōu)于外周靜脈給藥方式。3目前推薦使用短療程2h給藥方式，常用藥物為尿激酶20000U/kg持續(xù)靜點(diǎn)2或rt-P（組織型纖維蛋白溶解酶原激活劑50mg靜滴2或者g射0以g·)點(diǎn)2。4尿激酶使用期間肝素停而rt-PA使用期間是否停用肝素?zé)o特殊要求。5溶栓結(jié)束后每2-4小時測定一次APTT，當(dāng)?shù)陀谡Ｖ?倍時，開始規(guī)范化抗凝治療。6○溶栓有效率為94%以上溶栓治療大出血的發(fā)生率8.86%包括顱內(nèi)出血；大量咯血（即1次咯血量>100ml或24小時累積咯血量>400m；消化道大出血或腹膜后出血，引起低血壓狀態(tài)或休克或需輸血者，或出血造成血色素下6降>20g/L并出現(xiàn)貧血者。4、靜脈血栓取除術(shù)：1一般不主張常規(guī)應(yīng)用其適應(yīng)為中央型血栓急性血栓形成病程小于7發(fā)用y，。5、下腔靜脈濾器：1一般不主張常規(guī)應(yīng)用，其主要適應(yīng)癥為：中央型血栓，存在抗凝禁忌癥)下肢靜脈血栓取栓手術(shù)前(2)下肢靜脈血栓并發(fā)PE(3)足量抗凝下靜脈血栓或PE反復(fù)發(fā)作(4)下肢靜脈血栓抗凝治療前存在或治療時出現(xiàn)內(nèi)腫瘤轉(zhuǎn)移、嚴(yán)重腦血管意外、顱腦外傷和明顯的血小板減少等；(5)肺動脈血栓切除前后(6存在大量漂浮的髂股型血栓且抗凝治療失敗(7下肢靜脈血栓且其他形式的腔靜脈介入治療失敗相對指征有(1嚴(yán)重創(chuàng)傷病人PE的預(yù)防(2)腫瘤病人的血栓治療(3具有高危PE的骨科病人；(4慢性阻塞性肺疾病病人的PE預(yù)防(5低心肺貯備并DVT病人的PE預(yù)防(6)孕婦的靜脈血栓治療(7)器官移植病人的靜脈血栓治療。2實(shí)施在局麻下進(jìn)行臨時濾器為右側(cè)頸內(nèi)靜脈入路永久濾器為右側(cè)或左側(cè)股靜脈入路。3濾器有臨時濾器和永久濾器之分美國靜脈論壇提出了非永久型濾器手術(shù)的絕對指征，包括：(1)正確抗凝治療下的血栓復(fù)發(fā)；(2)抗凝禁忌證；(3顯著抗凝并發(fā)癥(4無法耐受長期抗凝治療相對指征包括(I下腔靜脈和髂靜脈血栓(2近端大的游離血栓(3)不易進(jìn)行足量治療性抗凝(4)廣泛PE要進(jìn)行取栓或溶栓治療；(5慢性PE，并進(jìn)行取栓和內(nèi)膜切除術(shù)；(6)對下腔靜脈和髂靜脈血栓進(jìn)行溶栓治療(7心肺儲備功能不佳的DVT患者(8)已經(jīng)植入永久型濾器的患者出現(xiàn)PE(9長期抗凝治療的依從性差(10抗凝中出現(xiàn)心房顫動，心力衰竭等危重性疾病。非永久濾器放置時間依據(jù)各型濾器而不同，可以達(dá)到3—6周，最長達(dá)12凝2對則因選擇放置時間較長的濾器需要說明的重要一點(diǎn)是參考患者及家屬意見簽署接受或拒絕知情同意書。對于存在進(jìn)行性或永久性血栓形成風(fēng)險(xiǎn)的患者具有長期或永久性抗凝治療禁忌癥的患者是永久濾器的指征。（六）置入術(shù)后處理及事項(xiàng)：1術(shù)后彈力繃帶包扎穿刺點(diǎn)12小時沙袋壓迫傷口6小時肢體未消腫時，應(yīng)盡量臥床休息，避免活動，避免擠壓揉捏患肢。2術(shù)