術(shù)后認(rèn)知功能障礙

術(shù)后認(rèn)知(rènzhī)功能障礙的研究進(jìn)展濱州醫(yī)學(xué)院附屬(fùshǔ)醫(yī)院麻醉科卜祥梅第一頁，共二十五頁。整理課件術(shù)后認(rèn)知(rènzhī)功能障礙概念特點(diǎn)診斷發(fā)病因素機(jī)制預(yù)防(yùfáng)治療第二頁，共二十五頁。整理課件概念(gàiniàn)POCD(postoperativecognitivedysfunction)術(shù)前無精神異常術(shù)后出現(xiàn)大腦功能(gōngnéng)活動(dòng)紊亂臨床表現(xiàn)：意識(shí)、認(rèn)知、學(xué)習(xí)、記憶、定向、精神運(yùn)動(dòng)行為等方面的障礙第三頁，共二十五頁。整理課件特點(diǎn)(tèdiǎn)術(shù)后24h～7d內(nèi)，持續(xù)1d～5d晨輕暮重可逆性、波動(dòng)性、暫時(shí)性早期出現(xiàn)的稱為譫妄持續(xù)時(shí)間較長POCD。精神錯(cuò)亂、焦慮、人格改變(gǎibiàn)、記憶受損第四頁，共二十五頁。整理課件診斷(zhěnduàn)病史、臨床表現(xiàn)確切診斷：神經(jīng)(shénjīng)生理學(xué)測試。韋氏成人智力量表(WAIS)和韋氏成人記憶量表(WMS)。注意力，記憶力，計(jì)算能力，精細(xì)運(yùn)動(dòng)等。臨床上由神經(jīng)內(nèi)科或精神科醫(yī)師診斷。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：NO、S100B蛋白和NSE第五頁，共二十五頁。整理課件美國精神病學(xué)會(huì)1987年版診斷(zhěnduàn)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)環(huán)境的意識(shí)減退，集中和保持環(huán)境刺激的注意力↓至少出下列兩條：①知覺障礙；②語言不連貫；③睡眠清醒節(jié)律(jiélǜ)失調(diào)；④神經(jīng)運(yùn)動(dòng)性活動(dòng)↓；定向失調(diào)和記憶減退；持續(xù)數(shù)小時(shí)、數(shù)日，有時(shí)一天之內(nèi)晝夜有波動(dòng)；手術(shù)麻醉史。第六頁，共二十五頁。整理課件發(fā)病(fābìng)因素個(gè)體(gètǐ)因素圍術(shù)期因素第七頁，共二十五頁。整理課件個(gè)體(gètǐ)因素●年齡(niánlíng)唯一確定有顯著意義且獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。海馬體積●基礎(chǔ)疾病高血壓，高脂血癥血清膽固醇升高(≥6．5mmol／L)，離子紊亂（利尿劑常引起低鈉、低鉀）。甲亢或甲減、肝功、腎功、肺功能不全。第八頁，共二十五頁。整理課件個(gè)體(gètǐ)因素●精神因素。Gustafson：88％pocd合并術(shù)前抑郁。缺乏5-羥色胺能和去腎上腺能神經(jīng)遞質(zhì)有關(guān)。躁狂的患者易譫妄。其體內(nèi)缺乏維持正常認(rèn)知功能、注意力、睡眠(shuìmián)覺醒周期的膽堿能系統(tǒng)和生長抑素。50％以上POCD為急診手術(shù)。術(shù)前過度焦慮、精神負(fù)擔(dān)重。第九頁，共二十五頁。整理課件個(gè)體(gètǐ)因素●睡眠紊亂睡眠覺醒周期紊亂可引起精神病和譫妄。睡眠剝奪(bōduó)累積性的睡眠不足褪黑素的不規(guī)則釋放，影響24h生理節(jié)律周期●文化程度較高的教育程度防護(hù)作用第十頁，共二十五頁。整理課件個(gè)體(gètǐ)因素遺傳(yíchuán)因素載脂蛋白E(ApoE)；神經(jīng)系統(tǒng)的正常生長和損傷后修復(fù)與細(xì)胞內(nèi)代謝、海馬突觸可塑性、ChAT活性等有密切關(guān)系A(chǔ)poE84基因可為POCD高危人群的預(yù)警指標(biāo)。第十一頁，共二十五頁。整理課件圍術(shù)期因素(yīnsù)藥物(yàowù)降壓藥、治療帕金森藥、抗精神病及心臟病藥東莨菪堿激素青霉素類、喹諾酮類麻醉藥物：異丙酚，異氟醚，地氟醚第十二頁，共二十五頁。整理課件圍術(shù)期因素(yīnsù)手術(shù)類型體外循環(huán)心臟直視術(shù)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)胸外、普外，及惡性腫瘤(èxìngzhǒngliú)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)住院手術(shù)較門診手術(shù)高第十三頁，共二十五頁。整理課件圍術(shù)期因素(yīnsù)麻醉方法(fāngfǎ)全麻、硬膜外和局麻爭議：上世紀(jì)末，無差別2002全麻后1d，認(rèn)知功能↓2007全麻后短期的認(rèn)知能力損傷第十四頁，共二十五頁。整理課件圍術(shù)期因素(yīnsù)麻醉管理中內(nèi)環(huán)境的狀況缺氧，血紅蛋白(xuèhóngdànbái)降低到60g/L低血壓術(shù)后疼痛第十五頁，共二十五頁。整理課件圍術(shù)期因素(yīnsù)術(shù)后疼痛嚴(yán)重的術(shù)后疼痛是POCD的危險(xiǎn)因素之一持續(xù)應(yīng)激，長時(shí)間高水平的糖皮質(zhì)激素可造成海馬神經(jīng)元的損害硬膜外鎮(zhèn)痛相對(duì)于靜脈阿片類藥物(yàowù)鎮(zhèn)痛可以減少POCD的發(fā)生。第十六頁，共二十五頁。整理課件機(jī)制(jīzhì)中樞(zhōngshū)膽堿能系統(tǒng)中樞炎癥β-淀粉樣蛋白(Aβ)第十七頁，共二十五頁。整理課件中樞(zhōngshū)膽堿能系統(tǒng)中樞膽堿能系統(tǒng)與學(xué)習(xí)記憶許多膽堿能突觸被稱為“記憶突觸”動(dòng)物(dòngwù)實(shí)驗(yàn)，學(xué)習(xí)能力與乙酰膽堿抗膽堿藥可明顯影響學(xué)習(xí)記憶第十八頁，共二十五頁。整理課件中樞(zhōngshū)膽堿能系統(tǒng)許多因素通過膽堿能系統(tǒng)影響了認(rèn)知功能年齡，膽堿能系統(tǒng)的指標(biāo)隨著(suízhe)年齡↑而↓抗膽堿藥物：東莨菪堿全身麻醉藥：異丙酚，氟烷或異氟醚Ach合成、釋放、攝取↓膽堿酯酶抑制劑拮抗部分全麻藥的催眠效應(yīng)氟烷麻醉腦中膽堿酯酶活性明顯改變第十九頁，共二十五頁。整理課件中樞(zhōngshū)炎癥理論：CPB引起認(rèn)知下降的機(jī)制主要是炎癥炎癥反應(yīng)激活：①人造材料與血液互相作用直接激活免疫系統(tǒng)；②主動(dòng)脈鉗閉術(shù)引起心臟、肺、腎臟(shènzàng)的缺血／再灌注損傷③術(shù)中炎癥反應(yīng)的非特異性活化劑加重術(shù)后炎癥大腦微血管的多種栓塞第二十頁，共二十五頁。整理課件

β-淀粉(diànfěn)樣蛋白(Aβ)

Aβ是在老年癡呆病患者腦中發(fā)現(xiàn)的老年斑塊的主要成分，對(duì)腦細(xì)胞具有毒性作用，引起細(xì)胞凋亡(diāowánɡ)。異氟醚可以直接或通過半胱天冬酶的激活誘導(dǎo)Aβ沉積，使腦細(xì)胞產(chǎn)生老年癡呆病樣的改變。第二十一頁，共二十五頁。整理課件預(yù)防(yùfáng)充分地術(shù)前評(píng)估術(shù)中注意(zhùyì)監(jiān)測正確的術(shù)后管理。較舒適的術(shù)后環(huán)境，要保證患者睡眠質(zhì)量，止痛要完全慎用可能誘發(fā)或加重POCD病情的藥物。第二十二頁，共二十五頁。整理課件治療(zhìliáo)

早期診斷和及時(shí)治療；注意營養(yǎng)、水電解質(zhì)平衡；加強(qiáng)心理支持；減量或停止(tíngzhǐ)服用易引起POCD的高危藥物；鎮(zhèn)靜藥，氟哌啶醇首次劑量口服0.5mg～2.0mg，每日3次～4次。如患者持續(xù)焦慮可肌注5mg。弱安定藥可減少椎體外系反應(yīng)發(fā)生率第二十三頁，共二十五頁。整理課件謝謝(xièxie)！第二十四頁，共二十五頁。整理課件內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)術(shù)后認(rèn)知功能(gōngnéng)障礙