腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術(shù)

關(guān)于腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術(shù)第1頁(yè)，講稿共31頁(yè)，2023年5月2日，星期三概況子宮切除術(shù)是婦科常行的手術(shù)之一。傳統(tǒng)手術(shù)途徑：經(jīng)腹子宮切除、經(jīng)陰道子宮切除術(shù)。1989年美國(guó)HaryReich教授完成第1例腹腔鏡子宮切除術(shù)，由此開(kāi)創(chuàng)婦科腹腔鏡手術(shù)的新紀(jì)元。目前，腹腔鏡子宮切除術(shù)作為子宮疾患常用治療方法，已成為婦科醫(yī)生必須掌握的手術(shù)技能。這一術(shù)式也因其微創(chuàng)特點(diǎn)而為廣大患者喜愛(ài)并接受。第2頁(yè)，講稿共31頁(yè)，2023年5月2日，星期三病史資料患者，女，46歲，已婚，經(jīng)期下腹痛10年，加劇1月。無(wú)明顯誘因下經(jīng)期下腹痛、腰酸、腰痛較前加劇，疼痛時(shí)間延長(zhǎng)至20天，無(wú)月經(jīng)量及經(jīng)期、周期改變。婦檢：宮頸光滑，口閉，子宮前位，增大如孕3月大小，質(zhì)硬，無(wú)壓痛，活動(dòng)度可，雙附件未及明顯包塊，無(wú)壓痛。B超：“子宮腺肌病，宮內(nèi)環(huán)，盆腔積液”。今來(lái)我院要求手術(shù)治療，門(mén)診擬“子宮腺肌病，宮內(nèi)環(huán)”收入院。第3頁(yè)，講稿共31頁(yè)，2023年5月2日，星期三手術(shù)方式分類(lèi)目前，腹腔鏡子宮切除術(shù)已趨于成熟，國(guó)際上有很多腹腔鏡切除子宮的分類(lèi)方法，現(xiàn)尚未統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，按照應(yīng)用腹腔鏡的目的及子宮切除的方式可分為：腹腔鏡輔助的陰式子宮切除術(shù)（laparoscopicassistedvaginalhysterectomy，LAVH）是指陰式子宮切除術(shù)中經(jīng)陰道困難的步驟在腹腔鏡下完成。腹腔鏡全子宮切除術(shù)（totallaparoscopichysterectomy，TLH）是指切除子宮的所有步驟均在腹腔鏡下完成。子宮自盆腔游離后可經(jīng)陰道取出，或經(jīng)碎塊后自腹部取出。陰道殘端的縫合既可在腹腔鏡下完成，也可經(jīng)陰道完成。第4頁(yè)，講稿共31頁(yè)，2023年5月2日，星期三手術(shù)方式分類(lèi)腹腔鏡次全子宮切除術(shù)（laparoscopicsubtotalorsupracervicalhysterectomy，LSH）是指在腹腔鏡下切除子宮體，保留子宮頸的手術(shù)。腹腔鏡筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)（laparoscopicintrafascialhysterectomy，LIH）是指游離子宮體后，宮頸峽部以下的操作在子宮頸筋膜內(nèi)進(jìn)行的子宮切除術(shù)。第5頁(yè)，講稿共31頁(yè)，2023年5月2日，星期三子宮位置子宮位于盆腔中部，膀胱與直腸之間。其位置可隨膀胱與直腸的充盈程度或體位而有變化。直立時(shí)，子宮體幾乎與水平面平行，子宮底伏于膀胱的后上方，子宮頸保持在坐骨棘平面以上。成人正常的子宮呈輕度前傾、前屈姿勢(shì)，前傾即子宮軸與陰道軸之間呈向前開(kāi)放的角度，前屈為子宮體與子宮頸之間的彎曲。子宮的正常位置主要依靠子宮諸韌帶、盆膈、尿生殖膈及會(huì)陰中心腱等結(jié)構(gòu)維持，這些結(jié)構(gòu)受損或松弛時(shí)，可以引起子宮脫垂。子宮可分為底、體、峽、頸四部，其上端鈍圓隆起，位于兩側(cè)輸卵管子宮口以上的部分為底；下段窄細(xì)呈圓柱狀的部分為頸，是炎癥和癌腫的多發(fā)部位，子宮頸又分為陰道上部及陰道部。底與頸之間的部分為體；體的下部與頸之間的狹窄部分為峽，子宮兩側(cè)緣的上部與輸卵管相接處，稱(chēng)子宮角。子宮前面隔膀胱子宮陷凹與膀胱上面相鄰，子宮頸陰道上部的前方借膀胱陰道隔與膀胱底部相鄰，子宮頸陰道部借尿道陰道隔與尿道相鄰；子宮后面借直腸子宮陷凹及直腸陰道隔與直腸相鄰。正常成年未孕女子子宮呈前傾前屈位，子宮的固定裝置主要是盆膈和陰道的承托和韌帶的牽引固定。四對(duì)韌帶是子宮闊韌帶、子宮圓韌帶、子宮主韌帶、骶子宮韌帶。宮呈倒置扁梨形，前面扁平，后面稍突出，壁寬腔小，上端寬而游離，朝前上方；下端較窄，呈圓柱狀，插入陰道的上部。成年女性的子宮平均的長(zhǎng)、寬、厚分別為7×5×3厘米，子宮腔容量約5ml。第6頁(yè)，講稿共31頁(yè)，2023年5月2日，星期三子宮韌帶圓韌帶維持子宮呈前傾位置闊韌帶限制子宮兩側(cè)傾斜，維持子宮于盆腔正中位置主韌帶固定子宮頸位置、防止子宮下垂宮骶韌帶間接維持子宮前傾位置第7頁(yè)，講稿共31頁(yè)，2023年5月2日，星期三第8頁(yè)，講稿共31頁(yè)，2023年5月2日，星期三術(shù)前訪(fǎng)視手術(shù)名稱(chēng)：腹腔鏡輔助下陰式全子宮切除（LAVH）由于該手術(shù)為近年來(lái)教新開(kāi)展的手術(shù)，患者對(duì)此缺乏了解，并且該手術(shù)切除了一個(gè)女性特有的器官，多數(shù)患者擔(dān)心術(shù)后影響夫妻生活，難免會(huì)存在不同程度的情緒波動(dòng)，出現(xiàn)緊張焦慮恐懼等心理。術(shù)前1天巡回護(hù)士應(yīng)向患者及家屬詳細(xì)講解相關(guān)知識(shí)，介紹手術(shù)成功病例和手術(shù)室的環(huán)境、手術(shù)過(guò)程、術(shù)中體位的配合，手術(shù)的可靠性及此術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)，簡(jiǎn)單介紹麻醉知識(shí)，給予關(guān)心安慰，耐心解釋患者提出的疑問(wèn)，建立良好的護(hù)患關(guān)系，使患者感到安全與信任。第9頁(yè)，講稿共31頁(yè)，2023年5月2日，星期三入室情況巡回護(hù)士接病人時(shí)，態(tài)度和藹，詢(xún)問(wèn)病人基本情況，認(rèn)真做好各項(xiàng)手術(shù)核查工作。病人各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備工作已完善。病人略有緊張情緒，主動(dòng)給予交談，疏導(dǎo)。第10頁(yè)，講稿共31頁(yè)，2023年5月2日，星期三體位及麻醉體位：膀胱截石位，頭低臀抬高15-30度麻醉：全身麻醉第11頁(yè)，講稿共31頁(yè)，2023年5月2日，星期三術(shù)前準(zhǔn)備

一般器械準(zhǔn)備:常規(guī)腹腔鏡手術(shù)器械和陰式子宮切除器械。儀器準(zhǔn)備:腹腔鏡高清晰度攝像監(jiān)視系統(tǒng)、冷光源系統(tǒng)、CO2氣腹系統(tǒng)、單雙極電凝器、沖洗吸引裝置。腹腔鏡器械準(zhǔn)備：30°腹腔鏡鏡頭，10mmTrocar1個(gè)、5mmTrocar2個(gè)、氣腹針、分離鉗、雙極電凝鉗、無(wú)損傷鉗、沖洗棒和吸引器等。第12頁(yè)，講稿共31頁(yè)，2023年5月2日，星期三腹腔鏡的組成光源攝像監(jiān)視系統(tǒng)自動(dòng)氣腹機(jī)各種操作器械第13頁(yè)，講稿共31頁(yè)，2023年5月2日，星期三各種操作器械TROCAR剪刀分離鉗無(wú)損傷鉗雙極電凝吸引器其他器械（腔鏡用持針器第14頁(yè)，講稿共31頁(yè)，2023年5月2日，星期三基本步驟盡管腹腔鏡切除子宮的術(shù)式不同，但前5個(gè)步驟基本相同。1、置導(dǎo)尿管及舉宮器2、置入腹腔鏡檢查盆、腹腔內(nèi)狀況，并選擇另2--3個(gè)輔助穿刺口位置。3、閉合、切斷子宮圓韌帶4、閉合、切斷骨盆漏斗韌帶或卵巢固有韌帶5、剪開(kāi)子宮膀胱反折腹膜，下推膀胱。第15頁(yè)，講稿共31頁(yè)，2023年5月2日，星期三腹腔鏡輔助的陰式子宮切除術(shù)（LAVH）腹腔鏡輔助的陰式子宮切除術(shù)是以腹腔鏡手術(shù)開(kāi)始，陰道手術(shù)結(jié)束，至少在腹腔鏡下處理附件后轉(zhuǎn)為陰式手術(shù)。由于LAVH術(shù)式安全、實(shí)用、省時(shí)，擴(kuò)大了陰式子宮切除術(shù)的適應(yīng)癥，是目前被采用較多的腹腔鏡子宮切除術(shù)式。應(yīng)根據(jù)患者盆腔狀況及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)，決定是否將處理子宮血管及主、骶韌帶等步驟在腹腔鏡下進(jìn)行。第16頁(yè)，講稿共31頁(yè)，2023年5月2日，星期三腹腔鏡輔助的陰式子宮切除術(shù)（LAVH）如不想經(jīng)腹腔鏡下切斷子宮血管，即可轉(zhuǎn)為陰式手術(shù)。如繼續(xù)腹腔鏡手術(shù)，可用雙極電凝或超聲刀凝固閉塞雙側(cè)子宮血管后切斷。也可用內(nèi)縫合的方法結(jié)扎子宮血管，然后靠子宮側(cè)電凝切斷子宮血管。第17頁(yè)，講稿共31頁(yè)，2023年5月2日，星期三腹腔鏡輔助的陰式子宮切除術(shù)（LAVH）子宮血管切斷后，繼續(xù)將膀胱向下推至宮頸外口下方，即可行陰道前穹窿切開(kāi)，此時(shí)轉(zhuǎn)為陰式手術(shù)，切斷主韌帶和子宮骶骨韌帶，自陰道取出子宮，然后縫合陰道殘端。手術(shù)結(jié)束時(shí)，再次使用腹腔鏡檢查盆腔各殘端有無(wú)出血，必要時(shí)縫合殘端，并用膀胱腹膜反折包埋殘端。確認(rèn)無(wú)出血后結(jié)束手術(shù)。

第18頁(yè)，講稿共31頁(yè)，2023年5月2日，星期三巡回護(hù)士的配合

1.手術(shù)開(kāi)始前應(yīng)將腹腔鏡儀器推至手術(shù)間，置于床尾右側(cè)，正確連接電源，檢查各系統(tǒng)的功能狀態(tài)是否完好，術(shù)中隨時(shí)觀察手術(shù)進(jìn)展情況，確保儀器正常運(yùn)轉(zhuǎn)2患者入室后核對(duì)并了解患者的心理狀態(tài)，緩解其緊張心理.3麻醉成功后患者取膀胱截石位，頭低臀高（此體位有利于腸管滑向上腹部，使盆腔空間更大，利于手術(shù)操作）注意腘窩處用海綿加厚。支腿架不宜過(guò)高，膝關(guān)節(jié)彎曲度為90°～100°，兩腿不宜過(guò)度分開(kāi)，一般不超過(guò)60°，以免腓總神經(jīng)受壓，骶及髂關(guān)節(jié)周?chē)捻g帶和肌肉受損。上肢用中單固定于身體側(cè)，避免接觸手術(shù)床金屬，保持輸液通暢。放置電極板于肌肉豐富平坦的部位，與皮膚充分接觸。4術(shù)中全麻和長(zhǎng)時(shí)間氣腹可致低體溫，備溫生理鹽水沖洗盆腔，減少對(duì)機(jī)體的刺激，減少出血。（注意溫度過(guò)高，可事先取出恒溫箱中過(guò)熱的生理鹽水）5術(shù)畢，預(yù)防截石位體位改變時(shí)發(fā)生的嚴(yán)重循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥，應(yīng)避免快速放置下肢體位和急于搬動(dòng)患者，采用先后放置、恢復(fù)下肢體位的方法。第19頁(yè)，講稿共31頁(yè)，2023年5月2日，星期三洗手護(hù)士的配合1腹腔鏡輔助下陰式子宮切除手術(shù)時(shí)，腹部和會(huì)陰分開(kāi)進(jìn)行，操作時(shí)器械應(yīng)分別放置，做好隔離。2洗手護(hù)士要及時(shí)用濕紗布清除鉗頭上的炭化組織及血跡，以免影響電凝功能，確保器械應(yīng)用的效果。暫停鏡下操作，停止充氣，蓋無(wú)菌巾。3經(jīng)陰道做子宮切除：注意無(wú)菌操作，在主刀背部鋪置一塊無(wú)菌巾，避免傳遞器械時(shí)擦碰、污染器械。4縫合陰道前后壁及前后腹膜時(shí)，注意清點(diǎn)小紗布，避免遺漏。第20頁(yè)，講稿共31頁(yè)，2023年5月2日，星期三洗手護(hù)士的配合5、對(duì)腹部和陰道使用的器械應(yīng)分開(kāi)放置，不能混淆，防止因菌群移位而致的院內(nèi)感染。第21頁(yè)，講稿共31頁(yè)，2023年5月2日，星期三手術(shù)順利，手術(shù)時(shí)間130min，術(shù)中出血200ml,補(bǔ)液量1100ml，尿量500ml.麻醉恢復(fù)良好，無(wú)引流管，皮膚完整，安全護(hù)送回病房。第22頁(yè)，講稿共31頁(yè)，2023年5月2日，星期三術(shù)后隨訪(fǎng)病人精神佳，無(wú)切口疼痛，無(wú)紅腫滲液，睡眠佳，胃納可，術(shù)后第二天肛門(mén)排氣，拔除尿管后無(wú)尿潴留。

術(shù)后病理組織學(xué)檢查結(jié)果與術(shù)前宮腔診刮或?qū)m頸活檢病理檢查結(jié)果一致，未發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥。病人對(duì)我們手術(shù)室護(hù)理工作滿(mǎn)意，表示感謝。第23頁(yè)，講稿共31頁(yè)，2023年5月2日，星期三禁忌證全身性疾病所致手術(shù)禁忌證，如心、肝、腎等重要臟器功能障礙，不能耐受麻醉者。晚期婦科惡性腫瘤。子宮過(guò)大，超過(guò)妊娠20周者，應(yīng)慎重考慮。術(shù)者缺乏腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)者。第24頁(yè)，講稿共31頁(yè)，2023年5月2日，星期三適應(yīng)癥子宮肌瘤子宮腺肌病與子宮內(nèi)膜異位癥功能失調(diào)性子宮出血具有子宮切除指征，但不宜行經(jīng)陰子宮切除的患者，如開(kāi)腹手術(shù)史、合并子宮內(nèi)膜異位癥、附件區(qū)包塊等。子宮內(nèi)膜癌前病變（子宮內(nèi)膜不典型增生）及早期子宮內(nèi)膜癌。宮頸癌IA1期第25頁(yè)，講稿共31頁(yè)，2023年5月2日，星期三腹腔鏡下子宮切除的并發(fā)癥1泌尿系損傷主要為膀胱及輸尿管損傷膀胱損傷是腹腔鏡子宮切除術(shù)中最常見(jiàn)的泌尿系損傷。多發(fā)生于分離膀胱附近粘連，分離宮頸膀胱間隙或膀胱附近電凝止血過(guò)程中。膀胱損傷可在腹腔鏡下修補(bǔ)，如鏡下修補(bǔ)困難者應(yīng)開(kāi)腹手術(shù)。第26頁(yè)，講稿共31頁(yè)，2023年5月2日，星期三腹腔鏡下子宮切除的并發(fā)癥輸尿管損傷輸尿管損傷原因有以下幾個(gè)方面：(1)電凝損傷：多發(fā)生于宮旁止血困難者，為止血過(guò)度電凝誤傷輸尿管；(2)子宮內(nèi)膜異位癥粘連或盆腔炎纖維攣縮，導(dǎo)致誤傷異位輸尿管；(3)子宮頸肌瘤導(dǎo)致輸尿管移位誤傷；(4)處理子宮動(dòng)脈時(shí)操作不當(dāng)造成輸尿管損傷。輸尿管損傷如為輕度挫傷，可逆行插入輸尿管支架；重度灼傷或切斷，應(yīng)行端端吻合術(shù)或輸尿管膀胱吻合術(shù)。對(duì)于發(fā)現(xiàn)較晚、腎臟已喪失功能者，還要考慮切除患側(cè)腎臟。

第27頁(yè)，講稿共31頁(yè)，2023年5月2日，星期三腹腔鏡下子宮切除的并發(fā)癥2腸管損傷包括小腸和乙狀結(jié)腸及直腸損傷。小腸損傷發(fā)生的主要原因是電凝損傷，包括小腸壁部分或全層灼傷。電凝損傷在術(shù)中不易發(fā)現(xiàn)，多在術(shù)后4～8d出現(xiàn)腸穿孔癥狀。如懷疑腸穿孔，應(yīng)及時(shí)剖腹探查，行部分腸切除及吻合術(shù)。乙狀結(jié)腸及直腸損傷多見(jiàn)于盆腔粘連嚴(yán)重，如子宮內(nèi)膜異位癥患者，在分離粘連時(shí)造成穿孔。術(shù)時(shí)如懷疑穿孔，可在盆腔注滿(mǎn)生理鹽水后經(jīng)肛門(mén)注入空氣，同時(shí)在腹腔鏡下觀察，如水中出現(xiàn)氣泡則意味著有乙狀結(jié)腸或直腸穿孔，可在腹腔鏡下或開(kāi)腹修補(bǔ)腸管。第28頁(yè)，講稿共31頁(yè)，2023年5月2日，星期三腹腔鏡下子宮切除的并發(fā)癥3術(shù)時(shí)出血術(shù)時(shí)出血的原因多為切開(kāi)組織前血管凝固不徹底所致。出血部位主要在處理卵巢固有韌帶、骨盆漏斗韌帶和子宮動(dòng)脈時(shí)發(fā)生。預(yù)防關(guān)鍵在于仔細(xì)分離組織，找到并阻斷即將切斷之血管?；蛘哂秒娔?、結(jié)扎的方法將組織充分止血后再切斷，以防出血。如發(fā)生出血，雙極電凝是最好的止血方法，可迅速鉗夾出血血管并將之凝固，達(dá)到止血目的。第29頁(yè)，講稿共31頁(yè)，2023年5月2日，星期三腹腔鏡下子宮切除的并發(fā)癥4手術(shù)后出血常由于血管殘端處理欠佳。當(dāng)血管收縮劑作用消失，或腹腔內(nèi)CO2排空，壓力下降時(shí)，往往