要命的主動(dòng)脈夾層的急診處置

要命的——主動(dòng)脈夾層的急診處置發(fā)生急性主動(dòng)脈夾層的患者大多是60-80歲的男性，體循環(huán)高血壓是急性主動(dòng)脈夾層最重要的易感因素。72%的患者有高血壓病史，31%的患者有動(dòng)脈粥樣硬化病史。分型現(xiàn)在有兩個(gè)不同的解剖系統(tǒng)可用于主動(dòng)脈夾層的分型，分別是DeBakey分型系統(tǒng)和Daily(Stanford)分型系統(tǒng)。Stanford分型系統(tǒng)應(yīng)用更為廣泛。在這種分型系統(tǒng)中，涉及升主動(dòng)脈的夾層，無論在什么部位發(fā)生初始的內(nèi)膜撕裂，均為A型，所有其他夾層均歸為B型。相比之下，DeBakey系統(tǒng)分型是基于夾層的起點(diǎn)，1型源于升主動(dòng)脈并至少擴(kuò)展至主動(dòng)脈弓；2型源于升主動(dòng)脈且局限于升主動(dòng)脈；3型源于降主動(dòng)脈并向近端或遠(yuǎn)端擴(kuò)展。夾層的類型和病因急性A型主動(dòng)脈夾層是外科急癥，急性B型主動(dòng)脈夾層通常不需要緊急手術(shù)，除非患者出現(xiàn)并發(fā)癥，例如終末器官灌注不良、頑固性疼痛、假腔迅速擴(kuò)展以及即將破裂或明顯破裂。1.升主動(dòng)脈夾層(A型)急性A型主動(dòng)脈夾層是外科急癥，因?yàn)榛颊吆芸赡軙?huì)發(fā)生危及生命的并發(fā)癥，例如主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、心包填塞、腦卒中、明顯破裂和心肌梗死。若癥狀發(fā)作后未行手術(shù)干預(yù)，則早期死亡率高達(dá)每小時(shí)1%-2%。確診A型夾層后，只有預(yù)期壽命＜1年的患者才可以不實(shí)施手術(shù)，出血性腦卒中是緊急手術(shù)的相對(duì)禁忌證。2.降主動(dòng)脈夾層(B型)B型夾層的初始治療一般采用內(nèi)科方法，手術(shù)僅用于出現(xiàn)夾層并發(fā)癥的患者，例如夾層擴(kuò)展及灌注不良。但越來越多的醫(yī)生都開始考慮在灌注不良之前搶先對(duì)B型主動(dòng)脈夾層采取腔內(nèi)治療，此舉有可能會(huì)降低遠(yuǎn)期主動(dòng)脈擴(kuò)張的發(fā)生率。一些醫(yī)生提出，對(duì)于無灌注不良或其他并發(fā)癥的急性B型夾層患者，腔內(nèi)干預(yù)有可能會(huì)改善長(zhǎng)期結(jié)局，因?yàn)槠淇筛纳普媲慌c假腔的關(guān)系，并消除可能會(huì)在不治療時(shí)促發(fā)遠(yuǎn)期并發(fā)癥和死亡的解剖結(jié)構(gòu)。但這些研究的總體結(jié)果表明最佳療法是B型夾層并發(fā)癥的針對(duì)性方法。緊急內(nèi)科治療主動(dòng)脈夾層的緊急內(nèi)科處置包括鎮(zhèn)痛，以及給予降低血壓并降低左室收縮速度的心率控制治療，以減少主動(dòng)脈剪應(yīng)力并盡量減少夾層延伸趨勢(shì)。1.心室率和血壓的控制心率控制治療旨在降低左心室收縮速度，從而降低剪應(yīng)力并最大程度地減緩病變進(jìn)展[6]。常用方法為靜脈輸注β受體阻滯劑。收縮壓應(yīng)降低至患者可耐受的最低水平，并且不影響精神狀態(tài)和尿量，一般是降低到100-120mmHg。初始治療通常包括靜脈輸注β受體阻滯劑，使心率降至60次/分鐘以下。艾司洛爾可在急性情況下使用，因?yàn)槠浒胨テ诙滩⑶夷軌蛘{(diào)整劑量至起效250-500μg/kg負(fù)荷劑量，經(jīng)1分鐘給藥，然后以25-50μg/(kg·min)的速度輸注；最大劑量300μg/(kg·min)]。不能耐受β受體阻滯劑的患者可以使用地爾硫卓或維拉帕米。如果β受體阻滯劑未能充分降低收縮壓，可予聯(lián)用靜脈尼卡地平、ACEI、維拉帕米或地爾硫卓等。不應(yīng)使用其他直接血管擴(kuò)張劑(如肼屈嗪)，因?yàn)樗鼈儠?huì)增加主動(dòng)脈壁的剪應(yīng)力且更難精確和可逆地控制血壓。2.鎮(zhèn)痛通?？捎桁o脈注射阿片類進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療，常用