細菌性痢疾的治療、預(yù)防

細菌性痢疾

Bacillarydysentery

醫(yī)院肝脾胃病科

1何謂痢疾？痢疾是一種古老傳染病《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》和《傷寒論》已有相關(guān)記載明代的《景岳全書》說之甚詳：“痢疾即經(jīng)所謂腸澼，古今方書因其閉滯下利，故又稱為滯下，其所下者，或赤或白，或膿或血，有痛者，有不痛者，有里急后重者，有嘔吐者，有嘔惡脹滿者，有噤口不食者，有寒熱往來者，態(tài)度多端?！?國外Hippocrates(公元前4世紀(jì))將腹痛、腹瀉及膿血便患者稱為“痢疾”。Shiga在1897年分離出志賀痢疾桿菌歷史上，“痢疾”一詞曾包括現(xiàn)在的“阿米巴痢疾”和“細菌性痢疾”。直至19世紀(jì)末到20世紀(jì)初，溶組織內(nèi)阿米巴和志賀菌相繼被發(fā)現(xiàn)，才使這兩種疾病得以徹底分開。2001年，我國科學(xué)家在國際上率先完成福氏志賀菌全基因組精細測序，對促進相關(guān)疾病致病機制的認(rèn)識及藥物疫苗的研發(fā)意義重大。3概述

簡稱菌痢由志賀菌屬（Genus

Shigellare痢疾桿菌）引起的腸道傳染病。主要通過消化道傳播，終年散發(fā)，夏秋季可引起流行。臨床表現(xiàn)：以畏寒發(fā)熱、腹痛、腹瀉、里急后重感及排粘液膿血便為特征。嚴(yán)重者可發(fā)生休克和（或）中毒性腦病。病理變化：直腸、乙狀結(jié)腸的炎癥與潰瘍?yōu)橹鳌H次于病毒性肝炎和結(jié)核病的重要的法定傳染病。屬乙類傳染病。4由于痢疾桿菌各組及各血清型之間無交叉免疫，且病后免疫力差，故可反復(fù)感染。一般為急性，少數(shù)遷延成慢性。5

病原學(xué)痢疾桿菌:

腸桿菌科/志賀菌屬/革蘭陰性菌

有菌毛/無鞭毛莢膜芽孢/兼性厭氧

可分為4個群/40個血清型國內(nèi)流行:

以福氏(B)和宋內(nèi)(D)志賀菌為主存在環(huán)境:

患者和帶菌者的糞便中

污染食品及用品抵抗特性:

不耐熱或酸及一般消毒劑

宋內(nèi)(D)>福氏(B)>鮑氏(C)>痢疾(A)67痢疾桿菌對抗藥物產(chǎn)生耐藥性，耐藥性產(chǎn)生是與染色體基因突變和R質(zhì)粒（亦稱R因子）在同屬種間、異屬種間不斷相互傳遞有關(guān)。R質(zhì)粒使細菌→特異酶→抗菌藥物失效。 當(dāng)微量誘導(dǎo)物（少量抗菌藥物）存在時即可產(chǎn)生大量特異酶，增加細菌耐藥性，為此，臨床應(yīng)用抗生素必須足量，切忌少量或局部使用抗菌藥物，以防耐藥菌株產(chǎn)生。

8病原分型菌名群別致病特性甘露醇鳥氨酸脫羧酶血清型痢疾志賀菌A毒力最強××1-15福氏志賀菌B易轉(zhuǎn)慢性√×1-6鮑氏志賀菌C——√×1-18宋內(nèi)志賀菌D多為輕癥√√19重要毒素毒素名稱毒素類別毒素的作用及其臨床表現(xiàn)志賀毒素外毒素腸毒性、神經(jīng)毒性、細胞毒性可導(dǎo)致腹瀉和腦病等臨床癥狀脂多糖內(nèi)毒素發(fā)熱、毒血癥、休克引發(fā)多器官功能障礙10流行病學(xué)傳染源急、慢性病人；無癥狀帶菌者不典型、慢性以及無癥狀帶菌者意義重大傳播途徑糞-口途徑污染介質(zhì)：食物、水、蔬菜、瓜果、生活用具傳播媒介：蒼蠅、蟑螂11病從口入12蒼蠅污染食品13人易感性普遍易感病后短暫免疫、無交叉免疫流行特征夏秋季多見、可終年散發(fā)超過90%見于發(fā)展中國家14我國痢疾往年疫情15痢疾與季節(jié)16發(fā)病機制

痢疾桿菌致病必須具備3個條件：

1.吸附：介導(dǎo)細菌吸附的光滑型脂多糖O抗原

2.繁殖：侵襲上皮細胞并在其中繁殖的能力

3.毒素：侵襲、繁殖后可產(chǎn)生毒素17細菌侵入18志賀菌進入機體后是否發(fā)病，取決于

細菌數(shù)量致病力人體抵抗力三個要素19

痢疾桿菌

消化道胃酸正常菌群腸粘膜分泌型IgA細菌清除營養(yǎng)不良暴飲暴食胃酸缺乏

細菌侵入結(jié)腸上皮細胞、基底膜及固有層繁殖、產(chǎn)毒素病理變化20痢疾桿菌內(nèi)毒素腎上腺髓質(zhì)、刺激交感神經(jīng)系統(tǒng)和網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)

釋放各種血管活性物質(zhì)，引起急性微循環(huán)障礙畏寒、發(fā)熱感染性休克、中毒性腦病外毒素細胞毒素：粘膜的破壞壞死、脫落，潰瘍形成腸毒素：腸壁通透性增加神經(jīng)毒素：腸壁植物神經(jīng)腸道功能紊亂、腸蠕動粘液膿血便腹痛里急后重病初的水樣腹瀉

炎癥反應(yīng)、小血管循環(huán)障礙2122病理解剖病變部位乙狀結(jié)腸和直腸重者達整個結(jié)腸甚至達回腸末端急性菌痢彌漫性纖維蛋白滲出性炎癥初期急性卡他炎隨后為假膜性炎腸壁地圖狀潰瘍病變表淺穿孔少慢性菌痢腸黏膜水腫增厚疤痕和息肉形成可導(dǎo)致腸腔狹窄中毒菌痢腸道僅充血水腫個別有淺表潰瘍大腦腦干有水腫神經(jīng)細胞有變性23臨床表現(xiàn)

潛伏期多數(shù)為1-4天；短者可為數(shù)小時，長者可達7天。

潛伏期長短和臨床表現(xiàn)輕重的決定因素：

1）被感染者的年齡、免疫抵抗力

2）感染志賀菌數(shù)量、菌型和毒力

A群：引起者癥狀重，表現(xiàn)典型；

D群：引起者癥狀較輕，不典型；

B群：感染排菌時間長，易轉(zhuǎn)變?yōu)槁浴?4臨床分型

普通型急性菌痢輕型重型休克型中毒型腦型混合型慢性遷延型慢性菌痢急性發(fā)作型慢性隱匿型細菌性痢疾25急性菌痢臨床表現(xiàn)毒血癥狀腹痛表現(xiàn)腹瀉次數(shù)糞便性狀里急后重腹部體征水電紊亂病程長短常見人群輕型無或低熱輕微少于10次粘液便無膿血輕或無腸鳴稍躍壓痛輕微無數(shù)天~1周多可自愈轉(zhuǎn)慢性少青壯年普通型畏寒發(fā)熱頭痛乏力明顯10~20余次膿血粘液明顯腸鳴亢進左下壓痛少見約1~2周多可自愈轉(zhuǎn)慢性少青壯年重型畏寒高熱體溫不升顯著30次以上稀水膿血便，偶見假膜顯著早期腸鳴亢進左下壓痛；后期則腹脹和腸麻痹常見，且伴有酸堿失衡，甚至心腎功能不全病程及轉(zhuǎn)慢性應(yīng)視治療而定年老體弱營養(yǎng)不良中毒型畏寒高熱意識障礙輕或無可輕微稍晚發(fā)生膿血粘液輕或無輕微可有病程及轉(zhuǎn)慢性應(yīng)視治療而定學(xué)齡前兒童26中毒性菌痢分型休克型（周圍循環(huán)衰竭型）感染性休克為主要表現(xiàn)可導(dǎo)致多器官功能衰竭腦型（呼吸衰竭型）腦缺血缺氧水腫和腦疝重者可中樞性呼吸衰竭混合型感染性休克兼呼吸衰竭最為兇險且病死率極高27

慢性菌痢定義反復(fù)發(fā)作、遷延不愈、>2個月原因1）患者因素：營養(yǎng)不良、胃腸道慢性病、腸分泌性

IgA減少、急性菌痢未獲有效治療2）細菌因素：福氏志賀菌的感染、耐藥菌株的感染慢性遷延型急性菌痢發(fā)作后遷延而不愈時輕時重營養(yǎng)不良急性發(fā)作型有慢性菌痢病史間歇性發(fā)作急性表現(xiàn)發(fā)熱鮮見慢性隱匿型有急性菌痢病史無明顯癥狀細菌檢出黏膜病變28實驗室檢查血液常規(guī)急性:白細胞升高慢性:可貧血表現(xiàn)糞便常規(guī)黏液膿血便[WBC≥15個/HP、RBC和膿細胞]中毒性菌痢者常需鹽水灌腸或肛拭子檢查糞便培養(yǎng)抗菌治療前多次采集取新鮮、膿血部分及時送檢檢出痢疾桿菌可確診核酸檢測特異靈敏臨床少用血清檢查假陽性多臨床少用29

并發(fā)癥和后遺癥都少見。

1、菌血癥多發(fā)生于營養(yǎng)不良兒童，癥狀重，病死率高。

2、溶血性尿毒綜合征一種嚴(yán)重的并發(fā)癥。原因不明，可能與內(nèi)毒血癥、細胞毒素、免疫復(fù)合物沉積等因素有關(guān)。常因突然出現(xiàn)血紅蛋白尿（尿呈醬油色）而被發(fā)現(xiàn)，表現(xiàn)為進行性溶血性貧血及DIC；急性腎功能衰竭；皮質(zhì)激素治療有效。

3、關(guān)節(jié)炎急性期或恢復(fù)期偶爾并發(fā)大關(guān)節(jié)的滲出性關(guān)節(jié)炎，變態(tài)反應(yīng)所致，激素治療有效。

4、瑞特(Reiter)綜合征

5、神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥：耳聾、失語及肢體癱瘓等癥狀。

外毒素是志賀菌毒素基因的編碼蛋白，它能不可逆性抑制蛋白質(zhì)合成，從而導(dǎo)致上皮細胞損傷，可引起出血性結(jié)腸炎和溶血性尿毒綜合征。30診斷夏秋季發(fā)病不潔飲食史菌痢病人接觸史臨床表現(xiàn)急性期表現(xiàn)：發(fā)熱、腹痛、腹瀉、里急后重及粘液膿血便，左下腹有明顯壓痛。慢性菌?。河屑毙跃∈?，病程超過2個月未愈。中毒性菌?。阂詢和嘁?，有高熱、驚厥、意識障礙、及呼吸、循環(huán)衰竭。胃腸道癥狀輕微，甚至無腹痛、腹瀉，需鹽水灌腸或肛拭子行糞便檢查。輔助檢查糞便鏡檢可見大量白細胞、膿細胞及紅細胞。確診有賴于糞便培養(yǎng)出志賀菌。31乙狀結(jié)腸鏡檢查：a、急性期可見腸粘膜明顯充血、高度水腫、點片狀出血、糜爛、潰瘍，大量粘液膿性分泌物附著以及腸管痙攣等改變。b、慢性期的腸粘膜多呈顆粒狀，血管紋理不清，呈蒼白肥厚狀，有時可見息肉或瘢痕等改變。32鑒別診斷急性菌痢1）急性阿米巴痢疾2）其他細菌性腸道感染3）細菌性胃腸型食物中毒4）急性腸套疊5）急性壞死出血性小腸炎中毒性菌痢1）其他細菌致感染性休克2）流行性乙型腦炎慢性菌痢1）直腸結(jié)腸癌2）慢性血吸蟲病3）非特異性潰瘍性結(jié)腸炎4）克隆恩病33鑒別要點急性細菌性痢疾急性阿米巴痢疾病原體志賀菌溶組織阿米巴滋養(yǎng)體流行病學(xué)散發(fā)性，可流行散發(fā)性潛伏期數(shù)小時至7天數(shù)周至數(shù)月臨床表現(xiàn)多有發(fā)熱及毒血癥狀，腹痛重，有里急后重，腹瀉每日十多次或數(shù)十次，多為左下腹壓痛多不發(fā)熱，少有毒血癥狀，腹痛輕，無里急后重，腹瀉每日數(shù)次，多為右下腹壓痛糞便檢查便量少，粘液膿血便，鏡檢有大量白細胞及紅細胞，可見吞噬細胞。糞便培養(yǎng)有志賀菌生長便量多，暗紅色果醬樣便，腥臭味濃，鏡檢白細胞少，紅細胞多，有夏科－萊登晶體?？烧业饺芙M織內(nèi)阿米巴滋養(yǎng)體血白細胞總數(shù)及中性粒細胞明顯增多早期略增多結(jié)腸鏡檢查腸粘膜彌漫性充血、水腫及淺表潰瘍，病變以直腸、乙狀結(jié)腸為主腸粘膜大多正常，其中有散在深切潰瘍，其周圍有紅暈，病變主要在盲腸、升結(jié)腸，其次為乙狀結(jié)腸和直腸34

急性菌?。ㄆ胀ㄐ停┡c細菌性食物中毒(胃腸型)

后者主要特點：表現(xiàn)為急性胃腸炎，潛伏期短，同進食者短期內(nèi)集體發(fā)病。

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急性菌?。ㄆ胀ㄐ停┡c小兒腸套疊后者四大主要表現(xiàn)：

1、腹痛（陣發(fā)性哭鬧）

2、嘔吐

3、腹部包塊

4、血便（果醬樣）36中毒型菌痢與流行性乙型腦炎相同點：多發(fā)于夏秋季，且有高熱、驚厥、昏迷后者特點：有更嚴(yán)格的季節(jié)性和流行性;

起病不如前者急驟，進展相對較緩;

休克極少見，以意識障礙為主；腦脊液異常，蛋白與白細胞增加；腦脊液中乙型腦炎的特異性IgM陽性;

大便無異常。37

中毒性菌?。海ㄒ唬└邿狍@厥此癥多見嬰幼兒，既往多有高熱驚厥且反復(fù)發(fā)作史，一經(jīng)退熱處理后驚厥即隨之消退。（二）中毒性肺炎多有受涼史，多伴感染性休克肺炎癥狀與體征，出現(xiàn)較早，胸部X光片提示肺部感染證據(jù)。糞便（包括肛試）檢查無特殊發(fā)現(xiàn)。（三）腦型瘧疾來自疫區(qū)，結(jié)合發(fā)病季節(jié)，以間歇性突發(fā)性發(fā)冷、發(fā)熱、出汗后退熱的臨床特征，血片或骨髓片中找到瘧原蟲可確診。（四）脫水性休克主要因頻繁吐瀉史所致低血容量性休克。先有脫水，后發(fā)生休克。（五）重度中暑有高溫接觸史。肛溫超高熱，皮膚灼熱無汗，可伴抽搐、昏迷等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，但無定位體征。外周血象、糞便與腦脊液檢查無異常。38

3.慢性菌痢需與以下疾病鑒別。（１）結(jié)腸癌及直腸癌此類病人繼發(fā)腸道感染時可出現(xiàn)腹痛、腹瀉及膿血便，但常伴進行性消瘦。肛診、乙狀結(jié)腸鏡、纖維結(jié)腸鏡等有助于鑒別。（２）慢性血吸蟲病亦可有腹瀉及膿血便。但有血吸蟲疫水接觸史，肝脾腫大，大便孵化沉淀檢查或直腸粘膜活檢可有陽性發(fā)現(xiàn)。（３）克羅恩病為自身免疫性疾病，病程長，糞便培養(yǎng)無致病菌生長，抗菌治療無效。乙狀結(jié)腸鏡或纖維結(jié)腸鏡檢查可見腸粘膜脆弱易出血，有散在潰瘍。39預(yù)后與宿主免疫狀態(tài)、感染菌型、臨床類型和治療有關(guān)急性菌痢多痊愈，少數(shù)轉(zhuǎn)慢性或無癥狀帶菌者中毒性菌痢預(yù)后差，病死率高極少數(shù)危重患者因腦組織損傷嚴(yán)重，可發(fā)生中毒性腦病，與此同時遺不同程度的神經(jīng)精神癥狀。40菌痢治療

治療原則：應(yīng)根據(jù)臨床類型制定（1）普通型：積極抗菌治療，做好一般對癥治療（2）中毒性：積極對癥治療，兼顧病原治療（3）慢性：一般治療與抗菌治療并重41急性菌痢一般治療：臥床休息；消化道隔離；飲食調(diào)理對癥治療：補液降溫；解痙和止痛；皮質(zhì)激素抗菌治療：喹諾酮類；三代頭孢類；阿奇霉素

3-5天42一、一般療法消化道隔離至臨床癥狀消失，大便培養(yǎng)連續(xù)2次陰性。毒血癥狀重者必臥床休息。飲食以流食為主，少渣易消化飲食。43

二、抗菌治療輕型菌痢患者休息、對癥、和醫(yī)學(xué)觀察的條件下可不用抗菌藥物嚴(yán)重病例如出血性腹瀉等則需應(yīng)用抗生素應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)亓餍芯晁幟粼囼灮虼蟊闩囵B(yǎng)的結(jié)果進行選擇抗生素的療程3-5天44由于耐藥菌株↑，最好應(yīng)用≥2種抗菌藥物，可酌情選用下列各種藥物：

1）喹諾酮類：組織滲透性強，少有耐藥產(chǎn)生。首選。療程3～5日。

作用于細菌DNA旋轉(zhuǎn)酶，干擾DNA合成。較強殺菌活性，抗菌譜廣；口服吸收完全，體內(nèi)分布廣；副作用輕微，成人菌痢的首選。孕婦、兒童及哺乳期婦女不宜使用。

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第三代頭孢菌素類對革蘭氏陰性菌有更強大的抗菌活性；對?-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定；副作用少，基本無腎毒性；主要經(jīng)靜脈使用，可發(fā)生過敏反應(yīng)。46

復(fù)方磺胺甲基異惡唑葉酸代謝雙重遭到阻斷；抗菌譜廣，對痢疾桿菌有良好抗菌活性；口服吸收完全，血濃度高；有嚴(yán)重肝病、腎病、磺胺過敏及白細胞減少癥者忌用。近年來耐藥菌已見增多。其他：慶大霉素、黃連素、阿奇霉素、匹美西林等。47

三、對癥治療口服補液ORS

靜脈補液高熱以物理降溫為主，必要時使用退熱藥毒血癥狀嚴(yán)重者，在強有力抗菌治療基礎(chǔ)上，可以給予小劑量腎上腺皮質(zhì)激素。腹痛劇烈者可用顛茄片或者阿托品。48慢性菌痢一般治療：飲食治療；慢性消化道疾病治療對癥治療：解痙止痛；菌群調(diào)節(jié)抗菌治療：藥敏指導(dǎo)；多藥聯(lián)用；延長療程多個療程；保留灌腸采用全身與局部治療相結(jié)合的治療原則。491、一般治療：⑴注意生活節(jié)律，避免勞累、著涼。⑵飲食：選用易消化吸收的食物，忌食生冷、油膩及刺激性食物，不暴飲暴食。⑶積極治療并存的慢性消化道疾病和腸道寄生蟲病。2、病原治療：⑴根據(jù)糞便培養(yǎng)藥敏結(jié)果選用抗菌藥物，聯(lián)合或交替用藥2～3療程，每療程10～14天。⑵久治不愈者可作保留灌腸治療，可選用5%～10%大蒜液，0.5%～1%阿米卡星溶液，1%新霉素等，灌腸液200ml，加潑尼松20mg，0.25%普魯卡因10ml，每晚一次，10～14天一療程。3、對癥治療：腸功能紊亂用鎮(zhèn)靜或解痙藥物，如異丙嗪、復(fù)方苯乙哌啶等。有菌群失調(diào)者可用微生態(tài)制劑。50中毒性菌痢對癥治療：降溫止驚；拮抗休克抗腦水腫；防治呼衰抗菌治療：喹諾酮類；三代頭孢類先靜脈，后口服，療程5天皮質(zhì)激素：有效抗菌基礎(chǔ)51中毒型菌痢

一、對癥治療

1、降溫止驚

2、休克型治療①擴容糾酸②血管活性藥（改善微循環(huán)）③保護重要臟器④短期使用腎上腺皮質(zhì)激素

3、腦型的治療①降顱壓②改善微循環(huán)③皮質(zhì)激素②防治呼衰二、抗菌治療：選用有效藥物靜脈滴注，聯(lián)合用藥。兒童選用頭孢曲松、頭孢噻肟等三代頭孢菌素，成人可選用喹諾酮類。52菌痢的預(yù)防管理傳染源病患進行隔離治療帶菌者治療與隨訪飲食幼托人員管理切斷傳播途徑養(yǎng)成良好衛(wèi)生習(xí)慣注意飲食飲水衛(wèi)生保護易感人群疫苗不能交叉免疫同型免疫保護期短5354患者，男，19歲。因腹痛、腹瀉、粘液膿血便1天就診。患者急性起病，發(fā)病前2天曾在外吃海蝦等食物。1天前突然畏寒、高熱、繼之出現(xiàn)腹痛、腹瀉，初為稀便，后轉(zhuǎn)為粘液膿血便，大便已解十余次，每次量不多，腹瀉前均有腹痛。病后感頭暈、乏力、食欲下降、惡心、欲吐。體格檢查：T:39.4，血壓、脈搏正常、無明顯脫水貌，神志清，心肺無異常發(fā)現(xiàn)，左下腹有壓痛。腸鳴音亢進。實驗室檢查：血常規(guī)：WBC13.6×109/L，N0.92，糞便檢查：外觀粘液血便，鏡檢見膿細胞（＋＋＋）、白細胞（＋＋）、紅細胞（＋＋）。問題1.該患者診斷是什么??？臨床類型屬于哪一型？？2.為確診還要進行什么檢查？標(biāo)本的采集有什么要求？3.該患者應(yīng)如何進行治療？病例551.該患者發(fā)病前2天曾在外吃海蝦等食物。2.起病急，畏寒、高熱伴腹痛、腹瀉，解粘液膿血便，有里急后重，腹部一痛即瀉，大便次數(shù)多而量少。3.T:39.4，血壓、脈搏正常，左下腹有壓痛。腸鳴音亢進。4.血常規(guī)：WBC13.6×109/L，N0.92，糞便檢查：外觀粘液血便，鏡檢見膿細胞（＋＋＋）、白細胞（＋＋）、紅細胞（＋＋）。初步診斷：急性細菌性痢疾普