椎管內(nèi)麻醉的并發(fā)癥及處理

椎管內(nèi)麻醉的并發(fā)癥及處理低血壓和心動(dòng)過緩的發(fā)生機(jī)制交感神經(jīng)阻滯引起體循環(huán)血管阻力降低和回心血量減少T4以上高平面阻滯，阻斷心臟加速神經(jīng)纖維（發(fā)自T1?T4水平），削弱心臟代償功能，進(jìn)一步加重血流動(dòng)力學(xué)的變化其他因素，如局麻藥吸收入血引起心肌負(fù)性肌力作用；低血壓和心動(dòng)過緩的危險(xiǎn)因素廣泛的阻滯平面原有低血容量原有心血管代償功能不足、心動(dòng)過緩高體重指數(shù)、老年術(shù)前合并應(yīng)用抗高血壓藥物或丙嗪類藥物突然體位變動(dòng)可發(fā)生嚴(yán)重低血壓、心動(dòng)過緩，甚至心跳驟停；椎管內(nèi)阻滯與全身麻醉聯(lián)合應(yīng)用。廣泛的阻滯平面應(yīng)用0受體阻滯劑？原有心動(dòng)過緩或傳導(dǎo)阻滯引起心跳驟停的危險(xiǎn)因素脊麻心跳驟停發(fā)生率高于硬膜外腔阻滯進(jìn)行性心動(dòng)過緩老年人髖關(guān)節(jié)手術(shù)（？????）預(yù)防避免不必要的阻滯平面過廣、糾正低血容量、抬高雙下肢對(duì)施行剖宮產(chǎn)的患者常規(guī)左側(cè)傾斜30。體位椎管內(nèi)阻滯前必須建立通暢的靜脈通路，輸入適量液體。治療一般治療措施，包括吸氧、抬咼雙下肢、加快輸液等；中度到重度或迅速進(jìn)展的低血壓，靜注麻黃堿；對(duì)嚴(yán)重的心動(dòng)過緩,靜注阿托品；嚴(yán)重低血壓和心動(dòng)過緩，靜注阿托品和麻黃堿，如無反應(yīng)立即靜注小劑量腎上腺素(5?10“g)；一旦發(fā)生心跳驟停立即施行心肺復(fù)蘇。硬膜外腔阻滯對(duì)呼吸的影響與運(yùn)動(dòng)阻滯平面和程度相關(guān)。靜脈輔助應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥可引起呼吸抑制或加重椎管內(nèi)阻滯的呼吸抑制。椎管內(nèi)阻滯，特別是復(fù)合靜脈給予鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥引起呼吸抑制未被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理，將導(dǎo)致心跳驟停，預(yù)后極差。危險(xiǎn)因素呼吸功能不全患者在應(yīng)用椎管內(nèi)阻滯時(shí)容易出現(xiàn)呼吸功能失代償；高平面阻滯、高濃度局麻藥或合并使用抑制呼吸的鎮(zhèn)痛藥和鎮(zhèn)靜藥，可引起嚴(yán)重呼吸抑制。預(yù)防選擇適當(dāng)?shù)木致樗?濃度、劑量及給藥方式)，避免阻滯平面過高；凡輔助應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥物者，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測呼吸功能，直至藥物作用消失。治療椎管內(nèi)阻滯中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測阻滯平面，早期診斷和及時(shí)治療呼吸功能不全；發(fā)生呼吸困難，但阻滯平面在頸段以下，膈肌功能尚未受累，可給予吸氧；患者出現(xiàn)呼吸困難伴有低氧血癥、高碳酸血癥，應(yīng)采取面罩輔助通氣，必要時(shí)建立人工氣道，機(jī)械通氣；全脊髓麻醉全脊髓麻醉多由硬膜外腔阻滯劑量的局麻藥誤入蛛網(wǎng)膜下腔所引起。由于硬膜外腔阻滯的局麻藥用量遠(yuǎn)高于脊麻的用藥量，注藥后迅速出現(xiàn)廣泛的感覺和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯。表現(xiàn)為注藥后迅速出現(xiàn)(一般5分鐘內(nèi))意識(shí)不清、雙瞳孔擴(kuò)大固定、呼吸停止、肌無力、低血壓、心動(dòng)過緩、甚至出現(xiàn)室性心律失?；蛐奶E停。預(yù)防正確操作，確保局麻藥注入硬膜外腔：注藥前回吸確認(rèn)無腦脊液回流，緩慢注射及反復(fù)回吸；強(qiáng)調(diào)采用試驗(yàn)劑量，試驗(yàn)劑量不應(yīng)超過脊麻用量(通常為2%利多卡因3?5ml)，并且有足夠觀察時(shí)間(不短于5分鐘)；如發(fā)生硬膜穿破建議改用其他麻醉方法。如繼續(xù)使用硬膜外腔阻滯，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測并建議硬膜外腔少量分次給藥。治療建立人工氣道和人工通氣；靜脈輸液，使用血管活性藥物維持循環(huán)穩(wěn)定；如發(fā)生心跳驟停應(yīng)立即施行心肺復(fù)蘇；對(duì)患者進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測直至神經(jīng)阻滯癥狀消失。異常廣泛地阻滯脊神經(jīng)異常廣泛地阻滯脊神經(jīng)是指硬膜外腔注入常用量局麻藥后，出現(xiàn)異常廣泛的脊神經(jīng)被阻滯現(xiàn)象。其臨床特征為：延遲出現(xiàn)(10?15分鐘)的廣泛神經(jīng)被阻滯，阻滯范圍呈節(jié)段性，沒有意識(shí)消失和瞳孔的變化，癥狀可不對(duì)稱分布。發(fā)生原因局麻藥誤入硬膜下間隙；患者并存的病理生理因素：如妊娠、腹部巨大腫塊、老年動(dòng)脈硬化、椎管狹窄等，致使?jié)撛诘挠材ね忾g隙容積減少。預(yù)防椎管內(nèi)阻滯應(yīng)采用試驗(yàn)劑量。對(duì)于妊娠、腹部巨大腫塊、老年動(dòng)脈硬化、椎管狹窄等患者局麻藥的用量應(yīng)酌情減少。治療異常廣泛地阻滯脊神經(jīng)的處理原則同全脊髓麻醉，即嚴(yán)密監(jiān)測、注意維持呼吸和循環(huán)功能穩(wěn)定，直至局麻藥阻滯脊神經(jīng)的作用完全消退。惡心嘔吐惡心嘔吐是椎管內(nèi)阻滯常見的并發(fā)癥，脊麻中惡心嘔吐的發(fā)生率高達(dá)13%?42%。女性發(fā)生率高于男性，尤其是年輕女性。發(fā)生誘因血壓驟降造成腦供血驟減，嘔吐中樞興奮；迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)，胃腸蠕動(dòng)增強(qiáng)；手術(shù)牽拉內(nèi)臟。危險(xiǎn)因素：阻滯平面超過T5、低血壓、術(shù)前應(yīng)用阿片類藥物、有暈動(dòng)史。治療一旦出現(xiàn)惡心嘔吐，立即給予吸氧，囑病人深呼吸，并將頭轉(zhuǎn)向一側(cè)以防誤吸；同時(shí)應(yīng)檢查是否有阻滯平面過高及血壓下降，并采取相應(yīng)措施，或暫停手術(shù)以減少迷走刺激，或施行內(nèi)臟神經(jīng)阻滯；若仍不能緩解嘔吐，可考慮使用氟哌利多等藥物；高平面(T5以上)阻滯所致的惡心嘔吐應(yīng)用麻黃堿或阿托品有效。尿潴留椎管內(nèi)阻滯常引起尿潴留，需留置導(dǎo)尿管，延長門診患者出院時(shí)間。尿潴留由位于腰骶水平支配膀胱的交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)麻痹所致，也可因應(yīng)用阿片類藥物或患者不習(xí)慣臥位排尿所引起.如果膀胱功能失調(diào)持續(xù)存在，應(yīng)除外馬尾神經(jīng)損傷的可能性。危險(xiǎn)因素椎管內(nèi)阻滯采用長效局麻藥(如布比卡因)、腰骶神經(jīng)分布區(qū)的手術(shù)、輸液過多、應(yīng)用阿片類藥物。防治對(duì)于圍手術(shù)期未放置導(dǎo)尿管的患者，為預(yù)防尿潴留引起的膀胱擴(kuò)張，盡可能使用能滿足手術(shù)需要作用時(shí)間最短的局麻藥，并給予最小有效劑量，同時(shí)在椎管內(nèi)阻滯消退前，在可能的范圍內(nèi)控制靜脈輸液量。椎管內(nèi)阻滯后應(yīng)監(jiān)測膀胱充盈情況。如術(shù)后6?8小時(shí)患者不能排尿或超聲檢查排尿后殘余尿量大于400ml,則有尿潴留發(fā)生，需放置導(dǎo)尿管直至椎管內(nèi)阻滯的作用消失。二、藥物毒性相關(guān)并發(fā)癥局麻藥的毒性有兩種形式：全身毒性即局麻藥通過血管到達(dá)中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)，引起各種生理功能的紊亂；神經(jīng)毒性即局麻藥與神經(jīng)組織直接接觸引起的毒性反應(yīng)。局麻藥的全身毒性反應(yīng)局麻藥的全身毒性反應(yīng)主要表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)毒性，是由于局麻藥誤入血管、給藥量過多導(dǎo)致藥物的血液濃度過高及作用部位的加速吸收等因素所引起。硬膜外腔阻滯的中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性的發(fā)生率為3/10,000。中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)局麻藥的毒性較心血管系統(tǒng)更為敏感，大多數(shù)局麻藥產(chǎn)生心血管毒性的血藥濃度較產(chǎn)生驚厥的濃度高3倍以上。但布比卡因和依替卡因例外，其中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)毒性幾乎同時(shí)發(fā)生，應(yīng)引起臨床注意。臨床表現(xiàn)局麻藥的中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性表現(xiàn)為初期的興奮相和終末的抑制相，最初表現(xiàn)為患者不安、焦慮、感覺異常、耳鳴和口周麻木，進(jìn)而出現(xiàn)面肌痙攣和全身抽搐,最終發(fā)展為嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制、昏迷和呼吸心跳停止；心血管系統(tǒng)初期表現(xiàn)為由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮而間接引起的心動(dòng)過速和高血壓,晚期則由局麻藥的直接作用而引起心律失常、低血壓和心肌收縮功能抑制。危險(xiǎn)因素小兒及老年人、心臟功能減低、肝臟疾病、妊娠、注射部位血管豐富。預(yù)防為使局麻藥全身毒性反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)降到最低，臨床醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格遵守臨床常規(guī)；麻醉前給與苯二氮卓類或巴比妥類藥物可以降低驚厥的發(fā)生率；應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)以利于早期發(fā)現(xiàn)局麻藥中毒的癥狀和體征；注射局麻藥前回吸、小劑量分次給藥先注入試驗(yàn)劑量、采用局麻藥的最低有效濃度及最低有效劑量；在無禁忌證情況下，局麻藥中添加腎上腺素(5pg/ml)有助于判定是否誤入血管，并減少注射部位局麻藥的吸收。治療輕微的反應(yīng)可自行緩解或消除；如出現(xiàn)驚厥，則重點(diǎn)是采用支持手段保證患者的安全，保持氣道通暢和吸氧；如果驚厥持續(xù)存在可靜脈給予控制厥的藥物：硫噴妥鈉1?2mg/kg，或咪達(dá)唑侖0.05?0.1mg/kg,或丙泊酚0.5?1.5mg/kg，必要時(shí)給予琥珀膽堿后進(jìn)行氣管內(nèi)插管；如果局麻藥毒性反應(yīng)引起心血管抑制，低血壓的處理可采用靜脈輸液和血管收縮藥：去氧腎上腺素0.5?5》g?kg-1?min-1，或去甲腎上腺素0.02?0.2|jg?kg-1?min-1靜脈注射；如果出現(xiàn)心力衰竭，需靜脈單次注射腎上腺素1?15pg/kg； (6)如果發(fā)生心跳驟停，則立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇。馬尾綜合癥馬尾綜合癥是以脊髓圓錐水平以下神經(jīng)根受損為特征的臨床綜合癥，其表現(xiàn)為：不同程度的大便失禁及尿道括約肌麻痹、會(huì)陰部感覺缺失和下肢運(yùn)動(dòng)功能減弱。病因局麻藥鞘內(nèi)的直接神經(jīng)毒性；壓迫性損傷：如硬膜外腔血腫或膿腫，操作時(shí)損傷。危險(xiǎn)因素影響局麻藥神經(jīng)毒性最重要的是在蛛網(wǎng)膜下腔神經(jīng)周圍的局麻藥濃度，其主要因素為：給藥劑量，是最重要的因素！脊麻使用的局麻藥的濃度；影響局麻藥在蛛網(wǎng)膜下腔分布的因素，如重比重溶液(高滲葡萄糖)、脊麻中選擇更接近尾端的間隙、注藥速度緩慢(采用小孔導(dǎo)管)等，將導(dǎo)致局麻藥的分布受限而增加其在尾端的積聚，加重對(duì)神經(jīng)的毒性作用。局麻藥的種類，局麻藥直接的神經(jīng)毒性；血管收縮劑，腎上腺素本身無脊髓損傷作用，但脊麻藥中添加腎上腺素可加重鞘內(nèi)應(yīng)用利多卡因和2-氯普魯卡因引起的神經(jīng)損傷。預(yù)防連續(xù)脊麻的導(dǎo)管置入蛛網(wǎng)膜下腔的深度不宜超過4cm,以免置管向尾過深；采用能夠滿足手術(shù)要求的最小局麻藥劑量，嚴(yán)格執(zhí)行脊麻局麻藥最高限量的規(guī)定；脊麻中應(yīng)當(dāng)選用最低有效局麻藥濃度；注入蛛網(wǎng)膜下腔局麻藥液葡萄糖的終濃度(1.25%至8%)不得超過8%。？？？治療早期可采用大劑量激素、脫水、利尿、營養(yǎng)神經(jīng)等藥物；后期可采用高壓氧治療、理療、針灸、功能鍛煉等；局麻藥神經(jīng)毒性引起馬尾綜合癥的患者，腸道尤其是膀胱功能失常較為明顯，需要支持療法以避免繼發(fā)感染等其他并發(fā)癥。短暫神經(jīng)癥(TNS)TNS的臨床表現(xiàn)為：癥狀常發(fā)生于脊麻作用消失后24小時(shí)內(nèi)；大多數(shù)患者表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)臀部疼痛，50%?100%的患者并存背痛，少部分患者表現(xiàn)為放射至大腿前部或后部的感覺遲鈍。疼痛的性質(zhì)為銳痛或刺痛、鈍痛、痙攣性痛或燒灼痛。通?；顒?dòng)能改善，而夜間疼痛加重，給予非甾體類抗炎藥有效。至少70%的患者的疼痛程度為中度至重度，癥狀在6小時(shí)到4天消除，約90%可以在一周內(nèi)自行緩解，疼痛超過二周者少見。體格檢查和影像學(xué)檢查無神經(jīng)學(xué)陽性改變。病因和危險(xiǎn)因素目前病因尚不清楚，可能的病因或危險(xiǎn)因素如下：局麻藥特殊神經(jīng)毒性，利多卡因脊麻發(fā)生率咼；患者的體位影響，截石位手術(shù)發(fā)生率高于仰臥位；手術(shù)種類，如膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)等；穿刺針損傷、坐骨神經(jīng)牽拉引起的神經(jīng)缺血、小口徑筆尖式腰麻針造成局麻藥的濃聚等。治療椎管內(nèi)阻滯后出現(xiàn)背痛和腰腿痛時(shí)，應(yīng)首先排除椎管內(nèi)血腫或膿腫、馬尾綜合征等后，再開始TNS的治療；最有效的治療藥物為非甾體抗炎藥；對(duì)癥治療，包括熱敷、下肢抬高等；如伴隨有肌肉痙攣可使用環(huán)苯扎林；對(duì)非甾體抗炎藥治療無效可加用阿片類藥物。三、穿刺與置管相關(guān)并發(fā)癥椎管內(nèi)血腫血腫的形成因素椎管內(nèi)阻滯穿刺針或?qū)Ч軐?duì)血管的損傷；椎管內(nèi)腫瘤或血管畸形、椎管內(nèi)“自發(fā)性”出血。大多數(shù)“自發(fā)性”出血發(fā)生于抗凝或溶栓治療之后，尤其后者最為危險(xiǎn)。危險(xiǎn)因素⑴患者因素：咼齡、女性、并存有脊柱病變或出凝血功能異常；⑵麻醉因素：采用較粗穿刺針或?qū)Ч?、穿刺或置管時(shí)損傷血管出血、連續(xù)椎管內(nèi)阻滯導(dǎo)管的置入及拔除；⑶治療因素：圍手術(shù)期抗凝和溶栓治療。預(yù)防⑴穿刺及置管時(shí)操作輕柔，避免反復(fù)穿刺；⑵對(duì)有凝血障礙及接受抗凝治療的患者盡量避免椎管內(nèi)阻滯。一般認(rèn)為，血小板低于80x109/L椎管內(nèi)血腫風(fēng)險(xiǎn)明顯增大；診斷及治療⑴新發(fā)生的或持續(xù)進(jìn)展的背痛、感覺或運(yùn)動(dòng)缺失、大小便失禁；⑵盡可能快速地進(jìn)行影像學(xué)檢查，最好為核磁共振成像(MRI)，同時(shí)盡可能快速地請神經(jīng)外科醫(yī)師會(huì)診以決定是否需要行急診椎板切除減壓術(shù)；⑶椎管內(nèi)血腫治療的關(guān)鍵在于及時(shí)發(fā)現(xiàn)和迅速果斷處理，避免發(fā)生脊髓不可逆性損害，脊髓壓迫超過8小時(shí)則預(yù)后不佳；出血在行椎管內(nèi)阻滯穿刺過程中，偶可因穿刺針或置管刺破硬脊膜外腔血管，見血液經(jīng)穿刺針內(nèi)腔或?qū)Ч芤绯?。?duì)于凝血功能正常的患者，此情況極少導(dǎo)致嚴(yán)重后果（如硬膜外血腫），但對(duì)于穿刺置管后出血不止并且有凝血功能異?；驊?yīng)用抗凝治療的患者，則是硬膜外血腫的危險(xiǎn)因素。處理：1、 是否取消該次手術(shù)，應(yīng)與外科醫(yī)師溝通，權(quán)衡利弊，根據(jù)患者具體情況作出決定。2、 如仍行椎管內(nèi)阻滯，鑒于原穿刺隙的出血，難以判斷穿刺針尖所達(dá)部位是否正確，建議改換間隙重新穿刺。3、 麻醉后應(yīng)密切觀察有無硬膜外血腫相關(guān)癥狀和體征。（三） 感染（四） 硬脊膜穿破后頭痛1、臨床表現(xiàn)：（1） 癥狀延遲出現(xiàn)，最早1日、最晚7日，一般為12?48小時(shí)。70%患者在7日后癥狀緩解，90%在6個(gè)月內(nèi)癥狀完全緩解或恢復(fù)正常；（2） 頭痛特點(diǎn)為體位性，即在坐起或站立15分鐘內(nèi)頭痛加重，平臥后30分鐘內(nèi)頭痛逐漸緩解或消失;癥狀嚴(yán)重者平臥時(shí)亦感到頭痛，轉(zhuǎn)動(dòng)頭頸部時(shí)疼痛加??；（3） 頭痛為雙側(cè)性，通常發(fā)生在額部和枕部或兩者兼有，極少累及顳部；（4） 可能伴隨有其他癥狀：前庭癥狀（惡心、嘔吐、頭暈）、耳蝸癥狀（聽覺喪失、耳鳴）、視覺癥狀（畏光、閃光暗點(diǎn)、復(fù)視、調(diào)節(jié)困難）、骨骼肌癥狀（頸部強(qiáng)直、肩痛）危險(xiǎn)因素（1） 患者因素：最重要的是年齡，其中年輕人發(fā)病率高。其他因素有：女性、妊娠、慢性雙側(cè)性張力性頭痛病史、既往有硬脊膜穿破后頭痛病史、既往有意外穿破硬脊膜病史，有研究表明低體重指數(shù)的年輕女性發(fā)生硬脊膜穿破后頭痛的風(fēng)險(xiǎn)最大。（2） 操作因素：細(xì)針發(fā)病率低、錐形針尖較切割型針尖發(fā)病率低。其他因素有：穿刺針斜口與脊柱長軸方向平行發(fā)病率低、穿刺次數(shù)增加時(shí)發(fā)病率高。預(yù)防（1）采用脊一硬聯(lián)合阻滯技術(shù)時(shí)建議選用25G?27G非切割型蛛網(wǎng)膜下腔穿刺針；（2）如使用切割型蛛網(wǎng)膜下腔穿刺針進(jìn)行脊麻，則穿刺針斜口應(yīng)與脊柱長軸平行方向進(jìn)針；（3） 在硬膜外腔阻力消失實(shí)驗(yàn)中，使用不可壓縮介質(zhì)（通常是生理鹽水）較使用空氣意外穿破硬脊膜的發(fā)生率低；（4） 在硬膜外腔穿刺意外穿破硬脊膜后，蛛網(wǎng)膜下腔留置導(dǎo)管24小時(shí)以上可以降低硬脊膜穿破后頭痛的發(fā)生率；（5） 麻醉后延長臥床時(shí)間和積極補(bǔ)液并不能降低硬脊膜穿破后頭痛的發(fā)生率。治療減少腦脊液泄漏，恢復(fù)正常腦脊液壓力為治療重點(diǎn)。（1） 硬脊膜穿破后發(fā)生輕度到中度頭痛的患者，應(yīng)臥床休息、注意補(bǔ)液和口服鎮(zhèn)痛藥治療，有些患者毋須特殊處理，頭痛能自行緩解；（2） 硬脊膜穿破后發(fā)生中度到重度頭痛等待自行緩解的病例，需給予藥物治療。常用咖啡因250mg靜脈注射或300mg口服，需反復(fù)給藥?？诜椎０罚―iamox）250毫克，每日3次，連續(xù)3日（3） 硬膜外腔充填法是治療硬脊膜穿破后頭痛最有效的方法，適用于癥狀嚴(yán)重且難以緩解的病例。1）方法：患者取側(cè)臥位，穿刺點(diǎn)選擇在硬膜穿破的節(jié)段或下一個(gè)節(jié)段。穿刺針到達(dá)硬膜外腔后，將擬充填液體以1毫升/3秒的速度緩慢注入硬膜外腔。注入充填液體時(shí)，患者述說腰背部發(fā)脹，兩耳突然聽覺靈敏和突然眼前一亮，均為顱內(nèi)壓恢復(fù)過程正常反應(yīng)。拔針后可扶患者坐起并搖頭，確認(rèn)頭痛癥狀消失，使患者建立進(jìn)一步治療的信心；無菌自體血10?20毫升。能獲得立即恢復(fù)顱內(nèi)壓和解除頭痛的效果，與注入中分子量人工膠體的效果相同，但有引起注射部位硬脊膜外腔粘連之慮。自體血充填不建議預(yù)防性應(yīng)用；禁用于凝血疾病和有菌血癥風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)熱患者；目前尚無證據(jù)證明禁用于艾滋病患者；6%中分子量右旋糖酐溶液15?20毫升。與注入無菌自體血的效果相同，人工膠體在硬膜外腔吸收緩慢，作用維持時(shí)間較長（3） 由粗針（如硬膜外腔穿刺針）引起的硬脊膜穿破后的頭痛癥狀多較嚴(yán)重，持續(xù)時(shí)間長，往往需要進(jìn)行多次硬膜外腔充填后癥狀方能逐漸緩解；（4） 在綜合治療時(shí)可以配合針刺印堂、太陽、頭維、絲足空及合谷穴治療。神經(jīng)機(jī)械性損傷神經(jīng)損傷的發(fā)生率，脊麻為3.5/10,000?8.3/10,000,硬膜外腔阻滯為0.4/10,000?3.6/10,000。1、病因穿刺針或?qū)Ч艿闹苯訖C(jī)械損傷：包括脊髓損傷、脊髓神經(jīng)損傷、脊髓血管損傷；間接機(jī)械損傷：包括硬膜內(nèi)占位損傷(如阿片類藥物長期持續(xù)鞘內(nèi)注射引起的鞘內(nèi)肉芽腫)和硬膜外腔占位性損傷(如硬膜外腔血腫、硬膜外腔膿腫、硬膜外腔脂肪過多癥、硬膜外腔腫瘤、椎管狹窄)。臨床表現(xiàn)及診斷對(duì)于椎管內(nèi)阻滯后發(fā)生的神經(jīng)損傷，迅速地診斷和治療是至關(guān)重要的。穿刺時(shí)的感覺異常和注射局麻藥時(shí)出現(xiàn)疼痛提示神經(jīng)損傷的可能；臨床上出現(xiàn)超出預(yù)期時(shí)間和范圍的運(yùn)動(dòng)阻滯、運(yùn)動(dòng)或感覺阻滯的再現(xiàn)，應(yīng)立即懷疑是否有神經(jīng)損傷的發(fā)生；進(jìn)展性的神經(jīng)癥狀，如伴有背痛或發(fā)熱，則高度可疑硬膜外腔血腫或膿腫，應(yīng)盡快行影像學(xué)檢查以明確診斷；值得注意的是產(chǎn)科患者椎管內(nèi)阻滯后神經(jīng)損傷的病因比較復(fù)雜，并不是所有發(fā)生于椎管內(nèi)阻滯后的神經(jīng)并發(fā)癥都與椎管內(nèi)阻滯有關(guān)，還可能由妊娠和分娩所引起，應(yīng)加以鑒別診斷影像學(xué)檢查有利于判定神經(jīng)損傷發(fā)生的位置，肌電圖檢查有利于神經(jīng)損傷的定位。由于去神經(jīng)電位出現(xiàn)于神經(jīng)損傷后兩周，如果在麻醉后不久便檢出該電位則說明麻醉前就并存有神經(jīng)損傷。危險(xiǎn)因素盡管大多數(shù)的神經(jīng)機(jī)械性損傷是無法預(yù)測的,但仍有一些可以避免的危險(xiǎn)因素：肥胖患者，需準(zhǔn)確定位椎間隙；長期鞘內(nèi)應(yīng)用阿片類藥物治療的患者，有發(fā)生鞘內(nèi)肉芽腫風(fēng)險(xiǎn)；伴后背痛的癌癥患者，90%以上有脊椎轉(zhuǎn)移；全身麻醉或深度鎮(zhèn)靜下穿刺。預(yù)防神經(jīng)損傷多無法預(yù)知，故不可能完全避免。如下方法可能會(huì)減少其風(fēng)險(xiǎn)：對(duì)凝血異常的患者避免應(yīng)用椎管內(nèi)阻滯；嚴(yán)格的無菌操作、仔細(xì)地確定椎間隙、細(xì)心地實(shí)施操作；在實(shí)施操作時(shí)保持患者清醒或輕度鎮(zhèn)靜；對(duì)已知合并有硬膜外腫瘤、椎管狹窄或下肢神經(jīng)病變的患者盡可能避免應(yīng)用椎管內(nèi)阻滯；穿刺或置管時(shí)如伴有明顯的疼痛，應(yīng)立即撤回穿刺針或拔出導(dǎo)管。建議放棄椎管內(nèi)阻滯，改行其他麻醉方法。治療出現(xiàn)神經(jīng)機(jī)械性損傷應(yīng)立即靜脈給予大劑量的類固醇激素(氫化可的松300mg/d，連續(xù)三天)，嚴(yán)重?fù)p傷者可立即靜脈給予甲基強(qiáng)的松龍30mg/kg，45min后靜注5.4mg/kg.h至24小時(shí)，同時(shí)給予神經(jīng)營養(yǎng)藥物。有神經(jīng)占位性損傷應(yīng)立即請神經(jīng)外科會(huì)診。脊髓缺血性損傷和脊髓前動(dòng)脈綜合癥脊髓的血供有限，脊髓動(dòng)脈是終末動(dòng)