重癥患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療課件

關于重癥患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療第1頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三我們的工作環(huán)境第2頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛Canadiansurveyoftheuseofsedatives,analgesics,andneuromuscularblockingagentsincriticallyillpatients.CritCareMed,2006MehtaS,BurryL,FischerS,etAtotalof273of448eligiblephysicians(60%)responded.Dailyinterruptionofcontinuousinfusionsofsedativesoranalgesicsispracticedby40%ofintensivists.Asedationscoringsystemisusedby49%ofrespondents.第3頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三TheincidenceofICUuncomfortableeventswasashighas96.9%intherecruited163cases.83of163patients(50.9%)experiencedsevereuncomfortableevents(SUE).PatientsreceivedMVlongerthan48hoursshowedaslighthigherincidenceofSUE,withnostatisticalsignificance,comparedwiththosepatientsreceivedMVlessthan48hours(59.7%vs44.8%,P>0.05).61patientsreceivednosedativesnoranalgesicsshowedsignificantlyhigherincidenceofSUEcomparedwiththosepatientsreceivedeithersedativesoranalgesics(73.8%vs37.3%,P<0.01).SystemicsedationbasedonanalgesicscouldeffectivelyprotectpatientsfromSUE(OR:0.125;95%CI:0.052–0.298;P<0101),whilenosedativesnoranalgesicscoulddoalone.

Anationwidemulti-centersurveyontherelationship

betweenICUuncomfortableexperiencesand

sedation-analgesicstrategy

inmechanicallyventilatedpatients.2006

MaPenglin,LiQin,LiuJingtao,etal

第4頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療是ICU的基本治療其狹義定義：特指應用藥物手段以消除患者疼痛、減輕患者焦慮和躁動，催眠并誘導順行性遺忘。

第5頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜消除或減輕患者的疼痛及軀體不適感，減少不良刺激及交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度興奮。幫助和改善患者睡眠，誘導遺忘，減少或消除患者對其在ICU治療期間病痛的記憶。減輕或消除患者焦慮、躁動甚至譫妄，防止患者的無意識行為（掙扎…）干擾治療，保護患者的生命安全。降低患者的代謝速率，減少其氧耗氧需，使得機體組織氧耗的需求變化盡可能適應受到損害的氧輸送狀態(tài)，并減輕各器官的代謝負擔。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的目的與意義第6頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的指征疼痛焦慮躁動譫妄睡眠障礙第7頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三鎮(zhèn)痛被定義為減輕或消除疼痛和焦慮所引起的不良感受。對于許多病人，疼痛可以被控制，但不能被完全解除?，F(xiàn)有的疼痛治療計劃尚未取得廣泛的成功?！提t(yī)務人員反對足量使用鎮(zhèn)痛藥的偏見以及對藥物副作用或成癮的擔心都可能導致鎮(zhèn)痛不足。

√病人對強鎮(zhèn)痛藥的恐懼以及對疼痛和鎮(zhèn)痛藥之間關系的錯誤理解。鎮(zhèn)痛不足與過度的危害關于鎮(zhèn)痛：

所有危重病人有得到充分鎮(zhèn)痛和自我疼痛管理的權利。

——美國成年危重病人持續(xù)應用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜劑臨床實施指南

第8頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三疼痛評估：直接關于ICU病人疼痛評估的文獻較少最有效、最可靠的疼痛指標是病人自身敘述

常用一元方法評價：

語言等級評分(VRS)視覺模擬評分(VAS)數(shù)值等級評分(NRS)

面部表情評分法(FPS)第9頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三疼痛評估：第10頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三病人描述的疼痛程度必須考慮現(xiàn)行疼痛評價標準和病人隨時可能的對鎮(zhèn)痛藥的反應。推薦應用NRS評價疼痛。（推薦等級=B）

——美國成年危重病人持續(xù)應用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜劑臨床實施指南

對于不能交流的病人，應該根據(jù)疼痛相關行為（如動作、面部表情、體位）以及生理指標（心率、血壓和呼吸頻率）的客觀觀察以及鎮(zhèn)痛治療后上述參數(shù)的變化進行評價。（推薦等級=B）

——美國成年危重病人持續(xù)應用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜劑臨床實施指南

疼痛評估：第11頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三常用的鎮(zhèn)痛藥物：阿片類鎮(zhèn)痛藥

非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥非甾體類抗炎藥（NSAIDS）水楊酸類制劑（撲熱息痛）第12頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三指南推薦推薦意見2:對血流動力學穩(wěn)定病人，應首先考慮選擇嗎啡鎮(zhèn)痛；對血流動力學不穩(wěn)定和腎功能不全病人，可考慮選擇芬太尼或瑞芬太尼。

(B級)推薦意見3:急性疼痛病人的短期鎮(zhèn)痛可選用芬太尼。(C級)推薦意見4:瑞芬太尼是新的短效鎮(zhèn)痛藥，可用于短時間鎮(zhèn)痛或持續(xù)輸注的病人，也可用在肝腎功能不全病人。(C級)

推薦意見5:持續(xù)靜脈注射阿片類鎮(zhèn)痛藥物是ICU常用的方法，但須根據(jù)鎮(zhèn)痛效果的評估不斷調(diào)整用藥劑量，以達到滿意鎮(zhèn)痛的目的。(C級)第13頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三如需要分次靜脈給予阿片類鎮(zhèn)痛藥，推薦使用芬太尼和嗎啡。（推薦等級=C）在“按需”劑量的基礎上，為保持良好的鎮(zhèn)痛，持續(xù)靜脈泵入或按計劃分次給藥應為優(yōu)先選擇的給藥方式。（推薦等級=B）由于其鎮(zhèn)痛作用起效快，芬太尼適用于急性情緒不穩(wěn)定的病人。（推薦等級=C）芬太尼適用于血流動力學不穩(wěn)定或腎功能不全的病人。（推薦等級=C）由于其作用時間長，嗎啡適合于間斷分次給藥。（推薦等級=C）

——美國成年危重病人持續(xù)應用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜劑臨床實施指南

指南推薦第14頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜：鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療并不等同，對于同時存在疼痛因素的病人，應首先實施有效的鎮(zhèn)痛治療。鎮(zhèn)靜治療則在去除疼痛因素的基礎之上幫助病人克服焦慮，誘導睡眠和遺忘的進一步治療。第15頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜推薦意見2:實施鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療之前，應盡可能去除或減輕導致疼痛、焦慮和躁動的誘因。(E級)推薦意見3:對于合并疼痛因素的病人,在實施鎮(zhèn)靜治療之前，應首先給予充分鎮(zhèn)痛治療。(E級)第16頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜系統(tǒng)鎮(zhèn)靜：以鎮(zhèn)痛為基礎，有鎮(zhèn)靜計劃和目標，包括每日喚醒，根據(jù)SAS或BIS評分調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜劑用量。連續(xù)鎮(zhèn)靜：無鎮(zhèn)靜計劃和目標,根據(jù)經(jīng)驗調(diào)節(jié)持續(xù)泵入鎮(zhèn)靜劑用量，無鎮(zhèn)痛或間斷給予鎮(zhèn)痛藥治療。間斷鎮(zhèn)靜：僅在患者躁動時給予鎮(zhèn)靜劑或鎮(zhèn)痛藥。無鎮(zhèn)靜：未給予任何鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜劑。鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜方案：第17頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三鎮(zhèn)靜評估：Ramsay評分Riker鎮(zhèn)靜、躁動評分（SAS）肌肉活動評分法（MAAS）第18頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三Ramsayscale1分：焦慮、躁動、煩躁2分：合作、有定向力、安靜3分：只對指令作出反應4分：入睡，輕叩眉間有反應5分：入睡，重叩眉間有反應，但對刺激反應緩慢6分：不能喚醒第19頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三SAS第20頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三MAAS第21頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三如何鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜？選擇鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜方案藥物選擇給藥方式鎮(zhèn)靜深度的觀察及調(diào)節(jié)每日喚醒第22頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三選擇鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜方案以鎮(zhèn)痛為基礎、有鎮(zhèn)靜計劃和目標、包括每日喚醒、并根據(jù)鎮(zhèn)靜深度評分調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜劑用量的系統(tǒng)鎮(zhèn)靜治療。制定鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛目標

Ramsayscale：3-4級

高呼吸機支持條件5-6級鎮(zhèn)靜SAS評分3-4分第23頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜ICU病人的理想鎮(zhèn)靜水平是既能保證病人安靜入睡又容易被喚醒。應在鎮(zhèn)靜治療開始時就明確所需的鎮(zhèn)靜水平，定時、系統(tǒng)地進行評估和記錄，并隨時調(diào)整鎮(zhèn)靜用藥以達到并維持所須鎮(zhèn)靜水平。應個體化制定ICU病人的鎮(zhèn)靜目標，及時評估鎮(zhèn)靜效果，應選擇一個有效的評估方法對鎮(zhèn)靜程度進行評估。第24頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三藥物選擇起效快、鎮(zhèn)靜作用強、鎮(zhèn)靜程度易于控制對呼吸、循環(huán)功能影響小與其他藥物無明顯的相互干擾作用消除方式不依賴于肝、腎功能，具有多種體內(nèi)代謝途徑消除半衰期短,無蓄積作用價格低理想的鎮(zhèn)靜藥物應具備以下條件：第25頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛不僅僅是用藥，還要遵循Master原則！第26頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三首選的鎮(zhèn)靜藥物在鎮(zhèn)靜劑選擇上，咪唑安定及丙泊酚兩者的作用效果并無顯著差異，但明顯優(yōu)于其他鎮(zhèn)靜劑，這也是目前國內(nèi)外ICU鎮(zhèn)靜治療普遍選擇這兩種藥物的主要原因。第27頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三咪唑安定

特點：

半衰期短水溶性抗焦慮作用強

順行性遺忘作用強易于與其他藥物聯(lián)合應用第28頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三咪唑安定

作用迅速：2--4min起效

劑量可調(diào)節(jié)以用于各種程度的鎮(zhèn)靜

強效抗焦慮作用

遺忘作用第29頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三咪唑安定但是——

負荷劑量可引起血壓下降，尤其是血流動力學不穩(wěn)定的病人。反復或長時間使用可致藥物蓄積或誘導耐藥的產(chǎn)生，在腎衰病人尤為明顯，還有可能引起反常的精神作用。用藥過程中應經(jīng)常評估病人的鎮(zhèn)靜水平以防鎮(zhèn)靜延長。第30頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三丙泊酚

丙泊酚是一種廣泛使用的靜脈鎮(zhèn)靜藥物。特點：

起效快作用時間短,撤藥后迅速清醒鎮(zhèn)靜深度呈劑量依賴性,鎮(zhèn)靜深度容易控制可產(chǎn)生遺忘作用和抗驚厥作用肝腎功能不全對丙泊酚的藥代動力學影響不明顯可以安全用于肝性腦病減少腦血流、降低顱內(nèi)壓,降低腦氧代謝率的作用第31頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三丙泊酚但是——

丙泊酚單次注射時可出現(xiàn)暫時性呼吸抑制和血壓下降、心動過緩，對血壓的影響與劑量相關，尤見于心臟儲備功能差、低血容量的病人。第32頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三丙泊酚PK咪唑安定短期(≤3d)鎮(zhèn)靜，丙泊酚與咪唑安定產(chǎn)生的臨床鎮(zhèn)靜效果相似。而丙泊酚停藥后清醒快,拔管時間明顯早于咪唑安定，能縮短部分病人在ICU的停留時間。因此，ICU病人短期鎮(zhèn)靜宜首選丙泊酚。長期(>3d)鎮(zhèn)靜，丙泊酚與咪唑安定相比，丙泊酚蘇醒更快、拔管更早。在誘導期丙泊酚較易出現(xiàn)低血壓，而咪唑安定易發(fā)生呼吸抑制，用藥期間咪唑安定可產(chǎn)生更多的遺忘。

指南推薦：第33頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三丙泊酚PK咪唑安定對急性躁動病人可以使用咪唑安定或丙泊酚來獲得快速的鎮(zhèn)靜需要快速蘇醒的鎮(zhèn)靜可選擇丙泊酚短期的鎮(zhèn)靜可選用丙泊酚或咪唑安定指南推薦：第34頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三丙泊酚PK咪唑安定國外醫(yī)學護理學分冊2003年第22卷第11期第35頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三丙泊酚PK咪唑安定IntensiveCareMed,1997;23(12):1258-1263第36頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三丙泊酚+咪唑安定咪唑安定-異丙酚序貫治療——“三明治”方案：即開始和停止鎮(zhèn)靜前應用丙泊酚，期間使用咪唑安定以提供相似的有效鎮(zhèn)靜以減少丙泊酚的用量，并減少彼此的不良反應。第37頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三咪唑安定具有鎮(zhèn)靜效果確切、順應性遺忘作用以及價格便宜等優(yōu)勢,而在患者喚醒前4h改用異丙酚鎮(zhèn)靜,可充分發(fā)揮其蘇醒快的特點,避免蘇醒延遲引起患者躁動以及循環(huán)波動,提高機械通氣患者鎮(zhèn)靜及每日喚醒安全性。具體用法是:

首先在5～10min內(nèi)經(jīng)靜脈泵入丙泊酚100～200mg誘導患者進入理想的鎮(zhèn)靜水平,然后以最小有效的泵注速度泵入咪唑安定維持適宜的鎮(zhèn)靜深度,最后在停止機械通氣前4h左右停用咪唑安定,改用丙泊酚維持平穩(wěn)的鎮(zhèn)靜效果,直至停用機械通氣。

Sequentialadministrationwithmidazolam-propofoleffectively

improvedthedailyarousalsafetyofpatients

withmechanicalventilation.2007

第38頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三反饋-調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜深度的觀察及調(diào)節(jié)

所有患者每2-4h進行鎮(zhèn)靜深度評價，