連續(xù)性血液凈化的抗凝技術(shù)進展課件

關(guān)于連續(xù)性血液凈化的抗凝技術(shù)進展1第1頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三2目錄

CRRT過程中的凝血功能

ICU病人的凝血特征

CRRT過程中使用的抗凝劑——肝素和枸櫞酸鹽

抗凝試驗第2頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三3

引導性問題

凝血功能的意義是什么？

凝血功能怎樣影響CRRT的體外循環(huán)回路？

在CRRT過程中進行抗凝的目標是什么？

理想的抗凝治療應(yīng)該是什么樣的？

什么類型的抗凝劑最常用于CRRT？

什么血液化驗能夠測量抗凝的效果？第3頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三4凝血的3個主要步驟使出血停止的生理學過程最后一個步驟（3）：纖維蛋白凝塊的形成涉及一連串復雜的反映過程和12種不同的化學介質(zhì)（凝血因子）123第4頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三5CRRT中的凝血與血液相接觸的所有異物表面都會啟動凝血過程導管血液管路血液過濾器膜有效的抗凝

（AC）能夠預防血凝塊的形成，是CRRT治療的基本要素，可以優(yōu)化液體和溶質(zhì)的清除率以及延長過濾器的壽命在ICU內(nèi)，鑒于病人存在多種疾病，避免出血并發(fā)癥與保持體外循環(huán)回路通暢之間的平衡是很難實現(xiàn)的第5頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三6病人的凝血特征對病人進行監(jiān)測是評估抗凝治療的基礎(chǔ)紅細胞比容 成年男性：45%~52%

成年女性：37%~48%

單位全血容積內(nèi)紅細胞的百分比

紅細胞比容增加會導致血液黏性增高，這可能會導致通過體外循環(huán)回路和過濾器的血流減慢血小板 成年人：150,000-400,000/mm3ICU內(nèi)的病人可能存在嚴重的凝血功能紊亂，存在“高凝狀態(tài)”或相反的情況第6頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三7AC=CRRT過程中的抗凝AC的目的是避免體外循環(huán)回路凝血，同時把對病人的全身影響降至最低藥物治療：

作用于各種凝血因子和凝血級聯(lián)反應(yīng)中的各個階段以防止凝血常用的藥物：

肝素和枸櫞酸鹽全身抗凝：

對體外循環(huán)回路和病人同時進行抗凝局部抗凝：

僅對體外循環(huán)回路進行抗凝非藥物治療（不太常用）：

鹽水沖洗和非血栓形成源性表面.第7頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三8理想的AC治療現(xiàn)有的療法沒有一種能夠符合所有這些標準根據(jù)病人和醫(yī)院的條件、個人偏好以及醫(yī)生對各種療法的經(jīng)驗進行選擇防止過濾器凝血而沒有出血風險

半衰期（藥物的作用持續(xù)時間）短

作用僅限于體外循環(huán)回路

易于監(jiān)測

沒有全身不良反應(yīng)

采用拮抗劑（以抵消抗凝藥物的作用）第8頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三9肝素最初是從肝臟中分離出的（hepar=希臘語中的肝臟）

現(xiàn)在仍然廣泛用于臨床的最古老的藥物之一

一種天然存在于血液中的物質(zhì)

使一種叫做凝血酶的凝血因子失去活性

充當血液內(nèi)的抗凝物質(zhì)

預防血凝塊形成和防止已經(jīng)形成的血凝塊增大

口服應(yīng)用時無效

肝素鈉注射液來源于牛肺組織第9頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三10肝素在CRRT治療中的應(yīng)用CRRT中最常用的抗凝劑優(yōu)點：

普及性

價格便宜

使用方便

有大量的使用經(jīng)驗

臨床醫(yī)生熟悉

半衰期（藥物的作用持續(xù)時間）短

使用常規(guī)實驗室化驗進行監(jiān)測缺點：

出血風險

HIT（肝素誘導性血小板減少癥）

對魚精蛋白的過敏反應(yīng)*魚精蛋白

=肝素的拮抗劑，能夠抵消肝素的作用血小板減少癥

=血小板的數(shù)量減少第10頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三11肝素的給藥方法最常用的方法是持續(xù)性肝素輸注

持續(xù)性肝素輸注

對體外循環(huán)回路進行肝素沖洗

推注肝素

局部肝素化（不常用）肝素輸注第11頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三12英國血液病學會(BSH)指南所有使用肝素的患者均應(yīng)在治療前測定血小板水平（證據(jù)等級：C級IV等）曾在100天之內(nèi)使用肝素的患者均應(yīng)測定血小板基線水平，并在開始使用肝素后24小時測定血小板計數(shù)（證據(jù)等級：C級IV等）所有接受普通肝素的患者，從治療的第4天到第14天均應(yīng)當隔日測定血小板計數(shù)（證據(jù)等級：C級IV等）所有接受低分子肝素治療的手術(shù)患者以及其他患者，從治療的第4天到第14天均應(yīng)當每2-4天需測定血小板計數(shù)的患者

（證據(jù)等級：C級IV等）KeelingD,et.al.BrJHaematol.2006;133:259-69第12頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三13英國血液病學會(BSH)指南如果給予肝素后的第4-14天，患者出現(xiàn)血小板下降≥50%并且/或者患者出現(xiàn)新的血栓形成或者皮膚過敏，應(yīng)當考慮HIT的可能。應(yīng)當及時進行臨床評估

（證據(jù)等級：C級IV等）如果HIT風險評估系統(tǒng)提示HIT可能性大，應(yīng)當停用肝素。除非患者有明顯的禁忌癥，否則均應(yīng)開始全量使用其他的抗凝藥物，同時進行試驗室檢查。（證據(jù)等級：C級IV等）KeelingD,et.al.BrJHaematol.2006;133:259-69第13頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三14局部肝素化向動脈管路中持續(xù)注入普通肝素溶液(500IU/ml)注入的速度(IU/hr)通過以下公式確定:9×血流量(ml/min)同時持續(xù)的向靜脈管路注入鹽酸魚精蛋(5mg/ml)，初始劑量為

1:100的比例

(魚精蛋白1mg/肝素100IU)根據(jù)動脈管路內(nèi)aPTT值以及患者動脈管路的aPTT值來調(diào)整肝素和魚精蛋白的輸注速度(±20%)目標的管路aPTT值當超過55s者患者aPTT若低于45s或者接近于初始值MorabitoS,et.al.JNephrol2003;16:566-71第14頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三15依諾肝素濾器前給藥，首劑0.15mg/kg，后續(xù)以0.05mg/kg/h速度維持根據(jù)全身抗Xa活性調(diào)整計量，全身抗Xa活性應(yīng)當維持于0.25-0.30IU/ml之間JoannidisM,et.al.IntensiveCareMed.2007;33:1571-9

第15頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三16枸櫞酸鹽通過與鈣結(jié)合促進AC回輸管輸入管鈣輸注直接進入體外循環(huán)回路或通過中心靜脈導管枸櫞酸鹽輸注注入液袋內(nèi)和通過泵輸注枸櫞酸鹽與鈣結(jié)合

–凝血級聯(lián)過程的一些步驟要依靠鈣，鈣的缺乏能夠防止凝血必須在過濾器后輸注鈣或通過中心靜脈導管輸注鈣以補充從病人體內(nèi)吸取的鈣（防止心律不齊）第16頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三17枸櫞酸鹽在CRRT中的使用優(yōu)點：

抗凝作用局限于體外循環(huán)回路

出血風險降低

不會導致血小板減少癥

過濾器的使用壽命可能延長缺點：

勞動密集型

枸櫞酸會代謝為碳酸氫鹽（代謝性堿中毒的風險）

枸櫞酸鹽內(nèi)的高鈉負荷–高鈉血癥風險

枸櫞酸鹽中毒（如果它沒有被代謝的話）

需要密切監(jiān)測鈣離子濃度、pH和電解質(zhì)

第17頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三18個體化溶液配置

Mehta法MehtaRL.KidneyInt1990;38:976-81置換液0.9%SalineBloodPump濾器動脈端超濾液靜脈端鈣輸入1mEq/ml~40ml/h透析液

Na117,Cl122.5,K4,Mg1.5,2.5%葡萄糖

1000ml/h125ml/min枸櫞酸4%枸櫞酸三鈉

~170ml/h第18頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三19個體化溶液配置

Palsson&Niles法PalssonR,NilesJL.KidneyInt1999;55:1991-7濾器血泵動脈端超濾液置換液枸櫞酸三鈉

13.3mM,MgCl20.75mM,0.2%葡萄糖靜脈端鈣輸入5.6mEq/h第19頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三20個體化溶液配置

Kutsogiannis法KutsogiannisDJ,et.al.AJKD2000;35:802-11置換液Na110,Cl110,Mg0.75,NaHCO316.7-50BloodPump濾器動脈端超濾液靜脈端鈣輸入3.1mmol/h透析液

Na110,Cl110,Mg0.75,NaHCO316.7-50125ml/min枸櫞酸3.9%枸櫞酸三鈉

90ml溶解于5%葡萄糖液內(nèi)輸入速度190ml/h(25mmol/h)第20頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三210.67%枸櫞酸TolwaniAJ,et.al.ClinJAmSocNephrol2006;1:79–87第21頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三220.5%枸櫞酸TolwaniAJ,et.al.ClinJAmSocNephrol2006;1:79–87第22頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三23抗凝試驗當使用肝素作為AC時檢測：部分凝血活酶時間（APPT或PPT）

成年人：35~45秒活化的凝血時間（ACT）

成年人：75~105秒在CRRT過程中，PTT數(shù)值應(yīng)該保持在正常值的至少1.5~2倍當使用枸櫞酸鹽作為AC時檢測：離子鈣

成年人：離子鈣0.9~1.20mmol/L

（不與蛋白質(zhì)結(jié)合的“游離”鈣）

第23頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三24選擇其他的抗凝藥物SellengK,.al.CritCareMed.2007;35:1165-76

許多ICU患者需要的其他抗凝藥物的劑量較制藥商推薦劑量要低。第24頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三25Oudemans-vanStraatenHM,et.al.IntensiveCareMed2006;32:188-202第25頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三26全球抗凝方案概況UchinoS,et.al.IntensiveCareMed.2007;33:1563-70

第26頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三27關(guān)鍵點凝血是使出血停止的生理學過程，它包括3個主要步驟：血管痙攣、血小板栓子形成和血液凝結(jié)（凝血）纖維蛋白凝塊的形成涉及一連串復雜的事件和12種不同的化學介質(zhì)（凝血因子）與血液相接觸的所有異物表面都會啟動凝血過程ICU內(nèi)的病人可能存在顯著的凝血功能紊亂、高凝狀態(tài)或相反的情況血小板數(shù)量增多能夠?qū)е卵焊吣隣顟B(tài)或血液抗凝狀態(tài)第27頁，講稿共29頁，