妊娠合并心臟病課件講義

妊娠合并心臟病PUMC2003蔣愈妊娠、分娩及產(chǎn)褥期均可使心臟病患者的心臟負(fù)擔(dān)加重而誘發(fā)心力衰竭。是我國孕產(chǎn)婦死因中第二位，非直接產(chǎn)科死因的第一位。發(fā)病率為1％～4％。在美國，妊娠合并心臟病占所有妊娠的1％-3％，總死亡產(chǎn)婦人數(shù)的10％-15％。一、妊娠對心血管系統(tǒng)的影響妊娠期分娩期產(chǎn)褥期

（一）妊娠期血容量增加：妊6周開始，32～34W達(dá)高峰。增加30～45％。平均增加1450ml以后維持該水平至分娩。心排出量增加：妊10w出現(xiàn)，妊32w達(dá)高峰。增加30％～50％（80ml）。心排量受體位的影響，左側(cè)臥位可增加30％。5％出現(xiàn)“仰臥位低血壓綜合癥”。心率增加：妊中晚期出現(xiàn)，分娩前1～2M心率增加平均10次/分。心臟：向左上移位，心尖搏動(dòng)左移2.5～3.0cm，心肌輕度肥大，心尖部第一心音和肺動(dòng)脈瓣第二心音增強(qiáng)，有輕度的收縮期雜音

（二）分娩期為心臟負(fù)擔(dān)最重的時(shí)期。血容量進(jìn)一步增加：每次宮縮約有250ml～500ml血液被擠進(jìn)體循環(huán)。子宮血流減少。胎兒胎盤娩出后約有500ml血液進(jìn)入體循環(huán)心排出量進(jìn)一步增加：每次宮縮時(shí)增加24％。血壓增高、脈壓增大、中心靜脈壓升高。第二產(chǎn)程孕婦屏氣，肺循環(huán)壓力增加。胎兒胎盤娩出后，腹腔內(nèi)壓驟減，大量血液向內(nèi)臟灌注。（三）產(chǎn)褥期

產(chǎn)后3日內(nèi)仍是心臟負(fù)擔(dān)較重時(shí)期子宮收縮一部分血液進(jìn)入體循環(huán)組織間潴留的液體回到體循環(huán)心血管系統(tǒng)變化尚沒有恢復(fù)到孕前狀態(tài)二、妊娠合并心臟病的種類先天性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、各類心律失常、妊娠期高血壓疾病、梅毒性心肌炎、圍產(chǎn)期心肌病及其他種類心臟病最常見的是先天性心臟病和風(fēng)濕性心臟病。（一）先心病左向右分流型右向左分流型無分流型

1、左向右分流型房間隔缺損：＜1cm無癥狀，可耐受。＞2cm孕前手術(shù)。室間隔缺損：＜1cm無癥狀，可妊娠。缺損大，孕前手術(shù)。動(dòng)脈導(dǎo)管未閉：目前少見，口小可妊娠。口大，有肺動(dòng)脈高壓，右向左分流，早期終止。2、右向左分流型法洛四聯(lián)癥、艾森曼格綜合征一般未行手術(shù)矯治活不到生育年齡耐受力差自然流產(chǎn)率高80％母體和胎兒死亡率高30％～50％不宜妊娠經(jīng)手術(shù)治療，心功1～2級，嚴(yán)密觀察后繼續(xù)妊娠。3、無分流型肺動(dòng)脈狹窄：輕度可渡過妊娠分娩期，重度宜手術(shù)矯治后再妊娠主動(dòng)脈狹窄：男性多見，常合并其它心血管畸形，預(yù)后較差。妊娠時(shí)母體死亡率高3．5％～9％。胎兒死亡率10％～20％。圍生兒預(yù)后差。輕度可在嚴(yán)密觀察下妊娠。中重度者避孕或早孕終止。Marfan綜合征：為結(jié)締組織遺傳性缺陷導(dǎo)致主動(dòng)脈中層囊性退變。常累及升主動(dòng)脈、主A、降主A。妊娠死亡率高，主A瘤破裂。（二）風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄二尖瓣關(guān)閉不全主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全1、二尖瓣狹窄最多見，占風(fēng)濕性心臟病2/3～3/4妊娠期變化，左房流入左室受阻，致肺瘀血、肺水腫。二尖瓣越狹窄，妊娠危險(xiǎn)性越大，肺水腫和心力衰竭發(fā)生率越高，母兒死亡率越高。嚴(yán)重者應(yīng)手術(shù)糾正，已妊娠需早期終止2、二尖瓣關(guān)閉不全妊娠期外周阻力降低，使二尖瓣返流程度減輕，可以耐受妊娠。3、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全妊娠期返流減輕，一般可耐受妊娠，嚴(yán)重者應(yīng)手術(shù)矯正。三、妊娠合并心臟病對胎兒的影響流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、胎兒窘迫，新生兒窒息。新生兒死亡率是正常妊娠的2～3倍。治療心臟病藥物對胎兒有潛在毒性反應(yīng)。先心病及其它畸形發(fā)生率高。四、常見并發(fā)癥心力衰竭：原有心功能受損，妊娠期可加重心功能不全，出現(xiàn)房顫、心動(dòng)過速、急性肺水腫、心力衰竭。亞急性感染性心內(nèi)膜炎缺氧和發(fā)紺靜脈栓塞和肺栓塞五、妊娠合并心臟病的診斷妊娠前有心悸、氣短、心力衰竭史或曾有風(fēng)濕熱的病史，曾檢查有器質(zhì)性心臟病。有心功能異常的某些癥狀，勞力性呼吸困難，經(jīng)常夜間端坐呼吸，咯血，經(jīng)常性胸悶、胸痛。檢查有發(fā)紺、杵狀指、持續(xù)性頸靜脈怒張，心臟聽診有2級以上舒張期或3級以上全收縮期雜音。有心包摩擦音、舒張期奔馬律、交替脈等輔助檢查：ECG示有嚴(yán)重心律失常、房顫、房撲、3度房室傳導(dǎo)阻滯，T波異常。CXR檢查顯示心臟明顯擴(kuò)大。UCG示心腔擴(kuò)大、心肌肥厚、瓣膜運(yùn)動(dòng)異常、心臟結(jié)構(gòu)畸形。六、早期心力衰竭的診斷輕微活動(dòng)后即出現(xiàn)胸悶、心悸、氣短休息時(shí)心率＞110次/分，呼吸頻率＞20次/分夜間因胸悶而坐起呼吸，或到窗口呼吸新鮮空氣肺底部出現(xiàn)少量持續(xù)性濕羅音七、防治對有心臟病的育齡婦女，一定做到孕前咨詢，以明確心臟病類型、程度、心功能狀態(tài)，并確定能否妊娠。允許妊娠者一定要從孕早期開始，定期進(jìn)行產(chǎn)前檢查。未經(jīng)過檢查孕婦死亡率高出檢查的10倍。孕產(chǎn)婦死因主要是心力衰竭。1.妊娠前避孕方法的選擇：不需要生育-絕育手術(shù)；有生育要求者-首先推薦工具避孕。遺傳咨詢：一般來說，單純的、無明顯血流動(dòng)力影響(如房間隔缺損之類)的先心病遺傳性低，反之則高，如Mafan遺傳率50％，艾森曼格遺傳率27.7％。是否可以妊娠及妊娠前準(zhǔn)備風(fēng)險(xiǎn)評估低危死亡率<2%顯著的危險(xiǎn)死亡率2-10%禁忌死亡率10-50%@未行手術(shù)的輕度的肺動(dòng)脈狹窄/間隔缺損/動(dòng)脈導(dǎo)管未閉@絕大多數(shù)已經(jīng)修復(fù)了的間隔缺損@大部分反流性疾病@主動(dòng)脈縮窄修復(fù)后@TOF修復(fù)后@機(jī)械瓣@右室體循環(huán)@紫紺伴肺動(dòng)脈壓正常@Fontan手術(shù)后@肺動(dòng)脈高壓@心室功能差(EF<2O％)@主動(dòng)脈瘤@嚴(yán)重的左側(cè)梗阻心臟病患者妊娠耐受能力的判斷可以妊娠：心臟病變較輕、心功能級別1～2級、既往無心力衰竭史、也無其它并發(fā)癥者。不宜妊娠：心臟病變較重，心功能3～4級、既往有心力衰竭史、有肺動(dòng)脈高壓、右向左分流型先天性心臟病、嚴(yán)重心律失常、風(fēng)濕熱活動(dòng)期、心臟病并發(fā)細(xì)菌性心內(nèi)膜炎，心肌炎遺留有嚴(yán)重的心律不齊、圍生期心肌病遺留心臟擴(kuò)大。年齡在35歲↑，心臟病病程較長者。心功能分級NYHA分級：心功能分四級，心衰分三度。I級：體力活動(dòng)不受限，日常活動(dòng)不引起過度的乏力、呼吸困難或心悸。心功能代償期。I級：體力活動(dòng)輕度受限。休息時(shí)無癥狀，日常活動(dòng)即可引起乏力、心悸、呼吸困難或心絞痛。輕度心衰。III級：體力活動(dòng)明顯受限，休息時(shí)無癥狀，輕于日常的活動(dòng)即可引起上述癥狀。中度心衰。IV級：不能從事任何體力活動(dòng)，休息時(shí)亦有充血性心衰或心絞痛癥狀，任何體力活動(dòng)后加重。重度心衰。2.妊娠期一般治療：注意休息和營養(yǎng)。

早期終止妊娠：1.確定患者繼續(xù)妊娠可能的死亡風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)高于流產(chǎn)的相關(guān)并發(fā)癥；2.胎兒宮內(nèi)生長受限；3.胎兒畸形內(nèi)科治療定期產(chǎn)前檢查防治心力衰竭手術(shù)治療防治心力衰竭避免過度勞累情緒激動(dòng)，充分休息。高蛋白、高維生素低鹽、低脂肪飲食。整個(gè)孕期體重增加不超過10公斤，妊16w后食鹽量不超過4～5g。預(yù)防和治療各種引起心力衰竭的誘因。動(dòng)態(tài)觀察心臟功能。定期進(jìn)行超聲心動(dòng)圖的檢查。心力衰竭的治療：取利尿、擴(kuò)血管、強(qiáng)心、鎮(zhèn)靜等綜合處理控制心衰后剖宮產(chǎn)，如心衰嚴(yán)重不能控制，邊治療心衰，邊剖宮產(chǎn)，搶救孕婦生命。心臟手術(shù)的指征一般不主張?jiān)谠衅谑中g(shù)在幼年、孕前或延至分娩后再行手術(shù)必要手術(shù)時(shí)，一般選妊娠12w前進(jìn)行術(shù)前保胎、抗感染，術(shù)后給抗凝選肝素鈉，不選華法林。（二）分娩期妊娠晚期提前選擇分娩方式陰式分娩及分娩期處理：心功能1～2級，胎兒不大，胎位正常，宮頸條件良好時(shí)。剖宮產(chǎn)：對胎兒偏大，產(chǎn)道條件不佳及心功能3～4級者。采用硬膜外麻。不宜妊娠者，同時(shí)行輸卵管結(jié)扎術(shù)。可放寬剖腹產(chǎn)指征。觀點(diǎn)對大多數(shù)心臟病患者來說應(yīng)首選陰道分娩，經(jīng)陰道分娩的優(yōu)點(diǎn)是：失血少，感染、肺水腫和血栓形成發(fā)生率少，產(chǎn)后恢復(fù)快，僅在有產(chǎn)科指征或心臟無法耐受情況下行剖宮產(chǎn)。初次分娩采用剖宮產(chǎn)可避免每次宮縮增加回心血量，減輕心臟負(fù)擔(dān)，與陰道分娩相比風(fēng)險(xiǎn)更小，但是其對再次妊娠增加更多的風(fēng)險(xiǎn)，如不明原因妊娠約34周胎兒死亡，胎盤異常著床(如前置胎