骨質(zhì)疏松骨折診療指南解析j精選PPT

關于骨質(zhì)疏松骨折診療指南解析j第1頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三骨質(zhì)疏松癥定義是一種以骨量降低、骨微結構破壞、骨脆性增加、骨強度下降、骨折風險性增大為特點的全身性、代謝性骨骼系統(tǒng)疾病。骨密度和骨質(zhì)量下降，導致骨強度下降，最終導致骨折風險加大。常見部位：脊柱、髖部、橈骨遠端、肱骨近端。第2頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三骨質(zhì)疏松性骨折的特點及治療的難點1、骨質(zhì)疏松癥骨折并臥床后，將發(fā)生快速骨丟失，會加重骨質(zhì)疏松癥；2、骨折部位骨量低，骨質(zhì)量差，多為粉碎性骨折，復位困難，不易達到滿意效果；3、內(nèi)固定治療穩(wěn)定性差，內(nèi)固定物及植入物易松動、脫出，植骨易被吸收；4、骨折愈合過程慢，恢復時間長，易發(fā)生骨折延遲愈合甚至不愈合；5、同一部位及其他部位發(fā)生再骨折的風險明顯增大；6、多見于老年人，常伴發(fā)其他器官或系統(tǒng)的疾病，全身狀況差，治療時易發(fā)生并發(fā)癥，增加治療的復雜性與風險性；7、致殘率、致死率較高，嚴重威脅老年人的身心健康、生活質(zhì)量和壽命；《骨質(zhì)疏松骨折治診療指南》第3頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三骨折制動患者骨丟失嚴重急性制動后患者每周骨丟失約占骨總量的1％，相當于正常情況下一個人一年的“生理性骨丟失量”鈣吸收負平衡，以每天150－200mg的速度丟失骨鈣骨吸收率短期迅速升高，并伴隨骨形成受到持續(xù)抑制，導致骨丟失TsakalakosNetal.Theeffectofshorttermcalcitoninadministrationonbiochemicalbonemarkersinpatientswithacuteimmobilizationfollowinghipfracture.OsteoporosInt.1993Dec;3(6):337-40第4頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三骨質(zhì)疏松使骨折處骨密度降低WangJianwei研究WangJianwei,etal.Osteoporosisinfluencesthemiddleandlateperiodsoffracturehealinginaratosteoporoticmodel.ChinaJournalofTraumatology.2005;8:111-116骨質(zhì)疏松組對照組****P＜0.05，骨質(zhì)疏松vs對照組骨折處骨密度(10-2/cm2)4周6周12周18周

骨折后時間051015202530*第5頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三假體周圍骨丟失導致假體松動全髖關節(jié)置換術后手術失敗需再次手術的患者高到20％假體松動已成為人工關節(jié)術后手術失敗的最主要原因引起人工假體遠期松動的原因，最主要的是假體周圍骨丟失和骨溶解異位軟組織骨化是導致手術失敗的另一主要原因PeichlP,etal.Clinicaloutcomeofsalmoncalcitoninnasalspraytreatmentinpostmenopausalwomenaftertotalhiparthroplasty.Gerontology.2005;51:242-252第6頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三骨質(zhì)疏松性骨折愈合時間較

非骨質(zhì)疏松性骨折延長纖維骨痂軟骨骨痂骨性骨痂纖維骨痂軟骨骨痂骨性骨痂非骨質(zhì)疏松性骨折2-4個月較非骨質(zhì)疏松骨折愈合時間延長骨質(zhì)疏松性骨折軟骨骨痂向骨性骨痂轉(zhuǎn)變緩慢第7頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三骨折后未進行骨質(zhì)疏松治療骨折再發(fā)率高韋永中，中老年婦女骨折后再骨折的觀察，中國骨質(zhì)疏松雜志，2005;11:77-79再發(fā)骨折的患者比例肱骨脊柱髖部臨床觀察：390名年齡在50-91歲的曾發(fā)生過骨折的中老年婦女，其中肱骨骨折82人，脊柱骨折176人，髖骨骨折132人，骨折后未經(jīng)正規(guī)骨質(zhì)疏松治療，隨訪1月-7年，統(tǒng)計隨訪期間再發(fā)骨折的發(fā)生率如圖。16%16%21%0%5%10%15%20%25%第8頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三骨質(zhì)疏松患者骨折愈合延遲

引發(fā)多種嚴重并發(fā)癥臥床時間延長增加褥瘡、感染、下肢靜脈血栓形成等并發(fā)癥引發(fā)全身及局部骨丟失，加劇骨折愈合延遲骨質(zhì)量降低內(nèi)固定與植入物松脫危險性增高再骨折危險增加肢體功能及全身體能康復延遲肌肉萎縮關節(jié)僵硬體能恢復延緩第9頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三診斷骨質(zhì)疏松性骨折女性多見，也可見于男性。多見于60歲以上老年人。僅為輕微外傷或沒有明顯外傷史，甚至在日?；顒又幸部砂l(fā)生。第10頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三診斷骨折的表現(xiàn)骨質(zhì)疏松的表現(xiàn)影像學檢查骨密度（DXA）檢查實驗室檢查第11頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三診斷臨床表現(xiàn)(一)骨折的一般表現(xiàn)：出現(xiàn)壓痛、疼痛或原有疼痛加重、功能障礙等。(二)骨折的特有表現(xiàn)：出現(xiàn)畸形、骨擦感、反常活動。(三)脊柱變形：椎體發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折時，常導致身高變矮或出現(xiàn)駝背畸形。第12頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三脊椎骨質(zhì)疏松骨折第13頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三診斷影像學檢查

X線片可確定骨折的部位、類型、移位方向和程度，對骨折診斷和治療具有重要價值。X線片除骨折的特殊表現(xiàn)外，還有骨質(zhì)疏松的表現(xiàn)，如骨小梁稀疏、骨密度降低、骨皮質(zhì)變薄、骨髓腔擴大。一般要求拍攝正、側位X線片，必要時可加拍特殊位置。拍片時應包括損傷部位的上下臨近關節(jié)，髖部骨折應包括雙側髖關節(jié)，脊柱骨折應包括盡可能多的節(jié)段，以免漏診。第14頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三診斷要合理應用CT和MRI檢查CT三維成像技術能清晰顯示關節(jié)內(nèi)或關節(jié)周圍骨折MRI對于鑒別新鮮和陳舊性骨質(zhì)疏松性椎體骨折具有重要意義第15頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三診斷骨密度檢查擬診為骨質(zhì)疏松性骨折的患者有條件可行骨密度檢查。雙能X線吸收法(DXA)是目前國際公認的骨密度檢查方法，參照WHO推薦的診斷標準，基于DXA測定：骨密度值低于同性別、同種族健康成人的骨峰值不足1個標準差屬正常（T≥-1.0SD）；降低1～2.5個標準差之間為骨量低下(骨量減少，-2.5SD第16頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三診斷骨密度降低程度等于或大于2.5個標準差為骨質(zhì)疏松；降低程度符合骨質(zhì)疏松診斷標準，同時伴有一處或多處骨折為嚴重骨質(zhì)疏松。臨床上常用的測量部位是L1-L4及髖部。第17頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三診斷實驗室檢查：血、尿常規(guī)，肝、腎功能，血糖、鈣、磷、堿性磷酸酶、性激素、25（OH）VITD和甲狀旁腺激素等骨代謝和骨轉(zhuǎn)化指標（骨形成指標包括血清堿性磷酸酶、骨鈣素、骨源性堿性磷酸酶、I型前膠原C端肽和N端肽。

骨吸收指標包括空腹尿鈣/肌酐比值、血漿抗酒石酸酸性磷酸酶及I型膠原C端肽、尿吡啶啉和脫氧吡啶啉、尿I型膠原C端肽和N端肽等。）

低骨密度而高骨轉(zhuǎn)換率提示骨折風險明顯增加第18頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三鑒別診斷

注意與骨轉(zhuǎn)移瘤、多發(fā)性骨髓瘤等骨腫瘤以及甲狀旁腺功能亢進等其他代謝性骨病導致的繼發(fā)性骨質(zhì)疏松骨折進行鑒別。第19頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三診斷原則骨質(zhì)疏松骨折的診斷應結合患者的年齡、性別、絕經(jīng)史、脆性骨折史及臨床表現(xiàn)等因素以及影像學檢查和（或）骨密度檢查等結果進行綜合分析，作出診斷。第20頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三治療骨質(zhì)疏松性骨折的基本原則

復位、固定、功能鍛煉和抗骨質(zhì)疏松治療是治療骨質(zhì)疏松性骨折的基本原則，理想的治療是上述四者的有機結合。骨質(zhì)疏松骨折復位固定功能鍛煉抗骨質(zhì)疏松治療《骨質(zhì)疏松骨折治診療指南》(意見征求稿9)第21頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三骨質(zhì)疏松骨折的外科治療骨質(zhì)疏松骨折多見于老年人，整復和固定應以方法簡便、安全有效為原則，以盡早恢復傷前生活質(zhì)量為目的。應盡量選擇創(chuàng)傷小、對關節(jié)功能影響少的方法，不應強求骨折的解剖復位，而應著重于組織修復和功能恢復。第22頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三可酌情采取以下措施（1）使用特殊內(nèi)固定器材，如鎖定加壓鋼板、粗螺紋螺釘、具有特殊涂層材料的內(nèi)固定器材等；（2）使用應力遮擋較少的內(nèi)固定器材，減少骨量的進一步丟失；（3）采用特殊的內(nèi)固定技術，如螺釘固定時穿過雙側骨皮質(zhì)，增加把持力；（4）采用內(nèi)固定強化技術，如螺釘周圍使用骨水泥、膨脹器及生物材料強化；（5）骨缺損嚴重者，可考慮采用自體或異體骨移植以及生物材料（骨水泥、硫酸鈣等）充填；（6）視骨折固定的牢固程度、骨折部位及患者的全身情況，酌情選用外固定。外固定應可靠，保持足夠的時間，并盡可能減少對骨折鄰近關節(jié)的固定。第23頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三治療（1）使用特殊內(nèi)固定器材，如鎖定加壓鋼板、粗螺紋螺釘、具有特殊涂層材料的內(nèi)固定器材等；第24頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三治療第25頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三治療第26頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三治療第27頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三治療第28頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三治療（2）使用應力遮擋較少的內(nèi)固定器材，減少骨量的進一步丟失；第29頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三治療第30頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三治療（3）采用特殊的內(nèi)固定技術，如螺釘固定時穿過雙側骨皮質(zhì)，增加把持力；第31頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三治療（4）采用內(nèi)固定強化技術，如螺釘周圍使用骨水泥、膨脹器及生物材料強化；第32頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三治療第33頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三治療第34頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三治療（5）骨缺損嚴重者，可考慮采用自體或異體骨移植以及生物材料（骨水泥、硫酸鈣等）充填；（6）視骨折固定的牢固程度、骨折部位及患者的全身情況，酌情選用外固定。外固定應可靠，保持足夠的時間，并盡可能減少對骨折鄰近關節(jié)的固定。第35頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三常見骨折部位、特點、外科治療骨質(zhì)疏松性骨折常見于脊柱、髖部、橈骨遠端和肱骨近端。第36頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三常見骨折部位、特點、外科治療(一)脊柱骨折脊柱是骨質(zhì)疏松性骨折中最為常見的部位，其中約85％有疼痛癥狀，其余15％可以無癥狀。一般情況下，骨質(zhì)疏松性脊柱骨折往往外傷較輕，或無明顯外傷史，因此容易漏診或誤診為腰背肌勞損。由于胸腰段脊柱特殊的解剖結構和活動度較大的特點，同時又是脊柱應力集中的部位，因此胸腰段脊柱的骨質(zhì)疏松性骨折約占整個脊柱骨折的90％。第37頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三常見骨折部位、特點、外科治療骨質(zhì)疏松性脊柱骨折的診斷主要依據(jù)患者的年齡、病史、和影像學檢查來確立。其中外傷后胸背部疼痛、身高降低、脊柱后凸、X線平片顯示椎體骨折是診斷的主要依據(jù)。骨密度測定通常采用雙能X線法，可以確定骨質(zhì)疏松的程度。CT掃描可以確定骨折的類型以及椎體破壞的程度，而MRI檢查可以確定骨折是否新鮮骨折以及神經(jīng)壓迫的狀況第38頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三常見骨折部位、特點、外科治療骨質(zhì)疏松性脊柱骨折主要為椎體爆裂骨折和壓縮骨折。對于爆裂骨折同時伴有神經(jīng)壓迫癥狀者，可以手術進行神經(jīng)減壓、骨折復位、內(nèi)固定以及融合，同時可采用防止內(nèi)固定松動等的措施。對于壓縮骨折，有手術和非手術兩種治療方法，應根據(jù)具體情況合理選擇。如果椎體壓縮程度較小、椎體高度丟失小于1/3、疼痛不劇烈者，可以采取非手術治療，主要措施為臥床休息4-6周，然后支具外固定3月。對于壓縮程度明顯、椎體高度丟失大于1/3、或為多節(jié)段骨折、疼痛明顯者，可以考慮微創(chuàng)手術治療。第39頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三常見骨折部位、特點、外科治療經(jīng)皮椎體成形術和后凸成形術是目前建議采取的微創(chuàng)手術治療手段，其適應癥為疼痛性、椎體后壁沒有破壞的椎體壓縮性骨折，可達到減輕疼痛、穩(wěn)定脊椎、恢復脊柱生理曲度和早期活動的目的。椎體成形術和后凸成形術，應在X線密切監(jiān)視下進行，操作醫(yī)生必須經(jīng)過適當?shù)呐嘤枺中g技術注意規(guī)范化，注意避免骨水泥滲漏等主要并發(fā)癥的發(fā)生。對于多椎體壓縮骨折，需根據(jù)臨床具體情況選擇治療節(jié)段。第40頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三常見骨折部位、特點、外科治療(二)髖部骨折髖部骨質(zhì)疏松性骨折包括股骨頸骨折和股骨轉(zhuǎn)子間骨折，其特點是死亡率高、股骨頭壞死率高、骨折不愈合率高、致畸致殘率高、康復緩慢。根據(jù)患者具體情況可以對骨折采取非手術或手術治療。如果患者骨折移位不明顯或為嵌插骨折、同時一般情況較差而無法耐受手術，可以采用非手術治療。非手術治療包括臥床、牽引（骨牽引或皮牽引）、抗感染、營養(yǎng)支持等治療。在非手術治療期間，要嚴密觀察病情變化，及時調(diào)整牽引重量，采取綜合措施防治呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)感染和褥瘡、靜脈血栓等并發(fā)癥。第41頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三常見骨折部位、特點、外科治療手術治療措施包括外固定、內(nèi)固定（如DHS、PFN等）、人工關節(jié)置換（人工股骨頭置換、人工全髖關節(jié)置換）等。對股骨頸骨折來說，GardenⅠ、Ⅱ型骨折多采用經(jīng)皮多枚空心加壓螺釘內(nèi)固定，GardenⅢ、Ⅳ型骨折愈合率低，股骨頭壞死率高，內(nèi)固定治療效果不確定，可考慮人工股骨頭置換或人工全髖關節(jié)置換。至于是選擇人工股骨頭置換還是人工全髖關節(jié)置換，主要根據(jù)患者的年齡、全身狀況、預期壽命、髖臼有無破壞而定。若患者年齡較大、全身情況較差、預期壽命不長、髖臼基本完整，則主張行人工股骨頭置換，可節(jié)約手術時間，減少出血，且高齡患者術后活動較少，基本能滿足其日常生活的要求。若情況相反，則可行人工全髖關節(jié)置換。第42頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三常見骨折部位、特點、外科治療對股骨轉(zhuǎn)子間骨折而言，如患者系多發(fā)傷或全身情況較差，不能承受較大手術，可在局麻下進行閉合復位，外固定架固定，固定后患者可早期進行功能鍛煉。內(nèi)固定包括髓外固定和髓內(nèi)固定，髓外固定系統(tǒng)包括動力髖螺釘（DHS）、動力髁螺釘（DCS），髓內(nèi)固定系統(tǒng)包括Gamma釘、股骨近端髓內(nèi)釘（PFN）、股骨重建釘?shù)取？筛鶕?jù)骨折的穩(wěn)定情況選擇髓外或髓內(nèi)固定，如屬穩(wěn)定型骨折多考慮髓外固定，反之則多采用髓內(nèi)固定，必要時可用骨水泥加固。第43頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三常見骨折部位、特點、外科治療不推薦將人工股骨頭置換或人工髖關節(jié)置換術作為股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療的首選方案，除非骨折同時伴有原先髖關節(jié)疾病或陳舊性骨折，有施行關節(jié)置換術的指征，才考慮人工股骨頭置換術或人工全髖關節(jié)置換術。如選用此方案應密切關注手術風險和預后。第44頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三常見骨折部位、特點、外科治療(三)橈骨遠端骨折骨質(zhì)疏松性橈骨遠端骨折多為粉碎性骨折，且容易累及關節(jié)面，骨折愈合后易殘留畸形和疼痛，常造成腕關節(jié)和手指功能障礙。治療多采用手法閉合復位，石膏或小夾板外固定。但對累及關節(jié)面的橈骨遠端粉碎性骨折，以及不穩(wěn)定的橈骨遠端骨折傾向于采用手術治療。可根據(jù)骨折的具體情況選用切開復位鋼板內(nèi)固定，或有限切開復位、經(jīng)皮克氏針撬撥內(nèi)固定，以及閉合復位、單臂外固定架固定等術式。如果橈骨遠端關節(jié)面明顯塌陷，可行有限切開，關節(jié)面撬撥復位后用自體骨植骨或注入骨水泥填充關節(jié)軟骨下缺損，再輔以外固定支架固定。腕關節(jié)鏡技術目前也已應用到關節(jié)面骨折的復位及骨折后關節(jié)內(nèi)紊亂征的治療。無論何種治療方式，對老年人應強調(diào)患肘、肩的功能鍛煉，以免術后發(fā)生肩手綜合征。第45頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三常見骨折部位、特點、外科治療第46頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三常見骨折部位、特點、外科治療第47頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三常見骨折部位、特點、外科治療第48頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三常見骨折部位、特點、外科治療（四）肱骨近端骨折無移位的肱骨近端骨折占85％，可以采取保守治療，只有15％有移位的肱骨近端骨折經(jīng)手法復位不滿意后才考慮手術治療。保守治療主要行頸腕吊帶懸吊或貼胸位繃帶固定，3周后行功能鍛煉。若采取手術治療，根據(jù)患者具體情況可采用閉合復位+撬撥+經(jīng)皮鋼針固定、切開復位內(nèi)固定或人工關節(jié)置換等手術。切開復位內(nèi)固定可采用肱骨近端解剖型鋼板，LCP利用鋼板螺釘?shù)某山欠€(wěn)定性固定，使鋼板與螺釘鎖定成一整體，松動概率小，鋼板無須緊貼骨質(zhì)，對周圍軟組織干擾少，尤其適合骨質(zhì)疏松性骨折的治療?？耸厢?、螺釘、張力帶鋼絲操作簡便，對組織損傷小，肩關節(jié)功能恢復快，在保證固定牢靠的前提下可以用來固定肱骨大結節(jié)，但嚴重的粉碎性骨折不適用。第49頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三常見骨折部位、特點、外科治療（四）肱骨近端骨折對高齡肱骨近端粉碎骨折患者，可以考慮一期行人工肩關節(jié)置換術。近年隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展，閉合復位經(jīng)皮鎖釘內(nèi)固定也開始用于治療肱骨近端骨折。術后肩關節(jié)應早期功能鍛煉，有利于恢復關節(jié)功能，減少肩關節(jié)粘連、僵硬等并發(fā)癥的發(fā)生。第50頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三抗骨質(zhì)疏松治療（一）基礎治療：堅持健康的生活方式，攝入富含維生素D、鈣鹽和適量蛋白質(zhì)的均衡膳食，避免嗜煙、酗酒，慎用影響骨代謝的藥物，進行適度的肌力鍛煉和康復治療。（二）藥物治療第51頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三骨質(zhì)疏松性骨折藥物治療藥物治療的必要性藥物治療的目的常用治療藥物介紹骨折后抗骨質(zhì)疏松用藥建議第52頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三藥物治療的必要性骨質(zhì)疏松性骨折源于骨質(zhì)疏松癥，因此采用有效藥物治療骨質(zhì)疏松癥是治療骨質(zhì)疏松性骨折的必要治療基礎?！豆琴|(zhì)疏松骨折治診療指南》(意見征求稿9)第53頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三骨質(zhì)疏松性骨折藥物治療藥物治療的必要性藥物治療的目的常用治療藥物介紹骨折后抗骨質(zhì)疏松用藥建議第54頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三藥物治療的目的抑制快速骨丟失、改善骨質(zhì)量提高骨強度減輕疼痛癥狀減少再骨折的發(fā)生率在不妨礙骨折愈合的前提下治療骨質(zhì)疏松癥。《骨質(zhì)疏松骨折治診療指南》(意見征求稿9)第55頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三骨質(zhì)疏松性骨折藥物治療藥物治療的必要性藥物治療的目的常用治療藥物介紹骨折后抗骨質(zhì)疏松用藥建議第56頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三常用治療藥物介紹

雙膦酸鹽(Bisphosphonates)降鈣素(Calcitonin)雌激素(Estrogen)甲狀旁腺激素(PTH1-34)選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑(SERMs)鍶鹽類(Strontium)中草藥制劑《骨質(zhì)疏松骨折治診療指南》(意見征求稿9)第57頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三雙膦酸鹽(Bisphosphonates)雙膦酸鹽能抑制破骨細胞介導的骨吸收作用,降低骨轉(zhuǎn)換，有較強的抑制骨吸收及增加骨量的作用。循證醫(yī)學研究表明，雙膦酸鹽可提高腰椎和髖部骨密度，降低椎體及髖部等部位骨折發(fā)生的風險?！豆琴|(zhì)疏松骨折治診療指南》(意見征求稿9)第58頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三降鈣素(Calcitonin)降鈣素能適度抑制破骨細胞的生物活性和減少破骨細胞的數(shù)量。循證醫(yī)學證據(jù)表明，降鈣素可抑制骨吸收，提高腰椎和髖部骨密度，降低椎體骨折的風險，且具有較好的中樞鎮(zhèn)痛作用。《骨質(zhì)疏松骨折治診療指南》(意見征求稿9)第59頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑(SERMs)在骨骼及心臟中有雌激素樣作用，但在乳房及子宮中起阻斷雌激素的作用。SERMs對骨的作用在于針對雌激素受體發(fā)揮類似雌激素樣作用，抑制破骨細胞的活性。該藥只用于絕經(jīng)后女性患者?！豆琴|(zhì)疏松骨折治診療指南》(意見征求稿9)第60頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三鍶鹽類(Strontium)在抗骨吸收的同時也有促進成骨的作用，有助于恢復骨轉(zhuǎn)換的動態(tài)平衡，可改善骨質(zhì)量，提高骨強度，降低椎體及髖部骨折的風險。僅適用于絕經(jīng)后女性患者。一般劑量為雷奈酸鍶2g(袋)/d，睡前服用。常見不良反應為頭痛、惡心、腹瀉、稀便、皮炎、濕疹等。有靜脈栓塞病史者慎用。《骨質(zhì)疏松骨折治診療指南》(意見征求稿9)第61頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三其他常用治療藥物雌激素(Estrogen)治療骨質(zhì)疏松癥的機制包括對鈣調(diào)激素的影響、對破骨細胞刺激因子的抑制及對骨組織的作用，僅適用于絕經(jīng)后女性患者。甲狀旁腺激素(PTH1-34)具有促進骨形成、增加成骨細胞分泌膠原、促進基質(zhì)形成及基質(zhì)礦化等作用。中草藥制劑對臨床應用表明能夠改善患者的相關癥狀、增加骨礦密度、減少骨丟失、降低脆性骨折發(fā)生率的中草藥制劑可以酌情選用?！豆琴|(zhì)疏松骨折治診療指南》(意見征求稿9)第62頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三骨質(zhì)疏松性骨折藥物治療藥物治療的必要性藥物治療的目的常用治療藥物介紹骨折后抗骨質(zhì)疏松用藥建議第63頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三鈣吸收主要在腸道，故鈣劑補充以口服效佳，最好分次補充。應充分考慮骨質(zhì)疏松骨折患者的快速骨丟失，故此階段補鈣劑量應酌情加大至800-1200mg/d。鈣劑選擇要考慮其安全性和有效性，避免過量攝入后發(fā)生腎結石或心血管疾病。骨折后抗骨質(zhì)疏松用藥建議

——合理使用鈣劑《骨質(zhì)疏松骨折治診療指南》(意見征求稿9)第64頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三活性維生素D3不僅能夠增進腸鈣吸收，促進骨形成和骨礦化，而且有助于增強肌力，提高神經(jīng)肌肉協(xié)調(diào)性，防止跌倒傾向。建議老年骨質(zhì)疏松骨折患者補充活性維生素D3，一般成年人劑量為0.25～0.5μg／d。臨床應用時應注意個體差異和安全性，定期監(jiān)測血鈣或尿鈣。骨折后抗骨質(zhì)疏松用藥建議

——活性維生素D3《骨質(zhì)疏松骨折治診療指南》(意見征求稿9)第65頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三雙膦酸鹽可提高腰椎和髖部骨密度，降低骨折風險及再骨折發(fā)生率。推薦使用的雙膦酸鹽包括唑來膦酸、阿侖膦酸鈉、利塞膦酸鈉等。目前唑來膦酸靜脈注射，一年一次5mg。阿侖膦酸鈉有口服70mg（片）/周。骨折后抗骨質(zhì)疏松用藥建議

——關于雙膦酸鹽《骨質(zhì)疏松骨折治診療指南》(意見征求稿9)第66頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三SERMs在提高骨密度、降低絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生率方面有良好療效。適用于女性患者一般劑量為雷洛昔芬60mg(片)/d，服藥時間不受飲食影響。少數(shù)患者服藥期間會出現(xiàn)潮熱和下肢痙攣癥狀，潮熱癥狀嚴重的圍絕經(jīng)期婦女不宜使用，有靜脈栓塞病史及血栓傾向者（如長期臥床、久坐）禁用。骨折后抗骨質(zhì)疏松用藥建議

——關于SERMs《骨質(zhì)疏松骨折治診療指南》(意見征求稿9)第67頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三降鈣素能夠提高骨密度、改善骨質(zhì)量、增強骨的生物力學性能，對降低骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生率有明顯作用。骨質(zhì)疏松性骨折患者早期應用降鈣素既可以止痛，又能改善或防止急性骨丟失。常規(guī)劑量對骨質(zhì)疏松性骨折的修復與重建未見不良影響。一般劑量為鮭魚降鈣素皮下或肌肉注射50IU/d，鼻噴劑200IU/d。骨折后抗骨質(zhì)疏松用藥建議

——關于降鈣素《骨質(zhì)疏松骨折治診療指南》(意見征求稿9)第68頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三非常重要?。?！骨質(zhì)疏松癥屬慢性骨代謝疾病，骨質(zhì)疏松骨折患者應在醫(yī)生的指導下堅持長期藥物治療，以治療骨質(zhì)疏松癥及防止發(fā)生再骨折。第69頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三男女有別第70頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三預防（一）危險因素1.主要危險因素：跌倒，低骨密度，脆性骨折史，年齡＞65歲，有骨折家族病史。2.次要危險因素：嗜煙，酗酒，低體重指數(shù)（kg/㎡），性腺機能減退，早期絕經(jīng)（＜45歲）,長期營養(yǎng)不良，影響骨代謝藥物使用史（糖皮質(zhì)激素、肝素等），類風濕關節(jié)炎，甲狀腺功能亢進、甲狀旁腺功能亢進患者。（二）預防措施1.戒煙限酒，均衡膳食；2.保持適度體重；3.堅持日常適度肌力鍛煉及全身平衡性與協(xié)調(diào)性鍛煉；4.適當戶外活動，增加日照；5.采取防止跌倒的各種措施；6.預防性正確用藥。第71頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三骨質(zhì)量骨強度骨密度(70%)(30%)骨折力點【骨強度】

抵抗外力不使斷裂的最大負荷NIHConsensusdevelopmentPanel2000.Osteoporosisprevention,diagnosis,andtherapy.JAMA2001,285(6):785-795骨質(zhì)量在防止骨折中的作用第72頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三骨密度和骨質(zhì)量都只能部分的反映骨折的危險，作為評估藥物療效的指標具有局限性評估藥物治療效果的最終指標是：骨折風險評估藥物療效的最終指標中華醫(yī)學會骨質(zhì)疏松與骨礦鹽疾病分會，原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南第73頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三鮭魚降鈣素顯著提高BMDJBoneJointSurg(Br),2004;86-B:350-8第12個月降鈣素組患者腰椎、股骨頸BMD顯著增高**P<0.005*******降鈣素組

對照組

股骨頸腰椎2.04%10.71%BMD與基線相比變化（％）50-5-10-153.63％9.2％隨機、安慰劑對照研究，入選50名年齡在70-80歲之間、曾發(fā)生過股骨粗隆周圍骨折的婦女，隨機接受鮭魚降鈣素鼻噴劑200IU/天(25人)或安慰劑(25人)治療3個月。評估鮭魚降鈣素對預防骨折后急性骨丟失的作用注：基線值為手術后第4天測的骨密度值第74頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三薈萃分析：鮭魚降鈣素降低椎體骨折危險達54%CrannyA,etla.Metaanalysisofcalcitoninforthetreatmentofpostmenopausalosteoporosis.Endocrinereviews.2002;23:540-5510.11100.01Gennari0.52(0.23-1.16)(N=45)(N=164)(N=87)(N=1108)(N=1404)Overgaard0.23(0.07-0.72)Hizmetli0.27(0.10-0.73)Chesnut0.79(0.62-1.0)PooledEstimate0.46(0.25-0.87)降鈣素更好安慰劑更好第75頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三鮭魚降鈣素改善患者骨質(zhì)量ChesnutCH,etal.Effectsofsalmoncalcitoninontrabecularmicroarchitectureasdeterminedbymagneticresonanceimaging:resultsfromthequeststudy.JBMR.2005;20:1548-1560鮭魚降鈣素與安慰劑比較骨小梁數(shù)量增加1%~9%與基線比較的平均變化（％）0.02.04.06.0-2.0-4.0-6.0-8.0-10.0-12.0P=0.05P=0.01P=0.01鮭魚降鈣素鼻噴劑200IU/天安慰劑*****組內(nèi)自基線值的變化*P<0.05,**P<0.005區(qū)域1區(qū)域2區(qū)域3區(qū)域4QUEST第76頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三鮭魚降鈣素有效逆轉(zhuǎn)髖部骨折內(nèi)固定術后急性骨丟失TsakalakosNetal.Theeffectofshorttermcalcitoninadministrationonbiochemicalbonemarkersinpatientswithacuteimmobilizationfollowinghipfracture.OsteoporosInt.1993Dec;3(6):337-40隨機、對照研究，40名髖部骨折內(nèi)固定術后1周的老年患者隨機分成兩組，每組20人，一組接受降鈣素100IU/天治療2周，另一組不治療，評估降鈣素對急性制動后骨礦標志物的影響。（周）手術-50-40-30-20-1001020304050012**降鈣素*對照組時間24小時尿鈣變化（％）*P<0.01vs基線值第77頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三隨機、安慰劑對照研究，入選50名年齡在70-80歲之間、曾發(fā)生過股骨頸骨折的婦女，隨機接受鮭魚降鈣素鼻噴劑200IU/天或安慰劑治療3個月。評估鮭魚降鈣素對預防股骨頸骨折后急性骨丟失的作用KarachaliosT,etal.Theeffectsofcalcitoninonacutebonelossafterpertrochantericfracture.JBoneJointSurg(2004),86-B:350-358鮭魚降鈣素有效逆轉(zhuǎn)股骨頸骨折后急性骨量丟失鮭魚降鈣素治療后15天，骨形成標志物總堿性磷酸酶和骨鈣素顯著增加0102030405060708019.135.9642.1780.76

相比基線變化（％）

鮭魚降鈣素組

安慰劑組總堿性磷酸酶骨鈣素第78頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三鮭魚降鈣素有效防止椎體骨折制動后骨吸收降鈣素可以顯著降低骨吸收，有效防止臥床期間的骨丟失00.0050.0100.0150.0200.0250.030728***天*P≤0.01vs基線值**p≤0.001vs基線值對照組

降鈣素

尿HPr/Cr比值LyritisGP,etal.Painrelieffromnasalsalmoncalcitonininosteoporoticvertebralcrushfractures.ActaOrthopScandSuppl.1997Oct;275:112-4前瞻性、隨機、雙盲、安慰劑對照研究，入選100名5天內(nèi)發(fā)生椎體骨折的骨質(zhì)疏松患者，分別接受鮭魚降鈣素鼻噴劑200IU/天(50人)或安慰劑(50人)治療28天，評估鮭魚降鈣素對于因非創(chuàng)傷性椎體骨折引發(fā)疼痛的止痛效果第79頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三鮭魚降鈣素有益于髖部骨折愈合020406080100降鈣素安慰劑P＝0.43P＝0.0296周3月骨折愈合百分比（％）降鈣素有效促進髖部骨折愈合隨機、雙盲、安慰劑對照研究，共229名患者完成研究。其中99名急性髖部骨折患者進行了螺內(nèi)釘或髓內(nèi)釘固定術，術后被隨機分成兩組，安慰劑組47人，降鈣素組(200IU/天)52人，用藥3個月。評估降鈣素對患者骨折愈合的影響。HuuskoTM,etal.Randomizeddoubleblindclinicallycontrolledtrialofintranasalcalcitonintreatmentinpatientswithhipfracture.CalcifTissreInt.2002;71:478-484臨床研究：第80頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三鮭魚降鈣素對轉(zhuǎn)子骨折愈合的觀察降鈣素有效促進轉(zhuǎn)子骨折愈合60P=0.02687%63%90020103040507080降鈣素組安慰劑組骨折愈合率(％)HuuskoTM,etal.Randomizeddoubleblindclinicallycontrolledtrialofintranasalcalcitonintreatmentinpatientswithhipfracture.