章第二節(jié)護(hù)理程序步驟

第五章

護(hù)理程序進(jìn)入本節(jié)重點(diǎn)難點(diǎn)本節(jié)重點(diǎn)本節(jié)難點(diǎn)護(hù)理程序的五個(gè)步驟，即評(píng)估、診斷、計(jì)劃、實(shí)施與評(píng)價(jià)。護(hù)理診斷、護(hù)理計(jì)劃及評(píng)價(jià)。第二節(jié)護(hù)理程序的步驟評(píng)估診斷計(jì)劃實(shí)施評(píng)價(jià)首

頁(yè)下一頁(yè)上一頁(yè)第一節(jié)第二節(jié)第二節(jié)護(hù)理程序的步驟（二）整理分析資料（三）記錄資料一、評(píng)估（一）收集資料第一節(jié)第二節(jié)上一頁(yè)下一頁(yè)首頁(yè)第二節(jié)護(hù)理程序的步驟二、診斷（一）護(hù)理診斷概念（二）護(hù)理診斷的分類（三）護(hù)理診斷的組成部分（四）護(hù)理診斷的陳述（五）護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別（六）書寫護(hù)理診斷的注意事項(xiàng)第一節(jié)第二節(jié)上一頁(yè)下一頁(yè)首頁(yè)第二節(jié)護(hù)理程序的步驟第一節(jié)第二節(jié)上一頁(yè)下一頁(yè)首頁(yè)三、計(jì)劃（一）排列優(yōu)先順序（二）設(shè)立預(yù)期目標(biāo)（三）制定護(hù)理措施（四）護(hù)理計(jì)劃成文第二節(jié)護(hù)理程序的步驟（一）實(shí)施的方法（二）實(shí)施的步驟四、實(shí)施第一節(jié)第二節(jié)上一頁(yè)下一頁(yè)首頁(yè)第二節(jié)護(hù)理程序的步驟五、評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)是按預(yù)期目標(biāo)規(guī)定的時(shí)間，將護(hù)理結(jié)果與預(yù)期目標(biāo)進(jìn)行比較并

做出評(píng)定、修改的過程。第一節(jié)第二節(jié)上一頁(yè)下一頁(yè)首頁(yè)（一）收集資料（二）與預(yù)期目標(biāo)進(jìn)行比較，做出判斷（三）重審護(hù)理計(jì)劃第二節(jié)護(hù)理程序的步驟評(píng)價(jià)效果第一節(jié)第二節(jié)上一頁(yè)下一頁(yè)首頁(yè)第二節(jié)護(hù)理程序的步驟評(píng)估診斷實(shí)施計(jì)劃評(píng)價(jià)1.收集資料 1.確定護(hù)理診斷2.整理分析資料 2.規(guī)范陳述3.記錄資料1.排列護(hù)理診斷順序2.確定護(hù)理目標(biāo)3.制定護(hù)理措施4.構(gòu)成護(hù)理計(jì)劃1.實(shí)施前準(zhǔn)備2.執(zhí)行護(hù)理計(jì)劃3.完成護(hù)理記錄1.收集資料2.判斷效果3.分析原因4.修訂計(jì)劃圖5-1返

回第二節(jié)護(hù)理程序的步驟1.收集資料的目的為做出正確的護(hù)理診斷提供依據(jù)。為制定護(hù)理計(jì)劃提供依據(jù)。為評(píng)價(jià)護(hù)理效果提供依據(jù)。為護(hù)理科研積累資料。繼續(xù)第二節(jié)護(hù)理程序的步驟2.資料的來源護(hù)理對(duì)象是資料的主要來源。與護(hù)理對(duì)象相關(guān)的人員。其他健康保健人員。護(hù)理對(duì)象的病歷及各種檢查報(bào)告。醫(yī)療護(hù)理文獻(xiàn)。繼續(xù)第二節(jié)護(hù)理程序的步驟3.資料的分類主觀資料：是護(hù)理對(duì)象對(duì)其健康狀況感受的描述，即護(hù)理對(duì)象的主訴?？陀^資料：是護(hù)理人員通過觀察、體格檢查或借助醫(yī)療儀器和實(shí)驗(yàn)室檢查所獲得的資料。繼續(xù)第二節(jié)護(hù)理程序的步驟4.資料的內(nèi)容一般資料：包括護(hù)理對(duì)象的姓名、性別、年齡、職業(yè)、民族、婚姻狀況、文化程度、宗教信仰、家庭住址、聯(lián)系方式等?，F(xiàn)在健康狀況：包括本次患病情況、目前主要健康問題、日常生活型態(tài)等。繼續(xù)第二節(jié)護(hù)理程序的步驟既往健康狀況：包括既往病史、婚育史、住院史、手術(shù)史、過敏史、傳染病史、用藥史、有無特殊嗜好等。家族史：家庭成員有無與護(hù)理對(duì)象類似疾病或家族遺傳病史。繼續(xù)第二節(jié)護(hù)理程序的步驟護(hù)理體檢結(jié)果：包括生命體征、意識(shí)狀態(tài)營(yíng)養(yǎng)狀況、身體各系統(tǒng)的陽性體征等。近期實(shí)驗(yàn)室及其他檢查的結(jié)果。目前治療和用藥情況。繼續(xù)第二節(jié)護(hù)理程序的步驟心理狀況：包括對(duì)本次患病的看法和態(tài)度，對(duì)治療與康復(fù)的認(rèn)識(shí)，病后精神、行為及情緒的變化，護(hù)理對(duì)象的人格類型、應(yīng)對(duì)能力等。社會(huì)情況：包括護(hù)理對(duì)象在家庭中的地位、家庭成員的態(tài)度、經(jīng)濟(jì)狀況、社會(huì)支持系統(tǒng)狀況等。繼續(xù)第二節(jié)護(hù)理程序的步驟5．收集資料的方法通過觀察、交談、護(hù)理體檢及查閱有關(guān)記錄等方法收集護(hù)理對(duì)象健康狀況的資料。繼續(xù)第二節(jié)護(hù)理程序的步驟（1）觀察法：、是護(hù)士運(yùn)用感官(眼、耳、鼻手等)或借助一些輔助器具如血壓計(jì)、聽診器、體溫計(jì)等獲取資料的方法。（2）交談法：交談方式提問方式注意事項(xiàng)繼續(xù)第二節(jié)護(hù)理程序的步驟（3）護(hù)理體檢是收集客觀資料的方法之一。是護(hù)士運(yùn)用視、觸、叩、聽、嗅等方法，對(duì)護(hù)理對(duì)象生命體征及身體各系統(tǒng)進(jìn)行的檢查。（4）查閱資料查閱護(hù)理對(duì)象的醫(yī)療病歷、護(hù)理病歷、實(shí)驗(yàn)室、其他檢查結(jié)果及醫(yī)療護(hù)理文獻(xiàn)等。返

回第二節(jié)護(hù)理程序的步驟視覺觀察：是通過視覺觀察病情、了解護(hù)理對(duì)象一般情況的一種檢查方法。觸覺觀察：是通過手的感覺來判斷病人某些器官或組織的物理特征的一種檢查方法。聽覺觀察：通過聽覺辨別護(hù)理對(duì)象的各種聲音。嗅覺觀察：是通過嗅覺辨別發(fā)自護(hù)理對(duì)象體表、呼吸道、胃腸道或嘔吐物、排泄物等的異常氣味，以判斷疾病的性質(zhì)和變化。返

回第二節(jié)護(hù)理程序的步驟1）交談方式：有正式交談和非正式交談兩種。正式交談是事先通知護(hù)理對(duì)象有計(jì)劃的交談；非正式交談是指護(hù)士日常工作中與護(hù)理對(duì)象的隨意而自然的交談。返

回第二節(jié)護(hù)理程序的步驟2）提問方式：提問方式有開放式與封閉式兩種。開放式提問能引導(dǎo)護(hù)理對(duì)象無約束、不受限制地說出自己的想法與感受；封閉式提問用于說明具體問題或澄清某些事實(shí)，簡(jiǎn)明扼要地提問，占用時(shí)間少，資料獲取率高。護(hù)士應(yīng)根據(jù)護(hù)理對(duì)象的狀態(tài)、配合程度、時(shí)間和場(chǎng)合的不同選擇不同的提問方式，也可遵循開放式與封閉式兩種提問方式交替運(yùn)用的原則。返

回第二節(jié)護(hù)理程序的步驟3）注意事項(xiàng)：①選擇安靜、舒適、不受干擾、有利于談話的環(huán)境。②說明交談的目的及需要的時(shí)間。③引導(dǎo)護(hù)理對(duì)象抓住交談的主題，但不要隨意打斷對(duì)方的話題。④避免使用護(hù)理對(duì)象難以理解的醫(yī)學(xué)術(shù)語，避免暗示性和刺激性的提問。繼

續(xù)第二節(jié)護(hù)理程序的步驟⑤注意傾聽，適當(dāng)使用非語言溝通技巧，如點(diǎn)頭、會(huì)意的微笑等。⑥尊重護(hù)理對(duì)象的隱私，其不愿表述的內(nèi)容不得追問或套問。⑦護(hù)理對(duì)象在極度痛苦或不舒適時(shí)，不宜交談。返回整理分析資料整理資料復(fù)查核實(shí)篩選資料分析資料第二節(jié)護(hù)理程序的步驟返回按馬斯洛的需要層次論分類按戈登的健康型態(tài)分類按北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)的人類反應(yīng)型態(tài)分類第二節(jié)護(hù)理程序的步驟返回第二節(jié)護(hù)理程序的步驟生理需要安全需要愛與歸屬的需要尊重需要自我實(shí)現(xiàn)的需要返回第二節(jié)護(hù)理程序的步驟戈登的11個(gè)功能性健康型態(tài)：健康感知-健康管理型態(tài)、營(yíng)養(yǎng)代謝型態(tài)、排泄型態(tài)、活動(dòng)-運(yùn)動(dòng)型態(tài)、睡眠-休息型態(tài)、認(rèn)知-感受型態(tài)、角色-關(guān)系型態(tài)、自我感受-自我概念型態(tài)、性-生殖型態(tài)、應(yīng)對(duì)-壓力耐受型態(tài)、價(jià)值-信念型態(tài)。返回第二節(jié)護(hù)理程序的步驟NANDA分類法Ⅱ的13個(gè)范疇：健康促進(jìn)、營(yíng)養(yǎng)、排泄、活動(dòng)/休息、感知/認(rèn)知、自我感知、角色關(guān)系、性/生殖、應(yīng)對(duì)/壓力耐受、生命準(zhǔn)則、安全/防御、舒適、成長(zhǎng)/發(fā)展。返回第二節(jié)護(hù)理程序的步驟剔除對(duì)健康無意義或無關(guān)的部分，以利于集中注意要解決的問題。返回第二節(jié)護(hù)理程序的步驟發(fā)現(xiàn)異常找出相關(guān)因素返回第二節(jié)護(hù)理程序的步驟1．記錄應(yīng)做到及時(shí)、客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，避免錯(cuò)別字。2．主觀資料盡量用病人的原話，并加上引號(hào)。3．客觀資料要求使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，描述應(yīng)具體、確切。4．記錄時(shí)避免使用“好、壞、佳、尚可、正常、增加、嚴(yán)重”等無法衡量的詞語。返回第二節(jié)護(hù)理程序的步驟北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)（NANDA）在1990年提出并通過的定義，即護(hù)理診斷是關(guān)于個(gè)人、家庭、社區(qū)對(duì)現(xiàn)存的或潛在的健康問題及生命過程中問題的反應(yīng)的一種臨床判斷，是護(hù)士為達(dá)到預(yù)期結(jié)果選擇護(hù)理措施的基礎(chǔ)，這些預(yù)期結(jié)果應(yīng)能通過護(hù)理職能達(dá)到。返回第二節(jié)護(hù)理程序的步驟NANDA分類法Ⅱ，包括13個(gè)范疇，即：促進(jìn)健康 健康意識(shí)、健康管理。營(yíng)養(yǎng) 攝入、消化、吸收、代謝、水電解質(zhì)。排泄 泌尿系統(tǒng)、胃腸系統(tǒng)、皮膚黏膜系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)?；顒?dòng)/休息 睡眠/休息、活動(dòng)/鍛煉、能量平衡、心血管-呼吸反應(yīng)。繼續(xù)第二節(jié)護(hù)理程序的步驟感知/認(rèn)知 注意、定向力、感覺/感知、認(rèn)知、溝通。自我感知 自我概念、自尊、體像。角色關(guān)系 照顧角色、家庭關(guān)系、角色表現(xiàn)。性 性別認(rèn)同、性功能、生育。應(yīng)對(duì)/應(yīng)激耐受性 創(chuàng)傷后反應(yīng)、應(yīng)對(duì)反應(yīng)、神經(jīng)行為應(yīng)激。繼續(xù)第二節(jié)護(hù)理程序的步驟生活準(zhǔn)則 價(jià)值、信念、價(jià)值/信仰/行動(dòng)的一致性。安全/防御 感染、身體創(chuàng)傷、暴力、環(huán)境危害、防御過程、體溫調(diào)節(jié)。舒適 身體舒適、環(huán)境舒適、社會(huì)舒適。成長(zhǎng)/發(fā)展 成長(zhǎng)、發(fā)展。返回第二節(jié)護(hù)理程序的步驟1．名稱名稱是針對(duì)護(hù)理對(duì)象健康問題或生命過程中反應(yīng)的概括性的描述。現(xiàn)存的潛在的健康的繼續(xù)第二節(jié)護(hù)理程序的步驟2．定義定義是對(duì)護(hù)理診斷名稱的一種清晰、正確的描述和解釋。繼續(xù)第二節(jié)護(hù)理程序的步驟3．診斷依據(jù)診斷依據(jù)是做出護(hù)理診斷的臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)。主要依據(jù)：為護(hù)理診斷成立的必要條件。次要依據(jù)：對(duì)護(hù)理診斷的形成起支持作用，是護(hù)理診斷成立的輔助條件。繼續(xù)第二節(jié)護(hù)理程序的步驟相關(guān)因素相關(guān)因素是導(dǎo)致護(hù)理對(duì)象出現(xiàn)健康問題的直接因素、促發(fā)因素或危險(xiǎn)因素。常見的相關(guān)因素有：病理生理方面心理方面治療方面情境方面年齡方面繼

續(xù)

返

回第二節(jié)護(hù)理程序的步驟【名稱】腹瀉【定義】個(gè)體排便次數(shù)增多，大便不成形或排出松散、水樣便的狀態(tài)。繼續(xù)第二節(jié)護(hù)理程序的步驟【診斷依據(jù)】

1．主要依據(jù)便次增多（＞3次/日）；松散、水樣便。2．次要依據(jù)腹痛、腸鳴音亢進(jìn)；大便量增多及顏色變化；有里急后重感。繼續(xù)第二節(jié)護(hù)理程序的步驟【相關(guān)因素】病理生理因素 胃腸道疾病；內(nèi)分泌代謝性疾?。粻I(yíng)養(yǎng)性疾病等。治療因素 藥物副反應(yīng)；管喂飲食等。情境因素 飲食改變；環(huán)境改變；焦慮及應(yīng)激狀態(tài)。年齡因素 嬰幼兒生理性腹瀉；輔食添加不當(dāng)；老年人胃腸及括約肌功能減退。返回第二節(jié)護(hù)理程序的步驟簡(jiǎn)稱PSE公式P(problem)—護(hù)理診斷的名稱即健康問題S(signs

and

symptoms)—癥狀和體征E

(etiology)—相關(guān)因素。繼續(xù)第二節(jié)護(hù)理程序的步驟1．三部分陳述例如：焦慮：煩躁不安、失眠：與身體健康受到威脅有關(guān)P

S

E繼續(xù)第二節(jié)護(hù)理程序的步驟2．二部分陳述例如：有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)P

E繼續(xù)第二節(jié)護(hù)理程序的步驟3．一部分陳述例如：母乳喂養(yǎng)有效P返回第二節(jié)護(hù)理程序的步驟區(qū)別點(diǎn)護(hù)理診斷醫(yī)療診斷診斷核心護(hù)理對(duì)象對(duì)健康問題/生命過程問題的反應(yīng)對(duì)病人病理生理變化的一種臨床判斷問題狀態(tài)現(xiàn)存的或潛在的多是現(xiàn)存的決策者護(hù)理人員醫(yī)療人員職責(zé)范圍在護(hù)理職責(zé)范圍內(nèi)進(jìn)行在醫(yī)療職責(zé)范圍內(nèi)進(jìn)行適用對(duì)象個(gè)體、家庭、社區(qū)個(gè)體數(shù)

量可同時(shí)有多個(gè)一個(gè)疾病一個(gè)診斷穩(wěn)定性隨護(hù)理對(duì)象反應(yīng)的變化而不斷變化一般在疾病中保持不變陳述方式PSE公式特定的疾病名稱或?qū)Ｓ忻~返回第二節(jié)護(hù)理程序的步驟1．應(yīng)使用NANDA認(rèn)可的護(hù)理診斷名稱，書寫準(zhǔn)確規(guī)范。2．以所收集的資料作為診斷依據(jù)，一項(xiàng)護(hù)理診斷針對(duì)一個(gè)問題。3．避免與護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理措施、醫(yī)療診斷相混淆。4．相關(guān)因素的描述要準(zhǔn)確，有利于制定護(hù)理措施。5．在護(hù)士的職責(zé)范圍內(nèi)確定相關(guān)因素。6．應(yīng)貫徹整體護(hù)理的原則，應(yīng)包含病人的生理、心理、社會(huì)各方面現(xiàn)存的和潛在的護(hù)理問題。返回第二節(jié)護(hù)理程序的步驟排列順序首優(yōu)問題：又稱威脅生命的問題。指直接威脅病人生命，需要護(hù)士立即解決的問題。中優(yōu)問題：又稱威脅健康的問題。指雖然不直接威脅病人生命，但可帶來生理上或精神上的痛苦，嚴(yán)重影響健康的問題。次優(yōu)問題：指人們?cè)趹?yīng)對(duì)發(fā)展和生活變化時(shí)所遇到的問題。繼續(xù)第二節(jié)護(hù)理程序的步驟排序原則優(yōu)先解決危及病人生命的問題。按照馬斯洛需要層次理論排序，優(yōu)先解決低層次需要的問題。在與治療、護(hù)理原則無沖突的情況下，優(yōu)先解決護(hù)理對(duì)象主觀迫切需要解決的問題。分析護(hù)理診斷之間是否存在相互關(guān)系，應(yīng)先解決問題產(chǎn)生的原因，而后再考慮由此產(chǎn)生的結(jié)果。潛在的護(hù)理問題并非不重要，應(yīng)根據(jù)性質(zhì)決定其序列。返

回第二節(jié)護(hù)理程序的步驟目標(biāo)的種類短期目標(biāo)：在幾小時(shí)或幾天內(nèi)能達(dá)到的目標(biāo)(一般l周以內(nèi))。長(zhǎng)期目標(biāo)：相對(duì)較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)才能實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)(一般超過l周)。繼續(xù)第二節(jié)護(hù)理程序的步驟2．目標(biāo)的陳述包括以下幾種成分：主語、謂語、行為標(biāo)準(zhǔn)、條件狀語和評(píng)價(jià)時(shí)間。例1：3日內(nèi)評(píng)價(jià)時(shí)間病人

拄拐杖

行走

50米

主語 條件狀語 謂語 行為標(biāo)準(zhǔn)繼續(xù)第二節(jié)護(hù)理程序的步驟3．注意事項(xiàng)（1）目標(biāo)是護(hù)理活動(dòng)的結(jié)果，而非護(hù)理活動(dòng)本身。（2）目標(biāo)陳述要針對(duì)一個(gè)問題，即一個(gè)目標(biāo)中只能出現(xiàn)一個(gè)行為動(dòng)詞，否則難以評(píng)價(jià)。（3）一個(gè)目標(biāo)針對(duì)一個(gè)護(hù)理診斷，一個(gè)護(hù)理診斷可有多個(gè)目標(biāo)。繼續(xù)第二節(jié)護(hù)理程序的步驟（4）目標(biāo)所描述的行為標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)具體，可觀察、可測(cè)量、可評(píng)價(jià)。避免使用含糊、不明確的詞句。（5）目標(biāo)屬護(hù)理范疇內(nèi)，即可通過護(hù)理措施達(dá)到。（6）目標(biāo)切實(shí)可行，能夠在病人能力及客觀條件的范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)，如考慮病人身體、心理狀態(tài)、智力水平、經(jīng)濟(jì)條件等。繼續(xù)第二節(jié)護(hù)理程序的步驟（7）應(yīng)讓護(hù)理對(duì)象參與目標(biāo)的制定。（8）護(hù)理目標(biāo)應(yīng)與醫(yī)囑保持一致。（9）目標(biāo)陳述必須包括具體日期甚至?xí)r間，為評(píng)價(jià)提供依據(jù)。返

回第二節(jié)護(hù)理程序的步驟護(hù)理措施的類型依賴性措施：是按照醫(yī)囑要求所進(jìn)行的護(hù)理活動(dòng)。獨(dú)立性措施：是護(hù)士獨(dú)立決策并采取的措施協(xié)助性措施：是護(hù)士與其他醫(yī)務(wù)人員合作完成的護(hù)理活動(dòng)。繼續(xù)第二節(jié)護(hù)理程序的步驟護(hù)理措施的內(nèi)容現(xiàn)存的護(hù)理診斷：護(hù)理措施應(yīng)著重①去除或減少相關(guān)因素。②監(jiān)測(cè)問題的發(fā)展。③教育病人進(jìn)行自我照顧，預(yù)防問題再次發(fā)生。潛在的護(hù)理診斷：護(hù)理措施應(yīng)著重①去除或減少危險(xiǎn)因素。②教育病人共同預(yù)防問題的發(fā)生。③監(jiān)測(cè)問題的發(fā)生。健康的護(hù)理診斷：護(hù)理措施應(yīng)著重指導(dǎo)或干預(yù)個(gè)體、家庭和社區(qū)，使其健康狀態(tài)達(dá)到更高水平。繼續(xù)第二節(jié)護(hù)理程序的步驟3．制定護(hù)理措施的要求（1）協(xié)調(diào)性（2）針對(duì)性（3）可行性（4）時(shí)效性（5）安全性（6）科學(xué)性（7）合作性（8）順序性返

回將護(hù)理計(jì)劃制成表格形式，其中包括日期、護(hù)理診斷、預(yù)期目