子癇(婦產(chǎn)科)-課件

子癇

1ppt課件子

癇

一、概念是指妊娠20周以后，出現(xiàn)高血壓和蛋白尿—子癇前期，患者發(fā)生抽搐或半昏迷稱為子癇。是中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺血缺氧的表現(xiàn)，也是疾病最嚴(yán)重階段。二、病因及病理生理改變：病因⑴免疫機(jī)制，⑵胎盤淺著床，⑶血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，⑷遺傳因素，⑸營養(yǎng)缺乏，⑹胰島素抵抗。病理生理改變：全身小血管尤其小動脈痙攣，全身各系統(tǒng)各臟器灌流減少，對母兒造成危害，甚至導(dǎo)致母兒死亡。

2ppt課件三、臨床表現(xiàn)及抽搐類型（一）臨床表現(xiàn)①子癇典型發(fā)作過程為先表現(xiàn)為眼球固定，瞳孔散大，突然頭扭向一側(cè)，牙關(guān)緊閉，繼而口角及面部肌顫動，數(shù)秒后發(fā)展為全身及四肢肌強(qiáng)直，雙手緊握，雙臂屈曲，迅速發(fā)生強(qiáng)烈抽動。②抽搐時呼吸暫停，面色青紫。③持續(xù)1分鐘左右抽搐強(qiáng)度減弱，全身肌肉松弛，隨即深長呼吸，發(fā)出鼾聲而恢復(fù)呼吸。④抽搐發(fā)生前及抽搐期間，患者神智喪失。⑤抽搐次數(shù)少及間隔長者，抽搐后短期即可蘇醒；抽搐頻繁持續(xù)時間較長者，往往陷入深昏迷。⑥在抽搐過程中易發(fā)生種種創(chuàng)傷，如唇、舌咬傷、摔傷甚至骨折，昏迷中嘔吐可窒息或吸入性肺炎。

3ppt課件（二）抽搐的類型⑴全身性抽搐：為全身骨骼肌收縮，典型如癲癇大發(fā)作，表現(xiàn)為強(qiáng)直-陣攣性抽搐；破傷風(fēng)則是持續(xù)強(qiáng)直性抽搐。⑵局限性抽搐：為軀體或顏面某一局部的連續(xù)性抽動。如局限性運(yùn)動性癲癇常表現(xiàn)為口角、眼瞼、手或足等的反復(fù)抽搐。手足搐搦癥呈間歇性四肢（如上肢手部最明顯）強(qiáng)直性肌痙攣，典型的呈“助產(chǎn)士”手。4ppt課件四、診斷標(biāo)準(zhǔn)表1妊娠期高血壓疾病分類

分類

臨床表現(xiàn)

妊娠期高血壓

BP≥140/90mmHg，妊娠期首次出現(xiàn)，并于產(chǎn)后12周恢復(fù)正常；尿蛋白（陰性）；患者可伴有上腹部不適或血小板減少，產(chǎn)后方可確診

子癇前期

輕度

BP≥140/90mmHg，孕20周以后出現(xiàn)；尿蛋白≥300mg/24h或（陽性）?？砂橛猩细共贿m、頭痛等癥狀。

重度

BP≥160/110mmHg，尿蛋白≥2.0g/24h或（＋＋）；血肌酐＞106μmol/L；血小板<100×109/L；微血管病溶血（血LDH升高）；血清ALT或AST升高；持續(xù)性頭痛或其他腦神經(jīng)或視覺障礙；持續(xù)性上腹不適。

子癇

子癇前期孕婦抽搐不能用其他原因解釋

慢性高血壓并發(fā)子癇前期

高血壓孕婦妊娠20周以前無尿蛋白，若出現(xiàn)尿蛋白≥300mg/24h；高血壓孕婦孕20周前突然尿蛋白增加，血壓進(jìn)一步升高或血小板＜100×109/L

妊娠合并慢性高血壓

BP≥140/90mmHg，孕前或孕20周以前或孕20周后首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周后。

5ppt課件＃通常正常妊娠、貧血及低蛋白血癥均可發(fā)生水腫，妊娠期高血壓疾病之水腫無特異性，因此不能作為妊娠高血壓疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)及分類依據(jù)。＃血壓較基礎(chǔ)血壓升高30/15mmHg，但低于140/90mmHg時，不作為診斷依據(jù)，須嚴(yán)密觀察。＃重度子癇前期是血壓升的更高、或有明顯的尿蛋白、或腎、腦、肝或心血管系統(tǒng)等受累引起的臨床癥狀，其臨床癥狀和體征見表2

6ppt課件表2重度子癇前期的臨床癥狀和體征

收縮壓≥160～180mmHg，或舒張壓≥110mmHg

24小時尿蛋白＞5g

血清肌酐升高

少尿

肺水腫

微血管病性溶血

血小板減少

肝細(xì)胞功能障礙（血清轉(zhuǎn)氨酶——AST、ALT升高）

胎兒生長受限或羊水過少

癥狀提示顯著的末梢器官受累（頭痛、視覺障礙、上腹部或右上腹部痛）

7ppt課件

＃子癇前可有不斷加重的重度子癇前期，但子癇也可發(fā)生于血壓升高不顯著、無蛋白尿或水腫的病例。若無妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病，子癇很少發(fā)生在孕20周前，通常產(chǎn)前子癇占71％，產(chǎn)時子癇與產(chǎn)后子癇占29％。子癇抽搐進(jìn)展迅速，前驅(qū)癥短暫，表現(xiàn)為抽搐、面部充血、口吐白沫、深昏迷；隨之深部肌肉僵硬，很快發(fā)展成典型的全身高張陣攣驚厥、有節(jié)律的肌肉收縮和緊張，持續(xù)約1～1.5分鐘，其間患者無呼吸動作；此后抽搐停止，呼吸恢復(fù)，但患者仍昏迷，最后意識恢復(fù)，但困惑、易激惹、煩躁。

8ppt課件五、鑒別診斷（一）癲癇：癲癇是大腦神經(jīng)元突發(fā)性異常放電，導(dǎo)致短暫的大腦功能障礙的一種慢性疾病。由于異常放電神經(jīng)元所涉及的部位不同，可表現(xiàn)為發(fā)作的運(yùn)動、感覺、植物神經(jīng)、意識及精神障礙。診斷依據(jù)：⑴依據(jù)病史資料：這是診斷癲癇的主要手段之一，因發(fā)作時多有意識障礙，故除向患者了解病史外，還應(yīng)向家人或目睹患者發(fā)作者作補(bǔ)充了解。注意詢問初次發(fā)作年齡、發(fā)作情況及以后的發(fā)作頻度、發(fā)作時間、場合，有無先兆，那一部位首先出現(xiàn)癥狀，發(fā)作時有無意識障礙、口吐白沫、面色青紫、瞳孔散大、病理反射、自傷、外傷、失禁，發(fā)作后有無肢體癱瘓、無力、神經(jīng)系統(tǒng)體征等。

9ppt課件⑵腦電圖檢查：這是診斷癲癇極為有價值的輔助手段。間歇期檢查其陽性率可達(dá)50%以上。若重復(fù)檢查，并適當(dāng)選用過度換氣、閃光刺激、睡眠及藥物等誘發(fā)試驗(yàn)，其異常率可增加到90%。晚近開發(fā)的長時間腦電圖監(jiān)測和電視錄相能進(jìn)一步提高其陽率。主要的癲癇波為棘波、尖波、棘（尖）慢波、高度失律和其他發(fā)作性節(jié)律波等。（二）癔病：臨床癥狀與癲癇有許多相似之處，但癔病性抽搐發(fā)作時意識清楚或朦朧，發(fā)作形式多變，往往有號哭或喊叫，面色潮紅，瞳孔正常，一般自傷、失禁，每次發(fā)作持續(xù)時間較長，發(fā)作多與精神因素有關(guān)。

10ppt課件（三）尿毒癥：由于電解質(zhì)紊亂或初透析患者發(fā)生透析失衡綜合癥，血尿素氮等物質(zhì)降低過快，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)、外液間滲透壓失衡，引起顱內(nèi)壓增加和腦水腫?；颊叱霈F(xiàn)惡心、嘔吐、頭痛，嚴(yán)重者可出現(xiàn)驚厥。（四）糖尿病酮癥酸中毒：糖尿病患者在感染或胰島素治療中斷、飲食不當(dāng)、創(chuàng)傷手術(shù)妊娠分娩等誘因情況下，代謝紊亂加重，產(chǎn)生大量酮體并消耗體內(nèi)儲備堿，出現(xiàn)酮癥酸中毒。表現(xiàn)為惡心、嘔吐、頭痛、嗜睡、煩躁甚至昏迷。典型特征呼氣中有爛蘋果味（丙酮）。

11ppt課件（一）村醫(yī)：⑴立即呼叫120。⑵保持呼吸道通暢，避免嘔吐物及異物吸入，使患者頭部偏向一側(cè)，取出假牙，插入開口器、導(dǎo)氣管和牙墊，防止咬破舌頭。如有嘔吐物用吸痰器及時吸凈以避免吸入性肺炎。（二）鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)：⑴立即呼叫120。⑵給氧，如有呼吸障礙者行面罩或氣管插管加壓給氧，糾正缺氧酸中毒，避免胎死宮內(nèi)。⑶了解病情：一看二問，基本考慮為子癇。正在抽搐的，要防止摔傷、咬傷、窒息。藥物控制抽搐可用安定10mg靜脈慢推，25％硫酸鎂10ml稀釋靜脈慢推，再用5％的葡萄糖水加入25％硫酸鎂30ml靜脈滴注，速度為1～2g/h（30～40滴/分鐘）。在120到來之前完成急診病歷的記錄，包括病人到院時間、分、血壓、心率、呼吸、神智及一些用藥的量、用法等。

12ppt課件（三）縣市級醫(yī)院處理：控制抽搐、改善缺氧、完善檢查、規(guī)范治療——鎮(zhèn)靜、解痙、降壓、合理擴(kuò)容、必要時利尿、預(yù)防感染、適時終止妊娠、防止產(chǎn)后出血。入院診治情況1、置入單間，光線柔和，導(dǎo)管給氧；備開口器、電筒；嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、呼吸；保留導(dǎo)尿記出、入量。2、建立靜脈通道，藥物治療。

13ppt課件1）鎮(zhèn)靜消除患者焦慮和精神緊張，達(dá)到降低血壓，緩解癥狀，控制預(yù)防子癇發(fā)生。①首選安定，具有較強(qiáng)鎮(zhèn)靜、抗驚厥、肌肉松弛作用，對胎兒影響較小。用法：安定10mg肌肉注射，根據(jù)病情調(diào)整用量（q12h～q6h不等），如希望快速作用可靜脈慢推。值得注意的是，正在抽搐時不可靜推，以免導(dǎo)致心臟驟停。

14ppt課件②冬眠藥物，除非頻繁抽搐、煩躁，其他藥物治療不佳者。用法:a）哌替啶50mg，異丙嗪25mg肌內(nèi)注射，間隔12小時可重復(fù)使用，若估計6小時內(nèi)分娩者應(yīng)禁用。b）哌替啶100mg，氯丙嗪50mg，異丙嗪50mg加入10％葡萄糖500ml內(nèi)靜脈滴注；緊急情況下，可將1/3量加入25％葡萄糖液20ml緩慢靜脈推注（＞5分鐘）。余2/3量加入10％葡萄糖250ml靜脈滴注。由于氯丙嗪可使血壓急驟下降，導(dǎo)致腎及子宮胎盤血供減少，導(dǎo)致胎兒缺氧，且對母兒肝臟有一定的損害作用，現(xiàn)僅用于硫酸鎂治療效果不佳者。15ppt課件2）解痙首選藥物硫酸鎂。保持一路靜脈通暢，足量持續(xù)應(yīng)用10～16h。具有改善微循環(huán)、抑制大腦皮層、興奮呼吸中樞、提高血液滲透壓。首先25％硫酸鎂10ml加入10％葡萄糖液20ml緩慢靜脈推（5～10分鐘）。繼之25％硫酸鎂60ml加入5％葡萄糖液1000ml靜脈滴注，滴速為1～2g/h。如有血液濃縮情況可選用低分子右旋糖酐500ml加入25％硫酸鎂30ml靜脈滴注。值得注意點(diǎn)①各家報導(dǎo)用法不一，一般以教科書為準(zhǔn)。

16ppt課件②糖尿病孕婦忌用葡萄糖，尤其是高糖。③每次用藥前檢查膝反射，注意尿量（≮25ml/h或≮600ml/24h）、呼吸（≮16次/分鐘），床邊備用葡萄糖酸鈣。如過量首先表現(xiàn)膝反射消失，長期用藥（一般不超過1周）最好做血鎂濃度測定。血鎂濃度0.75～1mmol/L，治療有效濃度為1.7～3mmol/L，若超過3mmol/L即可中毒表現(xiàn)，立即稀釋推注葡萄糖酸鈣10ml。④第一個24小時量20～22.5g（80～90ml），國外有用到30g，第二天適當(dāng)減量至15g/24h。

17ppt課件3）降壓用藥指征：對于血壓≥160/110mmHg,或舒張壓≥110mmHg或平均脈動壓≥140mmHg者，以及原發(fā)性高血壓、妊娠前高血壓已用降壓藥者。肼苯達(dá)嗪可以改善腎血流及子宮胎盤血流，應(yīng)為首選，但缺貨源。①臨床首選心痛定，用法：10mg口服或舌下含化，q8h或q6h，24小時總量不超過60mg，7天為一療程，可連用3～5療程，不必間歇。18ppt課件②尼莫地平，選擇性擴(kuò)張腦血管，對合并頭痛的患者效果比較明顯。用法：20～60mg口服，每日2～3次。③酚妥拉明，它是а-受體阻滯劑,具擴(kuò)血管作用。常用量10～40mg加入5％葡萄糖液500ml靜滴，據(jù)血壓調(diào)整滴速，適合于進(jìn)入臨產(chǎn)活躍期的產(chǎn)婦或者妊高癥性心臟病患者。④硝普鈉、卡托普利基本不用。19ppt課件4）合理擴(kuò)容擴(kuò)容指征：HCT＞35％；全血粘度比值＞3.6～3.7或血漿粘度＞1.6；尿比重＞1.020。必須注意：①解痙的基礎(chǔ)上擴(kuò)容；②多用膠體溶液，少用晶體液；③密切注意心肺功能及臨床表現(xiàn)與體征；④注意擴(kuò)容治療的禁忌癥如先兆心衰、全身浮腫、慢性腎炎、慢性高血壓合并存在。最理想的擴(kuò)容劑是人體白蛋白，用于低血漿蛋白，1g白蛋白能吸水12ml，如合并貧血、間質(zhì)性水腫，則輸全血或血漿。重度子癇前期或子癇患者80％合并酸中毒，據(jù)co2cp計算補(bǔ)堿量。原則是寧酸勿堿，不僅可以糾酸且可回收4倍的組織間液，達(dá)到快速擴(kuò)容?！舅柩a(bǔ)堿量（mmol/L）=目標(biāo)co2cp－實(shí)測co2cp（mmol/L）×0.3體重（kg）】，co2cp正常值22～29mmol/L，目標(biāo)co2cp一般為20mmol/L。

20ppt課件5）必要時利尿指征：①急性心力衰竭、肺水腫；②全身性水腫；③血容量過高伴有潛在肺水腫危險者。藥物選擇①速尿，對腦水腫、無尿或少尿病人的療效顯著，與洋地黃并用，對于控制妊高征能引起的心力衰竭作用良好，一般用20mg靜脈推注，據(jù)病情重復(fù)使用。用藥程中注意防止電解質(zhì)紊亂。②甘露醇；子癇或子癇前期患者如腎功能不全或企圖降低顱內(nèi)壓時，可選用甘露醇，常用劑量為20％甘露醇250ml在15～20分鐘內(nèi)快速靜脈滴注，可有良效。但心衰或肺水腫時禁用。21ppt課件6）預(yù)防感染。7）適時終止妊娠指征：①子癇前期患者經(jīng)積極治療24～48小時仍無明顯好轉(zhuǎn)者；②子癇前期患者孕周已超過34周；③子癇前期患者孕齡不超過34周，胎盤功能減退，胎兒已成熟者；④子癇前期患者，孕齡不足34周，胎盤功能減退，胎兒尚未成熟者，可用地塞米松促胎肺成熟后終止妊娠；22ppt課件⑤子癇控制后2小時可考慮終止妊娠。剖宮產(chǎn)指征：①凡病情嚴(yán)重者，特別是MAP≥18.7kPa（140mmHg）者；②重癥患者而宮頸條件不成熟，估計