難治性腎病綜合征治療的疑惑課件

關于難治性腎病綜合征治療的疑惑第1頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三難治性原發(fā)性腎病綜合征定義微小病變既系膜增生性腎炎中激素依賴或抵抗型；膜性腎病、局灶節(jié)段腎小球硬化及膜增生性腎炎中激素抵抗型。第2頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三難治性原發(fā)性腎病綜合癥定義激素治療8周無效8周治療有效，停藥復發(fā)，再治無效6月內復發(fā)>2次，12月內>3次加用免疫抑制劑治療無效第3頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三難治性原發(fā)性NS定義激素依賴：應用皮質激素有效，但撤藥過程中復發(fā)2次或以上。激素抵抗：應用強的松或相當于強的松1mg/kg/d以上12周以上無效。第4頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三難治性腎綜的原因感染高凝狀態(tài)嚴重低蛋白血癥腎臟病理類型的轉變病人未遵從醫(yī)囑用藥不正規(guī)其他如高脂血癥等第5頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三難治性腎綜的治療調整腎上腺皮質激素的使用細胞毒性藥物CsA的使用MMF的使用FK506的使用抗凝、抗血小板和纖溶藥物調脂藥的使用第6頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三影響預后的因素持續(xù)性血肌酐上升，Cr>4mg/dl高血壓、尤其是難于控制的持續(xù)性重度血尿大量蛋白尿年齡>45歲，病程長>6個月尿FDP持續(xù)陽性第7頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三重癥腎病綜合征的臨床特點全身性水腫Ccr<50ml/min/1.73m2尿蛋白>5g/24h血清蛋白<20g/L高脂血癥（正常值的2倍以上）其他：如高血壓、左心衰等第8頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三重癥原發(fā)性腎小球疾病

微小病變腎病部分病人可出現(xiàn)自發(fā)緩解2/3承認MCD激素治療可完全緩解反復發(fā)作者可應用CTX2mg/kg.d或CsA3-5mg/kg.d第9頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三微小病變腎病治療的建議方案首始治療為60mg/m2（最大可達80mg/d）x4-8w然后40mg/m2x4-6w復發(fā)病人60mg/m2（最大可達80mg/d），直至尿蛋白轉陰，然后再用40mg/m2x1月常復發(fā)的病人在使用激素的基礎上使用免疫抑制劑；小劑量激素可減少NS復發(fā)激素抵抗病人CsA可能有效，并回復Pre的反應性第10頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三Pre60mg/m2（最大80mg）x4-8w

有效無效（兒童：腎活檢）Pre40mg/m2qodx4-6wMCD其他病理類型不復發(fā)復發(fā)激素抵抗CTX或CsA、pre每日或隔日治愈pre60mg/m2（最大80mg）x4-6w

無蛋白尿時，改為40mg/m2x4w

頻繁復發(fā)激素依賴CTX+激素x8wCTX2mg/kg/dx8w或長期隔日治療或CsA3-5mg/kg.dx6-12m第11頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三局灶節(jié)段性腎小球硬化無癥狀蛋白尿及腎病綜合征各占50%，常伴有高血壓及腎功能不全1/3病人，伴有鏡下血尿治療后完全緩解者病情穩(wěn)定未緩解病人，腎功能常下降30-63%發(fā)展至腎功能衰竭治療無效病人與未經治療病人結局相似未治療非腎病型患者預后較腎病型患者好不利預后指標與其他腎小球疾病相似第12頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三約20%的FSGS可經激素治療后緩解激素無效者應用CTX或氦芥可上升20%2/3的病人可用CsA蛋白尿減少但是腎功能可出現(xiàn)進行性損害CTX2.5mg/kg/dx8w的治療與CsA5mg/kg/dx6m相似，前者腎功能穩(wěn)定ACEI目前有一定的依據(jù)第13頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三FSGS一些治療原則病人一般應用強的松0.5-2mg/kg/d大劑量（>60mg/d）3月以上，劑量可逐漸減至0.5mg/kg/d治療6月以上才可判斷是否激素抵抗CsA濃度150-300mg/ml可有效，停藥后復發(fā)要保持緩解需長期治療細胞毒性藥物（CTX，苯丁酸氯芥，硫唑嘌呤）血漿置換或免疫吸附可用于腎移植病人復發(fā)第14頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三FSGS的臨床病理聯(lián)系多數(shù)有大量蛋白尿或腎病綜合征常有鏡下血尿、高血壓和腎功能損傷細胞性FSGS蛋白尿尤為嚴重，黑人多見腎間質纖維化是預后不良的病理指征病理類型與預后關系的排序頂部病變經典型周緣型系膜增生型細胞型和塌陷型第15頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三膜性腎病10-20%的病人出現(xiàn)重癥NS第16頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三膜性腎病的一般情況是成人NS的常見病因1/3的患者將發(fā)展成為終末期腎病大劑量激素既不能使腎綜持久緩解也不能保護腎功能，因而不能單獨使用CTX和苯丁酸氮芥治療膜性腎病均有效高危進展患者或烷化劑無效可用環(huán)孢素10年存活率可達83%腎靜脈血栓形成的發(fā)生率達5-16%第17頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三影響膜性腎病的因素遺傳因素年齡腎組織學改變蛋白尿腎功能高血壓

持續(xù)性大量蛋白尿是影響MGN病人預后最重要因素第18頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三MGN進展危險的評價指標輕度進展危險

尿檢異常

腎功能正常

尿蛋白<4g/d重度進展危險

腎功能正常持續(xù)性蛋白尿4-8g/d高度進展危險

腎功能異常和/或

持續(xù)性蛋白尿≥8g/d第19頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三膜性腎病的一些爭議是否需要免疫抑制治療免疫抑制治療的指征合理的治療方案第20頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三

MGN的治療措施和策略

低度進展危險病人

只有5%左右的病人進展至腎衰竭

1.減少蛋白尿2.將血壓控制至靶目標值3.使用ACEI或ARB4.密切追蹤觀察第21頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三中度進展危險單用皮質激素治療無效激素+細胞毒藥物有效環(huán)孢素有效第22頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三高度進展危險的病人（10%~15%）尿蛋白單用皮質激素治療無效延緩慢性腎臟疾病進展環(huán)孢素A有效激素+細胞毒藥物有效第23頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三膜增生性腎炎是最少見的腎綜類型，預后較差第24頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三膜增生性腎小球腎炎的處理原則MPGN是腎小球腎炎中最少見的類型之一腎功能正常而無大量蛋白尿者，無需治療隨訪3-4個月，監(jiān)測腎功能、尿蛋白及血壓NS和/或腎功能下降，可試用類固醇藥物pre40mg/m2，qodx6-12月。無效則停用隨訪和對癥處理如控制血壓、降低蛋白尿等成人有腎功能受損和蛋白尿，推薦使用：阿斯匹林（325mg/d）、潘生?。?0——100mgtid）或兩者合用，療程12個月，無效則停用。第25頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三腎病綜合征并急性腎衰竭多見于成人MCD或輕度MesPGN年齡大、NS重、血壓高者易發(fā)生發(fā)生率約4.1%MCD占25%，MesPGN占9%。第26頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三腎病綜合征并ARF的發(fā)生機制血漿膠體滲透壓下降，容量不足腎間質水腫蛋白管型阻塞嚴重感染間質性腎炎，如利尿劑ACEI的使用疾病進展或病理類型改變腎靜脈血栓形成常無典型的ATN改變第27頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三治療有效循環(huán)血容量的補充加強利尿治療皮質激素治療慎用膠體擴容血液凈化治療第28頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三霉酚酸酯（MMF）原理：

抑制次黃嘌呤單核苷酸脫氫酶活性T及B細胞增殖B細胞抗體產生抑制粘附分子蛋白糖基化，減少炎性細胞浸潤抗血管炎性反應用法：0.5~0.75BID3~6M

第29頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三硫唑嘌呤（AZA）原理：AZA為6-巰基嘌呤（6-SP）的咪唑衍生物，嘌呤拮抗作用抑制DNA合成、抑制T細胞增殖方法：AZA長期維持治療效果>CYC與MMF相當缺點：發(fā)揮作用緩慢第30頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三咪唑立賓（MIZ）原理：競爭性抑制肌苷酸至鳥苷酸合成途徑而抑制DNA合成抑制T細胞介導的免疫反應臨床研究報告較少且集中于日本具有抗病毒作用，可用于合并NS的肝炎患者超過12個月的脈沖式MIZ（6-10mg/kg/d,twice/week）+pred第31頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三來氟米特（LEF）原理：

可逆性抑制二氫乳酸脫氫酶（嘧啶合成限速酶）抑制DNA合成抑制T及B細胞增殖抑制絡氨酸激酶，阻斷循環(huán)抗宿主IgG的產生阻斷多種炎癥介質引起的NF-KB活化20~30MG/d第32頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三他克莫司（FK506）原理：抑制IL-2產生→抗淋巴細胞增殖抑制IL-10→抑制自身反應性B細胞活化→膜性病變方法：相關研究報告較多，0.1-0.2mg/kg/dfor6mon，需要血藥濃度監(jiān)測缺乏多中心大樣本回顧性分析第33頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三單克隆抗體一新療法抗CD-20單抗→（Rituximab,RTX）;Directanti-CD20B細胞清除，改善蛋白尿和腎功能水平第34頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三