醫(yī)療環(huán)境與健保政策之未來發(fā)展課件

醫(yī)療環(huán)境與健保政策之未來發(fā)展陽明大學醫(yī)管所李丞華學歷: 陽明醫(yī)學院醫(yī)學系 臺大公共衛(wèi)生碩士 美國約翰霍普金斯大學醫(yī)療財務博士經(jīng)歷: 陽明醫(yī)學院社會醫(yī)學科助教、講師 中央健康保險局企劃處經(jīng)理 衛(wèi)生署署長室參事、健保小組副召集人現(xiàn)職: 陽明大學醫(yī)務管理研究所副教授講員：李丞華壹、醫(yī)療環(huán)境之歷史變革貳、醫(yī)療環(huán)境之未來發(fā)展參、醫(yī)療院所之因應策略肆、全民健保之制度發(fā)展伍、健保支付之因應策略陸、結語近二十五年來臺灣的醫(yī)療環(huán)境變遷一、醫(yī)事人力?？苹?、醫(yī)療儀器貴重化三、醫(yī)療機構大型化四、醫(yī)療資金財團化五、醫(yī)療保險普及化壹、醫(yī)療環(huán)境之歷史變革貳、醫(yī)療環(huán)境之未來發(fā)展參、醫(yī)療院所之因應策略肆、全民健保之制度發(fā)展伍、健保支付之因應策略陸、結語未來十年醫(yī)療產(chǎn)業(yè)發(fā)展公共政策產(chǎn)業(yè)結構醫(yī)療科技民眾需求影響醫(yī)療產(chǎn)業(yè)發(fā)展三大因素影響因素影響期間影響範圍範例影響因素影響期間影響範圍範例醫(yī)院評鑑全民健保公共政策產(chǎn)業(yè)結構醫(yī)療科技2-5年5-10年10-20年國內國內全球外科人力中小醫(yī)院電腦斷層胃潰瘍藥醫(yī)院評鑑全民健保公共政策產(chǎn)業(yè)結構醫(yī)療科技2-5年5-10年10-20年國內國內全球外科人力中小醫(yī)院電腦斷層胃潰瘍藥未來十年民眾醫(yī)療需求一、品質要求日益高漲二、老人照護先機構化再社區(qū)化三、補充性醫(yī)療穩(wěn)定增加民眾醫(yī)療需求(一)：品質醫(yī)事人員行政人員一般民眾診治正確臨床路徑CP實證醫(yī)學EBM品管圈QCC全面品管TQM持續(xù)品管CQI國際認證ISO窗明幾淨服務親切藥到病除民眾醫(yī)療需求(二)：老人照護家庭照護機構照護社區(qū)照護人口老化親子異地而居家庭功能下降醫(yī)院住診增加LTC機構增加協(xié)調工作複雜交易成本較高民眾醫(yī)療需求(三)：補充性醫(yī)療一、國民教育不足

安親班、家教班、才藝班、兒童美語班二、健保給付不足

高科技項目、不給付項目、差額負擔項目三、眼科近視手術皮膚科雷射去斑公共政策變化(一)：社會福利擴張一、國民年金開辦二、長期照護保險規(guī)劃到推動公共政策變化(二)：公營體制改革一、公立醫(yī)院公務預算逐年緊縮二、公立醫(yī)院逐步轉型三、公營健保改為多元體制公立醫(yī)院民營化1.社區(qū)需要、政策任務-強化公營、增加預算2.財務良好、營運僵化-公益法人、營運自主3.營運不佳、功能有限-（1）轉型為護理之家（2）委託民間民營醫(yī)療科技發(fā)展(一)一、突破性藥物及基因治療二、內視鏡及血管內技術三、顯像科技及微輻射放射治療四、電腦科技及網(wǎng)路架構醫(yī)療科技發(fā)展(二)一、病歷資料全面電腦化二、跨院病歷資料搜尋網(wǎng)路三、病歷須標準化、電腦化、流通化四、健保IC卡帶動醫(yī)院即時上下傳資料醫(yī)療產(chǎn)業(yè)結構的變遷方向一、門診服務便利超商化：

位置便利，少量多樣，服務時間長。二、住診服務量販店化：

中大醫(yī)院，床處增加，以大吃小。三、醫(yī)療產(chǎn)業(yè)穩(wěn)定內需：

穩(wěn)定成長，無景氣循環(huán)，無國際競爭。未來十年醫(yī)療產(chǎn)業(yè)結構變化一、門診持續(xù)「便利超商化」二、住診持續(xù)「量販店化」三、全面論病例計酬，全國病床空出 8000至16000床四、若房地產(chǎn)復甦，都會區(qū)診所生態(tài)改變五、國外資金流入國內醫(yī)療產(chǎn)業(yè)， 出現(xiàn)營利性組織壹、醫(yī)療環(huán)境之歷史變革貳、醫(yī)療環(huán)境之未來發(fā)展參、醫(yī)療院所之因應策略肆、全民健保之制度發(fā)展伍、健保支付之因應策略陸、結語醫(yī)院因應之角色與功能一、民眾需求的提供者二、醫(yī)療科技的引進者三、公共政策的參與者四、產(chǎn)業(yè)結構的優(yōu)勝者民眾需求的提供者一、改以品質競爭。二、充實老人照護機構。三、開發(fā)補充性醫(yī)療。醫(yī)療科技的引進者一、保留盈餘，每年更新非土地固定資產(chǎn)3-15%二、培育人才，引進國外新科技公共政策的參與者一、爭取開發(fā)健保財源。二、爭取醫(yī)療費用分配權。三、鬆綁醫(yī)療機構非營利屬性限制。產(chǎn)業(yè)結構的優(yōu)勝者一、因應不確定多元健保改革， 加強培育優(yōu)秀醫(yī)管人才。二、適時加入醫(yī)療體系垂直整合。壹、醫(yī)療環(huán)境之歷史變革貳、醫(yī)療環(huán)境之未來發(fā)展參、醫(yī)療院所之因應策略肆、全民健保之制度發(fā)展伍、健保支付之因應策略陸、結語健保與醫(yī)療自費醫(yī)療市場健保醫(yī)療市場民眾民眾醫(yī)療院所醫(yī)療院所健保局醫(yī)療服務醫(yī)療費用給付範圍醫(yī)療服務自付部分醫(yī)療費用保險費健保卡費用申報費用支付健保對醫(yī)療院所的三波影響第一波影響第二波影響第三波影響1.

醫(yī)療需求大量化2.

醫(yī)療價格單一化3.

醫(yī)療申報更新化4.

公務預算緊縮化5.

醫(yī)師收入透明化6.

醫(yī)療市場重組化1.

醫(yī)政健保整合化2.

支付制度調整化3.

醫(yī)院資訊公開化1.

健保體制轉型化2.

支付制度改革化3.

政經(jīng)情勢大變化1-2年

95％發(fā)生2-5年

75％發(fā)生5-10年

50％全民健保之短期影響＊醫(yī)學中心與區(qū)域醫(yī)院對住院病患照顧強度(IntensityofCare)增加＊財團法人醫(yī)院收益與盈餘均增加＊產(chǎn)科病患與分娩照護由診所移往醫(yī)院＊診所門診量呈現(xiàn)穩(wěn)定成長＊兒科、復健科與中醫(yī)診所的服務量與營業(yè)額增加

健保制度發(fā)展一、單一公營健保未來十年將有三至五次 財務週轉壓力。二、健保體制「開源無力，節(jié)流有方」 支付制度改革。三、支付改革尚無法因應多次收支短絀 健保體制改革。DdayBday1995年健保收支時間健保財務趨勢1995年2001年時間健保財務收支(2001年後每隔2-3年一個Cycle)健保財務失衡時之可能改革一、調高保險費率二、調高部分負擔或自負額三、減少給付範圍四、改革支付制度五、調整經(jīng)營體制健保財務失衡之五大因應措施因應策略一、提高健保費率五、變革健保體制四、改革支付制度三、縮短給付範圍二、加重部分負擔影響對象全體民眾健保局醫(yī)療院所特定病患一般民眾多元化多元單一民營公民分營公辦民營

公營保醫(yī)分立整合保醫(yī)整合化民營化健保制度改革方向健保的支付改革與體制轉型一、健保體制轉型：ChoiceswithoutChange二、支付制度改革：ChangeswithoutChoice公營企業(yè)發(fā)展方向公營公股釋出轉為民營功成身退走入歷史取消獨佔開放競爭本業(yè)萎縮多角經(jīng)營臺泥臺鳳中工中鋼中石化臺金臺鋁臺船臺汽臺電中油電信郵局公賣局臺糖臺肥臺鐵臺鹽臺機唐榮榮工中船全民健保支付制度一、法定健保局與醫(yī)療院所協(xié)商訂定 1.醫(yī)療費用支付標準FeeSchedule 2.藥價基準 ReferencePricingforDrugs二、健保局須訂定下列項目價格 1.3300項服務 2.4000多項特殊材料 3.1萬多項藥品 4.50項論病例計酬全民健保支付制度的問題一、論量計酬：做得愈多，領得愈多。二、分級給付：看廟不看和尚。三、歷史訂價：勞心勞力歹賺， 動刀動槍好卯。四、節(jié)制無力：一眠大一吋， 一年長一成。FFS病歷表病患：論量計酬制基本資料：6y/o，住在北市信義路三段140號主訴：1.申報瑣碎審查不易 2.健保財務日漸虛弱LAB:1.AGR(AmbulatoryVolume):7-12% 2.AGR(Per-admissionPrice):4-8%診斷：R/OFOU(FailureofUnknownOrigin)治療：1.D.R.G. 30＃q.a. (每年推出30項D.R.G.) 2.G.B. p.r.n. (必要時吞服G.B.) 3.H.M.O. a.s.a.p. (盡快服用H.M.O.)預後：一年存活率100％，五年存活率unknown健保支付改革論量計酬論病計酬論人計酬總額預算壹、醫(yī)療環(huán)境之歷史變革貳、醫(yī)療環(huán)境之未來發(fā)展參、醫(yī)療院所之因應策略肆、全民健保之制度發(fā)展伍、健保支付之因應策略陸、結語完全申報手冊零減核技巧論量計酬之醫(yī)院因應費用申報三大策略1.拆項申報Debundling2.昇級申報Creep3.設定申報SystematicManipulation健保申報之特定項目一、藥品申報二、特材申報三、論病例計酬申報支付制度醫(yī)院診所之經(jīng)濟誘因論量計酬做的愈多，領的愈多報的愈多，報的愈多，賺得愈多論病例計酬做的愈少，賺得愈多論人口計酬做的愈好，賺得愈多因應論病例計酬制度一、檢討病患標準作業(yè)流程二、改革論量提成之醫(yī)師費或獎勵金制度三、建立DRG生產(chǎn)線、成本中心及管理制度四、謹慎評估投資計畫種類及回收期

論量計酬制度之醫(yī)院因應行為Pi：價格Qi：數(shù)量I：強度入院日出院日日期每日費用PiQiIPiQiI論病例計酬制度之醫(yī)院因應行為Pi：價格Qi：數(shù)量I：強度PiQiI入院日出院日日期每日費用門診門診PiQiI總額支付下的醫(yī)界行為一、個別擴張期(IndividualExpansionPhase)二、同儕制約期(PeerPressurePhase)三、團體共謀期(GroupCollusionPhase)一、維持論量計酬的供給行為 a.以行銷及獎勵金擴充服務量 b.小病大看、長病短看、一病兩看二、維持論量計酬的申報方式 a.完全申報手冊 b.零核減技巧個別擴張期的醫(yī)界行為三、積極爭取總額協(xié)商的年成長率 a.維持過去的成長趨勢 b.創(chuàng)造每點超過一元的榮景四、適度介入公會審查委員會及審查制度 a.爭取加入審查申報委員以發(fā)展專業(yè)影響力 b.研擬行政審查及專業(yè)審查之規(guī)章個別擴張期的醫(yī)界行為同儕制約期醫(yī)療院所是否積極促銷、高度獎勵涉及博奕理論的非零和遊戲(Non-zero-sumGame)同儕制約期的醫(yī)界因應一、公會出面制定嚴格審查制度 1.抑制小病大看、長病短看、一病兩看 2.抑制完全申報技巧及零核減技巧二、公會出面制止惡性競爭行銷行為 1.