孕激素在不孕癥中的臨床應(yīng)用課件

孕激素在不孕癥中的臨床應(yīng)用摘要不孕癥的定義和主要原因孕激素在不孕癥中的臨床應(yīng)用地屈孕酮在DUB的臨床應(yīng)用病例分享不孕癥的定義不孕癥(infertility)指性生活正常未避孕1年以上而不能使女方妊娠或維持妊娠者。不孕癥包含了妊娠和生育的含義，即包括不能妊娠、不能妊娠至足月和（或）不能活產(chǎn)的情況。未避孕而從未妊娠者稱為原發(fā)性不孕。曾有過妊娠而后未避孕連續(xù)1年不孕者稱為繼發(fā)性不孕。不孕癥的原因排卵障礙：占25%~35%。①WHOI型（中樞衰竭型）排卵障礙；②WHOII型（下丘腦-垂體-卵巢軸功能障礙）排卵障礙；此類中多囊卵巢綜合征最常見。③WHOIII型（卵巢早衰）排卵障礙；高泌乳素（PRL)血癥致排卵障礙；不孕癥的原因子宮輸卵管運(yùn)輸配子或胚胎著床的功能異常輸卵管因素：炎癥、堵塞等；子宮因素：子宮畸形，子宮黏膜下肌瘤，子宮內(nèi)膜炎，子宮內(nèi)膜結(jié)核，子宮內(nèi)膜息肉，宮腔粘連、子宮內(nèi)膜異常增生、子宮內(nèi)膜癌等均能影響受精卵著床，導(dǎo)致不育；不孕癥的原因男性不孕因素：生精功能障礙等原因不明性不孕是指通過標(biāo)準(zhǔn)而系統(tǒng)的不孕癥檢查未發(fā)現(xiàn)異常的不孕，其不孕夫婦中的發(fā)生率為10%-30%。原因不明性不孕婦女的生育力或許處于正常生育功能的低限，或存在精子和卵母細(xì)胞功能異常，如受精、植入和早期胚胎發(fā)育異常等。對于以上異常，目前標(biāo)準(zhǔn)的不孕檢查方法難以發(fā)現(xiàn)。孕激素在不孕癥中的臨床應(yīng)用孕激素在排卵障礙中的臨床應(yīng)用WHOI型（中樞衰竭型）排卵障礙Kallmann綜合征：下丘腦的單一性GnRH缺乏而繼發(fā)的性腺功能減退，同時伴有嗅覺喪失或減退的一種疾病?；颊叱３１憩F(xiàn)為原發(fā)閉經(jīng)和不孕。性激素六項檢測：FSH↓LH↓E2↓治療：雌激素+孕激素替代治療，當(dāng)子宮發(fā)育到正常大小，且撤藥有陰道流血，再給予HMG+HCG促排卵治療懷孕。WHOII型（下丘腦-垂體-卵巢軸功能障礙）排卵障礙此類中多囊卵巢綜合征(Polycysticovarysyndrome,PCOS)最常見功能失調(diào)性子宮出血(DysfunctionalUterineBleeding,DUB)未破裂卵泡黃素化綜合征（Luteinizedunrupturedfollicalsyndrome,LUFS)PCOS的治療目標(biāo)緩解臨床癥狀滿足生育要求維護(hù)身體健康提高生活質(zhì)量PCOS的治療原則PCOS病因未明，難根治，應(yīng)采取規(guī)范化和個體化的對癥治療向患者介紹遠(yuǎn)期并發(fā)癥，需長期治療PCOS患者不同年齡和治療需求不同，臨床處理依據(jù)：患者主訴治療需求代謝改變PCOS治療的目標(biāo)人群調(diào)整月經(jīng)周期促進(jìn)生育青春期女孩無生育要求的育齡期婦女生育后保健有生育要求的育齡期婦女保護(hù)子宮內(nèi)膜預(yù)防子宮內(nèi)膜癌預(yù)防心血管疾病改善胰島素抵抗和代謝異常預(yù)防圍生期并發(fā)癥和胎源性疾病調(diào)整月經(jīng)周期，預(yù)防子宮內(nèi)膜增生周期性孕激素治療低劑量短效口服避孕藥雌孕激素周期序貫治療周期性孕激素治療PCOS患者體內(nèi)長期存在無對抗的雌激素的影響，周期性應(yīng)用孕激素可對抗雌激素的作用，誘導(dǎo)人工月經(jīng)，預(yù)防內(nèi)膜增生孕激素治療的優(yōu)點：對卵巢軸功能不抑制或抑制較輕，更適合于青春期患者，對代謝影響小孕激素治療的不足：無降低雄激素、治療多毛及避孕的作用周期性孕激素治療用藥的時間和劑量應(yīng)根據(jù)患者月經(jīng)紊亂的類型、體內(nèi)雌激素水平的高低、子宮內(nèi)膜的厚度決定若為長期用藥，每周期應(yīng)至少用藥10天具體制劑：地屈孕酮10-20mg/天，10天；微?；S體酮200mg/天，10天；醋酸甲羥孕酮6-10mg/天。低劑量短效口服避孕藥適用于有避孕要求的患者，短效口服避孕藥不僅可調(diào)整月經(jīng)周期，預(yù)防子宮內(nèi)膜增生，還可使高雄激素癥狀減輕用藥方法為在用孕激素撤退出血第5天起服用，每天1片，共服21天，停藥撤血的第五天起重復(fù)使用低劑量短效口服避孕藥應(yīng)用前須對PCOS患者的代謝情況進(jìn)行評估有重度肥胖，糖耐量受損的患者長期服用口服避孕藥可能加重糖耐量損害程度。必要時可與胰島素增敏劑聯(lián)合使用。排除使用OC的禁忌證。雌孕激素周期性序貫治療極個別PCOS患者總睪酮水平長期升高，往往伴有嚴(yán)重的胰島素抵抗，且雌激素水平較低，使子宮內(nèi)膜對單一孕激素?zé)o撤藥出血反應(yīng)，對此類患者為誘導(dǎo)人工月經(jīng)，可在治療初期應(yīng)用雌孕激素周期性序貫治療。具體制劑：芬嗎通一天一片，或補(bǔ)佳樂+地屈孕酮。PCOS的保胎治療PCOS不孕患者一旦成功妊娠，孕期往往會被忽視，根據(jù)本院臨床經(jīng)驗，建議自妊娠早期開始對PCOS孕婦進(jìn)行嚴(yán)密的監(jiān)測管理。孕早期合理適度地給予安胎治療避免早期胚胎丟失。對于曾經(jīng)不良孕史的孕婦常規(guī)在孕早期保胎，預(yù)防再次流產(chǎn)的發(fā)生。具體制劑：地屈孕酮10mgbid或安琪坦200mgq.d塞陰道，黃體酮針20-40mgq.d。WHOIII型（卵巢早衰）排卵障礙POF指40歲以前自然絕經(jīng)者。雌激素+孕激素藥物替代療法以維持月經(jīng)來潮及延緩性征衰退具體制劑：芬嗎通一天一片，或克齡蒙?；蜓a(bǔ)佳樂+地屈孕酮。WHOIII型（卵巢早衰）排卵障礙POF指40歲以前自然絕經(jīng)者。雌激素+孕激素藥物替代療法以維持月經(jīng)來潮及延緩性征衰退具體制劑：芬嗎通一天一片，或克齡蒙?；蜓a(bǔ)佳樂+地屈孕酮。子宮內(nèi)膜的異常增生子宮內(nèi)膜增生癥是臨床常見的一組病變，為子宮內(nèi)膜癌的前期病變。病理分為：單純性增生，復(fù)雜性增生，不典型性增生。研究表明，子宮內(nèi)膜單純性增生癌變率<1-3%，子宮內(nèi)膜不典型增生的癌變率高達(dá)17-52%。目前對子宮內(nèi)膜增生主要有孕激素類藥物治療和手術(shù)治療。北京大學(xué)深圳醫(yī)院子宮內(nèi)膜增生病變孕激素治療同意書

子宮內(nèi)膜增生癥是臨床常見的一組病變，為子宮內(nèi)膜癌的前期病變。病理分為四種類型：單純性增生，復(fù)雜性增生，單純性不典型性增生，復(fù)雜性不典型性增生。研究表明，子宮內(nèi)膜單純性增生癌變率<1-3%，子宮內(nèi)膜不典型增生的癌變率高達(dá)17-52%。目前對子宮內(nèi)膜增生主要有孕激素類藥物治療和手術(shù)治療。決定治療方案要依據(jù)病理分級、生育要求及患者自身條件。如果您選擇孕激素治療，我們需要告知您注意以下事項：一、治療期間需要您密切配合醫(yī)囑，嚴(yán)密隨訪，定期行診刮術(shù)。二、治療無效:研究表明7.5%病例對孕激素治療無反應(yīng)或反應(yīng)差，會繼續(xù)進(jìn)展為癌，需改用手術(shù)治療。三、孕激素治療期間，可能出現(xiàn)肝腎功能損害、乳腺病變、血栓性疾病、血脂改變、不規(guī)則出血、肥胖、易激惹、抑郁、頭痛等；個別患者需要中止治療?；颊吆灻?lián)系電話：日期：醫(yī)生簽名：日期：子宮內(nèi)膜單純性增生的孕激素治療MPA10mg/天，連續(xù)7-10天/周期地屈孕酮10mgBID,連續(xù)10天/周黃體酮軟膠囊100-200mg經(jīng)陰道，連續(xù)7-10天/周期黃體酮膠囊200mgqd，連續(xù)10天/周期子宮內(nèi)膜復(fù)雜性增生的孕激素治療MPA10mg/天，連續(xù)3-6個周期或者21天/周期，3-6個周期其他可選擇方案：地屈孕酮：10mgbid，黃體酮軟膠囊，200mgq.d經(jīng)陰道，月經(jīng)周期第10-25天給藥，3-6個周期，子宮內(nèi)膜不典型增生的孕激素治療治療方案:無生育要求：輕度不典型增生，知情同意選擇藥物或者手術(shù)治療；中、重度不典型增生的建議手術(shù)治療。藥物治療適于有生育要求或者不能耐受手術(shù)者。藥物治療患者必須簽知情同意書,嚴(yán)格遵守藥物治療及定期的診刮。子宮內(nèi)膜不典型增生的孕激素治療治療方案:無生育要求：輕度不典型增生，知情同意選擇藥物或者手術(shù)治療；中、重度不典型增生的建議手術(shù)治療。藥物治療適于有生育要求或者不能耐受手術(shù)者。藥物治療患者必須簽知情同意書,嚴(yán)格遵守藥物治療及定期的診刮。子宮內(nèi)膜不典型增生的孕激素治療1、最有力方案：甲地孕酮160mg，qd，連續(xù)3個月；藥物治療結(jié)束直接宮腔鏡下診刮，如病變提示仍有內(nèi)膜增生現(xiàn)象，增加至160mg，bid，連續(xù)3個月；治療后再次診刮評估2、其他可選擇方案：MPA200-400mg/天，連續(xù)3個月再宮腔鏡下診刮子宮內(nèi)膜不典型增生的孕激素治療1、最有力方案：甲地孕酮160mg，qd，連續(xù)3個月；藥物治療結(jié)束直接宮腔鏡下診刮，如病變提示仍有內(nèi)膜增生現(xiàn)象，增加至160mg，bid，連續(xù)3個月；治療后再次診刮評估2、其他可選擇方案：MPA200-400mg/天，連續(xù)3個月再宮腔鏡下診刮地屈孕酮在育齡期DUB治療中的作用

從孕酮到地屈孕酮，一大里程碑式的突破從山藥或大豆中提取薯蕷皂甙元黃體酮地屈孕酮紫外光照射技術(shù)口服黃體酮須微?；蟛趴杀簧锢苗摅w負(fù)荷大非-孕激素樣代謝產(chǎn)物嗜睡地屈孕酮口服低劑量生效甾體負(fù)荷小單一的孕激素效應(yīng)專利技術(shù)九個步驟九個月時間花費(fèi)昂貴

天然孕激素（黃體酮）

和達(dá)芙通?化學(xué)結(jié)構(gòu)比較

天然孕激素黃體酮地屈孕酮逆轉(zhuǎn)甾體達(dá)芙通?“逆轉(zhuǎn)”結(jié)構(gòu)使它對孕激素受體具有高度選擇性—

全部作用均由孕酮受體介導(dǎo)—

與其他受體結(jié)合少：不良反應(yīng)小OCH3HCH3CH3COOHCH3CH3CH3COSasagawaS,ShimizuY,KamiH,etal.Dienogestisaselectiveprogesteronereceptoragonistintransactivationanalysiswithpotentoralendometrialactivityduetoitsefficientpharmacokineticprofile.Steroids.2008Feb;73(2):222-31.達(dá)芙通治療育齡期DUB患者：--恢復(fù)正常月經(jīng)規(guī)律--充分轉(zhuǎn)化子宮內(nèi)膜--推薦劑量下不抑制排卵,不抑制HPO軸--無雄激素活性，無多毛，痤瘡，皮脂溢等副作用

AnklesariaB.et.al.Obs&GynaeToday,1999;VolIV,№9:559-564一項納入352名月經(jīng)失調(diào)患者的開放、前瞻性、多中心研究中，患者接受地屈孕酮每天10mg，月經(jīng)第11-25天，連用3個周期，隨訪3個周期。研究顯示：3個月的地屈孕酮治療顯著改善月經(jīng)周期（p<0.05），停藥后3個周期不復(fù)發(fā)。1.達(dá)芙通恢復(fù)正常月經(jīng)周期長度***1.達(dá)芙通改善經(jīng)期出血天數(shù)同一項研究

AnklesariaB.et.al.Obs&GynaeToday,1999;VolIV,№9:559-5641.達(dá)芙通改善經(jīng)期出血量同一項研究AnklesariaB.et.al.Obs&GynaeToday,1999;VolIV,№9:559-564

KingRJB,WhiteheadM.FertilityandSterility.1986;46:1062-1066

2.達(dá)芙通充分轉(zhuǎn)化子宮內(nèi)膜分析了5種口服孕激素至少3種劑量下對用雌激素預(yù)處理過的子宮內(nèi)膜的形態(tài)特征轉(zhuǎn)化的作用評價誘導(dǎo)出類似于生育期分泌期子宮內(nèi)膜所需要的劑量，并計算相對效力不同劑量的孕激素誘導(dǎo)子宮內(nèi)膜形態(tài)轉(zhuǎn)化的效果，總體形態(tài)學(xué)評分是多個組織學(xué)指標(biāo)所得分?jǐn)?shù)的總和。以生育期分泌相的值為100分。3.達(dá)芙通推薦劑量下不抑制排卵，不抑制HPO軸

ShindlerA.Maturitas2003.46S:11-14達(dá)芙通?服藥過程中出現(xiàn)排卵特征的兩個證據(jù)：月經(jīng)正常女性，在周期D5-25天服用達(dá)芙通?10-20mg/d，可測到雙相基礎(chǔ)體溫月經(jīng)正常女性，服用達(dá)芙通?10或20mg/d，手術(shù)中可見新鮮黃體BISHOPPM,BORELLU,DICZFALUSYE,etal.ActaEndocrinol(Copenh).1962Jun;40:203-16.

4.達(dá)芙通無雄激素作用,無多毛,痤瘡,皮脂溢等副作用

SchindlerAE,CampagnoliC,

DruckmannR,etal.Maturitas.

2003

Dec10;46(Suppl1):S7-S16.達(dá)芙通在